Suomen Hammaslääkärilehti

Orofakiaalisen kivun ja purentaelimistön toimintahäiriöiden hoito: Näyttöön perustuva lähestymistapa

Suomen Hammaslääkärilehti

2016;4(23):

Anders Wänman, Malin Ernberg ja Thomas List

Hammaslääkärit kohtaavat usein työssään potilaita, jotka kärsivät leukaniveleen ja -lihaksiin liittyvistä kivuista ja toimintahäiriöistä. On keskeisen tärkeää, että hammaslääkäri tutkii potilaan sekä hammaslääketieteellisestä että psykososiaalisesta näkökulmasta, sillä purentaelimistön toimintahäiriöihin (TMD) liittyy yleisesti muita sairauksia, kuten laaja-alaista kipua, systeemisiä tulehdussairauksia ja masennusta, sekä huono yleisterveydentila.Ruotsin hallitus käynnisti hankkeen, jossa arvioitiin hammaslääketieteen alan julkaisuja tavoitteena kehittää valtakunnallinen ohjeistus hammashoitoon. Yhtenä painopistealueena olivat suun ja kasvojen alueen kiputilat sekä purentaelimistön toimintahäiriöt. Arvioinnin kohteena oli vuosina 1965-2014 julkaistuja korkealaatuisia systemaattisia katsauksia, satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, kliinisiä tutkimuksia sekä havainnointitutkimuksia. Ainutlaatuiseen arviointihankkeeseen sisältyi myös terveystaloudellisia analyyseja sekä toimintaohjeistus lausunnon laatimiseksi kaikista hammaslääkärin vastaanotolla mahdollisesti eteen tulevista tapauksista, myös silloin, kun tieteellinen näyttö ei riitä näyttöön perustuvaan lausuntoon.

Ensilinjan interventioita ovat potilaan ohjaus sekä käyttäytymiseen keskittyvä lähestymistapa, jonka tavoitteena on muuttaa haitallisia käyttäytymismalleja. Hoidon tehoa kuvaava näyttö sekä kustannustehokkuusanalyysi tukevat purentakiskojen käyttöä ja alaleuan liikeharjoituksia, joita voidaan rajoitetun ajan täydentää tulehduskipulääkkeillä.

Ruotsin sosiaali- ja terveysministeriö sai vuonna 2008 maan hallitukselta tehtäväkseen laatia kansallinen ohjeistus hammashoidolle sekä määritellä aikuisten hyvän hammashoidon mittarit. Tavoitteena oli tuoda esille tehokkaita, parhaaseen mahdolliseen näyttöön perustuvia toimenpiteitä. Yhden kaikkiaan seitsemästä painopistealueesta muodostivat suun ja kasvojen kiputilat sekä purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD). Purentaelimistön toimintahäiriö viittaa leuka-, kasvo- ja ohimoalueen muskulo-skeletaalisiin tiloihin, joiden oireita ovat mm. kipu, leukanivelen naksuminen, vaikeus avata suuta sekä näihin liittyvä pääkipu. Purentaelimistön toimintahäiriöi-den hoitotarpeen arvioidaan olevan noin 5-15 % (naisilla suurempi kuin miehillä). Tilastotiedot kuitenkin osoittavat, että vain 0,5–1,5 % väestöstä saa hoitoa Ruotsin hammashoitojärjestelmässä, vaikka TMD heikentää potilaiden elämänlaatua. On syytä korostaa, että hammaslääkärin on tärkeää tutkia potilas sekä hammaslääketieteellisestä että psykososiaalisesta näkökulmasta, sillä purentaelimistön toimintahäiriöihin liittyy yleisesti muita sairauksia, kuten laaja-alaista kipua, systeemisiä tulehdussairauksia ja masennusta, sekä huono yleisterveydentila.

Menetelmät

Ruotsin sosiaalihallituksen informaatikko toteutti kirjallisuushaun vuosina 1965–2008 julkaistusta materiaalista seuraavissa tietokannoissa (hakusuodattimet ja hakujonot on koottu taulukkoon « Hakujono julkaisuille ajalta 1965–2008*. Suodattimet: Humans; Systematic Reviews, Meta-analysis, randomized controlled trial, clinical trials, controlled clinical trial, reviews; English; Danish; Nor»1): Medline/PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews, Database of Abstracts of Reviews of Effects, Health Technology Assessment Database ja Cochrane Central Register of Controlled Trials. Hakutuloksia arvioi 12 erikoislääkärin ryhmä (10 TMD-spesialistia ja 2 suu- ja leukakirurgia), joista kaikki olivat väitelleitä. Arvioijat kävivät julkaisut läpi systemaattisesti pareittain GRADE-arviointiasteikon avulla (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Hoitomenetelmät luokiteltiin seuraavasti: käyttäytymiseen keskittyvä hoito, leuan liikeharjoitukset, sensorinen stimulaatio, lääkehoito, purentakojeet, purennan korjaus sekä leukanivelen leikkaushoito. Hoidon tehon arvioinnin perusteena olivat potilaan kannalta tärkeät lopputulokset, joihin sisältyivät seuraavat IMMPACT (Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials) -osa-alueet: kivun voimakkuus, fyysinen toimintakyky, henkinen toimintakyky sekä oireiden lievitystä koskeva kokonaisarvio (2).

Kutakin hoidon lopputulosta koskien laadittiin tieteellisesti perusteltu lausunto joko näytön (vahva, kohtalainen tai heikko näyttö) tai asiantuntijoiden yhteisen mielipiteen pohjalta. Terveystalouden asiantuntijat arvioivat erikseen kunkin hoidon kustannustehokkuuden (alhaiset, kohtalaiset tai korkeat kustannukset/arkistoon tallennettu hoidon teho). Asiantuntijapaneeli arvioi kunkin sairauden tai tilan vakavuusasteen 10-portaisella asteikolla (1-2 erittäin suuri; 3-4 suuri; 5-6 kohtalainen; 7-10 vähäinen vaikutus suun terveyteen). Toinen, hammaslääkäreistä ja suuhygienisteistä koostuva paneeli asetti hoidot prioriteettijärjestykseen asteikolla 1–10 (erittäin korkea - erittäin matala prioriteetti), tai luokitteli hoidon seuraavasti: "ei tule tehdä" tai "lisätutkimusta tarvitaan". Luokittelun perusteena oli systemaattisesta katsauksesta saatu tieto mm. hoidon tehosta, näytön asteesta sekä terveystaloudellisesta arvioinnista. Hoidon prioriteetti ei määritelmän mukaan voinut olla sairauden vaikeusastetta korkeampi. Lopullinen raportti käsitti kaikkiaan 107 lausuntoa, jotka perustuivat 218 tutkimukseen. Tämä artikkeli on tiivistetty yhteenveto niistä kansallisen ohjeistuksen osista, jotka on mielestämme tärkeää tuoda laajemmin esille. Hiljattain tehtiin uusi haku vuosina 2008–2014 ilmestyneistä julkaisusta. Sen tuloksena raporttiin lisättiin 63 uutta tutkimusta.

Katsauksen tarkoituksena oli laatia hammaslääkäreille ja erikoishammaslääkäreille suun ja kasvojen alueen kivun sekä purentaelimistön toimintahäiriöiden hoitoa koskevat ohjeistukset. Ohjeistukset ovat lajissaan ainutlaatuisia, sillä ne pohjautuvat näyttöön ja niissä yhdistyy paras saatavilla oleva tieteellinen laatu ja terveystaloudellinen arviointi koskien yleisiä purentaelimistön toimintahäiriöitä. Ruotsin sosiaali- ja terveysministeriön tavoitteena oli laatia kaikkia purentaelimistön toimintahäiriöitä koskevat ohjeet, mukaan lukien ne, joista on vain vähäistä tieteellistä näyttöä.

Taulukko 1. Hakujono julkaisuille ajalta 1965–2008*. Suodattimet: Humans; Systematic Reviews, Meta-analysis, randomized controlled trial, clinical trials, controlled clinical trial, reviews; English; Danish; Norwegian; Swedish. [Ihmiset; Systemaattiset katsaukset, Meta-analyysi, satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, kliiniset tutkimukset, kontrolloidut kliiniset tutkimukset, katsaukset; englanti; tanska; norja; ruotsi.]
	Termi	Hakujono
*Hakua päivitettiin myöhemmin vuosina 2008-2012 ilmestyneitä julkaisuja koskevalla lisähaulla, jossa käytettiin samoja tietokantoja, suodattimia ja hakutermejä. Vuosina 2012-2014 ilmestyneistä julkaisuista tehtiin vielä toinen lisähaku, jossa käytettiin MeSH-termiä 'craniomandibular disorders' seuraavin rajoituksin: ihmiset, ikä 19+, satunnaistettu kliininen tutkimus ja systemaattinen katsaus.
1.	MeSH	Craniomandibular Disorders TAI Burning Mouth Syndrome TAI Bruxism TAI Dental Occlusion, Traumatic TAI Open Bite TAI Tooth Abrasion TAI Tooth Attrition TAI Tooth Erosion TAI Facial Pain TAI Facial Neuralgia TAI Glossopharyngeal Nerve Diseases TAI Hypoglossal Nerve Diseases TAI Facial Nerve Diseases TAI Trigeminal Nerve Diseases TAI Mandibular Fractures TAI Muscular Dystrophy, Duchenne Myotonic Dystrophy
2.	MeSH	Counseling TAI Psychotherapy TAI Therapeutics TAI Orthodontic Appliances TAI Occlusal Adjustment TAI Surgery, Oral
3.	Vapaa teksti	"drugtherapy" TAI surgery TAI rehabilitation
4.		1 JA (2 TAI 3).

Tulokset

Käyttäytymiseen keskittyvä hoito (taulukko « Käyttäytymiseen keskittyvä hoito. Tilan vaikeusaste: suuri vaikutus (3) suun terveyteen ja leuan toimintaan; Kustannusvaikutus (kustannukset): matala (M), kohtalainen (K), suuri (S); Prioriteetti-luo»2)

Käyttäytymiseen keskittyvän hoidon tavoitteena on ohjata potilasta muuttamaan haitallisia käyttäytymismallejaan. Tavoitteena on yleensä lisätä potilaan sitoutumista myönteiseen tai sosiaalisesti palkitsevaan toimintaan. Käyttäytymiseen keskittyvät hoitomuodot ovat strukturoituja lähestymistapoja, joissa potilaan toimintaa mitataan tarkoin; sen jälkeen hoitoalan ammattilainen ja potilas sopivat yhdessä toimista, joiden avulla potilas voi helpottaa oireitaan ja tilannettaan. Haun perusteella löytyi useita tutkimuksia, joissa tarkasteltiin haitallisten käyttäytymismallien muutokseen tähtääviä hoitomuotoja (3-12). Niitä ovat mm. biopalaute (bio-feedback), biopalautteeseen perustuva harjoittelu, kognitiivinen käyttäytymisterapia, tapamuutosmenetelmä (habit reversal), ohjeistukseen perustuva itsehoito kotona, progressiivinen rentoutus sekä itsehypnoosi. Kaikilla menetelmillä osoitettiin olevan kohtalainen tai suuri teho lihaskivun vähentämisessä. Hoidon teho oli samaa luokkaa kuin muita hoitomenetelmiä (esim. purentakiskoja) käytettäessä ja parempi kuin jos hoitoa ei ollut lainkaan tai se oli hyvin vähäistä. Käyttäytymiseen keskittyvien hoitomuotojen teho maksimaalisen leuanavauksen hoidossa oli erittäin vähäinen. Neljässä seitsemästä kognitiivista käyttäytymisterapiaa koskevasta tutkimuksesta raportoitiin merkittävää paranemista useilla mielenterveyden osa-alueilla (esim. masennus) sekä potilaiden kyvyssä selvitä ongelmiensa kanssa, kun taas kolmessa tutkimuksessa eroa menetelmien välillä ei havaittu. Cochrane-raportin (13) ja systemaattisen katsauksen (14) mukaan näyttö käyttäytymiseen keskittyvien interventioiden tehosta kroonisen orofakiaalisen kivun ja TMD:n hoidossa on heikkoa. Käyttäytymishoitoa pidetään perusinterventiona purentaelimistön toimintahäiriöiden hoidossa.

Käyttäytymishoidon odotettavissa oleva teho TMD-potilailla:

Kohtalainen teho kivun hoidossa (kohtalainen näyttö).
Vähäinen/kohtalainen teho mielenterveyden ja masennuksen hoidossa (vähäinen näyttö).
Ei tehoa/vähäinen teho maksimaalisen leuanavauksen saavuttamisessa (vähäinen näyttö).

Taulukko 2. Käyttäytymiseen keskittyvä hoito. Tilan vaikeusaste: suuri vaikutus (3) suun terveyteen ja leuan toimintaan; Kustannusvaikutus (kustannukset): matala (M), kohtalainen (K), suuri (S); Prioriteetti-luokitus (Prioriteetti) = korkea (1) – matala (10).
Prioriteetti	Tila/diagnoosi	Vaikeusaste	Kustannukset	Prioriteetti
Käyttäytymishoito	Purentaelimistön toimintahäiriö (TMD)	3	K	4

Motoriikan aktivointi / leuan voimisteluharjoitteet (taulukko «Motoriikan aktivointi / leuan voimisteluharjoitteet. Tilan vaikeusaste: hyvin suuri vaikutus (1), suuri vaikutus (3), kohtalainen vaikutus (5) suun terveyteen ja leuan toimintaan; Kustannusvaikutus (k»3)

Asento- ja koordinaatioharjoittelun tavoitteena on lisätä potilaan tietoisuutta kehostaan sekä vähentää nivelten ja lihasten kuormitusta. Passiivisen venyttelyn tavoitteena on parantaa liikkuvuutta, eli lisätä lihaksen pituutta sekä leukanivelen liikkuvuutta. Venytys voi myös auttaa potilaita pääsemään yli leuan liikutteluun liittyvistä peloista. Haun perusteella löytyi 7 satunnaistettua ja kontrolloitua (RCT) tutkimusta, joissa oli mukana kaikkiaan 304 lähinnä myofaskiaalikivusta kärsivää potilasta, joita hoidettiin asentoharjoitusten avulla. Tutkimuksissa selvitettiin asentohoidon, vastusharjoittelun tai molempien tehoa verrattuna neuvonta- (15-19) tai purentakiskohoitoon (20, 21). Venyttelyn tehon analyysi perustui kahteen systemaattiseen katsaukseen (22, 23), joissa arvioitiin kolmea RCT-tutkimusta, joissa oli mukana 62 TMD-potilasta. RCT-tutkimuksissa passiivisen venyttelyn tehoa verrattiin neuvontaan tai leuan avaus- ja sulkemisharjoituksiin (16), purentakiskohoitoon (20) tai hierontaan (24). Loput 5 RCT-tutkimusta käsittivät potilaita, joilla oli välilevyn dislokaatio (25-27) sekä myofaskiaalikivusta kärsiviä potilaita, jotka eivät olleet vastanneet hoitoon (28). Hoitona oli passiivisen venytyksen ja tulehduskipulääkkeen yhdistelmä verrattuna purentakiskon ja tulehduskipulääkkeen yhdistelmään tai pelkkään neuvontaan (26, 29), passiivisen venytyksen ja tulehduskipulääkkeen yhdistelmä verrattuna siihen, ettei potilas saanut mitään hoitoa (25), sekä venytys purentakiskohoidon lisänä verrattuna pelkkään purentakiskohoitoon (27, 28). Asiantuntijapaneelin suosituksena oireilevan palautuvan nivelvälilevyn dislokaation hoidoksi olivat leuan avaus- ja sulkemisliikkeiden harjoittelu niin, ettei siitä aiheudu nivelen naksumista. Passiivinen venyttely katsottiin asento- ja koordinaatioharjoituksia tehokkaammaksi, joten sille annettiin korkeampi prioriteetti. Leukanivelen luksaation tapauksessa suosituksena on nivelnastan manuaalinen reponointi takaisin nivelkuoppaan.

Passiivisella venytyksellä on:

liitännäishoitona kohtalainen teho kivun vähentämisessä (kohtalainen näyttö).
kohtalainen teho kokonaisparanemisen kannalta (vähäinen näyttö).
kohtalainen teho maksimaalisen leuanavauksen saavuttamisessa (kohtalainen näyttö).

Taulukko 3. Motoriikan aktivointi / leuan voimisteluharjoitteet. Tilan vaikeusaste: hyvin suuri vaikutus (1), suuri vaikutus (3), kohtalainen vaikutus (5) suun terveyteen ja leuan toimintaan; Kustannusvaikutus (kustannukset): matala (M), kohtalainen (K), suuri (S); Prioriteettiluokitus (Prioriteetti) = korkea (1) – matala (10).
Leuan voimistelu	Tila/diagnoosi	Vaikeusaste	Kustannus	Prioriteetti
*Venyttelyä pidetään asentoharjoituksia kustannustehokkaampana.
Asento	TMD	3	M	6
	Lihaskipu	3	*	7
Venyttely	TMD	3	M	4
	Oireileva välilevyn palautumaton dislokaatio	3	M	4
	Lihaskipu	3	*	5
	Nivelkipu	3	M	5
	Vaikeutunut suun avaus	3	M	5
Koordinaatio	Oireileva välilevyn palautuva dislokaatio	5	K	6
Leuan voimistelu	Niveltulehdus + systeeminen tulehdus	1	M-K	6
	Lihaskipu + laaja-alainen kipu	1	M-K	6
Manuaalinen repositio	Leukanivelen luksaatio	1	M	2

Sensorinen stimulaatio (taulukko « Sensorinen stimulaatio. Tilan vaikeusaste: suuri vaikutus (3) suun terveyteen ja leuan toimintaan; Kustannusvaikutus (kustannukset): matala (M), kohtalainen (K), suuri (S); Prioriteettiluokitus (Prio»4)

Sensorisen stimulaatioon perustuvan hoidon (esim. transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio eli TENS ja akupunktio) tavoitteena on aktivoida afferentteja hermoratoja ja moduloida endogeenisiä kivunsäätelymekanismeja kivun lievityksen aikaansaamiseksi. Akupunktio vapauttaa keskushermostosta endogeenisiä opiaatteja, serotoniinia ja noradrenaliinia ja stimuloi verenvirtausta kudoksiin. Myös potilaan myönteisillä odotuksilla on osoitettu olevan merkittävä vaikutus. Matalateholaserin arvellaan hillitsevän tulehdusta solujen aktiivisuuteen kohdistuvan vaikutuksen avulla. TENS-hoito stimuloi hermoja sähköisesti iholle asetettavien elektrodien kautta. Lisääntynyt aktiivisuus paksuissa tunto- ja värinäaistimuksia välittävissähermosäikeissä (Aβ-säikeet) ehkäisee aktiivisuutta ohuissa nosiseptiivisiä signaaleja välittävissä säikeissä (C-säikeet).

TMD:n ja myalgian hoidossa akupunktion kipua lievittävä teho oli parempi kuin jos hoitoa ei ollut lainkaan, ja yhtä hyvä kuin muiden hoitojen (30-32). Kun vertailuna on lumehoito, tulokset ovat ristiriitaisia (33). Terveystaloudellisesta näkökulmasta akupunktio arvioitiin kalliimmaksi, joten prioriteettia kuvaava luku oli korkeampi kuin purentakiskojen tai leukaharjoitteiden. Yhdessäkään tutkimuksessa ei raportoitu akupunktiohoitoon liittyviä haittatapahtumia tai haittavaikutuksia.

Matalateholaserhoitoa verrattiin lumehoitoon (laser ilman stimulaatiota tai vain vähäisellä stimulaatiolla) tai TENS-hoitoon (34-40), eikä sillä todettu olevan tehoa kivunlievityksessä. Hiljattain tehdyssä systemaattisessa katsauksessa ei löytynyt näyttöä, joka tukisi matalateholaserin tehoa purentaelimistön toimintahäiriöiden hoidossa (41).

TENS-hoitoa arvioitiin kahdessa tutkimuksessa: toisessa oli TMD-potilaita (36), toisessa potilaita, joilla oli oireileva välilevyn palautumaton dislokaatio (42). Kummassakaan tutkimuksessa oireiden ei todettu lievittyvän merkittävästi TENS-hoidolla verrokkihoitoon verrattuna.

Akupunktiohoidolla on:

Kohtalainen teho purentaelimistön toimintahäiriöiden ja lihaskivun hoidossa (kohtalainen näyttö).

Matalateholaserilla on:

vähäinen teho kivunlievityksessä ja maksimaalisen leuanavauksen saavuttamisessa (vähäinen näyttö).

TENS-hoidolla on:

vähäinen teho kivunlievityksessä ja maksimaalisen leuanavauksen saavuttamisessa (asiantuntijalausunto).

Taulukko 4. Sensorinen stimulaatio. Tilan vaikeusaste: suuri vaikutus (3) suun terveyteen ja leuan toimintaan; Kustannusvaikutus (kustannukset): matala (M), kohtalainen (K), suuri (S); Prioriteettiluokitus (Prioriteetti) = korkea (1) – matala (10).
Sensorinen stimulaatio	Tila	Vaikeusaste	Kustannus	Prioriteetti
Akupunktio	TMD	3	K	6
	Lihaskipu	3	K-S	6
Matalateholaser	TMD	3	K	8
TENS	TMD	3	S	9
	Oireileva välilevyn palautumaton dislokaatio	3	S	9

Lääkehoito (taulukko « Lääkehoito. Tilan vaikeusaste: hyvin suuri vaikutus (1), suuri vaikutus (3) suun terveyteen ja leuan toimintaan; Kustannusvaikutus (kustannukset): matala (M), kohtalainen (K), suuri (S); Prioriteetti»5)

Haun perusteella löytyi vain muutamia hyvin suunniteltuja TMD-kipua koskevia tutkimuksia, joihin sisältyi asianmukainen seuranta-aika. Koska tietoa lääkehoidon vaikutuksista TMD-kivun hoidossa on toistaiseksi vain rajoitetusti, katsaukseen otettiin mukaan lääkehoidon teho samantyyppisten kiputilojen, kuten selkäkivun tai jännityspäänsäryn hoidossa.

Taulukko 5. Lääkehoito. Tilan vaikeusaste: hyvin suuri vaikutus (1), suuri vaikutus (3) suun terveyteen ja leuan toimintaan; Kustannusvaikutus (kustannukset): matala (M), kohtalainen (K), suuri (S); Prioriteettiluokitus (Prioriteetti) = korkea (1) – matala (10).
Lääkehoito	Tila	Vaikeusaste	Kustannus	Prioriteetti
Parasetamoli	TMD	3	M	6
Tulehduskipulääkkeet	Niveltulehdus + systeeminen tulehdus	1	M	4
	Nivelkipu	3	M	4
	TMD-päänsärky	3	M	5
	TMD	3	M	5
Paikallisesti käytettävä tulehduskipulääke tai salisylaattivoide	Lihaskipu	3	K	8
Glukokortikoidi, nivelensisäiset pistokset	Niveltulehdus + systeeminen tulehdus	1	M	3
	Nivelkipu	3	M	5
Opioidit	TMD (määrittelemätön)	3	M	8
Diatsepaami	Lihaskipu	3	M	10
Botox	Lihaskipu	3	K-S	10
Trisykliset masennuslääkkeet	Lihaskipu + laaja-alainen kipu	1	ea	4
Epilepsialääkkeet	Idiopaattinen orofakiaalinen kipu ja epätyypillinen hammaskipu	1	M	4
Paikallisesti käytettävä kapsaisiini- tai lidokaiinivoide	Idiopaattinen orofakiaalinen kipu ja epätyypillinen hammaskipu	1	M	6

Parasetamoli

Parasetamoli näyttäisi vaikuttavan sekä ääreis- että keskushermostoon. Parasetamolin teho paranee, kun sitä käytetään yhdessä miedon opioidin (esim. tramadolin) tai tulehduskipulääkkeiden kanssa. Haittatapahtumia raportoitiin vain muutamia ja ne olivat samaa suuruusluokkaa kuin lumehoidon yhteydessä. Parasetamolilla raportoitiin olevan vähäinen-kohtalainen teho lievän-kohtalaisen muskuloskeletaalisen kivun lievittämisessä (3, 43).

Tulehduskipulääkkeet (NSAID)

Tulehduskipulääkkeet estävät prostaglandiinisynteesiä, joten ne lievittävät tehokkaasti akuuttia tulehduskipua. Satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa 80 prosenttia TMD-potilaista raportoi kivun lievittyneen 3 kuukauden tulehdus-kipulääkehoitojakson jälkeen Sama vaikutus saavutettiin 3 kuukauden purentakiskohoidolla (44). Tulehduskipulääkkeillä raportoitiin saavutetun kohtalainen kivunlievitys lievän-kohtalaisen muskuloskeletaalikivun hoidossa (3, 43).

Niveleen pistettävä glukokortikoidi

Kahdessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (45, 46) ja kahdessa kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa (47, 48) todettiin, että niveleen pistettävä glukokortikoidi vähentää kipua ja edistää kokonaisparanemista. Haittavaikutuksia tai -tapahtumia ei raportoitu. Kivun lievittyminen oli kohtalaista, ja maksimaalinen leuanavaus parani vähän-kohtalaisesti.

Opioidit

Lievissä/kohtalaisissa muskuloskeletaalikiputiloissa miedoilla opioideilla saavutettiin noin 40 prosentin kivun lievittyminen; teho oli sama kuin tulehduskipulääkkeillä (3). Opioideilla on kuitenkin hankalia haittavaikutuksia, mukaan lukien riippuvuuden kehittymisen riski. Yleisimpiä haittavaikutuksia olivat ummetus, väsymys, huimaus, pahoinvointi ja oksentelu. TMD-kivun hoidossa opioidihoidon hyötyä voidaan pitää vähäisenä/kohtalaisena, kun huomioidaan kivun lievittyminen ja haittavaikutusten riski.

Diatsepaami

Systemaattisen katsauksen ja satunnaistetun kliinisen tutkimuksen (3, 49) perusteella ilmeni, että kroonisen kivun hoidossa diatsepaamin tehoa koskeva näyttö oli vähäistä, eikä sen pohjalta voi vetää lopullisia johtopäätöksiä. Lihaskivun hoidossa diatsepaamin teho kivunlievityksessä todettiin erittäin vähäiseksi. Diatsepaamin käyttöön liittyi myös haittavaikutuksia.Pitkäaikaista käyttöä tulisi välttää, koska vaarana on riippuvuuden kehittyminen.

Botox

Kirjallisuushaun perusteella löytyi yksi systemaattinen katsaus (50) ja 5 RCT-tutkimusta (51-55). Botuliinitoksiinipistoksilla on lihaskivun hoidossa vähäinen lievitysteho.

Trisykliset masennuslääkkeet

Masennuslääkkeiden tehoa fibromyalgian hoidossa arvioitiin kolmessa systemaattisessa katsauksessa (3, 56, 57), kun taas yhdessä systemaattisessa katsauksessa tarkasteltiin niiden tehoa TMD-kivun hoidossa (58). Katsauksissa raportoitiin näyttöä siitä, että trisyklisillä masennuslääkkeillä on kohtalainen kipua lievittävä teho fibromyalgian hoidossa (3, 56). Masennuslääkkeiden teho TMD-kivun hoidossa todettiin paremmaksi kuin lumehoito. Laaja-alaiseen kipuun liittyvän lihaskivun hoidossa teho arvioitiin kohtalaiseksi ja kyseisen lääkeryhmän yleisiä vaikutuksia vastaavaksi. Haittavaikutuksia raportoidaan usein; yleisimpiä ovat suun kuivuminen ja huimaus.

Epilepsialääkkeet

Epilepsialääkkeiden kohtalaisesta kipua lievittävästä tehosta neuropaattisten kiputilojen kuten kolmoishermosäryn ja herpeksen jälkeisen hermokivun hoidossa on olemassa näyttöä (3, 43, 59). Yhdessä systemaattisessa katsauksessa arvioitiin epilepsialääkkeiden tehoa erilaisten suun ja kasvojen kiputilojen/purentaelimistön toimintahäiriöiden hoidossa (59). Konsensus oli, että epilepsialääkkeillä on kohtalainen teho neuropaattisten suun ja kasvojen alueen kiputilojen hoidossa, ja niiden teho on verrattavissa muiden neuropaattisten kiputilojen hoidossa todettuun tehoon. Mahdollisia haittavaikutuksia ovat väsymys ja tasapaino-ongelmat.

Paikallisesti käytettävät kapsaisiini ja lidokaiini

Paikallisesti käytettävä kapsaisiini tai 5-prosenttinen lidokaiinivoide voivat lievittää neuropaattista kipua (3). Näyttöä kapsaisiinin tai lidokaiinin käytöstä idiopaattisen kasvokivun ja epätyypillisen hammaskivun hoidossa on saatavana rajoitetusti. Haittavaikutukset ovat yleisiä, mutta enimmäkseen paikallisia. Kapsaisiinin tai lidokaiinin paikallinen käyttö voi antaa lievää/kohtalaista kivunlievitystä idiopaattisista suun ja kasvojen kiputiloista kärsiville potilaille.

Parasetamolilla on vähäinen–kohtalainen teho ja tulehduskipulääkkeillä kohtalainen teho TMD-kivun lievityksessä (asiantuntijalausunto).
Niveleen pistettävän glukokortikoidin kipua lievittävä teho on kohtalainen systeemiseen tulehdukseen liittyvän leukaniveltulehduksen hoidossa (asiantuntijalausunto).
Epilepsialääkkeillä on kohtalainen kipua lievittävä teho idiopaattisen kivun ja epätyypillisen hammaskivun hoidossa (vähäinen näyttö).
Trisyklisillä masennuslääkkeillä on kohtalainen kipua lievittävä teho laaja-alaiseen kipuun liittyvän lihaskivun hoidossa (vähäinen näyttö).
Kaikkien lääkkeiden myönteisiä vaikutuksia tulisi arvioida huomioiden mahdolliset haittavaikutukset ja riippuvuuden kehittymisen riski.

Purentakojeet (taulukko « Purentakojeet. Tilan vaikeusaste: hyvin suuri vaikutus (1), suuri vaikutus (3), kohtalainen vaikutus (5) suun terveyteen ja leuan toimintaan; Kustannusvaikutus (kustannukset): matala (M), kohtalainen»6)

Stabilisaatiokojeet (kiskot)

Purentakojehoito on yksi yleisimmin purentaelimistön toimintahäiriöiden hoitoon käytetyistä menetelmistä. Useimmin suositeltava kojetyyppi on stabilisaatiokisko. Stabilisaatiokiskohoidosta on myös parhaiten näyttöä, joka on peräisin sekä RCT-tutkimuksista että systemaattisista meta-analyyseihin perustuvista katsauksista. Hoito on reversiibeliä eli palautuvaa ja sen tarkoituksena on rentouttaa puremalihaksia, vähentää leukaniveleen kohdistuvaa kuormitusta ja suojella hampaita bruksauksen aiheuttamalta kulumiselta.

Stabilisaatiokiskoja on arvioitu TMD:n hoidossa kuudessa systemaattisessa katsauksessa (3, 60-64), joista yksi oli Cochrane-katsaus, sekä lukuisissa RCT-tutkimuksissa. Hiljattain julkaistussa systemaattisessa meta-analyysiin perustuvassa katsauksessa tarkasteltiin stabilisaatiokiskohoidon tehoa verrattuna siihen, että potilaille annettiin joko minimaalista hoitoa tai ei mitään hoitoa; tarkastelun kohteena olevia muuttujia olivat kipu, masennus ja elämänlaatu (65).

Tutkimukset osoittivat, että stabilisaatiokiskoilla on TMD-kipupotilailla vähäinen/kohtalainen teho kivun lievityksessä, kohtalainen/suuri teho kokonaisparanemisen kannalta, kohtalainen teho palpaatioarkuuden ja lihasväsymyksen vähentämisessä ja vähäinen teho pureskelukyvyn parantamisessa. Teho ylittää kuitenkin minimaalisella tai ei millään hoidolla saavutettavan tehon. Teho oli verrattavissa muihin aktiivisiin hoitoihin (palatinaalilevy, akupunktio, biopalaute/stressinhallinta, leukaharjoitteet, rentoutus sekä muuntyyppiset kojeet kuin stabilisaatiokisko).

Haun perusteella löytyi yksi bruksismin hoitoa koskeva systemaattinen katsaus (66) ja viisi RCT-tutkimusta (67-71), joissa stabilisaatiokiskon tehon vertailukohteena on palatinaalilevy, ei mitään hoitoa sekä repositiokisko. Valtaosassa tutkimuksista todettiin kaikkien kojetyyppien alentavan EMG-aktiviteettia (67, 71), kun taas vaikutusta bruksausaktiviteettiin tai unen laatuun ei havaittu. Asiantuntijalausunnon mukaan purentakojeet voivat vähentää hampaiden kulumista.

Seitsemän RCT-tutkimuksen (72-78) tulosten mukaan TMD:stä johtuvan päänsäryn tiheys ja voimakkuus vähenivät stabilisaatiokojeiden käytöllä. Teho oli kuitenkin samaa luokkaa kuin muita interventioita käytettäessä (potilaalle annettava ohjeistus ja muun tyyppiset laitteet).

Systeemisiin tulehdussairauksiin liittyvää leukaniveltulehdusta, oireilevaa leukanivelen nivelrikkoa, hampaiden kulumista, johon liittyy etenemisen riski, laaja-alaiseen kipuun liittyvää lihaskipua sekä purentavikoja koskevat suositukset perustuvat asiantuntijapaneelin mielipiteeseen.

Kirjallisuuden perusteella stabilisaatiokiskohoito on aiheellinen potilailla, joilla on oireellinen leukanivelen nivelrikko ja systeeminen niveltulehdus, paitsi akuuttien leukaniveltulehdusepisodien aikana. Kliinisen kokemuksen perusteella voidaan todeta, että potilaat kokevat hoidon myönteisenä: stabilisaatiokiskohoito vähentää potilaiden ahdistusta ja parantaa heidän elämänlaatuaan.

Stabilisaatiokiskohoidolla katsottiin olevan kohtalainen teho kivun alentamisessa potilailla, joiden päänsäryn syynä oli TMD (kohtalainen näyttö).

Stabilisaatiokiskon käyttö on aiheellista myös silloin, kun tavoitteena on suojella hampaita kulumiselta. Pitkäaikaisseurantatutkimuksessa kuitenkin osoitettiin, että kulumisen eteneminen on hidasta, eikä stabilisaatiokojeiden vaikutusta kulumiseen tunneta (79).

Laaja-alaiseen kipuun liittyvästä lihaskivusta kärsivillä potilailla raportoitiin samaa luokkaa olevaa kivun alenemista kuin lumekiskoa käytettäessä (80).

Jos kyseessä on dysokkluusio, eli potilaalla on omasta mielestään virheellinen purenta, vaikka se ei ole kliinisesti todettavissa (ns. "phantom bite"-syndrooma), kliininen kokemus on osoittanut, että hoidossa tulisi suosia vaihtoehtoja, joiden vaikutukset ovat palautuvia. Stabilisaatiokisko on näin ollen yksi vaihtoehto subjektiivisten hoidon vaikutusten arvioimiseksi.

Stabilisaatiokojeilla on kohtalainen–suuri teho TMD-kivun vähentämisessä ja kokonaisparantumisessa sekä vähäinen teho leuan liikkuvuuden lisäämisessä (kohtalainen näyttö).

Stabilisaatiokojeilla on kohtalainen teho, kun tavoitteena on vaikuttaa parafunktioihin, suojata hampaita kulumiselta sekä ehkäistä bruksausta ja muita orofakiaalisia parafunktioita.

Taulukko 6. Purentakojeet. Tilan vaikeusaste: hyvin suuri vaikutus (1), suuri vaikutus (3), kohtalainen vaikutus (5) suun terveyteen ja leuan toimintaan; Kustannusvaikutus (kustannukset): matala (M), kohtalainen (K), suuri (S), ei arvioitu (ea); Prioriteettiluokitus (Prioriteetti) = korkea (1) – matala (10).
Purentakoje	Tila/diagnoosi	Vaikeusaste	Kustannus	Prioriteetti
Stabilisaatiokisko/ Purentakisko	TMD	3	M	4
	Niveltulehdus + systeeminen tulehdus	1	ea	4
	Lihaskipu	3	M	4
	Nivelkipu	3	M	4
	TMD-päänsärky	3	M-K	5
	Oireileva välilevyn palautuva dislokaatio	5	M	5
	Oireileva nivelrikko	5	M	5
	Hampaiden kuluminen + etenemisen riski	3	K	5
	Bruksismi ja orofakiaalinen parafunktio	5	K	6
	Oireileva välilevyn palautumaton dislokaatio	3	M-K	6
	Lihaskipu + laaja-alainen kipu	1	K	8
	Dysokkluusio/"phantom bite"-syndrooma	5	ea	8
Etuhammasalueen osittain peittävä relaksaatiokisko	Lihaskipu	3	K	7
Pehmeä purentakisko	Lihaskipu	3	K	6
Repositiokisko	Oireileva välilevyn palautuva dislokaatio	5	K	6

Etuhammasalueen kiskot (relaksaatiokiskot)

Kuten nimikin jo sanoo, kyseiset kiskot peittävät vain etuhampaiden alueen, joko ainoastaan etuhampaat (NTI-tss) tai sekä etu- että kulmahampaat (Relax^®). Yhdessä systemaattisessa katsauksessa ja kolmessa RCT-tutkimuksessa (61, 81-83) osoitettiin, että osittain peittävien kiskojen teho ei eroa stabilisaatiokiskojen tehosta, mutta oli parempi kuin pelkästään potilaan ohjeistuksella saavutettava teho. Systemaattisen katsauksen johtopäätöksenä oli kuitenkin, että stabilisaatiokiskoa tulisi pitää vakiohoitona sen vähäisempien haittavaikutusten takia (esim. purennan muutokset ja kiskon nielemisen riski) (61). Etuhammasalueen osittain peittävät kiskot ovat näin ollen aiheellisia ainoastaan lyhytaikaisessa käytössä ja ne edellyttävät säännöllistä seurantaa.

Etuhammasalueen osittain peittävillä kiskoilla on kohtalainen teho TMD-lihaskivun hoidossa (vähäinen näyttö).
Pitkäaikaiskäytössä etuhammasalueen osittain peittävillä kiskoilla ei-toivottujen haittavaikutusten riski on suurempi, joten huolellinen seuranta on tarpeen.

Pehmeät kiskot (resilienssikiskot)

Viiden RCT-tutkimuksen (76, 84-87) tulokset osoittivat, että pehmeillä kiskoilla on kohtalainen teho kokonaisparantumisessa ja palpaatiokivun hoidossa. Teho oli parempi kuin jos hoito oli minimaalista tai sitä ei ollut lainkaan, ja sama kuin stabilisaatiokiskolla saavutettava teho. Riittävän suuhygieniatason ylläpito on hankalampaa pehmeää kiskoa käytettäessä, ja sellaisen käyttöikä on lyhyempi. Sen vuoksi sellaista suositellaankin lyhytaikaiseen käyttöön.

Pehmeillä kiskoilla on kohtalainen teho TMD-lihaskivun hoidossa (vähäinen näyttö).
Pehmeän kiskon käyttöikä on lyhyempi kuin stabilisaatiokiskon, ja riittävän suuhygieniatason ylläpito on hankalampaa.

Repositiokiskot

Repositiokiskohoidon tavoitteena on vähentää nivelvälilevyn palautuvaan dislokaatioon liittyviä oireita. Repositiokisko valmistetaan niin, että alaleuka on siirrettynä eteenpäin ja nivelvälilevy oikealla paikallaan. Näin voidaan vähentää leukanivelen välilevyn takakiinnityksen kuormitusta, mikä vähentää kipua. Yksi meta-analyysiin perustuva systemaattinen katsaus (62) ja kuusi RCT-tutkimusta (88-93) osoittivat, että repositiokiskolla oli kohtalainen teho leukanivelen palpaatiokivun hoidossa, ja että sen teho leukanivelen kivun ja naksumisen hoidossa oli parempi kuin jos hoitoa ei ollut lainkaan tai hoitona oli stabilisaatiokisko. Hoidon päätyttyä naksuminen alkoi kuitenkin uudestaan. Yhdessä tutkimuksessa osoitettiin, että hoidon teho väheni vuoden kuluttua, kun taas toisessa tutkimuksessa 90 %:lla potilaista raportoitiin positiivinen vaikutus 3 vuoden jälkeen. Kliininen kokemus on osoittanut, että repositiokiskohoidon jälkeen ilmenee joskus purentamuutoksia, joten huolellinen seuranta on tarpeen.

Repositiokiskoilla on hyvä teho leukanivelen kivun ja naksumisen vähentämisessä (kohtalainen näyttö) ja kohtalainen teho leukanivelen palpaatiokivun alentamisessa (vähäinen näyttö) potilailla, joilla on välilevyn palautuva virheasento.
Naksuminen alkaa usein hoidon päätyttyä uudelleen, joten hoidon onnistumisprosentti vähenee ajan myötä. Repositiokiskon pitkäaikaiskäyttöön liittyy purentamuutosten riski (asiantuntijapaneelin mielipide).

Purennan korjaus (taulukko « Purennan korjaus. Tilan vaikeusaste: hyvin suuri vaikutus (1), suuri vaikutus (3), kohtalainen vaikutus (5) suun terveyteen ja leuan toimintaan. Kustannusvaikutus (kustannukset): matala (M), kohtalai»7)

Purennan korjaus käsittää sekä purennan korotukset että selektiivisen hionnan, joiden avulla purennan stabiliteettia voidaan parantaa. Näin pystytään myös vähentämään leukaniveleen ja hampaisiin kohdistuvaa kuormitusta. Tavoitteena on parantaa puremismukavuutta ja leuan toimintaa sekä vähentää kipua. Purennan muokkauksen tehosta TMD:n ja muiden suun ja kasvojen alueen kiputilojen hoidossa ei ole yksiselitteistä näyttöä, joten suositukset perustuvat asiantuntijalausuntoihin.

Leukanivel voi vaurioitua tulehduksen tai degeneratiivisen sairauden myötä. Se voi puolestaan aiheuttaa purennan muutoksia, joiden seurauksena leukanivel kuormittuu pureskeltaessa. Hiljattain tehdyissä tutkimuksissa raportoitiin, että subjektiivisen kokemuksen ja objektiivisten epävakaata purentaa ja leukanivelen nivelkipua koskevien löydösten välillä on yhteys (94, 95). Purennan korjaus voi näin ollen olla aiheellista, kun kroonisen tai toistuvan leukanivelkivun voidaan katsoa johtuvan toistuvasta leukanivelen traumasta, jonka taustalla on purentavika.

Virheellisestä purennasta aiheutuvan hampaisiin kohdistuvan kuormituksen vähentämiseen tähtäävä hoito, jonka tavoitteena on lisätä purentamukavuutta ja parantaa leukanivelen toimintaa oli erittäin tehokasta ja se paransi potilaiden elämänlaatua.

Purennan korjaus on erittäin tehokasta leuan toimintahäiriöiden (pureskelu ja pureminen) hoidossa, kun syynä on virheellinen purenta potilailla, joilla on leukanivelen niveltulehdus tai degeneratiivisia muutoksia.
Purennan korjaus saattaa vähentää virheelliseen purentaan liittyviä oireita potilailla, jotka kärsivät toistuvasta traumasta aiheutuvasta kroonisesta leukanivelkivusta.

Taulukko 7. Purennan korjaus. Tilan vaikeusaste: hyvin suuri vaikutus (1), suuri vaikutus (3), kohtalainen vaikutus (5) suun terveyteen ja leuan toimintaan. Kustannusvaikutus (kustannukset): matala (M), kohtalainen (K), suuri (S), ei arvioitu (ea). Prioriteettiluokitus (Prioriteetti) = korkea (1) – matala (10). Tutkimus (vain kliiniset kontrolloidut tutkimukset). Ei tule tehdä (ei hyväksytty hoitomuodoksi).
Purennan korjaus	Tila/diagnoosi	Vaikeusaste	Kustannukset	Prioriteetti
Purennan korjaus	Purentavika, joka liittyy krooniseen leukanivelen niveltulehdukseen, johon liittyy systeeminen tulehdus	1	M	4
	Krooninen nivelkipu	3	M	5
	Purennasta johtuvatrauma	5	M	5
	Lihaskipu	3	ea	9
	Lihaskipu + laaja-alainen kipu	1	ea	Tutkimus
	Akuutti nivelkipu	3	ea	Ei tule tehdä
	Akuutti niveltulehdus + systeeminen tulehdus	1	ea	Ei tule tehdä
	Dysokkluusio/"phantom bite"-syndrooma	5	ea	Ei tule tehdä

Puremalihaskipu

Cochrane-katsauksessa (96) ei havaittu eroa purennan korjauksen hoitotehossa lihaskipupotilailla, kun vertailukohteena oli lumehoito, ei mitään hoitoa tai pelkästään potilaille annettava ohjeistus. On olemassa näyttöä siitä, että leukalihaskivusta ja laaja-alaisesta kivusta kärsivillä potilailla on matalampi kipukynnys, minkä takia kuormituksen sietokyky voi olla alhainen. Ei tiedetä, aiheuttaako epävakaa purenta kielteisiä vaikutuksia näillä potilailla. Näin ollen suosituksena ovat hoidot, joiden tulokset ovat palautettavissa. Pyrkimyksenä on parantaa leukanivelen toimintaa ja potilaan elämänlaatua.

Purennan korjauksen teho kivun alenemisessa lihaskipupotilailla on olematon tai vähäinen.

Akuutit leukanivelen toimintahäiriöt ja dysokkluusio

Kun kyseessä on akuutti leukanivelen kipu tai nivelrikko, johon liittyy systeeminen tulehdus, nivelnastan asento voi muuttua turvotuksen takia. Tämä voi aiheuttaa potilaalle tunteen siitä, että purenta on muuttunut. Kun tulehdus lievittyy, nivelnastan asento palautuu ennalleen. Palautumaton hoito on sen vuoksi vasta-aiheista.

Jos potilaalla on dysokkluusio ("phantom bite") (97-98), eli objektiivisia purentamuutoksia ei voida todeta, palautumaton hoito on vasta-aiheista.

Purennan korjaus voi olla haitallista ja on sen takia vasta-aiheista potilailla, joilla on jokin seuraavista: akuutti leukanivelen nivelkipu, leukanivelen niveltulehdus, johon liittyy systeeminen tulehdus, sekä dysokkluusio.

Leukanivelen leikkaustoimenpiteet (taulukko « Leukanivelen leikkaustoimenpide. Tilan vaikeusaste (vaikeusaste): erittäin suuri vaikutus (1), suuri vaikutus (3) suun terveyteen ja leuan toimintaan. Prioriteettiluokitus: korkea (1) – matala (10).»8)

Suurimmalla osalla potilaista, joilla on oireileva välilevyn dislokaatio (palautuva tai palautumaton) on todettu hyvä hoitovaste konservatiivisiin hoitoihin. Leukaniveleen kohdistuvia kirurgisia toimenpiteitä tulisi harkita vain, jos hoitovastetta ei saavuteta vähintään 6 kk kestävällä konservatiivisella hoidolla sekä jos leukaniveloireista aiheutuu huomattavaa haittaa. Tämän vuoksi diagnooseissa käytettiin käsitteitä invalidisoiva oireileva välilevyn palautuva dislokaatio tai palautumaton dislokaatio, jos hoitovastetta ei palautuvalla hoidolla saatu. Yhdessä systemaattisessa katsauksessa arvioitiin artroskopiaa potilailla, joilla oli palautumaton välilevyn dislokaatio (99). Siinä todettiin, että artroskopian ja diskektomian kipua vähentävä ja leuan toimintaa parantava teho oli samaa luokkaa. Artroskopia on vähemmän invasiivinen toimenpide kuin diskektomia, joten sitä suositellaan ensilinjan hoidoksi potilaille, joilla on invalidisoiva, oireileva palautumaton välilevyn dislokaatio. Terveystaloudellisesta näkökulmasta voidaan todeta, että artroskopiatapauksissa leikkausaika oli lyhyempi ja sairauspoissaolopäiviä oli vähemmän (100). Diskektomiaa arvioitiin viidessä tutkimuksessa (101-105) potilailla, joilla oli palautuva välilevyn dislokaatio. Tulosten mukaan toimenpide vähensi tehokkaasti kipua ja leukanivelen naksumista ja lukkiutumista sekä paransi leuan toimintaa. Haittavaikutuksia olivat hermovaurio yhdellä potilaalla sekä krepitaation lisääntyminen valtaosalla potilaista. Kahdessa artrosenteesiä arvioivassa RCT-tutkimuksessa todettiin, että kivun lievittyminen ja leuan toiminnan paraneminen vastasivat artroskopialla saavutettuja tuloksia potilailla, joilla oli palautumaton välilevyn dislokaatio (106, 107).

Taulukko 8. Leukanivelen leikkaustoimenpide. Tilan vaikeusaste (vaikeusaste): erittäin suuri vaikutus (1), suuri vaikutus (3) suun terveyteen ja leuan toimintaan. Prioriteettiluokitus: korkea (1) – matala (10).
Leukanivelen leikkaustoimenpide	Tila	Vakavuusaste	Prioriteetti
Artroskopia	Invalidisoiva oireileva palautuva välilevyn dislokaatio	1	7
	Invalidisoiva oireileva palautumaton välilevyn dislokaatio	3	3
Diskektomia	Invalidisoiva oireileva palautuva välilevyn dislokaatio	1	3
	Invalidisoiva oireileva palautumaton välilevyn dislokaatio	3	4
Artrosenteesi	Invalidisoiva oireileva palautuva välilevyn dislokaatio	3	7
	Invalidisoiva oireileva palautumaton välilevyn dislokaatio	3	4

Kliininen merkitys

Hoitovaihtoehdot, joita hammaslääkärin tulisi käyttää, jos potilaalla on:

Purentaelimistön toimintahäiriö (tarkemmin määrittämätön): käyttäytymisen muutokseen tähtäävä hoito (prioriteetti 4), leuan liikeharjoituksia koskevat ohjeet (prioriteetti 4), hoito stabilisaatiokiskolla (prioriteetti 4) tai tulehduskipulääkkeillä (prioriteetti 5).
Oireileva välilevyn palautuva dislokaatio: hoito stabilisaatiokiskolla (prioriteetti 5) tai koordinaatioharjoittelu (prioriteetti 6).
Oireileva välilevyn palautumaton dislokaatio: ohjeet alaleuan venyttelyyn (prioriteetti 4), hoito stabilisaatiokiskolla (prioriteetti 6) tai koordinaatioharjoitteluohjeet (prioriteetti 6).
Leukanivelkipu: lääkehoito tulehduskipulääkkeillä (prioriteetti 4), hoito stabilisaatiokiskolla (prioriteetti 4) tai koordinaatioharjoitteluohjeet (prioriteetti 5).
Lihaskipu (myalgia): hoito stabilisaatiokiskolla (prioriteetti 4) tai koordinaatioharjoitteluohjeet (prioriteetti 5); valinnainen: pehmeä purentakisko (prioriteetti 6) tai etuhammasalueen osittain peittävä relaksaatiokisko (prioriteetti 7).
Purentakontaktista johtuva trauma: purennan selektiivinen korjaus (prioriteetti 5).
Bruksismi ja hampaiden etenevän kulumisen riski: hoito stabilisaatiokiskolla (prioriteetti 5-6).

Hoitovaihtoehdot, joita hammaslääkärin ei tulisi käyttää, jos potilaalla on:

Purentaelimistön toimintahäiriö (tarkemmin määrittämätön): matalataajuinen laser- (prioriteetti 8) tai TENS-hoito (prioriteetti 9).
Lihaskipu: purennan korjaus (prioriteetti 9) tai lihakseen pistettävä botuliinitoksiini (prioriteetti 10) tai diatsepaami (prioriteetti 10)
Akuutti nivelkipu: purennan korjaus (ei tule tehdä).
Oireileva välilevyn palautumaton dislokaatio: TENS-hoito (prioriteetti 9).
Bruksismi: TENS-hoito (prioriteetti 10).
Dysokkluusio ("phantom bite"-syndrooma): purennan korjaus (ei tule tehdä).

Tulevaisuuden näkymiä

Purentaelimistön toimintahäiriö vaikuttaa elämänlaatuun ja voi jopa johtaa laaja-alaisten kipuhäiriöiden kehittymiseen. Monet purentaelimistön toimintahäiriöiden taustalla olevat tekijät ovat vielä avoimia, joten lisätutkimusta tarvitaan. On mahdollista, että hiljattain kehitetyn ja validoidun tutkimusprotokollan ja diagnostisen kriteeristön avulla TMD-ryhmän sairauksista saadaan aiempaa yhtenäisempi kuva. Hoitotulosten arviointia, kustannustehokkuutta ja potilaiden arvioita koskeva lisätutkimus on tarpeen nykytietämyksen laajentamiseksi niin erikois- kuin perushammashoidonkin piirissä. TMD:n hoitoa koskevan kirjallisuuden tarkastelu toi esiin lukuisia tietoaukkoja, jotka voidaan kattaa tulevissa tutkimuksissa.

Guidelines in the management of orofacial pain/TMD: An evidence-based approach

Pain and dysfunction related to the jaw joint and jaw muscles are conditions dentists see frequently in their dental practice. It is essential that the individual patient will be examined from both dental and a psychosocial perspectives since co-morbidities between temporomandibular disorders (TMD) and other conditions, such as widespread pain, systemic inflammatory disorders, and depression as well as impaired general health, are common.

The Swedish government initiated a scrutiny review of the scientific literature in dentistry for the purpose of developing national dentistry guidelines. One policy area was orofacial pain and TMD. The review included systematic reviews, randomized clinical trials, clinical trials, and observational studies of high quality published between 1965 and 2014. This scrutiny review is unique since it also included health economic analyses and the directive to arrive at a statement for every possible condition that may be encountered in the dental clinic, even when the scientific evidence is insufficient for an evidence-based statement.

Counseling and a behavioral approach, which aim to change maladaptive behaviors, are considered first-line interventions. Evidence of effect and analysis of cost effectiveness support the use of occlusal appliances and jaw exercises, which, for limited periods, may be combined with non-steroidal anti-inflammatory drugs.

Täydellinen kirjallisuusluettelo on saatavissa artikkelin yhteyshenkilöltä.

Anders Wänman, professori, DDS, PhD
Lääketieteellinen tiedekunta, Umeån yliopisto, Ruotsi
anders.wanman@umu.se

Malin Ernberg, professori, DDS, PhD
Karoliininen instituutti, Tukholma, Ruotsi

Thomas List, professori, DDS, PhD
Malmön yliopisto, Ruotsi

Kirjallisuutta

Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y. ym. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328(7454): 1490.
Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW, Beaton D, Cleeland CS. ym. Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations.J Pain 2008; 9(2): 105-21.
SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. Rapport nr 177.2006.
Crider A, Glaros AG, Gevirtz RN. Efficacy of biofeedback-based treatments for temporomandibular disorders. Appl Psychophysiol Biofeedback 2005; 30(4): 333-45.
Turp JC, Jokstad A, Motschall E, Schindler HJ, Windecker-Getaz I, Ettlin DA. Is there a superiority of multimodal as opposed to simple therapy in patients with temporomandibular disorders? A qualitative systematic review of the literature. Clin Oral Implants Res 2007; 18 Suppl 3: 138-50.
Stowell AW, Gatchel RJ, Wildenstein L. Cost-effectiveness of treatments for temporomandibular disorders: biopsychosocial intervention versus treatment as usual. J Am Dent Assoc 2007; 138(2): 202-8.
Aggarwal VR, Lovell K, Peters S, Javidi H, Joughin A, Goldthorpe J. Psychosocial interventions for the management of chronic orofacial pain. Cochrane Database Syst Rev 2011; (11): CD008456.
Liu HX, Liang QJ, Xiao P, Jiao HX, Gao Y, Ahmetjiang A. The effectiveness of cognitive-behavioural therapy for temporomandibular disorders: a systematic review. J Oral Rehabil 2012; 39(1): 55-62.
Mulet M, Decker KL, Look JO, Lenton PA, Schiffman EL. A randomized clinical trial assessing the efficacy of adding 6 x 6 exercises to self-care for the treatment of masticatory myofascial pain. J Orofac Pain 2007; 21(4): 318-28.
Michelotti A, Steenks MH, Farella M, Parisini F, Cimino R, Martina R. The additional value of a home physical therapy regimen versus patient education only for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles: short-term results of a randomized clinical trial. J Orofac Pain 2004; 18(2): 114-25.
McNeely ML, Armijo Olivo S, Magee DJ. A systematic review of the effectiveness of physical therapy interventions for temporomandibular disorders. Phys Ther 2006; 86(5): 710-25.
Ismail F, Demling A, Hessling K, Fink M, Stiesch-Scholz M. Short-term efficacy of physical therapy compared to splint therapy in treatment of arthrogenous TMD. J Oral Rehabil 2007; 34(11): 807-13.
Maloney GE, Mehta N, Forgione AG, Zawawi KH, Al-Badawi EA, Driscoll SE. Effect of a passive jaw motion device on pain and range of motion in TMD patients not responding to flat plane intraoral appliances. Cranio 2002; 20(1): 55-66.
Minakuchi H, Kuboki T, Matsuka Y, Maekawa K, Yatani H, Yamashita A. Randomized controlled evaluation of non-surgical treatments for temporomandibular joint anterior disk displacement without reduction. J Dent Res 2001; 80(3): 924-8.
La Touche R, Goddard G, De-la-Hoz JL, Wang K, Paris-Alemany A. ym. Acupuncture in the treatment of pain in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Pain 2010; 26(6): 541-50.
Petrucci A, Sgolastra F, Gatto R, Mattei A, Monaco A. Effectiveness of low-level laser therapy in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis. J Orofac Pain 2011; 25(4): 298-307.
Linde C, Isacsson G, Jonsson BG. Outcome of 6-week treatment with transcutaneous electric nerve stimulation compared with splint on symptomatic temporomandibular joint disk displacement without reduction. Acta Odontol Scand 1995; 53(2): 92-8.
List T, Axelsson S, Leijon G. Pharmacologic interventions in the treatment of temporomandibular disorders, atypical facial pain, and burning mouth syndrome. A qualitative systematic review. J Orofac Pain2003; 17(4): 301-10.
Kopp S, Åkerman S, Nilner M. Short-term effects of intra-articular sodium hyaluronate, glucocorticoid, and saline injections on rheumatoid arthritis of the temporomandibular joint. J Craniomandib Dis 1991; 5(4): 231-8.
Arnold LM, Keck PE Jr, Welge JA. Antidepressant treatment of fibromyalgia.A meta-analysis and review. Psychosomatics 2000; 41(2): 104-13.
Martin WJ, Forouzanfar T. The efficacy of anticonvulsants on orofacial pain: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 2011; 111(5): 627-33.
Stapelmann H, Turp JC. The NTI-tss device for the therapy of bruxism, temporomandibular disorders, and headache - where do we stand? A qualitative systematic review of the literature. BMC Oral Health 2008; 8: 22.
Santacatterina A, Paoli M, Peretta R, Bambace A, Beltrame A. A comparison between horizontal splint and repositioning splint in the treatment of 'disc dislocation with reduction'. Literature meta-analysis. J Oral Rehabil 1998; 25(2): 81-8.
Al-Ani Z, Gray RJ, Davies SJ, Sloan P, Glenny AM. Stabilization splint therapy for the treatment of temporomandibular myofascial pain: a systematic review. J Dent Edu 2005; 69(11): 1242-50.
Fricton J, Look JO, Wright E, Alencar FG Jr, Chen H. ym. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials evaluating intraoral orthopedic appliances for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2010; 24(3): 237-54.
Ebrahim S, Montoya L, BusseJW, Carrasco-Labra A, Guyatt GH. Medically Unexplained Syndromes Research G. The effectiveness of splint therapy in patients with temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc 2012; 143(8): 847-57.
Macedo CR, Silva AB, Machado MA, Saconato H, Prado GF. Occlusal splints for treating sleep bruxism (tooth grinding). Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD005514.
Ekberg EC, Nilner M. Treatment outcome of short- and long-term appliance therapy in patients with TMD of myogenous origin and tension-type headache. J Oral Rehabil 2006; 33(10): 713-21.
Nilsson H, Vallon D, Ekberg EC. Long-term efficacy of resilient appliance therapy in TMD pain patients: a randomised, controlled trial. J Oral Rehabil 2011; 38(10): 713-21.
Doepel M, Nilner M, Ekberg E, LE Bell Y. Long-term effectiveness of a prefabricated oral appliance for myofascial pain. J Oral Rehabil 2012; 39(4): 252-60.
Truelove E, Huggins KH, Mancl L, Dworkin SF. The efficacy of traditional, low-cost and nonsplint therapies for temporomandibular disorder: a randomized controlled trial. J Am Dent Assoc 2006; 137(8): 1099-107; quiz 169.
Alencar F, Jr., Becker A. Evaluation of different occlusal splints and counselling in the management of myofascial pain dysfunction. J Oral Rehabil 2009; 36(2): 79-85.
Koh H, Robinson PG. Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders. Cochrane Database Syst Rev 2003; (1): CD003812.
Rigon M, Pereira LM, Bortoluzzi MC, Loguercio AD, Ramos AL, Cardoso JR. Arthroscopy for temporomandibular disorders. Cochrane Database Syst Rev 2011; (5): CD006385.
Eriksson L, Westesson PL. Discectomy as an effective treatment for painful temporomandibular joint internal derangement: a 5-year clinical and radiographic follow-up. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59(7): 750-8; discussion 8-9.