Suomen Hammaslääkärilehti

Vakavista purentaelimistön häiriöistä kärsivien potilaiden arviointi Norjassa

Suomen Hammaslääkärilehti
2016;5(23):
Trond Berge, Borrik Schjødt, Rae F Bell, Anders Johansson, Anne Grethe Paulsberg, Jonn-Terje Geitung ja Annika Rosén

Norjassa käynnistettiin hiljattain hoitoon vastaamattomasta orofakiaalisesta kivusta (purentaelimistön toimintahäiriöistä) kärsiviä potilaita koskeva kansallinen ohjelma. Se koostuu systemaattisesta moniammatillisesta arvioinnista ja kahden vuoden mittaisesta seurannasta. Lisäksi laaditaan kansalliset näyttöön perustuvat suositukset purentaelimistön toimintahäiriöiden arviointiin ja hoitoon. Artikkelissa kuvataan arviointiohjelman alkuvaiheita sekä tähän mennessä saatuja tuloksia.

Purentaelimistön toimintahäiriö (temporomandibular disorder, TMD) on monilla potilailla toimintakykyä heikentävä tila. Oireena on keskivaikea tai voimakas kipu suun ja kasvojen alueella, puremalihakset ja/tai leukanivel (leukanivelen toimintahäiriöt) mukaan lukien. Potilaalla voi olla samanaikaisesti myös muita sairauksia, kuten korvakipu, tinnitus, huimaus, niskakipu, jännityspäänsärky ja migreeni, krooninen väsymysoireyhtymä, fibromyalgia, masennus, allergia ja ärtyvän suolen oireyhtymä (1). Vaikka oireet ovat usein lieviä ja itserajoittuvia, joillakin potilailla oireet voivat olla alusta saakka voimakkaita, ja ne voivat kehittyä pitkäaikaiseksi kiputilaksi, johon liittyy fyysisiä, käyttäytymiseen liittyviä, psykologisia ja psykososiaalisia oireita (2). Hiljattain toteutetun prospektiiviseen riskinarviointiin keskittyvän tapaus-verrokkitutkimuksen (OPPERA) tulokset osoittivat, että TMD-potilaat saattavat erota terveistä henkilöistä sosiodemografisten tekijöiden, kliinisten muuttujien, psykologisen toimintakyvyn, kipuherkkyyden ja autonomiaa koskevien osa-alueiden suhteen (3). Elämäntavoilla, kuten ruokavaliolla, voi olla vaikutusta krooniseen kipuun, purentaelimistön toimintahäiriöt mukaan lukien (4, 5).

Jo 90-luvun alkupuolella hammaslääketieteen alalla ilmestyi julkaisuja, joissa TMD-potilaiden hoidossa suositeltiin moniammatillista lähestymistapaa niin, että pääpaino kohdistuu psykologisiin tekijöihin (6-8). Psykologinen stressi on nostettu esiin tekijänä, joka voi osaltaan vaikuttaa kipuaistimukseen ja TMD:n syntyyn (9). Velly ym. totesivat tutkimuksessaan, että masennuksella ja ns. katastrofoinnilla (asioiden kielteisellä "hautomisella") voi olla vaikutusta kivun etenemiseen ja toimintakyvyn alenemiseen kroonisesta puremalihas- ja leukanivelkivusta kärsivillä potilailla (10). Britanniassa puolestaan Ahmed ym. kuvailivat hiljattain moniammatillista TMD-tiimiä, jossa on mukana sekä hammaslääketieteen että lääketieteen asiantuntijoita (11). Artikkelissa kuvatussa mallissa potilaat tulevat lähetteellä perusterveydenhuollosta ja/tai erikoissairaanhoidosta, kun rutiinihoidoilla ei ole saavutettu toivottuja tuloksia. Potilaat luokittelee suu- ja leukakirurgi. Hoidon päätyttyä potilaat palaavat lähettäneen lääkärin hoidettaviksi. Artikkelissa todettiin paranemista ja kivun voimakkuutta mittaavissa pistemäärissä sekä leuan toiminnassa että elämänlaatua mittaavilla osa-alueilla. Zakrzewskan artikkeliin sisältyy katsaus muihin kipuun vaikuttaviin tekijöihin, ja siinä korostetaan orofakiaalisen kivun monimutkaista etiologiaa sekä oikean diagnoosin ja biopsykososiaalisen lähentymistavan tarvetta (12). Kasvojen alue on hammaslääkärien ja lääkärien yhteistä "pelikenttää". Tämä voi aiheuttaa sekaannusta ja hämmennystä, varsinkin jos hoitavien ammattilaisten välinen viestintä ei toimi.

Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) Norjassa

Norjan TMD-potilasyhdistys (TMD foreningen) vetosi jokin vuosi sitten voimakkaasti Norjan terveysviranomaisiin. Monet yhdistyksen jäsenet olivat tuloksetta käyneet läpi lukuisia tutkimuksia ja interventioita. Jotkut olivat hakeutuneet hoitoon yksityisille klinikoille Britanniassa, Saksassa ja Yhdysvalloissa. Hoidot olivat kalliita (200 000-600 000 Norjan kruunua eli noin 22 000-65 000 euroa), niitä koskeva tieteellinen dokumentaatio oli puutteellista, hoitojen teho oli rajoitettua ja potilaiden oli kustannettava hoidot itse. Potilasyhdistyksen mielestä Norjan terveydenhoitojärjestelmä ei suhtautunut näiden potilaiden tilanteeseen vakavasti eikä pystynyt tarjoamaan riittävää diagnostiikkaa ja hoitoa. Potilasyhdistys harjoitti sinnikkäästi lobbausta politiikkojen suuntaan, jotka puolestaan ottivat asian esille eduskunnassa ja tekivät sitä koskevat kyselyn maan terveys- ja sosiaaliasioista vastaavalle ministerille (13). Tämän seurauksena Norjan kansanterveyslaitos (Helsedirektoratet) sai sosiaali- ja terveysministeriöltä tehtäväkseen käynnistää potilaiden tilanteen helpottamiseen tähtäävän ohjelman.

Bergenissä sijaitsevan Haukelandin yliopistosairaalan suu- ja leukakirurgian osasto lupautui laatimaan moniammatillisen ohjelman tämän potilasryhmän tarpeisiin. Kun asiasta oli konsultoitu lukuisia lääketieteen ja hammaslääketieteen erikoisaloja (mm. ortopedia, neurologia, korva-, nenä- ja kurkkutaudit sekä psykosomaattinen lääketiede), käynnistettiin yhteistyö, jossa olivat mukana Haukelandin yliopistosairaalan suu- ja leukakirurgian, protetiikan ja oikomishoidon osastot ja kipuklinikka (Kivunhoidon ja palliatiivisen hoidon keskus). Kipuklinikalla on 30 vuoden kokemus kroonisen kivun moniammatillisesta arvioinnista. Klinikalla on käytössä integroitu malli, jossa on mukana kolme kliinistä hoitotiimiä: kroonisen muun kuin syöpäkivun poli-kliiniseen hoitoon, akuutin kivun hoitoon sekä palliatiiviseen hoitoon erikoistuneet tiimit (14). Leukaluun kuvantamistutkimukset otettiin mukaan ohjelmaan, jotta leukanivelen diagnoosi voitiin varmistaa magneettikuvan perusteella. Haukelandin yliopistosairaala on Länsi-Norjan alueellinen keskussairaala, joka palvelee lähes 1,1 miljoonan asukkaan tarpeita. Moni-ammatillisen ohjelman laadinnan aikana käynnistettiin myös yhteistyö yhdysvaltalaisen, Bostonissa sijaitsevan Massachusetts General Hospitalin suu- ja leukakipukeskuksen kanssa (15).

Ohjelman toisena painopistealueena oli kansallisten hoitosuositusten kehittämistarve. Vuonna 2013 Norjan terveysministeriöön perustettiin työryhmä, jonka tehtävänä on kehittää hyviä kliinisiä käytäntöjä koskevat kansalliset suositukset TMD-potilaiden diagnosointiin ja hoitoon (16). Työryhmässä on mukana kaksi tämän artikkelin kirjoittajaa. TMD-ohjeistukset on tarkoitettu suosituksiksi kliiniseen työhön TMD:n diagnosointia, hoitoa, hoitoon ohjausta, seurantaa ja moniammatillista yhteistyötä koskien. Aiheen tiimoilta on tehty useita kirjallisuushakuja sisältäen Ruotsin terveydenhuollon osaamiskeskuksen (SBU) julkaisut (17); Ruotsin sosiaalihallituksen suun fysiologiaa ja suun, kasvojen ja leuan kiputilojen ja toimintahäiriöiden hoitoa koskevat suositukset (18); suomalaiset ja japanilaiset orofakiaalisen kivun ja TMD:n hoitosuosituksia koskevat raportit sekä UpToDate- (19) ja NICE-raportit (20).

Tässä artikkelissa kuvataan Norjan kansallista pitkäaikaisen orofakiaalisen kivun (TMD:n) hoitoon laadittua moni-ammatillista ohjelmaa. 'Moniammatillinen' viittaa tässä yhteydessä hammaslääkäreiden ja kipuklinikan ammattilaisten väliseen yhteistyöhön.

Moniammatillinen arviointiprosessi

Ohjelman piiriin kuuluu vakavista TMD-oireista kärsiviä potilaita eri puolilta Norjaa. Potilaat ohjataan arviointiin perusterveydenhuollon lääkärin lähetteellä. Ohjelmaan pääsy perustuu oireiden vaikeusasteeseen, kestoon ja seurauksiin (esim. pitkittyneet sairauspoissaolot ja työkyvyttömyyseläke). Ennen ensimmäistä käyntiä potilaat täyttävät laajan kyselyn, johon sisältyy kysymyksiä suku- ja kipuhistoriasta, leuan toiminnasta (leuan toimintarajoituksia kuvaava kysely, MFIQ) (21), elintavoista (uni, ruokavalio, kofeiini) sekä validoituja ahdistuneisuutta ja masennusta kuvaavia mittareita (HADS, Roland-asteikko, katastrofointia koskevat kysymykset) (22, 23).

Potilas tapaa neljän eri päivän aikana hammaslääkäreitä, radiologeja ja kipuklinikan työntekijöitä (kuva «»1). Viimeisellä käynnillä käydään läpi palautetta ja esitellään tutkimusten tuloksia ja hoitosuosituksia (kuva «»2).

Kuva 1. Potilas tapaa neljän eri päivän aikana erikoishammaslääkäreitä, radiologeja sekä kipuklinikan tiimin jäseniä.
Kuva 2. Dynaaminen palautetapaaminen. Kun moniammatillinen tiimi on esitellyt tutkimuslöydökset potilaalle, valkotaululle laaditaan kaavio, joka kuvaa oireiden kehittymistä ja kipuun vaikuttavia tekijöitä. On tärkeää, että potilas ymmärtää ja hyväksyy selityksen, jonka pohjalta hoitosuositukset tehdään.

Ensimmäisellä käynnillä otetaan ortopantomografiakuvat (OPG), kliinisiä valokuvia, tehdään magneettitutkimus sekä otetaan verinäytteitä. Suu- ja leukakirurgi sekä TMD:n ja orofakiaaalisen kivun hoitoon erikoistunut hammaslääkäri suorittavat kliinisen tutkimuksen. Tämän ensimmäisen vaiheen avulla pyritään havaitsemaan suun ja leuan alueen sairaudet, jotka voisivat olla oireiden, kuten kivun ja/tai leuan liikerajoitusten taustalla. Kuvantamislöydöksien arviointi on tärkeä vaihe oikeaan niveliä koskevaan diagnoosin pääsemiseksi. Myös oikomishoidon asiantuntijaa konsultoidaan ennalta määriteltyjen kriteerien mukaisesti. Sen jälkeen potilasta arvioivat kivun hoitoon erikoistunut lääkäri (anestesiologi), kliininen psykologi ja fysioterapeutti kivunhoidon ja palliatiivisen hoidon keskuksen poliklinikalla. Arviointi koostuu kolmesta 2-3 viikon välein tapahtuvasta konsultaatiosta. Tapaamisten välistä aikaa pidetään hyödyllisenä kognitiivis-terapeuttisesta näkökulmasta. Viimeisellä käynnillä potilas tapaa kipuklinikan tiimin jäsenet ja suu- ja leukakirurgin, jotka esittelevät tutkimusten tuloksia ja keskustelevat potilaan kanssa hoitosuunnitelmasta. Arvioinnin jälkeen lähettäneelle lääkärille toimitetaan yksityiskohtainen raportti sekä suositukset jatkohoitoa varten. Potilaan oma lääkäri järjestää TMD-tiimin suosittelemat hoidot ja/tai huolehtii siitä, että potilas ohjataan muiden hoitojen pariin. Jos hammashoito on tarpeen, sen toteuttaa joko potilaan oma hammaslääkäri, tai mikäli mahdollista, paikallinen protetiikkaan erikoistunut hammaslääkäri, jonka suppeana erikoisalana on TMD / orofakiaalinen kipu. Jos leikkaushoito on tarpeen, hoito voidaan järjestää Haukelandin yliopistosairaalan suu- ja leukakirurgian yksikössä. Yleensä pyrkimyksenä on järjestää hoito lähellä potilaan asuinpaikkaa.

Kliininen tutkimus

Kaikki potilaat tutkitaan perusteellisesti, erityisesti TMD-/leukanivel-/orofakiaalikipuun keskittyen. Tutkimukseen sisältyy strukturoitu haastattelu koskien nykyisiä ja aiempia suun ja kasvojen kipuun liittyviä vaivoja sekä potilaan yleiseen terveydentilaan, sairaushistoriaan ja elämäntapoihin liittyviä tekijöitä.

Erikoishammaslääkärit

TMD:n / orofakiaalisen kivun hoitoon erikoistuneen hammaslääkärin tekemä tutkimus käsittää nivelten, puremalihasten ja ympäröivien lihasten palpaation sekä leukanivelen toiminnan arvioinnin (esim. poikkeamat, leukanivelen lukkiutuminen ja naksuminen). Toiminnallisiin ja purentaa koskeviin arviointeihin sisältyvät alaleuan liikkeiden mittaus (suun maksimaalinen avaus ja horisontaaliset liikkeet) sekä staattisen ja dynaamisen purennan arviointi (esim. purennan stabiliteetti, purentahäiriöt, suun avauskulman luokittelu ja purentakontaktien määrä). Myös parafunktiotoimintoihin viittaavat merkit kirjataan (esim. kielen painaumat, puremajäljet posken sisäpinnalla, kulumisfasetit/hampaiden kuluminen). Kliinisessä tutkimuksessa noudatetaan TMD:n ja orofakiaalisen kivun arvioinnissa normaalisti käytettävää protokollaa. Kansainvälisesti arvioinnissa käytetään usein diagnostista TMD-kriteeristöä (DC/TMD) (24). Kyseessä on hyvin paljon aikaa vievä menetelmä, ja koska Norjan mallin mukaiseen arviointiin osallistuu lukuisia hammaslääketieteen ja lääketieteen asiantuntijoita, päätimme käyttää lyhyempää tutkimusta päällekkäisyyksien välttämiseksi.

Suu- ja leukakirurgin suorittama tutkimus keskittyy leuan toimintaan. Nivelen palpaatiokipu viittaa tulehdukseen. Jos suun avaus on rajoittunut tai epäsymmetrinen, siihen voi liittyä nivelen kivuliasta naksumista tai krooninen lukkiutuminen. Tutkimus noudattaa leukanivelen kirurgisten toimenpiteiden diagnostisia kriteerejä (25, 26). Radiografiseen tutkimukseen (OPG) sisältyy hampaiden ja ympäröivien kudosten patologian diagnosointi mahdollisena kivun aiheuttajana. Tutkimuksessa tarkastellaan myös niveliä mahdollisten anomalioiden, epäsymmetrisyyksien tai niveltulehduksen poissulkemiseksi.

Lisäksi selvitetään kasvojen herkkyys kevyelle kosketukselle ja neulanpistolle, ja kipukynnystä sähköisille tai paineärsykkeille mitataan erilaisin välinein (pulpan vitaliteetin testaus, Pain Matcher ja algometri) (27). Osoitimme hiljattain, että leukanivelvaivoista kärsivillä potilailla, joilla leuan toiminta ja liikkuvuus on rajoittunutta, on matalampi kipukynnys painekipua kohtaan suun ja kasvojen alueella kuin terveillä verrokeilla (28). Kivun voimakkuus pisteytetään numeerisella asteikolla (0-10; 0 = ei kipua, 10 = pahin kuviteltavissa oleva kipu). Potilailta kerätään sylkeä (Salivette-keräysputki, Sarstedt®) myöhempää massaspektrometrin avulla tapahtuvaa kortisolin määritystä varten. Jonkin aikaa sitten osoitettiin, että TMD-potilailta löytyy yhteys kivun katastrofoinnin ja kokeellisesti tuotetun kivun aiheuttaman syljen kortisolipitoisuuden nousun välillä (29).

Radiologi

Magneettikuvaus on leukanivelen tutkimiseen soveltuva ei-invasiivinen menetelmä, josta ei aiheudu potilaalle epämukavuutta tai haittaa. Sen avulla niveliä voidaan kuvantaa tavalla, johon aiemmat menetelmät eivät pystyneet. Kuvassa on nähtävissä välilevy ja sen status, samoin nivelneste sekä vähäisetkin degeneratiiviset muutokset luussa ja pehmytkudoksissa, mikä antaa melko hyvän käsityksen mahdollisista tulehdusmuutoksista. Magneettikuvauksessa käytetään leukanivelen alueen kuvantamiseen tarkoitettua kelaa sekä seuraavia sekvenssejä: T2W, T1W, STIR ja T2W GRE suun avautumista tutkittaessa. Välilevyn anteriorinen virheasento luokitellaan välilevyn aseman mukaan (myötäpäivään) (30). Nivelrikon vaikeusasteen luokittelussa käytetään seuraavaa asteikkoa: vaikea (3), keskivaikea (2), lievä (1) tai ei lainkaan (0) (31, 32).

Kipulääkäri (anestesiologi)

Moniammatillisen kiputiimin lääkärin ensisijaisena tehtävänä on arvioida potilaan kipuongelmaa lääketieteellisestä näkökulmasta, suhteessa aiempaan sairaushistoriaan ja tämänhetkiseen tilaan, selvittää onko potilaalle tehty kaikki tarvittavat lääketieteelliset testit, sulkea pois mahdolliset taustalla olevat sairaudet sekä arvioida, onko jokin tietty lääketieteellinen hoito aiheellinen. Arvioinnissa huomioidaan aiemman ja nykyisen lääkehoidon teho/siedettävyys, potilaan mahdollinen oma käsitys kivun etiologiasta sekä tämänhetkiset elämäntapaan liittyvät tekijät (uni, ruokavalio/ruokailutottumkset, vähäinen liikunta, tupakointi, alkoholin ja/tai piristeiden käyttö). Laboratoriokokeita varten otetaan verinäytteitä. Kliinisessä tutkimuksessa tarkastellaan mm., onko potilaalla paikallista tai laaja-alaista lihaskipua, triggeripisteitä ja/tai aristavia kohtia ja selvitetään neuropaattisen kivun todennäköisyyttä. Tämän lisäksi tehdään yksinkertaisia neurologisia tutkimuksia (aivohermojen toiminta, sensorisia toimintoja koskevat kokeet sekä syvien jänteiden heijastekokeet). On myös erittäin tärkeää selittää potilaalle, mistä kipu johtuu. Potilasta hoitavalle lääkärille annetaan hoitoa koskevia ohjeistuksia esimerkiksi sopimattomien tai tehottomien lääkitysten vähentämistä/lopettamista koskien. Tarvittaessa voidaan ehdottaa vaihtoehtoisia lääkkeitä. Tarpeen mukaan annetaan myös uneen ja ruokavalioon liittyviä neuvoja ja korostetaan kivusta huolimattakin suoritettavan liikunnan merkitystä.

Kipuklinikan psykologi

Psykososiaalisilla tekijöillä on osuutta kipuongelman syntyyn, etenemiseen ja jatkumiseen. Kipu puolestaan vaikuttaa potilaan psykologiseen ja sosiaaliseen tilanteeseen. Tämä koskee sekä kroonista kipua yleensä että TMD- tai orofakiaalista kipua (kuva «»3).

Tiimin psykologin tehtävänä on arvioida kivun synnyn, etenemisen ja jatkumisen kannalta merkittäviä psykososiaalisia tekijöitä sekä auttaa potilasta muotoilemaan kokemansa ongelma sanallisesti niin, että sen pohjalta voidaan laatia toiminta-/hoitosuunnitelma.

Kliininen arviointi perustuu kattavaan kyselyyn, jonka potilas itse täyttää. Psykologi toteuttaa strukturoidun haastattelun, jossa selvitetään potilaan omaa käsitystä ongelmasta. Potilaiden omien kipuongelmaa koskevien kokemusten tiedetään ohjaavan heidän toimintaansa tavalla, joka voi pahentaa tai lievittää itse ongelmaa. Oireiden vaihtelun kartoitus suhteessa muihin tekijöihin (stressi, säätila, sosiaaliset häiriötekijät) on mielenkiintoinen lähestymistapa, sillä se antaa ideoita hoitointerventioihin. Suuri osa kroonisesta kivusta kärsivistä potilaista, TMD-potilaat mukaan lukien, on kokenut aiemmin seksuaalista hyväksikäyttöä, kaltoinkohtelua tai muita merkittäviä kielteisiä tapahtumia (33). On keskeisen tärkeää, että myös näitä arkaluontoisia asioita selvitetään tutkimuksen aikana.

Tärkeää on arvioida myös sitä, kuinka todennäköisesti potilas palaa työelämään. Töihinpaluu on sitä epätodennäköisempää mitä pidempään poissaolo on kestänyt. Työtyytyväisyys on luultavasti töihinpaluun kannalta toiseksi tärkein tekijä. Joillakin potilailla voi olla meneillään riita-asia vakuutusyhtiön kanssa tai vaikeuksia vakuutuskorvauksen saamisessa. Tällaiset ristiriitatilanteet korostavat sairaan roolia, jolloin muutoksen saavuttaminen on hankalaa.

Psykologi arvioi myös muita, selkeästi psykologisia tekijöitä, kuten masennusta, ahdistusta, kognitiivisia toimintoja sekä selviytymiskeinoja. Artikkelissa kuvatussa ohjelmassa käytettiin HADS-luokittelua (hospital anxiety and depression scale) (22) sekä CSQ-kyselyn (coping strategies questionnaire) 1- ja 2-kohtaisen version katastrofointia koskevia kysymyksiä (23).

Kuva 3. Orofakiaalikivun monitekijäinen etiologia. Lähde: Macfarlance TV. Epidemiology of orofacial pain. Kirjassa: Sessle BJ. (toim.). Orofacial pain. IASP Press, 2014.

Kipuklinikan fysioterapeutti

Fysioterapeutin tekemän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, onko potilaalla löydöksiä, jotka voivat vaikuttaa krooniseen kipuun ja voimistaa sitä. Ryhti voi olla kumara tai pysty, ja pää saattaa olla etukenossa. Hengitysliikkeiden rajoittuneisuus voi olla merkki yleisestä jännittyneisyydestä, mikä voi puolestaan viestiä kyvyttömyydestä rentoutua. Palpaation avulla voidaan saada tietoa lihasten elastisuudesta ja löytää triggeripisteitä ja/tai aristavia kohtia. GPE-52-tutkimus (global physiotherapy examination) sisältää kaikkiaan 52 testiä. Osa-alueita on viisi: ryhti (8 testiä), hengitys (8 testiä), liikkuminen, mukaan lukien rentoutumistestit (16 testiä), lihakset (12 testiä) ja iho (8 testiä). Kukin testi pisteytetään ennalta määritellyn asteikon mukaan. Kokonaispistemäärä kertoo ongelmien vaikeusasteesta, mutta tuo myös esille positiiviset voimavarat. GPE-52 on validoitu ja luotettava tutkimus (34).

Kroonisen kivun ja liikunnan puutteen / liikkumattoman elämäntavan välillä on merkittävä yhteys. Fyysisen aktiivisuuden voimakkuuden ja tiheyden arviointi on näin ollen tärkeää. Joillakin kroonisesta kivusta kärsivillä potilailla esiintyy pelko-välttämiskäyttäytymistä. Se voi olla tärkeä syy vähäisen liikunnan taustalla, minkä vuoksi asiaa tulisi selvitellä.

Potilaiden näkemykset arviointiprosessista

Kaikkia potilaita pyydetään täyttämään 7-kohtainen kysely, jossa kysytään heidän mielipidettään arviointiprosessista. Kyselylomake sisältää joukon väittämiä, joista vastaajia pyydetään ilmaisemaan mielipiteensä (1 = täysin samaa mieltä, 10 = täysin eri mieltä).

Tulokset

Kyselylomake

Tähän mennessä ohjelman puitteissa on arvioitu 42 potilasta. Alustavien tulosten mukaan valtaosa potilaista on naisia (37:5) ja keski-ikä on 46 vuotta. Yli 50 % kertoi olleensa sairauslomalla viimeksi kuluneiden 5 vuoden aikana; sairauspoissaolojaksoja oli keskimäärin 4,6 ja sairausloman pituus oli 17,5 kuukautta (keskiarvo). Potilaista 50 % ilmoitti TMD / leukanivelkivun todennäköiseksi syyksi trauman, kun taas 19 % kertoi kärsivänsä yleisestä nivelten yliliikkuvuudesta. Korvaoireita raportoi 86 %. Kaikilla potilailla oli pitkä kipuhistoria (keskiarvo 12,8 vuotta). Leuan toimintarajoituksia kuvaavan kyselyn pistemäärä oli koholla suurimmalla osalla potilaista (MFIQ, min = 0, max = 28, raja-arvo > 7); keskiarvo oli 12,7.

Erikoishammaslääkärien suorittama kliininen tutkimus

Potilaat arvioivat sekä lievimmän että kovimman kokemansa TMD-/leukanivel-alueen kivun voimakkuuden asteikolla 0-10. Kovimman kivun voimakkuus oli keskimäärin 8,7 (vaihteluväli 5-10) ja lievimmän vastaavasti 2,6 (vaihteluväli 0-7). Suun maksimaalinen avaus oli pienentynyt 57 %:lla potilaista, ja 48 %:lla todettiin purennallisia interferenssejä. Kymmenellä potilaalla todettiin taka- alueen avopurenta ympärivuorokautisen erikoiskiskon käytön seurauksena. Viidellä potilaalla todettiin karies ja yhdellätoista apikaalinen parodontiitti. Leukalihasten palpaation perusteella 83 %:lla potilaista pterygoideus-lihasten palpaatiokipu oli kolme tai enemmän (asteikolla 0-5); masseter-lihasten kohdalla tällaisten potilaiden osuus oli 48 %. Kun palpaation kohteena oli ohimolihaksen ja leukanivelen kiinnityskohta, arvioitu kivun voimakkuus oli 3 tai enemmän 67 %:lla potilaista. Taulukossa « Erikoishammaslääkärien suorittamien kliinisten tutkimusten (n = 42) löydökset.»1 on yhteenveto erikoishammaslääkärien tekemien tutkimusten löydöksistä. Kortisolinäytteet ja kipukynnysmittaukset analysoidaan myöhemmin.

Taulukko 1. Erikoishammaslääkärien suorittamien kliinisten tutkimusten (n = 42) löydökset.
n%
Maksimaalinen etuhampaiden välinen etäisyys
(< 40 mm)		2457
Poikkeamat leuan liikkuvuudessa1945
Kipu levossa4198
Kipu leukaa liikuteltaessa3174
Palpaatioarkuus (≥ 3 asteikolla 0-5)
Pterygoideus-lihas3583
Masseter-lihas2048
Ohimolihaksen kiinnittymiskohta2867
Hampaiden purentainterferenssit1948
Taka-alueen avopurenta1024
Hampaan ja/tai ympäröivän kudoksen patologia
Karies512
Apikaalinen parodontiitti1126

Magneettikuvaus

Magneettikuvauksen perusteella 64 %:lla potilaista oli nivelrikko. Useimmissa tapauksissa löydökset olivat lieviä tai keskivaikeita, mutta 10 %:lla nivelrikko oli vaikea, eli löydöksinä oli degeneratiivisia nivel- ja välilevymuutoksia. Välilevyn anteriorinen virheasento todettiin 59 %:lla. Muita löydöksiä olivat nivelen poikkeavuudet, vanhoista vammoista (murtumista) johtuvat anatomiset muutokset sekä luu- ja pehmytkudoksen tulehdusmuutokset.

Kipuklinikalla tehdyt tutkimukset

Lähetteen mukaan kuudella potilaalla (14 %) oli fibromyalgia, kahdeksalla (19 %) migreeni ja neljällä (10 %) krooninen väsymysoireyhtymä (myalginen enkefalomyeliitti, ME). Kolmasosa potilaista kertoi kivun olevan laaja-alaista, ja kahdella kolmasosalla oli palpoitavissa triggeripisteitä. Seerumin parathormonipitoisuus oli koholla yhdellä D-vitamiinin puutteesta kärsivällä potilaalla. Plasman homokysteiinitaso oli koholla kahdella ja seerumin transferriinireseptoritaso viidellä potilaalla. IGF-1 oli koholla yhdellä potilaalla, ja hänet ohjattiin lisätutkimuksiin endokrinologin vastaanotolle.

Kolme neljästä potilaasta kertoi kärsivänsä unihäiriöistä. Ahdistus ja masennus olivat yleisiä: ahdistusta ja/tai masennusta kuvaava pistemäärä ylitti raja-arvon yli 50 %:lla potilaista. Katastrofointia kuvaava pistemäärä oli koholla lähes kaikilla potilailla.

Fysioterapeutin tekemä tutkimus osoitti, että 50 % potilaista piti päätä etukenossa, hengitti pinnallisesti ja vain keuhkojen yläosalla ja heidän rentoutumiskykynsä oli puutteellista.

Taulukossa « Kipuklinikalla suoritettujen kliinisten tutkimusten (n = 42) löydökset.»2 on kipuklinikalla tehtyjen tutkimusten yhteenveto.

Taulukko 2. Kipuklinikalla suoritettujen kliinisten tutkimusten (n = 42) löydökset.
n%
Unihäiriö3276
D-vitamiinin puutos819
Myofaskiaaliset triggeripisteet3174
Kohonnut ahdistuneisuutta kuvaava pistemäärä (≥ 8)1945
Kohonnut masennusta kuvaava pistemäärä (≥ 8)1229

Potilaiden näkemykset arviointiprosessista

Tähän mennessä 30 potilasta on arvioinut ohjelmaa. Kokonaispistemäärän keskiarvo on 2,25 (ks. taulukko « Kolmenkymmenen vaikeasta purentaelimistön toimintahäiriöstä kärsivän potilaan arvio arviointiprosessista.»3). Arviointiin kuuluu seitsemän väittämää koskien potilaan kohtelua sekä sitä, saiko potilas oireilleen selityksiä ja täyttikö prosessi potilaan odotukset (taulukko « Kolmenkymmenen vaikeasta purentaelimistön toimintahäiriöstä kärsivän potilaan arvio arviointiprosessista.»3).

Taulukko 3. Kolmenkymmenen vaikeasta purentaelimistön toimintahäiriöstä kärsivän potilaan arvio arviointiprosessista.
Väittämäkeskiarvovaihteluväli
1: täysin samaa mieltä, 10: täysin eri mieltä
Odotan, että prosessin avulla oireilleni löytyy selitys2,61-7
Tiimi otti minut hyvin vastaan1,41-4
Mielestäni tiimin jäsenet ovat erinomaisia ammattilaisia2,01-9
Tiimi suhtautuminen minuun oli kunnioittavaa1,51-5
Sain prosessin aikana hyödyllistä tietoa2,51-6
Sain prosessin aikana riittävää tietoa2,51-6
Prosessi vastasi odotuksiani3,31-9

Hoitosuositukset

TMD ja orofakiaalinen kipu

Niissä tapauksissa, joissa suu- ja kasvokivun taustalla epäiltiin olevan jokin purentaelimistön toimintahäiriö, potilaille annettiin opastusta eri hoitovaihtoehdoista kuhunkin TMD-diagnoosiin liittyen. Yleensä tähän sisältyi konservatiivisia menetelmiä, kuten esimerkiksi se, että potilas saadaan tietoiseksi päivän aikana esiintyvistä parafunktioista ja huonoista tottumuksista, lihasharjoittelu sekä purentakiskohoito. Valtaosalle potilaista suositeltiin täysin peittävän kovan akryylikiskon käyttöä sekä lihasharjoituksia.

Suu- ja leukakirurgia

Vähintään 6 kk kestäneen konservatiivisen hoidon jälkeen edelleen ilmenevät oireet arvioidaan uudelleen; huomion kohteeksi otetaan leukanivel (35). Jos oireena on kivulias nivelen naksuminen, leikkaushoitovaihtoja on kaksi: kondylotomia tai diskektomia (36). Jos diagnoosina on krooninen leukalukko, ensisijainen vaihtoehto on artroskopia, johon sisältyy artrolyysi ja lavaatio (37). Jos hoidolla ei saavuteta toivottua tulosta, voi hoitovaihtoehtona olla diskektomia (38, 39). Artroskopian avulla voidaan vähentää välilevyn yläpinnan ja leukanivelen välisten kiinnikkeiden määrää. Diskektomia tehdään, jos kyseessä on palautumaton välilevyn virheasento, joka haittaa nivelnastan liikkeitä. Jos potilaalla on nivelrikko, oireita voidaan lievittää kortiskosteroidipistoksella (40, 41). Artroplastia on vaihtoehto vakavassa niveltulehduksessa (42, 43). Tähän mennessä kirurgista hoitoa on annettu kahdeksalle potilaalle: kahdella oli vaikea niveltulehdus (yksi kärsi lisäksi kivuliaasta nivelen naksumisesta) ja kuudella krooninen leukalukko. Viidelle potilaalle tehtiin artroskopia, johon sisältyi myös artrolyysi ja lavaatio, yhdelle tehtiin diskektomia ja kahdelle artroplasia.

Kipuklinikka

Hoidoksi suositeltiin liikunnan lisäämistä ja psykomotoriikkaan keskittyvää fysioterapiaa (44) (50 % potilaista). Lääkehoidon tarkistusta (annoksen vähittäinen pienentäminen, lopettaminen tai lääkkeen vaihto) suositeltiin 32 (76 %) potilaalle. Uneen ja nukkumiseen liittyviä ohjeita annettiin 15 (36 %) potilaalle ja ravitsemusneuvontaa 13 (31 %) potilaalle. Ylimääräisten verinäytteiden ottoa suositeltiin neljälle potilaalle. D-vitamiinilisä oli tarpeen kahdeksan potilaan kohdalla. Yksi potilas lähetettiin sydäntutkimukseen ja yksi uniapnea-arviointiin. Lähetettä psykologin tai psykiatrin vastaanotolle suositeltiin 28 (67 %) potilaalle. Useimpien lähetteiden taustalla oli tarve parantaa potilaan selviytymiskykyä ja vähentää katastrofointitaipumusta. Valtaosa potilaista tarvitsi apua pystyäkseen hyväksymään tilanteensa sekä suuntaamaan voimavarojaan rakentavalla tavalla. Hyväksyminen ja priorisointi ovat keskeisiä teemoja hyväksymis- ja omistautumisterapiassa (ACT = acceptance and commitment therapy), jota pidetään kognitiivisen hoidon "uutena aaltona". Joillekin potilaille suositeltiin masennuksen hoitoa.

Pohdinta

Ohjelmassa mukana olleita potilaita koskevien tulosten analysointi voi antaa hyödyllistä tietoa kivuliaiden purentaelimistön toimintahäiriöiden kehittymiseen liittyvistä riskitekijöistä, mikä puolestaan helpottaa riskipotilaiden varhaista tunnistamista perusterveydenhuollossa. Analyysissa tarkastellaan kustannustehokkuutta sekä sitä, miten hyvin potilaiden seuranta on toteutunut moniammatillisen tiimin arvioiden ja suositusten mukaisesti sekä lääketieteellisestä että hammashoidon näkökulmasta.

Tämän vakavista purentaelimistön/leukanivelen toimintahäiriöistä kärsiviin potilaisiin keskittyvän ohjelman perustana on kiinteä yhteistyö hammaslääketieteen ja kipuklinikan asiantuntijoiden välillä. Tietääksemme Pohjoismaissa ei ole aiemmin kuvattu tällaista läheistä yhteistyötä.

Tähän mennessä saadut tulokset osoittavat, että moniammatillinen lähestymistapa on tarpeen TMD-potilaiden hoidossa. Parhaillaan on suunnitteilla kahden vuoden seuranta, jossa selvitetään, onko perusterveydenhoidossa noudatettu hoitosuosituksia, ja missä määrin ne ovat tehonneet. Kun potilaan osallistuminen ohjelmassa päättyy, tapauksesta laaditaan kattava raportti. Se toimitetaan lähettävälle lääkärille, jonka vastuulla on muiden kuin hampaisiin kohdistuvien toimenpide-ehdotusten koordinointi ja toteutus. Tämä saattaa olla ohjelman heikko lenkki, ja onkin kiinnostavaa nähdä, miten hyvin kiireiset yleislääkärit noudattavat hoitosuosituksia.

Potilaiden prosessia koskevan arvion mukaan valtaosa heistä oli tyytyväisiä, erityisesti siihen, miten hyvin ja kunnioittaen tiimin jäsenet suhtautuivat heihin. Jotkut potilaat olivat vähemmän tyytyväisiä siihen, miten hyvin prosessi vastasi heidän odotuksiaan; he olivat esimerkiksi eri mieltä psykologin tekemän tutkimuksen tarpeellisuudesta. Tämä on mielenkiintoista, kun ottaa huomioon, että lähes kaikki potilaat saivat erittäin korkeat pisteet katastrofointia mittaavassa kyselyssä, 50 %:lla ahdistuneisuutta ja/tai masentuneisuutta koskevat pistemäärät olivat raja-arvon yläpuolella, ja lähete psykologille tai psykiatrille arvioitiin tarpeelliseksi 67 %:lle potilaista.

Kroonisen kivun hoito edellyttää kokemusta ja asiantuntemusta. Kaikilla moniammatillisen tiimin jäsenillä on omalta alaltaan pitkä kokemus. Lisäksi on käynnistetty yhteistyö yhdysvaltalaisen Bostonissa sijaitsevan Massachusetts General Hospitalin orofakiaalikipukeskuksen kanssa, jossa on käytössä vastaava ohjelma.

Nivelrikkoa esiintyy myös leukanivelessä, joten potilaiden magneettikuvaus on tärkeää. Kymmenellä prosentilla potilaista todettiin vaikea nivelrikko. Kuvantamistulokset vastasivat kliinisiä löydöksiä, kuten palpaatioarkuutta nivelten kohdalla ja leuan liikerajoituksia. Diagnoosin tekevät tiimin erikoishammaslääkärit, ja hoidosta vastaavat usein leukanivelen patologisten muutosten hoitoon erikoistuneet suu- ja leukakirurgit. Bergenissä toimivat kirurgit noudattavat samaa toimintamallia kuin Bostonissa ja Ruotsin Huddingenissa sijaitsevan Karoliinisen yliopistosairaalan kirurgit. Varhainen hoito saattaa ehkäistä tilan invalidisoivan kroonistumisen.

Kliininen merkitys perusterveydenhuollon hammaslääkärille

Koska purentaelimistön toimintahäiriöiden esiintyvyyden arvioidaan olevan väestötasolla 10-15 %, perusterveydenhuollossa työskentelevät hammaslääkärit kohtaavat työssään säännöllisesti TMD-potilaita. Pienelle osalle potilaista kehittyy pitkäkestoinen, invalidisoiva vaiva, joka voi olla vaikeasti hoidettavissa. On tärkeää, että hammaslääkäri tunnistaa nämä potilaat, sillä kroonistumisen riskiä voidaan vähentää varhaisella interventiolla. On myös erittäin tärkeää, että hammaslääkäri selvittää tavalliset hampaistoon liittyvät patologiat ennen kuin potilas ohjataan moniammatillisen tiimin arvioitavaksi. Katastrofointiin taipuvaiset ja unihäiriöistä kärsivät TMD-potilaat voivat kuulua riskiryhmään. Norjassa parhaillaan työn alla olevat kansalliset suositukset valmistuvat vuonna 2016. Niistä hyötyvät niin perusterveyden, hoidon parissa työskentelevät lääkärit kuin hammaslääkäritkin. Suositusten myötä TMD-potilaiden diagnosointi, hoito ja seuranta paranevat. Tavoitteena on varmistaa, että TMD-potilaat arvioidaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Moniammatillista yhteistyötä toteutetaan tarpeen mukaan, ja hoitoon ohjausta koskevat kriteerit määritellään selkeästi. Suosituksissa korostuu se, miten eri alojen asiantuntemuksen hyödyntäminen voi edesauttaa potilaiden hyvää hoitoa.

Johtopäätökset

Norjassa ollaan parhaillaan ottamassa käyttöön kansallista moniammatillista TMD-potilaiden arviointiohjelmaa. Tähänastisten tulosten mukaan pitkä kipuhistoria on potilaille tyypillistä. Kivun lisäksi monilla on myös leuan toimintarajoitteita. Suuri osa potilaista kertoo kärsivänsä unihäiriöistä, ja katastrofointia mittaava pistemäärä on koholla lähes kaikilla. Vähäisen liikunnan, huonon ruokavalion ja vitamiinipuutosten kaltaiset tekijät tulee hoitaa kuntoon. Näiden lisäksi myös sopimaton lääkehoito on sekoittava tekijä. Joillakin potilailla on perussairauksia, jotka kaipaavat lisäselvityksiä. Monimutkaisten kiputilojen, kuten hoitoon reagoimattoman purentaelimistön toimintahäiriön, hoidon edellytyksenä on moniammatillinen lähestymistapa.

Kiitokset

Lämpimät kiitokset ohjelman entisille ja nykyisille osallistujille, hoitajille ja hallinnon edustajille: Torill Torvund, Tanja Riise, Wera Geoghegan; oikomishoidon erikoishammaslääkäri Marit Midtbø, radiologian erikoislääkäri Gunhild Aandal, suu- ja leukakirurgian erikoishammaslääkäri Arne Geir Grønningsæter ja purentafysiologi Daina Fitins.

Assessment of patients with severe temporomandibular disorder in Norway - A multidisciplinary approach

Norway is in the process of establishing a national program for patients with refractory orofacial pain (TMD). The program comprises a systematic multidisciplinary evaluation with a two-year follow-up, together with national evidence-based guidelines on the evaluation and treatment of TMD. This paper describes the establishment of the evaluation program and current results.

Täydellinen kirjallisuusluettelo on saatavissa artikkelin yhteyshenkilöltä, Annika Rosénilta.

Trond Berge, DDS, PhD, professori, suu- ja leukakirurgian erikoishammaslääkäri
Pää- ja kaulaklinikka, suu- ja leukakirurgian osasto, Haukelandin yliopistosairaala, Bergen, Norja
trond.berge@uib.no
Borrik Schjødt, kliininen psykologi
Kivunhoidon ja palliatiivisen hoidon keskus, Haukelandin yliopistosairaala, Bergen, Norja
Rae F Bell, MD, PhD, anestesiologian erikoislääkäri, kipuklinikan johtaja
Kivunhoidon ja palliatiivisen hoidon keskus, Haukelandin yliopistosairaala, Bergen, Norja
Anders Johansson, DDS, PhD, professor, orofakiaalisen kivun ja purentaelimistön toimintahäiriöiden erikoishammaslääkäri
Pää- ja kaulaklinikka, suu- ja leukakirurgian osasto, Haukelandin yliopistosairaala, Norja
Anne Grethe Paulsberg,
erikoisfysioterapeutti
Kivunhoidon ja palliatiivisen hoidon keskus, Haukelandin yliopistosairaala, Bergen, Norja
Jonn-Terje Geitung, MD, PhD, professori, radiologian erikoislääkäri
Radiologian osasto, Haraldsplass Deaconess yliopistosairaala
Annika Rosén, DDS, PhD, professori, suu- ja leukakirurgian erikoishammaslääkäri
Pää- ja kaulaklinikka, suu- ja leukakirurgian osasto, Haukelandin yliopistosairaala, Bergen ja
kliinisen hammashoidon osasto, suu- ja leukakirurgian laitos, Bergenin yliopisto, Norja
annika.rosen@uib.no

Kirjallisuutta

  1. Hoffmann RG, Kotchen JM, Kotchen TA, Cowley T, Dasgupta M, Cowley AW. Temporomandibular disorders and associated clinical comorbidities. Clin J Pain 2011; 27(3): 268-74.
  2. Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. N Engl J Med 2008; 359(25): 2693-705.
  3. Fillingim RB, Slade GD, Diatchenco L, Dubner R, Greenspan JD, Knott C. ym. Summary of findings from the OPPERA baseline case-control study: implications and future directions. J Pain 2011; 12(11): 102-7.
  4. Bell FR, Borzan J, Kalso E, Simonnet G. Food, pain and drugs: Does it matter what pain patients eat? Pain 2012; 153(10); 1993-6.
  5. Foreman PA. The changing focus of chronic temporomandibular disorders: management within a hospital-based, multidisciplinary pain center. NZ Dent J 1998; 94(415): 23-31.
  6. Rollman GB, Gillespie JM. The role of psychosocial factors in temporomandibular disorders. Cur Rev Pain 2000; 4(1): 71-81.
  7. Gameiro GH, da Silva Andrade A, Nouer DF, Ferraz de Arruda Veiga MC. How may stressful experiences contribute to the development of temporomandibular disorders? Clin Oral Investig 2006; 10(4): 261-8.
  8. Velly AM, Look JO, Carlson C, Lenton PA, Kang W, Holcroft CA, Fricton JR. The effect of catastrophizing and depression on chronic pain - a prospective cohort study of temporomandibular muscle and joint pain disorder. Pain 2011; 152(10): 2377-83.
  9. Ahmed N, Poate T, Nacher-Garcia C, Pugh N, Cowgill H, Page L. ym. Temporomandibular joint multidisciplinary team clinic. Br J Oral Maxillofac Surg 2014; 52(9): 827-30.
  10. Zakrzewska JM. Differential diagnosis of facial pain and guidelines for management. Br J Anaesth 2013; 111(1): 95-104.
  11. Bell RF. An integrated pain clinic model. Letters to the editor. Pain Medicine 2015; 16(9): 1844-5.
  12. Israel HA, Scrivani SJ. The interdisciplinary approach to oral, facial and head pain. J Am Dent Assoc 2000; 131(7): 919-26.
  13. Socialstyrelsen, guidelines for Oral physiology - pain and functional disorders of the mouth, face and jaw, 2011. [http://www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer/omriktlinjerna/omradeniriktlinjerna/bettfysiologi]
  14. Scrivani SJ, Mehta NR. Temporomandibular disorders in adults. [http://www.uptodate.com/contents/temporomandibular-disorders-in-adults]
  15. Stegenga B, de Bont LG, de Leeuw R, Boering G. Assessment of mandibular function impairment associated with temporomandibular joint osteoarthrosis and internal derangement. J Orofac Pain 1993; 7(2): 183-95.
  16. Zigmond AS & Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67(6): 361-70
  17. Jensen MP, Keefe FJ, Lefebvre JC, Romano JM, Turner JA. One- and two-item measures of pain beliefs and coping strategies. Pain 2003; 104(3): 453-69.
  18. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP. ym. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: Recommendations of the international RCD/TMD consortium network and orofacial pain special interest group. J Oral Facial Pain Headache 2014; 28(1): 6-27.
  19. Wilkes CH. Internal derangements of the temporomandibular joint. Pathological variations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115(4): 460-77.
  20. Dimitroulis G. A new surgical classification for temporomandibular joint disorders. Int J Oral Maxillofac Surg 2013; 42(2): 218–22.
  21. Rosén A, Feldreich A, Dabirian N, Ernberg M. Effect of heterotopic noxious conditioning stimulation on electrical and pressure pain thresholds in two different anatomical regions. Acta Odontol Scand 2008; 66(3): 181-8.
  22. Feldreich A, Ernberg M, Lund B, Rosén A. Increased beta-endorphin levels and generalized decreased pain thresholds in patients with limited jaw opening and movement-evoked pain from the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70(3): 547-56.
  23. Quartana PJ, Buenaver LF, Edwards RR, Klick B, Haythornthwaite JA, Smith MT. Pain catastrophizing and salivary cortisol responses to laboratory pain testing in temporomandibular disorder and healthy participants. J Pain 2010; 11(2): 186-94.
  24. Moen K, Hellem S, Geitung JT, Skartveit L. A practical approach to interpretation of MRI of the temporomandibular joint. Acta Radiolog. 2010; 51(9): 1021-7.
  25. Ahmad M, Hollender L, Andersson Q, Kartha K, Orhbach R, Truelove EL. ym. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD): development of image analysis criteria and examiner reliability for image analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107(6): 844-60.
  26. Kvåle A, Skouen JS, Ljunggren AE. Discriminative validity of the Global Physiotherapy Examination-52 in patients with long-lasting musculoskeletal pain versus healthy persons. J Musculoskelet Pain 2003; 11(3): 23-36.
  27. DaSilva AF1, Shaefer J, Keith DA. The temporomandibular joint: clinical and surgical aspects. Neuroimaging Clin N Am 2003; 13(3): 573-82.
  28. Holmlund A, Lund B, Weiner CK. Discectomy without replacement for the treatment of painful reciprocal clicking or catching and chronic closed lock of the temporomandibular joint: a clinical follow-up audit. Br J Oral Maxillofac Surg 2013; 51(8): e211-4.
  29. Berge TI, Kubon B. Er artroskopi av kjeveleddet effektivt mot smerter og gapevansker? Nor Tannlegeforen Tid 2012; 122(9): 670-5.
  30. Holmlund A. Disc derangements of the temporomandibular joint. A tissue-based characterization and implications for surgical treatment. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36(7): 571-6.
  31. Bjørnland T, Larheim TA. Diskectomy of the temporomandibular joint: 3-year follow-up is a reliable predictor for the long-term outcome. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61(1): 55-60.
  32. Bjørnland T, Gjærum AA, Møystad A. Osteoarthritis of the temporomandibular joint: an evaluation of the effects and complications of corticosteroid injection compared with injection with sodium hyaluronate. J Oral Rehabil 2007; 34(8): 583-9.
  33. Holmlund A, Lund B, Weiner CK. Mandibular condylectomy with osteoarthrectomy with and without transfer of the temporalis muscle. Br J Oral Maxillofac Surg 2013; 51(3): 206-10.
  34. Loveless T, Bjornland T, Dodson TB, Keith DA. Efficacy of temporomandibular joint ankylosis surgical treatment. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68(6): 1276-82
  35. Dragesund T, Råheim M. Norwegian psychomotor physiotherapy and patients with chronic pain: Patients' perspective on body awareness. Physiother Theory Pract 2008; 24(4): 243-54.