Akuutti hammaskipu II: pulpakipu ja periapikaalinen kipu
- Akuutista hammaskivusta kärsivien potilaiden hoito – psykologinen näkökulma
- Päivystyshoidon valmistelu: puudutus
- Oireileva pulpiitti
- Pulpanekroosi ja oireileva apikaalinen parodontiitti
- Parodontaalinen absessi ja endodonttinen/parodontaalinen leesio
- Perikoroniitti ja viisaudenhampaan poistoon liittyvät tekijät
- Kirjallisuutta
Akuuttia hammaskipua esiintyy useimmiten hammasytimen eli pulpan tai hammasta ympäröivän periradikulaarikudoksen tulehduksen yhteydessä. Oikean diagnoosin teko ja sopivan hoidon valinta voi kuitenkin olla hankalaa. Anamneesi ja kliininen tutkimus antavat arvokasta tietoa, ja systemaattinen lähestymistapa onkin välttämätön.
Artikkelissa käsitellään pulpiitin, pulpanekroosin, apikaaliparodontiitin, parodontaaliabsessien, endodonttisten/parodontaalisten leesioiden ja perikoroniitin diagnosointia ja hoitoa sekä postoperatiivisia ongelmia.
Kun potilas hakeutuu hammaslääkäriin akuutin hammaskivun takia, odotuksena on hoidon välitön aloitus ja kivun lievittyminen. Monet potilaat ovat tässä tilanteessa erittäin pelokkaita, ahdistuneita ja hermostuneita. Jos hammaslääkäri onnistuu akuutin hammaskivun päivystyshoidossa, potilaan ja hammaslääkärin välille syntyy luottamuksellinen suhde. Käytännössä tilanne on kuitenkin usein sellainen, ettei hammaslääkärillä ole riittävästi aikaa toteuttaa pitkäkestoisia toimenpiteitä. Tämä artikkeli tarjoaa ohjeita asianmukaiseen päivystyshoitoon: Tulisiko kerralla suorittaa koko hoito vai lyhyempikestoinen kivun lievitykseen tähtäävä toimenpide ja miten ne tulisi toteuttaa? Artikkelissa tarkastellaan myös paikallispuudutuksen käyttöä sekä antibioottien ja särkylääkkeiden käyttöä.
Artikkelissa tarkastellaan hammas-ytimestä eli pulpasta tai hammasta ympäröivästä kudoksesta aiheutuvasta akuutista hammaskivusta kärsivien potilaiden hoitoon liittyviä kliinisiä näkökohtia. Paikallisen bakteeri-infektion aiheuttama tulehdus on yleinen hampaisiin liittyvän kivun syy. Pulpan paljastava bakteeri-infektio tai bakteerien aineenvaihduntatuotteet käynnistävät joukon patologisia muutoksia, joiden seurauksena pulpakudokseen kehittyy märkäinen tulehdus (pulpiitti). Yleisin syy pulpan paljastumiselle on karies, mutta taustalla voi olla myös hampaan murtuminen, kruunun halkeama tai vuotava paikan sauma (kuva «»1).
Vakavassa palautumattomassa tulehduksessa prosessi etenee koko pulpaan, jolloin seurauksena on sen nekroosi. Ajan myötä nekroottiseen pulpaan kehittyy infektio, ja bakteerit valtaavat pulpatilan. Pulpainfektion seurauksena elimistön puolustusjärjestelmä käynnistää periapikaalikudoksissa tulehdusreaktion (apikaalinen parodontiitti). Suurella osalla päivystyshoitoon hakeutuvista potilaista on pulpa- tai periapikaalisairauden oireita (1). Akuuttien hammassairauksien taustalla voi myös olla ientaskuihin tai puhkeamattoman tai puhkeamassa olevan hampaan peittävän limakalvopoimun (operculumin) alle loukkuun jääneiden patogeenien aiheuttama parodontaaliabsessi tai perikoroniitti.
Tulehdusprosessin kehittyminen vaihtelee riippuen infektion tyypistä ja paikasta sekä elimistön immuunivasteesta. Kyseessä voi olla joko absessi tai selluliitti. Absessi on pehmytkudokseen muodostuva märkäpesäke. Kun märkäeritteen määrä kasvaa, myös kudokseen kohdistuva paine kasvaa. Märkäpesäke voi lopulta puhkaista viereisen kudoksen. Tällöin suun limakalvon tai ihon läpi muodostuu fisteli, jota kautta märkäerite pääsee valumaan pois luonnollista tietä ja infektion leviämisen riski pienenee.
Selluliitti puolestaan on epätarkkarajainen, sidekudoksessa leviävä punoittava ja turvotusta aiheuttava bakteeritulehdus. Selluliitti on yleensä kivulias, ja siihen saattaa liittyä huonovointisuutta ja kuumetta. Pään ja kaulan kudosten rakenteet voivat helpottaa taudinaiheuttajien ja tulehdusnesteiden leviämistä sidekudoskalvoilla; asianmukaisen hoidon puutteessa seurauksena voi harvinaisissa tapauksissa olla vakavia, jopa hengenvaarallisia komplikaatiota (2).
Useimmat akuutit hammastulehdukset kehittyvät spontaanisti, mutta joihinkin hammashoitoihin liittyy kohonnut post-operatiivisen kivun (akuutin tulehdusvaiheen) riski.
Kaikkiin hammashoitotoimenpiteisiin tulisi sisältyä yleinen lääketieteellinen ja paikallinen hammaslääketieteellinen anamneesi sekä huolellinen kliininen tutkimus. Näin varmistetaan, että diagnoosin ja hoidon perusta on mahdollisimman hyvä.
Päivystystilanteessa aikaa on yleensä rajoitetusti, mikä asettaa hammaslääkärin kliinisille taidoille erikoisvaatimuksia. Akuuttihoidon lähtökohtana tulisi olla infektion sijainti, infektion paikallisen tai systeemisen leviämisriskin arviointi sekä potilaan yleinen terveydentila.
Akuutista hammaskivusta kärsivien potilaiden hoito – psykologinen näkökulma
Monet akuutista hammaskivusta kärsivät potilaat ovat hermostuneita tai ahdistuneita ennen juurihoidon aloittamista. Etenkin hyvin ahdistuneilla potilailla voi olla erittäin voimakkaita ennakko-olettamuksia kivusta hoidon aikana tai sen jälkeen, ja pelkkä hampaan koskettaminen voi laukaista kipureaktion (3).
Lisääntynyt kipuherkkyys johtuu osittain hermoperäisestä tulehduksesta (ks. Närhi M ym. tässä numerossa), mikä lisää normaalisti inaktiivisten hermosäikeiden herkkyyttä ja aktivaatiota ja on luonteeltaan osittain psykologisista (4). Psykologisesta näkökulmasta katsottuna hammaslääkärin ensimmäinen haaste on saavuttaa potilaan luottamus, koska potilaan käsitys hammaslääkärin taidoista vaikuttaa siihen, miten kivuttomasti hoito voidaan toteuttaa.
Akuutin kivun hoitoon tulisi sisältyä erilaisia strategioita, jotka perustuvat tietoon, potilaan huomion kiinnittämiseen muualle, rentoutukseen tai mahdollisesti hypnoosiin (3).
Päivystyshoidon valmistelu: puudutus
Paikallispuudutuksessa voidaan käyttää infiltraatio- tai johtopuudutusta. Infiltraatiopuudutusta suositaan yläleuassa, koska yläleuan luukudos on suhteellisen huokoista ja puudutusneste pääsee hyvin kudokseen. Alaleuassa luun kuorikerros on paksumpi, joten johtopuudutus on ensimmäinen vaihtoehto. Infiltraatiopuudutus ei yksin riitä pulpan puudutukseen alahampaissa (5).
Riittävä paikallispuudutus on keskeisen tärkeää, mutta voi joskus olla vaikeasti saavutettavissa. On todettu, että 30-80 %:ssa tapauksista yksi puuduteannos ei riitä alaleuan johtopuudutukseen akuutista palautumattomasta pulpiitista kärsivillä potilailla (6). On myös syytä huomioida, että osalla potilaista huonon kivunlievityksen syynä voi olla puudutusvaikutuksen hidas alkaminen. Pulpa alkaa yleensä puutua noin 10–15 minuuttia alaleuan alveolaarisen johtopuudutuksen jälkeen. Noin 20-30 %:lla potilaista puutumiseen kuluva aika voi olla pitempi, ja 10 %:lla täyden vaikutuksen saavuttaminen voi kestää jopa 30 minuuttia (7).
Kirjallisuudessa ei ole yksimielisyyttä siitä, onko puudutusaineen määrän lisäämisestä uudella alaleukaan annettavalla injektiolla hyötyä silloin, kun puudutusvaikutus jää saavuttamatta. Mielenkiintoista on myös se, ettei pistotarkkuudella näyttäisi olevan kovin suurta merkitystä (tietyissä rajoissa), eikä sitä pidetä vaikutuksen kannalta keskeisenä (8). Tästä voi kuitenkin olla poikkeuksia. Joissakin tapauksissa suunpohjahermo (nervus mylohyoideus) haarautuu alaposkihampaisiin (9). Jotta sekin puutuisi, puudutuspistos tulisi kohdistaa joko ylemmäs hermohaarassa tai sitä tulisi täydentää suunpohjaan annettavalla pistoksella.
Artikaiinilla (4 %) toteutettavan alaleuan infiltraatiopuudutuksen on osoitettu lisäävän alaleuan johtopuudutuksen tehoa (10). Tätä lukuunottamatta kirjallisuudesta ei kuitenkaan löydy pitävää näyttöä siitä, että rutiinikäytössä olevien puudutusaineiden välillä olisi eroja puudutusvaikutuksen suhteen.
Puudutepistosta akuutisti tulehtuneeseen kudokseen tulee välttää infektion leviämisen ehkäisemiseksi; tulehdus myös vähentää paikallispuudutuksen tehoa (11).
On osoitettu, että toimenpidettä edeltävä, tuntia ennen puudutusta annettava kipu- lääkitys steroideihin kuulumattomalla tulehduskipulääkkeellä (NSAID) lisää puudutuksen tehoa akuutista pulpatulehduksesta kärsivillä potilailla (12). Jos pitkähkön tarkkailun jälkeen todetaan, ettei alue ole vieläkään täysin puutunut, kannattaa kokeilla muita menetelmiä, kuten intraligamentaarista tai intrapulpaalista pistosta (faktalaatikot 1 ja 2).
Oireileva pulpiitti
Diagnostisia näkökohtia
Kun potilas tulee vastaanotolle hammaskivun takia, kipuprofiili ei välttämättä viittaa pulpan tulehdukseen (13). Pulpiitti on subjektiivisten ja objektiivisten löydösten perusteella jaettavissa kahteen kliiniseen diagnoosiin: palautumattomaan ja palautuvaan pulpiittiin. Palautuvassa pulpiitissa paikallinen tulehdus yleensä paranee ja pulpa palaa ennalleen tulehduksen taustalla olevan syyn asianmukaisen hoidon jälkeen.
Palautumattomassa pulpiitissa pulpa on pahoin tulehtunut, eikä vaurio ole enää korjattavissa. Akuutissa vaiheessa tähän liittyy äkillinen, erittäin voimakas kipu, joka yleensä kestää useita minuutteja tai pitempään.
Kliininen diagnoosi perustuu lähinnä anamneesiin ja kliinisiin oireisiin, kuten kivun voimakkuuteen/laatuun sekä pulpa-tulehdukseen liittyviin merkkeihin. Diagnosoinnissa huomioitavat seikat on esitetty taulukossa «Yleisiä palautuvaan ja palautumattomaan pulpiittiin liittyviä kliinisiä löydöksiä.»1.
| Pulpan kunto | ||
|---|---|---|
| Diagnostiset tekijät | Palautuva pulpiitti | Palautumaton pulpiitti |
| Hammassärky | Kyllä | Kyllä |
| Herkkyys (kylmä ja sähkö) | Kyllä | Kyllä |
| Pitkittynyt kylmäherkkyys | Ei | Kyllä |
| Pitkittynyt lämpöherkkyys | Ei | Kyllä |
| Kylmä lievittää kipua | Ei | Mahdollisesti |
| Turvotus | Ei | Ei |
| Lisääntynyt liikkuvuus | Ei | Mahdollisesti |
| Tärinäarkuus | Ei | Kyllä |
| Runsas verenvuoto pulpasta | Ei | Mahdollisesti |
| Merkittävä hemostaasin mahdollisuus pulpan paljastuessa | Kyllä | Ei |
| Radiografiset löydökset (parodontaaliligamentti) | Ei | Mahdollisesti |
Hoitoperiaatteet
Karies on yleisin juurihoidon syy (14). Kariesleesion syvyyden ja pulpatulehduksen voimakkuusasteen välillä on selvä korrelaatio (15). Pulpan vitaliteetin säilymisen ennusteen kannalta keskeisen tärkeää näyttäisi olevan, voidaanko karieksen ekskavointi toteuttaa ilman pulpan paljastumista (16).
Pulpotomia (hammasytimen osittaispoisto) tai pulpektomia (hammasytimen poisto) on tarpeen, mikäli pulpa on paljastunut syvän kariesleesion takia. Tämä on luotettavin tapa lievittää kipua (17).
Systeemiset antibiootit eivät lievitä kipua, jos kyseessä on oireileva palautumaton pulpiitti (18). Infektio on kovan hammaskudoksen sisällä tai nekrotisoituneen pulpakudoksen pinnalla, minne verenkierrossa kulkeutuvat antibiootit eivät pääse.
Pulpotomia
Pulpotomian tarkoitus on poistaa tulehtunut koronaalinen pulpakudos pulpaontelosta ilman, että toimenpide ulottuisi juuripulpaan. Kipua lievittävä vaikutus perustuu todennäköisesti tulehduksen lähteen poistoon ja alueen tyhjennykseen, minkä seurauksena sekä kudokseen kohdistuva paine että tulehdusvälittäjäaineiden pitoisuus laskevat. Pulpotomialla saavutetaan kivunlievitys 90 %:ssa hoidetuista tapauksista (17, 19).
Leikkaamattomalla kärjellä varustettu timanttipora soveltuu erittäin hyvin pulpaontelon katon poistoon (kuva «»2), kun taas koronaalisen pulpakudoksen poistossa käytetään ruusuporaa.
Aluetta valellaan NaOCl-liuoksella, jolla on sekä puhdistava että verenvuotoa tyrehdyttävä vaikutus. Jos verenvuoto jatkuu, kanavan aukkoja valellaan veden ja kalsiumhydroksidin tai 3 % vetyperoksidi- liuoksella, kunnes vuoto tyrehtyy.
Paikallisten sedatiivien tai antibakteeristen aineiden (esim. eugenoli, kamforifenoli tai steroidit) käyttöä pidettiin aiemmin kivunlievityksen kannalta keskeisen tärkeänä, mutta tällaista vaikutusta ei ole osoitettu vertailevissa tutkimuksissa (17).
Väliaikaisen paikan paksuudella on tärkeä merkitys, kun endodonttinen hoito jakautuu usealle käynnille. Jotta väliaikainen paikka olisi bakteeritiivis, sen tulisi olla vähintään 4 mm paksu (20).
On tärkeää kertoa potilaalle, että hoito on kesken ja että uusi käynti on välttämätön, jotta hoito saadaan vietyä loppuun asti ja varmistetaan, ettei kipu uusiudu.
Pulpektomia
Pulpatulehduksen laajuuden määrittely on kliinisesti hankalaa. Sen vuoksi pulpektomia eli pulpakudoksen täydellinen poisto on palautumattoman pulpiitin vakiohoito, mikäli toimenpiteeseen on riittävästi aikaa (16).
Keskeisen tärkeää on, että pulpektomiatoimenpide tehdään aseptisesti. Heti kun pulpakammio on paljaana, se tulee eristää oraaliselta, syljen kautta välittyvältä kontaminaatiolta Kofferdam-kumin avulla. Mikro-organismien pääsy juuri- kanavaan lisää postoperatiivisen kivun riskiä ja huonontaa ennustetta.
Juurikanavan kemiallisen ja mekaanisen hoidon jälkeen juuri voidaan täyttää joko välittömästi tai uudella käynnillä. Jälkimmäisessä tapauksessa juuri täytetään ensin väliaikaisella täyteaineella (kalsiumhydroksidi).
Fakta 1. Intraligamentaarinen injektio. Parodontaaliligamenttiin annettavaa injektiota käytetään joko ensisijaisena puudutusmenetelmänä tai tehostamaan infiltraatio- tai johtopuudutuksen vajaaksi jäänyttä tehoa.
- Intraligamentaarinen injektio voi olla hyvä lisä puudutettaessa alaleuan takahampaita, joissa on palautumaton pulpiitti.
- Intraligamentaarisen injektion etuja ovat matala annos, pehmytkudoksen vähäisempi puutuminen sekä nopea vaikutus.
- Injektion kesto on yleensä 20 sekuntia, ja vaikutus alkaa yleensä 30 sekunnin kuluttua.
- Intraligamentaariseen tai palatinaaliseen injektioon liittyvää kipua saattaa vähentää, jos pistämiseen käytetään perinteisten ruiskujen sijaan esitäytettyä ruiskua (Parojet) tai tietokoneohjattua esiohjelmoitua puudutusjärjestelmää (esim. the Wand, SleeperOne Analge-Ject).
Pulpanekroosi ja oireileva apikaalinen parodontiitti
Paikallisen tai systeemisen infektion leviämiseen liittyviä näkökohtia
Apikaalinen parodontiitti on hampaan juurta ympäröivän kudoksen tulehdussairaus, jonka aiheuttajina ovat nekroottisen juurikanavan infektion taustalla olevat mikro-organismit (pääasiassa bakteerit).
Tulehdusreaktion voimakkuus riippuu mikro-organismien määrästä ja laadusta (virulenssista) sekä elimistön immuunivasteesta. Pehmytkudokseen voi kehittyä turvotusta, joka voi olla luonteeltaan joko paikallista (absessi) tai diffuusia (selluliitti).
Useimmiten apikaalinen parodontiitti liittyy johonkin tiettyyn hampaaseen, eikä infektion leviämisestä ole merkkejä. Erittäin harvinaisissa tapauksissa infektio voi kuitenkin levitä sidekudoksessa, jolloin seurauksena voi olla hengenvaarallinen komplikaatio, kuten Ludwigin angiina tai aivoabsessi.
Hoitoperiaatteet
Mikäli aika antaa myöden, tulisi paikalliset mikrobit poistaa juurikanavien kemiallisen ja mekaanisen puhdistuksen avulla (16).
Kariesleesiot sekä mahdolliset vuotavat paikat tulee poistaa. Juurikanavien hoito toteutetaan aseptisesti, ja mikrobien pääsy juurikanavaan estetään Kofferdam-kumin avulla.
Hampaan juurta ympäröivät kudokset voidaan dreneerata juurikanavien kautta viilaamalla apikaaliaukkoa ohuella viilalla (koko 10-15). Juurikanavat täytetään kalsiumhydroksidilla ja pulpaonteloon tehty avaus suojataan väliaikaisella paikalla.
Oireilevan apikaalisen parodontiitin ensilinjan hoitona on asianmukaisen dreneerauksen aikaansaaminen joko pulpaontelon kautta (kuva «»3), tulehtuneen kohdan avaamisen ja tyhjentämisen tai hampaan poiston avulla. Dreneeraus helpottaa märkäeritteen poistumista, laskee turvotusta ja lievittää näin ollen kipua. Pulpaonteloa ei tule jättää avoimeksi dreneerauksen ajaksi. Se muuttaa juurikanavan mikrobikantaa, mikä vaikeuttaa desinfektiota ja voi lisätä tulehduksen uusiutumisriskiä (21).
Jos toimenpiteen aikana paikallistetaan kypsä, liikkuva paise, se tulee tyhjentää limakalvoon tehtävän viillon kautta. Kun leikkausviiltoon asetetaan dreeni 24-48 tunniksi, lopputulos on tavallisesti hyvä.
Jos aikaa on vähän, merkittävällä osalla potilaista kipu saadaan lievittymään, kun avataan pulpaontelo sekä suojataan preparoitu kaviteetti väliaikaisella täytteellä (16). Tämä menetelmä ei kuitenkaan sovellu käytettäväksi silloin, kun potilaalla esiintyy turvotusta tai märkäistä eritettä.
Tulehtuneen hampaan poisto on yksinkertaisin ja tehokkain kivunlievityskeino, koska se poistaa infektion lähteen ja märkäisen eritteen. Hampaan poistoa tulisi sen vuoksi aina harkita tilanteissa, joissa hampaan terä on laajalti tuhoutunut ja restauroinnin onnistuminen on kyseenalaista.
Antibiootit ja kipulääkkeet
Antibioottien käytön tulisi aina perustua riskien ja hyödyn analyysiin kyseisen potilaan kohdalla. Antibioottihoito ei yleensä ole aiheellinen paikallisen absessin hoidossa ja sen osuus kivunlievityksessä on vähäinen (22). Kipulääkkeet ovat paras vaihtoehto akuuttiin apikaaliseen parodontiittiin liittyvän kivun hoidossa. Muilla lääkkeillä ei ole kipua lievittävää vaikututusta (23). Potilaalle tulisi määrätä tulehduskipulääkkeitä, tai mikäli ne ovat vasta-aiheisia, parasetamolia (24). Tulehduskipulääkkeitä ja parasetamolia voidaan käyttää tehokkaasti yhdessä kahden tunnin välein. Jos näin ei saada aikaan riittävää kivunlievitystä, opioidikipulääkkeiden käyttö voi olla tarpeen. Niiden osalta tulee kuitenkin ottaa huomioon mahdollinen väärinkäyttö (toim. lis.).
Systeemisillä antibiooteilla on tärkeä rooli kliinisten toimenpiteiden yhteydessä kun dreneeraus ei ole mahdollista ja potilaalla on infektion leviämisen merkkejä (leukalukko, selluliitti, imusolmukkeiden turpoaminen, kipua nieltäessä) tai yleis-tilan heikkenemiseen viittaavia systeemisiä oireita, kuten kuumetta tai yleistä huonovointisuutta, tai jos turvotus äkillisesti lisääntyy.
Antibiootin valintaan vaikuttaa pää-asiassa infektion vakavuus sekä se, pystyykö potilas käyttämään kyseistä antibioottia (mahdolliset sairaudet tai allergiat).
Ensilinjan antibiootti on fenoksimetyyli-penisilliini. Jos se ei riitä, lisäksi voidaan antaa metronidatsolia. Jos potilas on allerginen penisilliinille, ensimmäinen vaihtoehto on klindamysiini (25).
Asianmukaisella akuuttihoidolla oireet lievenevät yleensä kahden, kolmen päivän kuluessa, ja viiden päivän kuluttua suuri osa hampaista on oireettomia (26).
Postoperatiivinen kipu endodonttisen hoidon jälkeen
Endodonttiseen hoitoon liittyvällä akuutilla tulehduksella (flare-up) tarkoitetaan juurihoidon aloituksen jälkeen tai sen jatkuessa esiintyvää voimakasta kipua, johon voi liittyä turvotusta. Raportoitu ilmaantuvuus on 0–12 %, keskimäärin 8,4 % (27).
Ilmiön taustalla voi olla useita sekä mekaanisia että bakteriologisia tekijöitä: juuren pään ulkopuolelle ulottuva preparointi, dentiinisirujen ja/tai infektoituneen pulpakudoksen työntyminen periapikaalialueelle, ylimitoitettu juurikanavan täyttö, sekä endodonttisen hoidon aikana tapahtuvat ekologiset muutokset, joiden seurauksena tietyt selektoituneet bakteerilajit lisääntyvät juurikanavan sisällä (28, 29).
Jos märkäeritettä muodostuu, tulehdusnesteen dreneeraus on tehokkain tapa lievittää kipua ja vähentää turvotusta. Jos tulehdusneste ei pääse poistumaan juurikanavasta, pehmytkudoksen avaaminen kirurgisesti voi olla tarpeen.
Jos aktiivisia bakteereja jää juurikanaviin endodonttisen hoidon jälkeen, tämä saattaa aiheuttaa kipua. Tällöin voidaan harkita uusintahoitoa leikkauksen avulla. Jos juuressa on pystysuora murtuma, hammas tulee poistaa (kuva «»1).
Fakta 2. Intrapulpaali-injektio on käytettävissä olevista kivunlievityskeinoista viimeinen. Toimenpide on kivulias ja sitä tulisi käyttää vain, mikäli potilas on täysin myöntyväinen.
- Pulpaan puhkaistaan perforaatio pienellä poralla.
- Pulpaa valellaan paikallispuudutusliuoksella ennen kuin ruisku työnnetään pulpakammioon.
- Injektio toteutetaan paineella (0,2 ml).
- Mekaaninen paine nesteen injisoinnin aikana on tärkeää. Joissakin tutkimuksissa on todettu, että injisoitavalla aineella on vähän merkitystä, koska keittosuolaliuoksella saavutettiin yhtä hyvä teho kuin puudutusaineella.
Parodontaalinen absessi ja endodonttinen/parodontaalinen leesio
Diagnostisia näkökohtia
Endodonttisten/parodontaalisten leesioiden diagnosointi voi olla kliinikolle haasteellista (30). Oikea diagnoosi on kuitenkin keskeisen tärkeä, jotta potilaalle voidaan antaa asianmukaista hoitoa. On tärkeää diagnosoida myös mahdolliset muut asiaan vaikuttavat tekijät, kuten juuren murtuma, juuren resorptio, perforaatio ja hampaiden epämuodostumat. Kaikilla näillä voi olla merkittävää vaikutusta endodonttisen/parodontaalisen leesion kehitykseen, etenemiseen ja ennusteeseen. Pulpan vitaliteetin selvittäminen on olennaista erotusdiagnoosin sekä marginaalisen ja apikaalisen parodontaalialueen tulehduksen hoitoa koskevien päätösten kannalta. Periapikaalisen absessin äkillinen paheneminen voi aiheuttaa eritevuotoa tai fistelin muodostumisen parodontaaliligamentista ientaskuun (kuva «»4). Tilanne voi muistuttaa erehdyttävästi parodontaalitaskua tai -absessia.
Hoitoperiaatteet
Endodonttista alkuperää olevat parodontaaliset leesiot paranevat endodonttisen hoidon jälkeen. Hoidon ennuste on kuitenkin huonompi, jos potilaalla on muita parodontaalisia ongelmia.
Parodontaalisen absessin ensihoitoon kuuluvat kivun lievitys ja tulehduksen hallinta. Tätä voidaan edistää varovaisella suolaliuoshuuhtelulla sekä taskuun muodostuneen hammaskiven poistolla ja pehmeän kudoksen hieronnalla. Hampaan poistoa tulee harkita, jos potilaalla on aiemmin ollut toistuvia parodontaalisia absesseja ja parodontaalinen kiinnitys on merkittävästi heikentynyt.
Sekä primaari parodontaalisairaus, johon liittyy sekundaarisia endodonttisia oireita, että varsinaiset endodonttisten ja parodontaalisten infektioiden yhdistelmät edellyttävät sekä endodonttista että parodontaalista hoitoa.
Taulukossa « Endodonttisiin ja parodontaalisiin leesioihin liittyvät patologiset tilat ja hoidon ennuste.»2 on esitetty yhteenveto kuvatuista sairauksista.
| Etiologia | Pulpan status | Hoito | Ennuste |
|---|---|---|---|
| Endodonttinen | Nekroottinen/infektoitunut | Endodonttinen | Hyvä |
| Parodontaalinen | Vitaali | Parodontaalinen | Kyseenalainen |
| Endodonttinen ja parodontaalinen | Nekroottinen/infektoitunut | Endodonttinen ja parodontaalinen | Huono |
Perikoroniitti ja viisaudenhampaan poistoon liittyvät tekijät
Diagnostisia näkökohtia
Viisaudenhampaan poistosta on käyty keskusteltua jo vuosikausia, ja mielipiteet vaihtelevat. Viisaudenhampaan profylaktista poistoa tukevaa näyttöä ei ole riittävästi (31), ja tätä nykyä vallitsee vahva konsensus siitä, että viisaudenhampaat tulisi poistaa vain, mikäli niistä aiheutuu toistuvasti ongelmia, tai mikäli on riski, että viereisille hampaille koituu tulevaisuudessa vahinkoa.
Näin voi käydä, jos viisaudenhampaan puhkeamiselle ei ole alaleuassa riittävästi tilaa. Tämä on yleinen hampaiston kehitykseen liittyvä ongelma. Viisaudenhammas voi olla osittain tai kokonaan viereistä hammasta, alaleuanluun nousevaa haaraa ja ympäröivää pehmytkudosta vasten painuneena. Jos bakteereja pääsee follikkelitilaan sen yläpuolisen ikenen kautta, seurauksena on ympäröivän kudoksen tulehdus eli perikoroniitti. Perikoroniitin oireita ovat kipu, pehmytkudoksen turvotus ja alveolaarinen osteiitti.
Oireiden hoito
Paikallinen hoito, kuten pehmytkudostaskujen huuhtelu keittosuolaliuoksella sekä parempi harjaustekniikka ja suun huuhtelu antibakteerisella suuvedellä, on ensimmäinen askel infektion hidastamiseksi. Myös vastakkaisen hampaan hiontaa voidaan harkita, jos pureminen on kivuliasta tai jos kosketus vastakkaisen hampaan kanssa pahentaa turvonneen limakalvopoimun ärtymistä. Jos tilanne pahenee, seurauksena voi olla leukalukko, imusolmukkeiden turpoaminen, nielemiskipu ja yleinen huonovointisuus, johon liittyy kuume.
Jos hammasta ympäröivään pehmytkudokseen muodostuu märkäpaise, se on tyhjennettävä kirurgisesti.
Toistuva perikoroniitti on viisaudenhampaan poiston aihe. Bakteeri-infektion leviämisriskin vähentämiseksi on kuitenkin tärkeää hoitaa tulehdus ennen hampaan poistoa.
Antibiootit ja kipulääkkeet
Antibioottien käyttöä tulee harkita silloin, kun paiseen tyhjennys ei ole mahdollista, tai jos todetaan merkkejä infektion leviämisestä tai systeemisestä infektiosta. Kuten apikaalisessa parodontiitissa, ensilinjan antibioottivaihtoehto on fenoksi-metyylipenisilliini. Jos se ei riitä, lisäksi voidaan käyttää metronidatsolia. Jos potilas on allerginen penisilliinille, klindamysiini on ensisijainen vaihtoehto, mutta sitä voidaan käyttää myös silloin, kun laajakirjoisempi mikrobilääke on tarpeen.
Tulehduskipulääkettä/parasetamolia tulisi määrätä joko erikseen tai yhdessä. Jos potilaan tilanne ei parane, voidaan kokeilla tulehduskipulääkkeen/parasetamolin ja opioidin yhdistelmää.
Jos infektion arvellaan levinneen syvemmälle (märkäinen, etenevä pehmytkudostulehdus, Ludwigin angiina), tarvitaan sairaalahoitoa. Oireita ovat suunpohjan turpoaminen, leukalukko, nielemisvai-keudet ja hengenahdistus, johon liittyy nopea, vinkuva hengitys ja kuume. Potilas on toimitettava välittömästi sairaalaan, jossa hänelle annetaan laskimonsisäisesti antibiootteja ja absessi tyhjennetään. Tila voi olla hengenvaarallinen.
Postoperatiivinen kipu ja akuutti tulehdus (flare-up) leikkauksen jälkeen
Suun leikkauksiin liittyy postoperatiivista kipua, turvotusta ja puremalihasten spasmeja. Kyseisiä oireita on odotettavissa kolmen leikkausta seuraavan päivän aikana, mutta jos ne jatkuvat hoidosta huolimatta, ne katsotaan komplikaatioiksi.
Ennakoiva parasetamoli- tai tulehduskipulääkitys voi pidentää kivun alkamiseen kuluvaa aikaa ja vähentää postoperatiivisen kipulääkityksen tarvetta (32).
Postoperatiivinen kipu voi muuttua pysyväksi kivuksi. Uuden tutkimustiedon mukaan syynä on neuroinflammaatio. Potilaan akuutin kivun hoito on näin ollen tärkeää, koska kivun pitkittyessä sitä voi olla vaikeampi hoitaa (33). Kipulääkkeen käyttö täydellä annoksella on keskeistä, sillä se vähentää kipusignaaleja ja minimoi pitkittyneen tai kroonisen kivun riskiä (34).
Intra- ja postoperatiiviseen vaiheeseen liittyviä komplikaatioita ovat esimerkiksi alveoliitti, johon yhdistyy jatkuva kipu, infektio, verenvuoto ja parestesia. Komplikaatioiden ilmaantuvuus on 4,6–30,9 % (35).
Poistokuopan tulehdus (alveolitis sicca dolorosa) on yksi yleisimpiä alaleuan viisaudenhampaan poiston komplikaatioita. Sille on luonteenomaista 2-3 päivää leikkauksen jälkeen alkava kipu. Poistokuopan tulehduksen välttämiseksi on tärkeää, että poistokuoppaan annetaan muodostua verihyytymä. Poistokuoppa joka on vain osittain verihyytymän peitossa tai täysin tyhjä, niin että luu on paljaana, on erittäin kivulias. Muita oireita voivat olla pahanhajuinen hengitys ja paha maku suussa. Hoito on yleensä oireenmukaista ja kipulääkkeiden ja/tai paikallispuudutuksen käyttö on tarpeen, kunnes kipu häviää noin 3-4 viikon kuluessa. Alkuvaiheessa poistokuoppaa voidaan huuhdella steriilillä keittosuolaliuoksella sekä tamponoida lidokaiini- ja kortikosteroidipastalla, mikä saattaa lievittää kipua. Tamponi saa olla poistokuopassa korkeintaan 24 tuntia.
Acute dental pain II: pulpal and periapical pain
Acute dental pain most often occurs in relation to inflammatory conditions in the dental pulp or in the periradicular tissues surrounding a tooth, but it is not always easy to reach a diagnosis and determine what treatment to perform. Anamnesis and a clinical examination provide valuable information, and a systematic approach is necessary.
This paper focuses on diagnosis and treatment of pulpitis, pulp necrosis and apical periodontitis, periodontal abscess and endodontic-periodontal lesions, pericoronitis and post-operative problems.
When a patient suffering from acute dental pain visits the dentist, he expects that the dentist will start treatment at once and that the treatment will provide pain relief. In this situation many patients are fragile, anxious and nervous. If the dentist is able to manage emergency treatment of acute dental pain, this will build confidence and trust between patient and dentist. However, the dentist often does not have sufficient time to carry out more time-consuming procedures. This paper provides a guide for rational emergency treatments. It describes how or whether the entire treatment or a less time-consuming pain-relieving procedure should be carried out. The administration of local anesthesia as well as the role of antibiotics and analgesics are discussed.
Endodontian osasto, hammaslääketieteen laitos, Sahlgrenska akademi, Göteborgin yliopisto, Ruotsi
Lise-Lotte Kirkevang, DDS, PhD
Apulaisprofessori, suuradiologian
yksikkö, hammashoidon osasto,
Aarhusin yliopisto, Tanska ja
professori, endodontian osasto, kliinisen hammashoidon laitos,
hammaslääketieteellinen tiedekunta, Oslon yliopisto, Norja
Annika Rosén, DDS, PhD, professori,
suu- ja leukakirurgian erikoishammaslääkäri
Kliinisen hammashoidon osasto, suu- ja
leukakirurgian laitos, Bergenin yliopisto, Norja
Lars Bjørndal, apulaisprofessori,
PhD, dr odont
Kariologian ja endodontian sekä
pedodontian ja kliinisen genetiikan
yksikkö, terveystieteiden tiedekunta,
Kööpenhaminan yliopisto, Tanska
Kirjallisuutta
- Lipton JA, Ship JA, Larach-Robinson D. Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the United States. J Am Dent Assoc 1993; 124(10): 115-21.
- Skaug N, Berge TI, Bårdsen A. Akuta infektioner. Tandläkartidningen 2005; 97(1): 54-62.
- Eli L, Svensson P. The multidimensional nature of pain. Kirjassa: Bergenholtz G, Hørsted-Bindslev P, Reit C (toim.). Textbook of endodontology. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. s. 277-87.
- Craig KD. Emotional aspects of pain. Kirjassa: Wall PD, Melzack R. (toim.). Textbook of pain.0 2. painos. Lontoo: Churchill Livingstone; 1989.
- Yonchak T. ym., Anesthetic efficacy of infiltrations in mandibular anterior teeth. Anesth Prog 2001; 48(2): 55-60.
- Hargreaves KM, Keiser M. Local anesthetic failure in endodontics: Mechanisms and management. Endodontic Topics 2002; 1: 26-39.
- Reader A, Nusstein J. Local anesthesia for endodontic pain. Endodontic Topics 2002; 3: 14-30.
- Hannan L. ym. The use of ultrasound for guiding needle placement for inferior alveolar nerve blocks. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 87(6): 658-65.
- Matthews R. ym. Articaine for supplemental buccal mandibular infiltration anesthesia in patients with irreversible pulpitis when the inferior alveolar nerve block fails. J Endod 2009; 35(3): 343-6.
- Kanaa MD, Whitworth JM, Meechan JG. A prospective randomized trial of different supplementary local anesthetic techniques after failure of inferior alveolar nerve block in patients with irreversible pulpitis in mandibular teeth. J Endod 2012; 38(4): 421-5.
- Modaresi J, Dianat O, Soluti A. Effect of pulp inflammation on nerve impulse quality with or without anesthesia. J Endod 2008; 34(4): 438-41.
- Noguera-Gonzalez D. ym. Efficacy of preoperative ibuprofen on the success of inferior alveolar nerve block in patients with symptomatic irreversible pulpitis: a randomized clinical trial. Int Endod J, 2013; 46(11): 1056-62.
- Johnson RH, Dachi SF, Haley JV. Pulpal hyperemia - a correlation of clinical and histologic data from 706 teeth. J Am Dent Assoc 1970; 81(1): 108-17.
- Bjørndal L, Laustsen MH, Reit C. Root canal treatment in Denmark is most often carried out in carious vital molar teeth and retreatments are rare. Int Endod J 2006; 39(10): 785-90.
- Bjørndal L, Ricucci D. Pulp inflammation: From the reversible inflammation to pulp necrosis during caries progression. Kirjassa: Goldberg M. (toim.). The dental pulp biology, pathology, and regenerative therapies. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2014: 125-39.
- Bjerkén E, Wennberg A, Tronstad L. Endodontisk akutbehandling. Tandläkartidningen 1980; 6: 314-19.
- Hasselgren G, Reit C. Emergency pulpotomy: pain relieving effect with and without the use of sedative dressings. J Endod 1989; 15(6): 254-6.
- Nagle D. ym. Effect of systemic penicillin on pain in untreated irreversible pulpitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90(5): 636-40.
- Asgary S, Eghbal MJ. A clinical trial of pulpotomy vs. root canal therapy of mature molars. J Dent Res 2010; 89(10): 1080-5.
- Beach CW. ym. Clinical evaluation of bacterial leakage of endodontic temporary filling materials. J Endod 1996; 22(9): 459-62.
- Seltzer S, Naidorf IJ. Flare-ups in endodontics: I. Etiological factors. 1985. J Endod 2004; 30(7): 476-81, discussion 475.
- Cope A. ym. Systemic antibiotics for symptomatic apical periodontitis and acute apical abscess in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014; 6: CD010136.
- Henry M, Reader A, Beck M. Effect of penicillin on postoperative endodontic pain and swelling in symptomatic necrotic teeth. J Endod 2001; 27(2): 117-23.
- Hargreaves K, Abbott PV. Drugs for pain management in dentistry. Aust Dent J 2005; 50(4 Suppl 2): S14-22.
- Larsen T. ym. Anvendelse af antibiotika i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2013; 117: 386-97.
- Gilmore WC. ym. A prospective double-blind evaluation of penicillin versus clindamycin in the treatment of odontogenic infections. J Oral Maxillofac Surg 1988; 46(12): 1065-70.
- Tsesis I. ym. Flare-ups after endodontic treatment: a meta-analysis of literature. J Endod, 2008. 34(10): 1177–81.
- Siqueira JF Jr. Microbial causes of endodontic flare-ups. Int Endod J 2003; 36(7): 453-63.
- Trope M. Relationship of intracanal medicaments to endodontic flare-ups. Endod Dent Traumatol 1990; 6(5): 226-9.
- Al-Fouzan KS. A new classification of endodontic-periodontal lesions. Int J Dent 2014; 2014: 919173.
- Steed MB. The indications for third-molar extractions. J Am Dent Assoc 2014; 145(6): 570-3.
- Joshi A, Parara E, Macfarlane TV. A double-blind randomised controlled clinical trial of the effect of preoperative ibuprofen, diclofenac, paracetamol with codeine and placebo tablets for relief of postoperative pain after removal of impacted third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2004; 42(4): 299-306.
- Juhl GI. ym. Central sensitization phenomena after third molar surgery: a quantitative sensory testing study. Eur J Pain 2008; 12(1): 116-27.
- Weil K. ym. Paracetamol for pain relief after surgical removal of lower wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3: CD004487.
- Bui CH, Seldin EB, Dodson TB. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61(12): 1379-89.