Suun limakalvojen kiputilat
Suun limakalvojen kipu on monien paikallisten ja systeemisten sairauksien aiheuttamien suun limakalvomuutosten tavallinen oire. Suun limakalvojen kipu liittyy yleensä kudosvaurioon, kuten suun haavaumaan tai eroosioon. Se vastaa yleensä asianmukaiseen hoitoon ja häviää vaurion paranemisen myötä. Krooninen kipu jatkuu sen sijaan kuukausia, jopa vuosia kudoksen paranemisen jälkeen, ja sen hoito on haasteellista.
Neuropaattinen kipu syntyy ääreis- ja/tai keskushermoston vaurion seurauksena. Sitä voi esiintyä ilman mitään ilmeistä kipuärsykettä. Suun limakalvoilla esiintyvää neuropaattista kipua kuvataan usein kihelmöintinä tai poltteluna. Nykyisen käsityksen mukaan suuontelossa esiintyvän suupolteoireyhtymän (burning mouth syndrome) taustalla on neuropatia. Jotta hammaslääkärit pystyisivät tarjoamaan potilaille oikeaa hoitoa, heillä tulee olla tietoa erilaisista sairauksista, jotka voivat aiheuttaa kipua suun limakalvoilla.
Tässä artikkelissa tarkastellaan yleisimpiä suun limakalvojen kipua aiheuttavia paikallisia ja systeemisiä sairauksia, niiden kliinisiä piirteitä ja hoitoa.
Ajoittaisesta tai jatkuvasta suun limakalvojen kivusta kärsivien potilaiden diagnosointi ja hoito on usein kliinisesti erittäin haasteellista. Suuontelo on yksi elimistön tiheimmin hermotetuista alueista, ja sillä on myös laaja sensorismotorinen edustus keskushermostossa. Perifeeristen reseptorien välittämien somatosensoristen ärsykkeiden suuri määrä on yhteydessä esimerkiksi syömisen, juomisen, nielemisen ja puhumisen oraaliseen sensoris-motoriseen hallintaan, samoin lukuisiin suusta välittyviin aistimuksiin, joihin sisältyy myös kipu (1-3).
Akuuttia suun limakalvojen kipua esiintyy erityisesti tulehdusten, suun alueen leikkausten tai vammojen yhteydessä. Valtaosa akuuteista kiputiloista on hoidettavissa, ja yleensä kipu lievittyy kudosvaurion parannuttua. Krooninen kipu jatkuu kuitenkin kuukausia, jopa vuosia kudosvaurion paranemisen jälkeenkin, ja kivun hoitoon tähtäävät toimenpiteet jäävät usein tuloksettomiksi (4). Kroonisella kivulla näyttää lisäksi olevan yhteyttä keskushermoston rakenteellisiin ja toiminnallisiin muutoksiin (5). Akuutin kivun varhainen ja oikea diagnosointi ja hoito on tärkeää, jotta akuutti kipu ei kroonistuisi, sillä kroonistunut kipu heikentää potilaan elämänlaatua ja lisää samanaikaisten psykologisten ongelmien, kuten ahdistuneisuuden ja masennuksen riskiä (4).
Suun limakalvojen kivulle on luonteenomaista polttelu, pistely tai aristus. Erilaiset limakalvomuutokset, kuten haavaumat, eroosiot ja rakkulat, ovat tavallisia limakalvokivun syitä. Leesioiden kehittymisen taustalla voi olla laaja kirjo paikallisia limakalvosairauksia sekä systeemisiä sairauksia, joista osa voi olla iatrogeenisiä, esim. leikkaustoimenpiteestä, tietyistä lääkkeistä tai pään ja kaulan sädehoidosta johtuvia (kuvat «»1 ja «»2, faktalaatikko 1). Suun limakalvojen kipua voi kuitenkin esiintyä myös ilman kliinisiä löydöksiä; kyseessä voi olla esimerkiksi ääreis- ja/tai keskushermostovaurion aiheuttama neuropaattinen tai psykogeenisistä syistä johtuva kipu.
Artikkelissa tarkastellaan yleisimpiä paikallisia ja systeemisiä sairauksia, jotka voivat aiheuttaa kipua suun limakalvoilla. Sairaudet on luokiteltu niiden kliinisten ominaisuuksien ja hoidon mukaan.
Fakta 1. Suun haavaumista tai eroosiosta johtuva kipu on moniin paikallisiin limakalvosairauksiin ja systeemisiin sairauksiin liittyvä piirre. Leesioiden laajuus suun limakalvoilla vaihtelee:
- Limakalvohaavaumalle on tunnusomaista pintakudoksen tuhoutuminen sekä epiteelikudoksen hajoaminen ja nekroosi. Vaurio kattaa sekä epiteelin että limakalvon tukikerroksen (lamina propria). Se läpäisee epiteelin ja sidekalvokudoksen välisen rajan ja ulottuu syvälle limakalvon alaiseen kudokseen, joissakin tapauksessa jopa lihakseen tai periostiin saakka.
- Limakalvon eroosio on määritelmän mukaan limakalvon pintakerroksen vaurio, jonka seurauksena on pinnallisten epiteelisolujen häviäminen sekä limakalvon tukikerroksen vähäinen vaurio.Vaurio saattaa ulottua tyvikalvoon saakka.
Suun limakalvojen kipumekanismit
Suun limakalvojen kipu liittyy usein kudosvaurioon ja samanaikaiseen tulehdukseen. Kipu on seurausta perifeeristen hermosäikeiden nosiseptoreiden (kipureseptorien) aktivaatiosta ja/tai herkistymisestä, jonka saavat aikaan tulehduksen välittäjäaineet, kuten myös mekaaniset ja termiset ärsykkeet. Afferentit kipuhermosäikeet jaetaan niiden morfologian perusteella kahteen ryhmään. Aδ-säikeet ovat myeliinitupellisia ja ne välittävät tietoa suhteellisen nopeasti, mutta kuitenkin mekanoreseptoreita hitaammin. Aδ-säikeet välittävät nopeaa, terävää kipua. C-säikeet ovat puolestaan myeliinitupettomia ja välittävät tietoa hitaasti. Ne välittävät diffuusia, tylppää, hidasta ja jomottavaa kipua (6). C-säikeitä on lähinnä sidekudoksessa ja epiteelin alla olevassa hiussuonistossa. C-säikeitä aktivoivia tulehdusvälittäjäaineita ovat mm. bradykiniini, serotoniini, glutamaatti ja H+, kun taas herkistäviä välittäjäaineita ovat mm. prostaglandiinit, serotoniini, noradrenaliini, typpioksidi sekä hermokasvutekijä (6). Tulehduksen aikana nosiseptoreiden kynnys stimulaation aiheuttamalle kivulle madaltuu tai niiden herkkyys kipuärsykkeille lisääntyy. Tästä käytetään nimitystä hyperalgesia eli lisääntynyt kipuherkkyys.
Suun limakalvojen kipua voi esiintyä myös ilman ilmeistä patologiaa tai selittävää syytä (esim. traumaa). Tällöin on kyseessä idiopaattinen kipu. Neuropaattinen kipu on seurausta ääreis- ja/tai keskushermoston rakenteiden vaurioista (7).Kaikissa tapauksissa ei kuitenkaan pystytä osoittamaan selvää aiempaa, esimerkiksi paikallispuudutuksen tai leikkauksen aiheuttamaa hermovauriota. Vaurioon voi olla syynä suora hermotrauma tai kudoksen tulehtuminen. Tällöin perifeeristen afferenttien hermosäikeiden ärtyvyys lisääntyy, ja seurauksena on spontaani tooninen hermotoiminta. Se voi laukaista pysyviä, neuroplastisia muutoksia kipua välittävissä neuroneissa keskushermostossa (8).
Krooniset neuropaattiset kiputilat
Suun limakalvojen krooniseen neuropaattiseen kipuun liittyviä tiloja ovat mm. posttraumaattinen kolmoishermoneuropatia, herpeksen jälkeinen kolmoishermosärky sekä suupolteoireyhtymä. Viimeksi mainittu on näistä yleisin.
Suupolteoireyhtymä
Suupolte, josta käytetään joskus myös nimityksiä stomatodynia tai glossodynia, on määritelmän mukaan suun limakalvoilla tuntuvaa polttavaa tai pistävää kipua, johon ei liity kliinisiä patologisia muutoksia tai jolle ei löydy lääketieteellisiä tai hammaslääketieteellisiä syitä (9).
Suupoltteen patofysiologian selvittelyssä on viime aikoina tapahtunut huomattavaa edistymistä. Tärkeä virstanpylväs on ollut primaarisen ja ns. sekundaarisen suupoltteen tunnistaminen. Jälkimmäisen oireet muistuttavat erehdyttävästi primaarisen suupoltteen oireita, mutta niiden taustalla olevat etiologiset tekijät ovat kliinisesti todettavissa. Suun polttelua voi esiintyä lukuisten systeemisten tai paikallisten sairauksien yhteydessä (10-12), joista muutamia tarkastellaan tässä artikkelissa. Näissä tapauksissa oireet usein lievittyvät, kun niiden taustalla oleva syy hoidetaan. Ennen primaarisen (idiopaattisen) tai sekundaarisen suupoltteen diagnosointia on sen vuoksi otettava huomioon useita paikallisia ja systeemisiä tekijöitä.
Väestötasolla suupoltteen esiintyvyydeksi on raportoitu 0,7-4,6 % (10). Esiintyvyys lisääntyy iän myötä ja on korkeimmillaan (12 %) 60-69-vuotialla naisilla (13). Suupoltteen ennusteesta tiedetään hyvin vähän, mutta kliinisen kokemuksen perusteella oireet näyttävät olevan pitkäkestoisia.
Suupoltteen kliinisiä piirteitä
Polttava, suun limakalvoilla tuntuva kipu on primaarisen suupoltteen pääasiallinen oire. Kivun voimakkuus vaihtelee lievästä vaikeaan. Yleensä kipua esiintyy useammassa kuin yhdessä paikassa. Tavallisimmin se paikantuu kielen ja kovan suulaen etuosaan sekä huuliin. Kipu on useimmiten molemminpuolista ja symmetristä. Useimmilla potilailla oireet ovat aamuisin vähäisiä, pahenevat vähitellen päivän mittaan ja ovat voimakkaimmillaan illalla. Yöuni häiriintyy kuitenkin vain harvoin kivun takia. Joillakin potilailla oireita on päivän mittaan jatkuvasti, kun taas toisilla oireilu on ajoittaista (14, 15).
Yli puolet potilasta kärsii suun kuivumisesta (11, 14). Lisäksi jopa 70 % suun polttelusta kärsivistä potilaista raportoi makuaistimukseen liittyviä häiriöitä, kuten makuaistimuksen muutoksia ja/tai makuhäiriöitä (yleensä kitkerä tai metallinen maku suussa) tai makuharhoja (14, 15).
Suupoltteen patofysiologia
Tuoreiden tutkimusten mukaan useat neuropaattiset, subkliiniset, somatosensorisen järjestelmän eri tasoilla toimivat mekanismit vaikuttavat omalta osaltaan primaarisen suupoltteen patofysiologiaan (12, 16). Tutkimukset ovat osoittaneet, että pienten hermosäikeiden neuropatia on suupoltepotilailla yleinen löydös, minkä lisäksi noin joka viidennellä on subkliinisiä kolmoishermovaurioita (10, 14). Useissa makuaistimusta sähköisesti mittaavissa tutkimuksissa on lisäksi saatu näyttöä chorda tympanin vajaatoiminnasta suupoltepotilailla (17).
Myös keskushermoston patologialla näyttäisi olevan osuutta suupolteoireden kehittymisessä. Suupoltepotilaiden aivoissa on havaittu muutoksia mm. harmaan ja valkoisen aineen määrässä sekä aivojen toiminnallisissa yhteyksissä (18). Kahden positroniemissiotomografia (PET) -tutkimuksen tulokset puolestaan ovat osoittaneet endogeenisen dopamiinitason laskua suupoltepotilailla, mikä viittaa puutteelliseen kivun säätelyyn keskushermostotasolla (19, 20).
Suupoltteen hoito
On ensisijaisen tärkeää, että hammaslääkäri tunnistaa oireyhtymän, kertoo potilaalle, mitä tällä hetkellä tiedetään sen taustalla olevista patofysiologisista mekanismeista ja rauhoittaa potilasta kertomalla, että kyseessä on hyvänlaatuinen tila. Usein jo pelkkä potilaan rauhoittaminen riittää, ja oireet lievittyvät, jopa häviävät, tai potilas selviää paremmin niiden kanssa. Osalla potilaista oireita lievittää syöminen, purukumin pureskelu, pastillien imeskely, kylmien juomien nauttiminen tai voimakkaasti maustettujen ruokien välttäminen (15). Mitä varsinaiseen hoitoon tulee, satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista on saatu jonkin verran näyttöä, jonka mukaan paikallisesti käytettävä klonatsepaami ja antioksidantti alfalipoidihappo voivat olla tehokkaita, samoin kognitiivis-behavioraalinen ryhmäterapia (21). Paikallisesti käytettävä klonatsepaami (1 mg kolmesti päivässä) lievittää oireita noin kahdella kolmesta potilaasta (oletettavasti niillä potilailla, joiden oireiden taustalla on perifeerinen neuropatia), ja se on ensilinjan hoitovaihtoehto, mikäli lääkehoito on tarpeen. Koska neuropatialla arvellaan nykyisen tiedon valossa olevan osuutta suupoltteen patofysiologiassa, hoitona voidaan käyttää myös muiden neuropaattisten kiputilojen hoidossa tehokkaaksi todettuja lääkkeitä, kuten trisyklisiä masennuslääkkeitä tai gabapentinoideja.
Limakalvon kudosvauriosta ja tulehduksesta johtuvat kiputilat
Kivuliaita suun limakalvojen haavaumia, eroosioita ja rakkuloita voi esiintyä monien eri sairauksien yhteydessä. Taulukkoon «Limakalvojen haavaumia, eroosiota ja rakkuloita aiheuttavien paikallisten ja systeemisten sairauksien kliinisiä piirteitä ja niiden hoitoperiaatteet.»1 on koottu paikallisia ja systeemisiä sairauksia, jotka aiheuttavat limakalvon haavaumia, eroosioita tai rakkuloita erilaisten tulehdusreaktioiden, autoimmuunivälitteisen epiteelivaurion (esim. limakalvon pemfigoidi), immuunipuutoksen tai limakalvotrauman seurauksena. Taulukossa on myös mainittu hoidon pääperiaatteet.
| Tila/sairaus | Kliiniset piirteet | Hoito |
|---|---|---|
| Limakalvo- ja ihosairaudet | ||
| Punajäkälä (22, 23) (ks. kuva «»1) | Suun punajäkälätaudin aiheuttamat leesiot ovat usein molemminpuolisia, ja niitä esiintyy tavallisesti posken limakalvolla, kielessä ja ikenissä. Punajäkälää on kaikkiaan 6 eri tyyppiä: verkkomainen, erosiivinen/ulseratiivinen, papulaarinen, plakkityyppinen ja rakkulainen punajäkälä. Eri muodot voivat esiintyä samanaikaisesti. Verkkomainen punajäkälä on niistä yleisin. Se on yleensä oireeton, kun taas erosiivisiin/ulseratiivisiin muotoihin liittyy usein polttavaa, pistävää kipua. | Paikalliset tai systeemiset kortikosteroidit; kalsineuriinin estäjät; heikkoa näyttöä kivun lievitykseen liittyen; paikallisesti käytettävä takrolimuusi ja pimekrolimuusi, paikallisesti käytettävä siklosporiini, paikallisesti käytettävä aloe vera. |
| Tavallinen pemphigoidi eli pemphigus vulgaris (24) | Autoimmuunisairaus, johon liittyy lähinnä IgG-luokan vasta- aineiden kertyminen solujen sisään sekä desmosomien vaurioitu-minen, jonka aiheuttajana ovat kadheriinityyppisten epiteelisolujen adheesiomolekyylien solunulkoisiin alueisiin, erityisesti desmogleiini 3:een kohdistuvat vasta-aineet. Seurauksena on runsaslukuisia haavaumia ja eroosiota, joita edeltävät lähinnä pehmeään suulakeen ja suun limakalvolle muodostuvat rakkulat. | Systeeminen hoito, mm. kortikosteroidit, immunoglobuliinit, rituksimabi, mykofenolaatti- mofetiili, metotreksaatti, atsatiopriini ja syklofosfamidi. |
| Limakalvopemfigoidi (25) | Akuutti tai krooninen autoimmuunisairaus, jonka aiheuttaa elimistön reaktio epiteelisolujen tyvikalvoa vastaan. Seurauksena on suun limakalvon kesiminen ja haavaumat. Suuoireita esiintyy yleisimmin ikenissä (94 %), suulaessa (32 %), posken limakalvolla (29 %), suunpohjassa (5 %) ja kielessä (5 %). | Paikallisesti käytettävät steroidit, esim. klobetasoli; systeeminen prednisoni; muiden immuunisalpaajien, esim. metotreksaatin, atsatiopriinin tai mykofenolaattimofetiilin käyttö voi olla aiheellista; antibiootit, esim. tetrasykliini tai erytromysiini sekundaari-infektioiden hoitoon. |
| Monimuotoinen punavihoittuma eli erythema multiforme (26) | Alkaa akuutisti; laajoja, epäsäännöllisiä ja erittäin kivuliaita, pohjaväriltään keltaisia ja reunoiltaan punoittavia haavaumia. Haavaumia esiintyy posken limakalvolla, suulaessa sekä kielen ylä- ja alapinnalla. Myös huulissa on usein runsaasti epäsäännöllisiä haavaumia, halkeamia ja karstoittumaa. Erythema multiformen laukaisijana on yleensä herpes simplex -infektio, joissakin tapauksissa päihteiden käyttö. | Laukaisevan tekijän tunnistus; jos kyseessä on HSV-infektio, antiviraalihoito; jos kyseessä on lääkkeen aiheuttama haittareaktio, lääkkeen käyttö lopetetaan välittömästi; palliatiivinen hoito: kipulääkkeet, huuhtelu viskoosilla lidokaiiniliuoksella, rauhoittavan suuveden käyttö, pehmeä ruoka, happaman ja mausteisen ruuan välttäminen, systeemisten tai paikallisten antibioottien käyttö sekundaari-infektion ehkäisemiseksi; systeemisten tai paikallisten kortikosteroidien käyttö vaikeissa tapauksissa. |
| Lupus erythematosus (25) | Punoittavia, haavaisia leesioita, joiden keskeltä lähtee säteittäin valkoisia juovia. Suun ja huulten limakalvolla, ikenissä ja huulipunarajassa. Leesiot voivat olla myös valkoisia tai punaisia läikkiä tai rakkuloita. | Systeemiset tai paikallisesti käytettävät kortikosteroidit; systeemiset immuunisalpaajat. |
| Iatrogeeniset sairaudet | ||
| Oraalinen käänteishyljintä (oral graft versus host disease) (27) | Tyypillisenä piirteenä punajäkälää muistuttavat, papulaariset ja punoittavat leesiot; joskus haavaumat sekä posken ja limakalvojen, suulaen ja kielen yläpinnan kesiminen. Suun leesioiden lisäksi oireina usein kuume, yleinen sairaudentunne, pahoinvointi ja suun kuivuminen. Oireiden taustalla voi olla säde- ja solusalpaajahoidon, immuunisalpaajien ja sekundaari-infektioiden yhdistelmä. | Systeemiset immuunisalpaajat. |
| Suun limakalvotulehdus (28) | Saattaa esiintyä potilailla, jotka saavat suuria annoksia solusalpaajia ja/tai sädehoitoa pään ja kaulan alueen (ml. suuontelo) syövän hoitoon. Suun limakalvotulehduksessa esiintyy punoittavia ja haavaisia leesioita suun limakalvoilla. Leesiot ovat usein erittäin kivuliaita, hankaloittavat syömistä ja suuhygienian hoitoa ja lisäävät paikallisten ja systeemisten infektioiden riskiä. Lisäksi oireena voi olla makuhäiriöitä ja suun kuivumista. Akuutti suun limakalvotulehdus voi pitkittyessään muuttua krooniseksi. | Palliatiivinen hoito: riittävän suuhygienian ylläpito, runsas veden siemailu, kipulääkkeet, suun huuhtelu viskoosilla lidokaiiniliuoksella, kosteuttavan, rauhoittavan suuveden/geelin käyttö, pehmeä ruoka, alkoholin, happaman ja mausteisen ruuan välttäminen, systeemiset tai paikalliset antibiootit (antibakteeri-, antiviraali- ja antifungaalihoito). |
| Lääkkeiden aiheuttamat reaktiot (26) | Usein laajoja, epäsäännöllisiä, syvyydeltään vaihtelevia haavaumia, tavallisimmin posken limakalvolla ja ikenissä. Myös eroosiota sekä pemfigoidi- ja punajäkälä-tyyppisiä leesioita voi esiintyä. | Oireita aiheuttavan lääkityksen käytön lopettaminen, kyseessä voivat olla esim. tulehduskipulääkkeet, penisillamiini, pyratsoloni; verenpainelääkkeet, esim.kaptopriili ja beeta-salpaajat; antibiootit, esim. penisilliini, rifampiini ja kefaleksiini; barbituraatit ja hormonit. Paikallisesti käytettävät steroidit paranemisen edistämiseksi. |
| Tila/sairaus | Kliiniset piirteet | Hoito |
| Iatrogeeniset sairaudet | ||
| Suuallergiaoireyhtymä ja kosketusallergia (29) | Suuallergiaoireyhtymää (oral allergy syndrome) esiintyy tavallisesti potilailla, jotka ovat allergisia puiden, ruohojen tai heinien siitepölylle. Tuoreet hedelmät, raa'at kasvikset ja raa'at pähkinät ovat tavallisia suuallergiaoireyhtymän aiheuttajia. Oireina on mm. huulten, kielen, suun tai kurkun kutina ja/tai turpoaminen, kokonaan tai osittain. Oireet voivat ajoittain olla vakavia ja niihin saattaa liittyä myös pahoinvointia ja oksentelua. Hampaiden paikkamateriaalit, suuhygieniatuotteet ja elintarvikkeissa käytettävät lisäaineet voivat aiheuttaa allergisia reaktioita suussa. Kliininen kuva voi vaihdella ja siihen voi kuulua mm. suutulehdus, punajäkälätyyppisiä leesioita, eroosiota, rakkuloita ja haavaumia. | Allergeenien välttäminen; allergian aiheuttajan tunnistaminen lapputestauksella; systeemiset tai paikalliset kortikosteroidit; antihistamiini. |
| Paikalliset limakalvosairaudet | ||
| Uusiutuva aftoosi stomatiitti (reccurent aphthous stomatitis, RAS) (30) | Uusiutuvan aftoosin stomatiitin tyypillisiä piirteitä ovat toistuvat, joko yksittäiset tai useammat matalat, kivuliaat, reunoiltaan punoittavat haavaumat, joita esiintyy muutaman kuukauden – muutaman päivän välein. Haavaumia esiintyy yleisimmin limakalvon ei-sarveistuneilla pinnoilla, kuten huulten ja posken limakalvolla sekä suunpohjassa. Haavaumat voivat olla halkaisijaltaan 2-5 mm (lievä RAS), > 10 mm (vaikea RAS) tai herpeksen kaltaisia (läpimitaltaan 2-4 mm:n haavaumia, jotka muodostavat rykelmiä). | Mahdollinen yhteys systeemiseen sairauteen tulee sulkea pois, erityisesti jos RAS puhkeaa äkillisesti aikuisiässä; klooriheksidiiniä sisältävän suuveden käyttö; paikalliset steroidit ja systeeminen prednisoni vaikeissa tapauksissa; tetrasykliini (oraalinen suspensio). |
| Karttakieli (31) | Pyöreitä, punoittavia, usein selvästi kohollaan olevia, vaaleiden reunojen rajaamia alueita kielen syrjässä, yläpinnalla, etuosassa ja/tai alapinnalla. Punoituksen syynä ovat leesiot, joiden alueelta kielen filiformiset nystyt surkastuvat ja häviävät. Noin 30 % potilaista kokee kielessä epämukavuutta, polttelua ja pistelyä. | Oireenmukainen hoito: bentsydamiinihydrokloridi, rauhoittava suuvesi, paikalliset steroidit vaikeissa tapauksissa. |
| Traumaattiset haavaumat | Missä tahansa suun limakalvolla. Paikallisia, punareunaisia haavaumia, joiden syynä on limakalvon tahaton puraisu, vierasesineen aiheuttama pistovamma tai hammasproteesin/hampaan restauraation/oikomislaitteen aiheuttama ärsytys. | Aiheuttajan poisto; paranee 7-10 päivässä, ellei haavaumaan kehity sekundaari-infektiota. |
| Tulehdukselliset suolistosairaudet | ||
| Crohnin tauti (32) | Multifokaalista, lineaarista, nodulaarista tai diffuusia limakalvon paksuuntumista huulten ja poskien limakalvolla sekä posken limakalvopoimuissa. Tämän lisäksi voi esiintyä (pitkäkestoisia) haavaumia. Aftatyyppiset haavaumat ja atrofinen glossiitti. | Systeeminen hoito immuunisalpaajilla; jotkut suun haavaumat voivat vaatia hoitoa paikallisesti käytettävällä tai leesioihin pistettävällä kortikosteroidilla. |
| Haavainen paksusuolitulehdus (32) | Punoittavalla limakalvolla eri puolella suuta esiintyviä hajanaisia, rykelmässä tai jonossa esiintyviä märkärakkuloita. Joillakin potilaillaon märkärakkuloiden lisäksi suussa myös aftatyyppisiä haavaumia. | Suuleesiot vastaavat yleensä systeemiseen hoitoon; paikallisia tai systeemisiä kortikosteroideja ja dapsonia on käytetty vaikeasti hoidettavien suuleesioiden hoitoon vaihtelevalla menestyksellä. |
| Keliakia (33) | Aftatyyppiset haavaumat ovat tavallisia. Raudan ja B-vitamiinin imeytymishäiriö saattaa aiheuttaa polttelua ja pistelyä kielessä. | Gluteeniton ruokavalio; gluteenitonta ruokavaliota noudattavilla potilailla aftatyyppiset leesiot yleensä häviävät tai lievittyvät. |
| Mineraalien ja vitamiinien puutostilat | ||
| Raudanpuute; B12-vitamiinin ja folaatin puute (32) | Atrofinen glossiitti, jossa kielen yläpinnan filiformiset nystyt surkastuvat, jolloin seurauksena on sileäpintainen, punoittava kieli.Myös muut suun limakalvon osat voivat surkastua ja punoittaa.Aftatyyppisiä haavaumia esiintyy yleisesti vakavissa tapauksissa. Kliinisesti havaittavissa olevia suuleesioita saattaa edeltää polttelu ja pistely. Vakavaan B12-vitamiinin puutokseen saattaa liittyä myös parestesiaa. Taipumus suupielitulehdukseen. | Raudan, B12-vitamiinin ja folaatin puute liittyy usein maha-suolikanavan sairauksista tai pernisioosista anemiasta johtuviin imeytymishäiriöihin. Suussa ilmenevät oireet vastaavat yleensä hyvin hoitoon, jolla varmistetaan puuttuvan mineraalin tai vitamiinin saanti. Jos kyseessä on vaikea B12-vitamiinin puutos, parestesia voi jatkua pitkään. |
Suun infektiot
Lukuisat bakteeri-, sieni- ja virusinfektiot voivat aiheuttaa myös suuoireita ja -kipua niihin liittyvien rakkuloiden, eroosion ja haavaumien takia. Yleisimmät infektiot ja niiden hoito on kuvattu taulukossa « Suun limakalvojen kipuun liittyvien bakteeri-, sieni- ja virusinfektioiden kliiniset piirteet ja hoitoperiaatteet.»2.
Suuontelolla on monien virusten olemassaolon kannalta keskeisen tärkeä merkitys. Limakalvot, jotka ovat kosteita ja joiden pinnalla on eläviä soluja, ovat yleensä ehjää ihoa helpommin läpäistävissä; myös niiden sijainti tarjoaa ilmeisiä etuja taudinaiheuttajien elimistöön pääsyn ja välittymisen kannalta (34). Valtaosalla ihmisistä on elimistössään ainakin toinen kahdesta herpes simplex -viruksesta (HSV); näistä tyypin 1 herpesvirus esiintyy useammin suun infektioiden yhteydessä (taulukko « Suun limakalvojen kipuun liittyvien bakteeri-, sieni- ja virusinfektioiden kliiniset piirteet ja hoitoperiaatteet.»2). Tuoreen tapausselostusartikkelin mukaan HSV-1 voi olla suupoltteelle tyypillisten oireiden syynä (35). Kyseisen potilaan syljestä löytyi korkeita viruspitoisuuksia, ja kipu hävisi antiviraalihoidolla.
| Bakteeri- ja sieni-infektiot | Kliiniset piirteet | Hoito |
|---|---|---|
| Akuutti nekrotisoiva ulseratiivinen gingiviitti/stomatiitti | Kivuliaat, vertavuotavat ikenet, ienpapilloissa ja reunoissa nekroosia ja haavaumia. Pahanhajuinen hengitys. | Ohjeet suuhygienian hoitoon; klooriheksidiinisuuvesi; kipulääkkeet; taustalla olevan sairauden hoito. |
| Suun kandidiaasi (36) | Yleinen sieni-infektio, jonka aiheuttaja on pääasiassa Candida albicans. Kehittyy usein suun homeostaasin häiriintyessä eli antibiootti-, kortikosteroidi- tai solusalpaajahoidon yhteydessä, tai diabeteksen, sylkirauhasten vajaatoiminnan tai immunosuppression seurauksena. Punoittava kandidiaasi: yleistynyt punoitus ja kipu. Kun esiintymispaikkana on kieli: kielen keskiviivan haavauma (mediaanien romboidinen glossiitti). Pseudomembranoottinen kandidiaasi: valkoisia, helposti pois pyyhkäistäviä täpliä, joiden jäljiltä limakalvon pinta punoittaa, vuotaa verta ja aristaa. Suupielitulehdus: kivuliaat suupielen haavaumat ja punoitus. Suun kuivuminen, polttelu, pistely ja kutina ovat yleisiä oireita, samoin metallin maku suussa. | Paikallisesti käytettävät sienilääkkeet: nystatiini, mikonatsoli, systeeminen flukonatsoli; klooriheksidiinisuuvesi; taustalla olevan sairauden hoito. |
| Virusinfektiot | ||
| Primaari herpeettinen gingivostomatiitti (37, 38) | Huulissa ja suuontelossa lukuisia rakkuloita, jotka kasvavat yhteen, puhkeavat ja muodostavat haavaumia. Akuutti ientulehdus, pahanhajuinen hengitys, mahdollisesti suun limakalvon yleistynyt punoitus. | Suun leesioiden hoitoon ei yleensä käytetä antiviraalihoitoa, mutta systeeminen antiviraalilääkitys on yksi hoitovaihtoehto; hyvän suuhygienian ylläpito, klooriheksidiini suuvesi. |
| Uusiutuva huuliherpes (38) | Rakkulat jotka voivat kasvaa toisiinsa kiinni, puhjeta ja karstoittua. | Paikallinen tai systeeminen herpeslääkitys (esim. asikloviiri tai valasykloviiri), mieluiten varhaisvaiheessa. |
| Vesirokko (varicella zoster -virus) (38) | Suun limakalvolla pieniä rakkuloita, jotka puhjetessaan muodostavat matalia haavaumia. Suun limakalvon yleistynyt punoitus. | Antiviraalihoitoa käytetään vain harvoin. |
| Vyöruusu (herpes zoster, varicella zoster -viruksen uudelleenaktivoituminen) (38) | Haavaumia muodostavia peräkkäisia vesirakkuloita toispuoleisesti posken, ikenien, suulaen tai kielen limakalvolla. Rakkulat sijaitsevat kolmoishermon sensoristen haarojen alueella. Herpesinfektion jälkeen esiintyy yleisesti hermosärkyä (neuropaattista kipua). Paranee vähitellen, ei jätä arpia. | Antiviraalihoito on tärkeää akuutissa vaiheessa herpesinfektion jälkeisen hermosäryn ehkäisemiseksi; herpesinfektion jälkeinen hermosärky: trisykliset masennuslääkkeet, gabapentiini tai pregabaliini. |
| HIV (38) | Useat sekundaariset suuinfektiot (erityisesti kandidiaasi) ovat varhainen AIDS:n merkki. Potilaalla voi olla myös herpes simplex- ja herpes zoster-infektio, joka aiheuttaa suukipua. | HIV:n ja sekundaari-infektioiden hoito. |
| Herpangiina (38) (Coxsackie A -virus ja echovirus) | Suussa ja nielussa vesirakkuloita, jotka kasvavat yhteen ja muodostavat puhjetessaan haavaumia. | Antiviraalilääkitystä ei ole saatavilla. |
| Enterorokko eli käsi- ja suutauti (Coxsackie A -virukset) (38) | Suussa ja nielussa vesirakkuloita, jotka puhjetessaan muodostavat kivuliaita, matalia haavaumia; esiintyy lähinnä lapsilla. | Antiviraalilääkitystä ei ole saatavilla. |
| Papilloomavirus (38, 39) | Yksittäisiä tai useita papillaarisia leesioita. Kukkakaalia muistuttavia, normaalin värisen limakalvon peittämiä leesioita. | Antiviraalilääkitystä ei tällä hetkellä ole saatavilla. |
| Epstein-Barrin virus (35) | Aiheuttaa mononukleoosia, jonka oireisiin voi kuulua kurkkukipu ja lukuisia pieniä haavaumia, jonka jälkeen potilaalle kehittyy imu-solmuketauti. Verenvuoto ikenistä, pistemäisiä verenpurkaumia kovan ja pehmeän suulaen rajalla. | Antiviraalihoitoa ei yleensä käytetä. |
Johtopäätökset
Suun limakalvojen kivulle on useita eri syitä, ja niiden aiheuttamat kliiniset piirteet ja oireet ovat usein huomattavan samankaltaisia, mikä vaikeuttaa diagnosointia. Oikea diagnoosi on kuitenkin tärkeä, jotta potilaille voidaan aloittaa sopiva hoito. Suupoltteen kaltaisesta kroonisesta suun limakalvokivusta kärsivien potilaiden diagnosointi ja hoito on usein haasteellista ja edellyttää moniammatillista yhteistyötä.
Orofacial pain conditions – Pain and oral mucosa
Pain of the oral mucosa is a common accompanying symptom of various oral mucosal lesions caused by local and systemic diseases. This pain is usually associated with a known cause of tissue damage, e.g. mucosal ulcer or erosion, and it gene-rally responds to adequate treatment and disappears after healing. Chronic pain, on the other hand, persists for months and years after apparent tissue healing, and attempts to alleviate pain are challenging. Neuropathic pain occurs due to damage of the neural structures in the periphe-ral and/or the central nervous system. It may occur in the absence of any obvious noxious stimuli and in the oral mucosa the pain is often described as tingling and burning. In the oral cavity, burning mouth syndrome (BMS) is presently considered to have a neuropathic background. To provide appropriate care to patients, it is important for dental practitioners to have a clear understanding of the various diseases that can cause oral mucosal pain. This paper focuses on the most common local and systemic diseases that can cause oral mucosal pain, with emphasis on their clinical features and management.
Täydellinen kirjallisuusluettelo on saatavissa artikkelin yhteyshenkilöltä.
Osasto 1, suun lääketiede, kliininen suufysiologia, suupatologia ja anatomia, hammaslääketieteen laitos, terveys- ja lääketieteellinen tiedekunta, Kööpenhaminan yliopisto, Tanska
amlp@sund.ku.dk
Heli Forssell, yliopistonlehtori, dosentti, HLT
Suu- ja leukakirurgian osasto, hammaslääketieteen laitos, Turun yliopisto, Suomi
Bjørn Grinde, johtava tutkija, PhD
Norjan kansanterveyslaitos, Oslo, Norja
Kirjallisuutta
- Haggard P, de Boer L. Oral somatosensory awareness.Neurosci Biobehav Rev 2014; 47: 469-84.
- Jacobs R, Wu C-H, Goossens K, Van Loven K, Van Hees J, Van Steenberghe D. Oral mucosal versus cutaneous sensory testing: a review of the literature. J Oral Rehabil 2002; 29 (10): 923-50.
- Sessle BJ. Mechanisms of oral somatosensory and motor functions and their clinical correlates. J Oral Rehabil 2006; 33(4): 243-61.
- Zakrzewska JM. Multi-dimensionality of chronic pain of the oral cavity and face. J Headache Pain 2013; 14:37.
- Sessle BJ. Peripheral and central mechanisms of orofacial inflammatory pain.Int Rev Neurobiol 2011; 97: 179-206.
- Svensson P, Sessle B. Orofacial pain. Kirjassa: Miles TS, Nauntofte B, Svensson P. (toim.). Clinical Oral Physiology. 1. painos. Quintessence; 2004; 93-119.
- Benoliel R, Eliav E. Neuropathic orofacial pain. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2008; 20(2): 237-54.
- Wolff JC. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011; 152(3 Suppl): 2-15.
- Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders. 3. painos. Cephalalgia 2013; 33: 629-808.
- Scala A, Checchi L, Montevecchi M, Marini I, Giamberardino MA. Update on burning mouth syndrome: overview and patient management. Crit Rev Oral Biol Med 2003; 14(4): 275-91.
- Pedersen AML, Smidt D, Nauntofte B, Christiani CJ, Jerlang BB. Burning mouth syndrome: etiopathogenic mechanisms, symptomatology, diagnosis and therapeutic approaches. Oral BioSci Med 2004; 1(1): 3-19.
- Forssell H, Jääskeläinen S, List T, Svensson P, Baad-Hansen L. An update on pathophysiological mechanisms related to idiopathic oro-facial pain conditions with implications for management. J Oral Rehabil 2015; 42(4): 300-22.
- Bergdahl M, Bergdahl J. Burning mouth syndrome: prevalence and associated factors. J Oral Pathol Med 1999; 28(8): 350-4.
- Grushka M. Clinical features of burning mouth syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987; 63(1): 30-6.
- Forssell H, Teerijoki-Oksa T, Kotiranta U, Kantola R, Bäck M, Vuorjoki-Ranta TR. ym. Pain and pain behavior in burning mouth syndrome: a pain diary study. J Orofac Pain 2012; 26(2): 117-25.
- Jääskelainen SK. Pathophysiology of primary burning mouth syndrome. ClinNeurophysiol 2012; 123(1): 71-7.
- Kolkka-Palomaa M, Jääskeläinen SK, Laine MA, Teerijoki-Oksa T, Sandell M, Forssell H.Pathophysiology of primary burning mouth syndrome with special focus on taste dysfunction: a review. Oral Dis 2015; 21(8): 937-48.
- Khan SA, Keaser ML, Meiller TF, Seminowicz DA. Altered structure and function in the hippocampus and medial prefrontal cortex in patients with burning mouth syndrome. Pain 2014; 155: 1472-80.
- Jääskeläinen SK, Rinne JO, Forssell H, Tenovuo O, Kaasinen V, Sonninen P. ym.Role of the dopaminergic system in chronic pain - a fluorodopa-PET study. Pain 2001; 90(3): 257-60.
- Hagelberg N, Forssell H, Rinne JO, Scheinin H, Taiminen T, Aalto S.ym. Striatal dopamine D1 and D2 receptors in burning mouth syndrome. Pain 2003; 101(1-2): 149-54.
- Zakrzewska JM, Forssell H, Glenny AM. Interventions for the treatment of burning mouth syndrome. Cochrane Database SystRev 2005; (1): CD002779.
- Scully C, Carrozzo M. Oral mucosal disease: Lichen planus. Br J Oral Maxillofac Surg 2008; 46(1): 15-21.
- Lodi G, Carrozzo M, Furness S, Thongprasom K. Interventions for treating oral lichen planus: a systematic review. Crit Rev Oral Biol Med 2002; 13(5): 397-408.
- Scully C, Challacombe SJ. Pemphigus vulgaris: Update on etiopathogenesis, oral manifestations and management. Br J Dermatol 2012; 166: 938-47.
- Eversole LR. Immunopathology of oral mucosal ulcerative, desquamative, and bullous diseases: Selective review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994; 77(6): 555-71.
- Joseph TI, Vargheese G, George D, Sathyan P. Drug induced oral erythema multiforme: A rare and less recognized variant of erythema multiforme. J Oral Maxillofac Pathol 2012; 16(1): 145-8.
- Kuten-Shorrer M, Woo SB, Treister NS. Oral graft-versus-host disease. Dent Clin North Am 2014; 58(2): 351-68.
- Lalla RV, Sonis ST, Peterson DE. Management of oral mucositis in patients with cancer. Dent Clin North Am 2008; 52(1): 61–viii.
- Larsen KR, Johansen JD, Reibel J, Arenholt DB, Pedersen AML. Dental materialer kan udløse orale allergiskereaktioner. Ugeskr Laeger 2012; 175(25): 1785-9.
- Porter SR, Hegarty A, Kaliakatsou F, Hodgson TA, Scully C. Recurrent aphthous stomatitis. Clin Dermatol 2000; 18(5): 569-78.
- Assimakopoulos D, Patrikakos G, Fotika C, Elisaf M. Benign migratory glossitis or geographic tongue: an enigmatic oral lesion. Am J Med 2002; 113(9): 751-5.
- Daley DT, Jerrold E, Armstrong JE. Oral manifestations of gastrointestinal diseases. Can J Gastroenterol 2007; 21(4): 241-4.
- Campisi G, Di Liberto C, Carroccio A, Compilato D, Iacono G, Procaccini M. ym. Coeliac disease: Oral ulcer prevalence, assessment of risk and association with gluten-free diet in children. Dig Liver Dis 2008; 40(2): 104-7.
- Grinde B. Herpesviruses: latency and reactivation - viral strategies and host response. J Oral Microbiol 2013; 25: 5.
- Nagel MA, Choe A, Traktinskiy I, Gilden D. Burning mouth syndrome due to herpes simplex virus type 1. BMJ Case Rep 2015;2015. pii: bcr2015209488. doi: 10.1136/bcr-2015-209488.