Hampaan juurihoito

Hampaan oireilu

• Esitiedoissa ja kliinisessä tutkimuksessa tulee kiinnittää huomiota aiempaan hammashoitoon.
  • Juurihoitoa vaativassa oireilevassa hampaassa on usein ollut oireita aiemminkin, tai siihen on voinut kohdistua trauma. Siinä voi myös olla syvä karies tai laaja restauraatio, tai se voi olla voimakkaasti kulunut.
• Vitaalin pulpan kliinisen diagnoosin ja histologisten löydösten välillä näyttää olevan yhteys [12], [13].
• Terveen pulpan ja reversiibelin pulpiitin löydökset ovat samanlaiset, mutta ne poikkeavat irreversiibelistä pulpiitista [13].
  • Terveen hampaan tai reversiibelin pulpiitin oireita ja kliinisiä merkkejä ovat seuraavat:
    • Spontaania kipua ei ole.
    • Vaste kylmä- ja makeaärsytykseen on lievä.
    • Vaste pulpan herkkyystesteihin on normaalin rajoissa tai hieman korostunut.
    • Vaste hiipuu heti tai muutaman sekunnin sisällä siitä, kun ärsyke poistetaan.
    • Koputus- tai palpaatioarkuutta ei ole.
    • Röntgenkuvissa ei havaita poikkeavaa.
  • Irreversiibelin pulpiitin oireita ja kliinisiä merkkejä ovat seuraavat:
    • Kipu on spontaania ja usein jatkuvaa ja kovaa.
    • Potilaalla on saattanut olla toistuvia kipujaksoja.
    • Kipu on saattanut herättää öisin.
    • Kipu on provosoitavissa lämpötilan muutoksilla, asentomuutoksilla tai pureskelulla.
    • Pulpan vaste lämpötilan muutoksiin on voimakkaasti korostunut, eikä kipu lakkaa ärsykkeen poistamisen jälkeen.
    • Lievää koputusarkuutta saattaa ilmetä.
    • Potilas kuvaa kipua muun muassa teräväksi ja tykyttäväksi.
    • Potilaan voi olla vaikea paikallistaa kipua.
    • Myös heijastekipua voi esiintyä (ylä- tai alaleuka, korva, ohimon- ja silmänalue, niska).
    • Röntgenkuvissa ei ole havaittavissa poikkeavaa, tai parodontaalirako voi olla apikaalisesti lievästi laajentunut.
    • Potilas on usein käyttänyt kipulääkkeitä oireiden lievittämiseksi.
  • Kroonisen apikaaliparodontiitin oireet ovat usein vähäisiä (esim. puru- tai koputusarkuutta), ja radiologinen muutos apikaalialueella voi olla ainoa löydös.

Pulpan herkkyystestit

• Hammas on vitaali, kun pulpan verenkierto toimii normaalisti.
• Hampaan vitaliteettia pyritään epäsuorasti arvioimaan pulpan herkkyystesteillä, joihin kuuluvat kylmä- ja kuumatestaus ja elektroninen pulpan herkkyystestaus (EPT, "vitalometri").
  • Nämä testit mittaavat pelkästään pulpahermojen toimintaa, eivät pulpan verenkiertoa.
  • Yksilöt reagoivat eri tavalla testeihin, ja virhelähteitä on paljon (esim. pulpan obliteraatio, laajat restauraatiot).
• Kylmätestiä ja EPT:tä suositellaan käytettäväksi pulpan tilan arvioinnissa ja hoitopäätöksen tekemisessä.
  • Kylmätestaus tehdään kylmä-spraylla.
  • Kuumatesti ei ole yhtä luotettava kuin kylmätesti tai EPT [14], eikä sen käyttöä suositella.
• Pulpan tilan arviointia ei suositella tehtävän pelkästään yksittäisen testin perusteella, mutta testejä voidaan käyttää muun diagnostiikan apuna hoitopäätöstä tehtäessä [14–18] ^B.
• Potilas saattaa joskus kokea kipua tai ärsytystä, vaikka pulpa olisi nekroottinen.

Radiologiset tutkimukset

• Suuri osa juurikanavainfektioista on oireettomia ja todetaan sattuma- löydöksinä.
• Hammasperäisen oireilun syytä etsittäessä hampaasta tulee olla käytettävissä tuore ja tarkka röntgenkuva, jonka tulkinta kirjataan potilasasiakirjoihin. Kuvassa tulee näkyä kruunu ja juuret kokonaan sekä 2–3 mm periapikaalialuetta (ks. Apikaaliröntgenkuva «»1), [19]. Myös raskaana olevilta voidaan ottaa tarvittavat röntgenkuvat [20].
  • Ennen juurihoidon aloittamista hampaasta tulee olla käytettävissä periapikaalikuva.
  • Jos alueella on fisteli, tulee ottaa fistulografiaröntgenkuva.
  • Jos hampaasta on äskettäin otettu periapikaalikuva, arvioidaan uuden kuvauksen tarve.
• Kartiokeilatietokonetomografiatutkimus (KKTT) ei ole ensisijainen radiologinen tutkimus, vaan se on lisätutkimus tilanteisiin, joissa tarvitaan periapikaalikuvausta tarkempaa ja monipuolisempaa radiologista tutkimusta [19], [21], [22], [23], [24].
  • Toimenpidevastuussa oleva hammaslääkäri harkitsee, soveltuuko KKTT-tutkimus kuvatun ongelman ratkaisuun ja saadaanko sillä uutta tietoa [25].
  • KKTT-tutkimusta voidaan harkita poikkeustapauksissa esimerkiksi uusintajuurihoitojen, resorptioiden ja traumojen yhteydessä.
• Esitietojen, kliinisten ja radiologisten löydösten perusteella tehdään hampaan endodonttinen diagnoosi (ks. taulukko «Yleisimmät hammaspulpan ja hampaan juuren kärkeä ympäröivien kudosten sairaudet»1). Diagnoosia tehtäessä huomioidaan myös muiden kuin pulpaperäisten sairauksien mahdollisuus (ks. kohta Erotusdiagnostiikka).

Kuva 1. Apikaaliröntgenkuva. Ennen juurihoidon aloitusta hampaasta tulee olla käytettävissä tuore ja tarkka periapikaalikuva, jonka tulkinta tulee kirjata potilasasiakirjoihin. Kuvassa tulee näkyä tutkittava hammas hampaan kruunu mukaan lukien kokonaan, vähintään 2–3 mm juuren kärjen ympäröivää luuta sekä apikaaliparodontiitin tapauksessa myös koko leesioalue, jos se on mahdollista. Röntgenputken suuntausta ohjaavien filminpidikkeiden käyttö alkutilanteessa (a.), juurihoidon aikana (b.) ja seurannassa (c.) helpottaa kuvausta ja mahdollistaa luotettavan seurannan. Kuva c. on otettu 4 vuotta juurihoidon jälkeen.

Erotusdiagnostiikka

• Erotusdiagnostisesti on tärkeää tuntea normaalianatomia, ettei esimerkiksi mentalisaukon tai foramen incisivumin kuvautumista apikaalialueelle tulkita virheellisesti apikaaliparodontiitiksi.
• Elleivät oireet ja paikalliset kliiniset ja radiologiset löydökset täsmää, tulee pitää mielessä muut kuin pulpasairauksista johtuvat hammasperäiset ja ei-hammasperäiset kiputilat.
• Hammasperäinen kipu voi olla
  • hampaasta johtuvaa kipua, esimerkiksi
    • hypersensitiivinen dentiini
    • karies
    • fraktuura
  • kiinnityskudoksiin ja pehmytkudoksiin liittyvää kipua, esimerkiksi
    • akuutti ientulehdus
    • parodontaaliabsessi
    • perikoroniitti
    • endo-paroleesio
    • trauman aiheuttama kipu parodontaaliligamentin vaurioituessa.
• Ei-hammasperäisiä hammaskipua muistuttavia kipuja ovat esimerkiksi
  • neuropaattinen kipu
    • esimerkiksi trigeminus-neuralgia ja epätyypillinen hammaskipu
  • neurovaskulaarinen kipu
    • esimerkiksi migreeni ja sarjoittainen päänsärky
  • myofaskiaalinen kipu (ks. Käypä hoito -suositus Purentaelimistön toimintahäiriöt, TMD) [26]
    • esimerkiksi purentaelimistön toimintahäiriöt
  • poskionteloperäinen kipu
  • sydänperäinen kipu
  • psykogeeninen kipu
  • syöpäkipu.
• Heijastekipua voi esiintyä hampaiston alueella. Kipu voi myös heijastua poski- ja otsaonteloon, leukakulmaan, mentalis- ja temporaalialueelle, hampaan kiinnityskudoksiin, puremalihaksiin ja korvan alueelle.
• Lisäksi on syytä pitää mielessä, että radiologinen muutos vitaalin hampaan periapikaalialueella saattaa johtua esimerkiksi periapikaalisesta sementtidysplasiasta, ei-hammasperäisestä kystasta tai kasvaimesta.

Täydellinen, vaiheittainen ja osittainen karieskudoksen poisto

• Karieskudos voidaan poistaa täydellisesti yhdellä hoitokäynnillä, jos ei ole riskiä pulpan paljastumisesta.
  • Jos vaurio on syvä, mutta kaviteetti saadaan puhdistetuksi ilman pulpaperforaatiota, kaviteetti korjataan lopullisella, tiiviillä täytteellä. Kaviteetin pohjalle voidaan laittaa kalsiumhydroksia (Ca(OH)₂) sisältävä eriste.
• Jos hampaassa on syvä vaurio ja pulpan paljastumisen riski on suuri, suositellaan karioituneen kudoksen vaiheittaista tai osittaista poistoa hampaan vitaliteetin säilyttämiseksi [27–30] ^B (ks. kuva Vaiheittainen karieskudoksen poisto «»2).
• Jotta vaiheittainen karieskudoksen poisto onnistuisi eli pulpa ei paljastuisi ja hammas säilyisi elävänä ja oireettomana, hampaan tulee alkutilanteessa olla vitaali ja oireeton tai siinä saa olla korkeintaan reversiibeli pulpiitti. Lähtötilanteessa hammas ei myöskään saa olla koputus- tai puruarka eikä parodontaaliligamentin laajentumista tai muuta normaalista poikkeavaa saa olla periapikaalialueella nähtävissä.
  • Vaiheittaisen karieskudoksen poiston onnistumisprosentti oli 94–100, kun epäonnistumista on kuvattu radiologisilla muutoksilla hampaan periapikaalialueella ja kipuoireilla [28]. Kun epäonnistumisen indikaattorina on käytetty muun muassa pulpan paljastumista, vaiheittaisen karieksen poiston on todettu pienentävän sen riskiä verrattuna täydelliseen karieksen poistoon [31], [32].
• Vaiheittaisessa ja osittaisessa karieskudoksen poistossa (ks. kuva Vaiheittainen karieskudoksen poisto «»2)
  • kaviteetin sivuseinämät ja reuna-alueet puhdistetaan huolellisesti
  • karioitunutta kudosta jätetään vain pulpaaliseinämälle perforaation välttämiseksi
  • pulpan puoleiselle seinämälle voidaan laittaa kemiallisesti kovettuvaa Ca(OH)₂:a väliaikaisen täytteen alle
  • väliaikaiseksi täytteeksi sopii esimerkiksi lasi-ionomeeri
  • loppu karioituneesta kudoksesta voidaan poistaa 3–6 kuukauden kuluttua, jolloin reparatiivista dentiiniä on ehtinyt muodostua pulpan suojaksi
  • lopullinen paikka tehdään esimerkiksi yhdistelmämuovista.
• Jos karieskudosta jätetään pysyvän, tiiviin paikan alle (osittainen kariesvaurion poisto), sen eteneminen hidastuu ja bakteerit kuolevat tai muuttuvat inaktiiveiksi. Näin mahdollisuus pulpan säilymiseen vitaalina kasvaa eikä loppua karioituneesta kudoksesta ilmeisesti ole tarpeen poistaa. Tällaisella menettelyllä on todettu olevan parempi ennuste kuin pulpan välittömällä kattamisella syvän kariesvaurion yhteydessä [29], [30].

Kuva 2. Vaiheittainen karieksen ekskavointi. Vaiheittainen ja osittainen karieskudoksen poisto.

Välitön kattaminen

• Välitön kattaminen voidaan tehdä pulpan paljastuessa kariesvaurion puhdistuksen yhteydessä. Välitön kattaminen edellyttää, että hammas on korkeintaan reversiibelisti tulehtunut ja pulpaperforaatio on pieni (< 2 mm) [33]. Tulehduksen määrää voidaan kliinisesti arvioida pulpahaavan verenvuodon runsauden perusteella. Perforaatiokohdan runsas vuoto, joka ei tyrehdy, viittaa irreversiibeliin pulpiittiin. Vitaalissa, ei-infektoituneessa hampaassa verenvuoto saadaan tyrehtymään noin 5 minuutin sisällä.
• Välittömän kattamisen jälkeen hammas säilyy tutkimusten mukaan elävänä ja oireettomana hyvin. Välittömän kattamisen hoitotuloksen ennustetta huonontavia tekijöitä ovat
  • hampaan oireilu alkutilanteessa ja potilaan korkea ikä [33], [34]
  • kaviteetin ulottuminen kattamistilanteessa usealle pinnalle (onnistuminen 56 %) [33], [35]
  • lasi-ionomeerin käyttö lopullisena paikkamateriaalina [34].
• Välittömän kattamisen vaiheet, ks. kuva sähköisestä versiosta
• Verenvuoto voidaan tyrehdyttää steriilillä natriumhypokloriittiin (NaOCl) kostutetulla vanupallolla.
  • NaOCl:n etu on, että se samalla puhdistaa ja desinfioi aluetta sekä estää hyytymän syntymisen haavakohtaan, mikä taas mahdollistaa dentiinisillan synnyn.
• Kattamiseen voidaan käyttää mineraalitrioksidiaggregaattia (MTA:ta), bioaggregaattia tai kemiallisesti kovettuvaa Ca(OH)₂:ta.
  • MTA:ta käytettäessä onnistuneiden hoitojen osuus on Ca(OH)₂:iin verrattuna suurempi, minkä vuoksi nykyisin suositellaan ensisijaisesti MTA:n käyttöä [33], [34], [36–38] ^B. Molempien materiaalien alle syntyy perforaatiokohtaan dentiinisilta, joka on MTA:ta käytettäessä yhtenäisempi ja tiiviimpi. MTA:n alla perforaatiokohdassa on todettu vähemmän tulehdussolukkoa verrattuna Ca(OH)₂:een [36], [39].
  • Perforaatiokohtaan ja sen ympärille laitetaan MTA:ta noin 2 mm kerros. MTA:n päälle laitetaan kovettumisen varmistamiseksi steriilillä vedellä kostutettu vanupallo ja sen päälle väliaikainen paikka, mielellään lasi-ionomeerista. Lopullinen paikka pyritään tekemään mahdollisimman pian.
  • Valmisteesta riippuen voi olla mahdollista odottaa MTA:n kovettumista ja tehdä samassa istunnossa lopullinen paikka (tutustuttava materiaalin valmistajan käyttöohjeisiin).
  • Jos lopullinen paikka tehdään samalla hoitokäynnillä, kattamismateriaali peitetään resiinivahvisteisella valokovetteisella eristysaineella tai lasi-ionomeerilla, minkä jälkeen tehdään lopullinen paikka.
• Pulpan välitöntä kattamista yhdistelmämuovisidosaineella ei suositella. Sidosaine ei sidostu perforaatiokohtaan, ja perforaatiokohdassa on todettu tulehdussolukkoa [40], [41].

Osittainen pulpotomia (partiaalipulpotomia)

• Osittainen pulpotomia on lapsilla ja nuorilla aiheellinen pysyvissä hampaissa, kun kariesperforaation alla osa pulpasta on tulehtunut niin, ettei verenvuotoa saada hallituksi eikä välitön kattaminen ole siten aiheellista.
• Toimenpiteellä pyritään estämään rajoittuneen pulpatulehduksen leviäminen koko pulpan alueelle. Toimenpiteen onnistumisen edellytyksenä on, että poistettavan pulpan alue on pieni (< 5 mm) [42] ja että osittaisen pulpan poiston jälkeen verenvuoto on vähäistä ja se saadaan hallintaan.
• Osittaisessa pulpotomiassa poistetaan perforaatiokohdasta tulehtunutta pulpakudosta noin 1–1,5 mm:n syvyydeltä steriilillä turbiiniporan fissuuraterällä, jota jäähdytetään steriilillä vedellä tai steriilillä keittosuolaliuoksella. Tämän jälkeen alue desinfioidaan (esim. NaOCl:lla) ja katetaan kuten välittömän kattamisen yhteydessä.

Hoitopäätös ja ennuste

• Kun yksittäisen hampaan endodontinen diagnoosi on tehty, arvioidaan hoitopäätöksen tekoa varten kyseisen hampaan ennuste, potilaan yleisterveys ja purentaelimistö kokonaisuutena (ks. kuva Hoitokaavio «»3). Arvioinnissa otetaan huomioon
  • nykyiset restauraatiot ja onko hammas adekvaatisti restauroitavissa
  • omahoidon taso
  • hampaan tai hampaiden parodontologinen tilanne, jäljellä olevan luutuen määrä [43–48] ^B ja furkaatioleesiot [49–53] ^B. Parodontiittipotilaan hoitosuunnitelma voidaan tehdä yhteistyössä parodontologian erikoishammaslääkärin kanssa.
  • syljenerityksen määrä
  • kariestilanne, -aktiivisuus ja -riski
  • fraktuurat
  • radiologisessa tutkimuksessa hampaan morfologia, mahdolliset pulpakavumin ja kanavien obliteraatiot ja resorptiot sekä kanavien haarautumiset
  • muu hoidon tarve ja hampaan merkitys purentatoiminnan kokonaisuuden kannalta esimerkiksi hampaistossa, jossa on proteettinen purennan kuntoutuksen tarve
  • juurihoidosta ja vaihtoehtoisista hoitomuodoista tulevat kustannukset sekä potilaan toiveet ja odotukset.
• Kun juurihoidon aiheet täyttyvät, arvioidaan juurihoidon vaikeusaste (ks. taulukko Juurihoidon vaativuuden arviointilomake pdf-muodossa sähköisestä versiosta). Vaikeusasteen arviointi ennen juurihoidon aloittamista auttaa hoidon suunnittelussa ja oikean hoitopaikan valinnassa ja pienentää komplikaatioriskiä.
• Juurihoidon aiheita ovat (taulukko «Yleisimmät hammaspulpan ja hampaan juuren kärkeä ympäröivien kudosten sairaudet»1)
  • irreversiibeli pulpiitti
  • apikaalinen parodontiitti
  • proteettiset tai parodontologiset syyt (furkaatioleesion hoito)
  • trauman aiheuttamat kovakudos- ja pulpavauriot.
• Hampaanpoistoa puoltavat
  • potilaan huono yleisterveys
  • riittämätön omahoito
  • hampaan vähäinen merkitys purennan kokonaisuuden kannalta
  • hampaan ja hampaiston tai parodontiumin huono kunto.
  • Huonoennusteisten ensimmäisten poskihampaiden poistoa tulee nuorilla potilailla harkita juurihoidon vaihtoehtona, jos toisen poskihampaan juuren kehitys ja puhkeaminen ovat siinä vaiheessa, että on oletettavaa, että se vaeltaa poistetun hampaan paikalle.
• Toisaalta hoidetulla ja säännöllisessä ylläpitohoidossa olevalla parodontiittipotilaalla menetetty parodontologinen luutuki [43–48] ^B tai furkaatioleesio [49–53] ^B eivät ole juurihoidon vasta-aiheita.
  • Parodontaalisesti heikentyneen, hoidetun ja ylläpitohoidossa olevan hampaiston säilymisen ennuste on 92–93 % [54].
• Juurihoidon vasta-aiheita (eli aiheita hampaan poistolle):
  • Potilas kieltäytyy juurihoidosta. Kieltäytyminen tulee kirjata potilasasiakirjoihin.
  • Juurihoitoa ei voida suorittaa adekvaatisti esimerkiksi potilaan pelon tai suun avaamisvaikeuden vuoksi.
  • Hampaassa on vertikaalinen juurifraktuura (ks. kuva Hampaan vertikaalifraktuura «»4).
  • Kofferdamsuojaus ei ole mahdollista.
  • Hampaan kruunuosasta tai juuresta on menetetty niin paljon kovakudosta, että restaurointi ei ole mahdollinen tai sen ennuste on huono.
• Päivystystilanteessa annettu pulpan ensiapuhoito voi harkinnan mukaan jatkua juurihoidolla tai hampaan poistolla.
• Päätöksen hampaan poistosta tulee aina perustua yksittäisen hampaan ja koko purennan hoitoennusteeseen, yksilölliseen kokonaishoitosuunnitelmaan ja potilaan suostumukseen.
• Ennen kuin päädytään juurihoidon asemasta hampaan poistoon, tulee pohtia myös, onko poistettava hammas tarpeen korvata, ja miten se on mahdollista korvata.

Kuva 3. Hoitokaavio.

Kuva 4. Hampaan vertikaalifraktuura. Juurihoidon vasta-aiheita (eli aiheita hampaan poistolle) on muun muassa hampaassa oleva vertikaalinen juurifraktuura.

Ennuste

• Primaarijuurihoidetun hampaan täydellisen paranemisen ennuste on 73–90 % [55] ^B.
  • Apikaaliparodontiitin vuoksi juurihoidetun hampaan paranemisennuste on kuitenkin noin 10 % heikompi kuin pulpiittisen hampaan [56] ^A, [57].
  • Juurihoidon tekijän hammaslääketieteellisen koulutuksen tasolla ei ole vaikutusta juurihoidon paranemisennusteeseen [56] ^A.
  • Juurihoidon laatu ja hampaan restaurointi juurihoidon jälkeen ovat tärkeimmät hoitotulokseen vaikuttavat tekijät [58–64] ^B. Ks. kohta Juurihoidetun hampaan restaurointi.
  • Diabeetikoilla todetaan enemmän periapikaalitulehduksia, ja heillä paranemistulos saattaa olla terveitä huonompi [65], [66].
• Juurihoidettujen hampaiden pitkäaikaisennuste (6 vuoden survival rate 94 %) on yhtä hyvä kuin yksittäisten implanttien (6 vuoden survival rate 95 %) [57], [67]. Ensisijaisesti tuleekin aina arvioida, onko hampaan säilyttäminen juurihoidon avulla mahdollista.
  • Komplikaatioista vapaa onnistumisennuste (success rate) 7–9 vuoden aikana on implanteilla huonompi (74 %) kuin juurihoidetuilla hampailla (82 %) [68].
• Paranemista heikentävät merkittävästi ali- tai ylitäyttö, harva juurentäyte ja heikkolaatuinen restauraatio [6], [63].

Hoitokäyntien suunnittelu (juurihoidon toteutus yhdellä tai useammalla hoitokäynnillä)

• Juurihoito pyritään tekemään tiiviillä aikataululla osana hampaiston kokonaishoitoa.
  • Oireilevalle hampaalle annetaan ensiapu, minkä jälkeen tehdään kokonaishoitosuunnitelma.
• Juurihoito suositellaan tehtävän yhdellä [69–73] ^B tai 2–3 hoitokäynnillä.
  • Kun muut juurihoitotoimenpiteet suoritetaan adekvaatisti, Ca(OH)₂-lääkityksen merkitys on vähäinen [69–73] ^B. Hoito voidaan useimmissa tapauksissa viedä loppuun yhdelläkin hoitokäynnillä.
  • Yhden hoitokäynnin etuja:
    • Useita hoitokäyntejä ei tarvita.
    • Vältetään vuotavan tai irronneen väliaikaisen täytteen aiheuttama juurikanavan uudelleen infektoitumisen riski.
• Päätöksen käyntien määrästä tulee perustua tekijän taitoihin ja kokemukseen, hampaan kuntoon, käytettävissä olevaan hoitoaikaan ja potilaan aikatauluun ja toiveisiin [71].
  • Alkutilanteen diagnoosilla ei ole merkitystä hoitokäyntien suunnittelun kannalta [69].
• Jos hammas on oireeton, kanavaan ei tule tulehduseritettä apikaalialueelta ja aikataulu sallii kaikkien vaiheiden asianmukaisen toteuttamisen, juurihoito voidaan viedä loppuun yhdellä hoitokäynnillä [74].
  • Ellei tämä ole mahdollista, kanava lääkitään Ca(OH)₂:lla [73], [75–79] ^C ja juurentäyte tehdään seuraavalla hoitokäynnillä, mielellään 1–2 viikon kuluttua.
• Vaste hoitoon (hampaan oireettomuus, ei tulehduseritettä kanavaan ja mahdollisen fistelin sulkeutuminen) olisi saatava viimeistään kuukauden kuluessa.
  • Periapikaalimuutoksen paranemista ei tule odottaa ennen juuritäyttöä [19].
  • Ellei hoitovastetta saada, on arvioitava mahdollisia puutteita hoidossa (esim. työskentelypituus, hoitamattomat kanavat), tarkennettava diagnoosi (esim. juuren fraktuuran mahdollisuus) ja tarvittaessa tarkistettava hoitosuunnitelmaa.

Aseptiikka ja potilasturvallisuus

• Aseptisen ja potilasturvallisen juurihoidon perustana on kofferdamin käyttö [19].
  • Kofferdamin asianmukainen käyttö estää syljen mikrobien pääsyn/joutumisen juurikanaviin, juurikanavaneulojen putoamisen suuhun, nieluun ja hengitysteihin ja juurihoidossa käytettyjen voimakkaiden ja pahanmakuisten huuhteluaineiden kulkeutumisen suuonteloon ja nieluun.
• Kofferdamin käyttö ilmeisesti parantaa juurihoidon ennustetta [80], [81] ^B.
• Jotta kofferdam saadaan asetelluksi tiiviisti ja sen laittaminen on helppoa, hampaassa on oltava 4 seinämää. Jos seinämiä on menetetty karieksen tai lohkeaman takia, hammas tulee kunnostaa esimerkiksi muovipaikka-aineella niin, että juurihoito on mahdollista tehdä aseptisesti (ks. kuva Hampaan restaurointi juurihoitoa varten «»5).

Kuva 5. Hampaan restaurointi juurihoitoa varten. Aseptisen ja potilasturvallisen juurihoidon perustana on kofferdamin käyttö. Jotta kofferdam saadaan asetelluksi tiiviisti ja sen laittaminen on helppoa, on hampaassa on oltava 4 seinämää. Jos seinämiä on menetetty karieksen tai lohkeaman takia, hammas tulee kunnostaa esimerkiksi muovipaikka-aineella niin, että juurihoito on mahdollista tehdä aseptisesti.

Hoidon toteutus

• Hoidon ensisijaisena tavoitteena on eliminoida infektio ja estää juurikanavasysteemin uudelleen infektoituminen.
• Hoito perustuu juurikanavasysteemin kemomekaaniseen desinfiointiin ja täyttöön. Preparoinnin ja huuhtelun tavoitteena on poistaa pulpakudos ja mikrobit koko juurikanavasysteemistä ja mahdollistaa tiivis ja oikeaan mittaan (0–2 mm radiologisesta apeksista) ulottuva juurentäyte [6], [82–84] ^B.
• Hoidon kulkuun kuuluvat potilaan hyväksyntä juurihoidolle ja restoratiiviselle hoidolle kustannusarvioineen, kemomekaaninen preparointi, desinfiointiaineiden adekvaatti käyttö (taulukko «Yleisimmät hampaan juurihoidossa käytettävät huuhteluaineet ja lääkkeet»2), kanavalääkitys [73], [75–79] ^C mahdollisten hoitokertojen välillä [69–73] ^B, tiivis väliaikainen paikka, juurikanavien täyttö ja restoratiivinen hoito.
• Ennen juurihoidon aloitusta hampaasta tulee olla käytettävissä tuore ja tarkka periapikaalikuva, jonka tulkinta tulee kirjata potilasasiakirjoihin. Kuvassa tulee näkyä kruunu ja juuret kokonaan sekä 2–3 mm periapikaalialuetta (ks. kuva Apikaaliröntgenkuva «»6), [19].
• Kliinisen tarkastuksen ja röntgenkuvan perusteella tulee arvioida restauraation saumatiiviys ja jäljellä olevan hammaskudoksen kestävyys (kuspien katkaisu). Jos epäillään saumavuotoa tai sekundaarikariesta, paikka tai kruunu on syytä poistaa osittain tai kokonaan [85] ja tämän jälkeen valmistaa tiivis paikka tai pilari, jotta kofferdam saadaan asetettua paikoilleen.
• Pulpakavumin avausta varten hammas eristetään syljenimurilla, vanurullilla ja tarvittaessa poskisuojalla. Perusavaus tulee suorittaa pulpakavumin ja juurikanavien morfologiaa noudattaen niin, että kaikkiin kanaviin on mahdollista päästä juuren suunnassa aksiaalisesti, kuitenkin niin, että vältetään tarpeetonta terveen hammaskudoksen poistoa (ks. video Kavumavaus sähköisestä versiosta).
• Hammas eristetään suuontelosta kofferdamsuojauksella [80], [81] ^B juurikanavan tai kanavien paikallistamisen jälkeen (ks. videot Kofferdamin laitto ja Kofferdam alamolaari sähköisestä versiosta).
• Hoidon aluksi määritetään alustava työskentelypituus apeksimittarilla tai arvioimalla alkukuvasta.
• Preparoinnin aluksi tehdään liukupolku (glide path) käsiviiloilla tai koneellisesti ISO-kokoon 10–15 saakka. Sen jälkeen juurikanavia laajennetaan koronaalisesta kolmanneksestaan, jotta päästään määrittämään K-viilan ja apeksimittarin avulla lopullinen työskentelypituus.
  • Kanavan koronaalinen avaus ja liukupolun teko edistävät kanavan luonnollisen muodon säilyttämistä ja ehkäisevät preparointivirheitä ja neulan katkeamisia.
  • Apeksimittarilla varmistetaan työskentelypituus liukupolun tekemisen jälkeen ja hoidon aikana. Työskentelymitan tulee olla 0,5–1 mm apikaaliaukosta [86].
  • Apeksimittari vähentää potilaan sädeannosta ja on luotettavampi työskentelymitan määrittämisessä kuin neularöntgenkuva [86], (ks. kuva Neulamitan määritys röntgenkuvalla ja apeksimittarilla).
  • Jos apeksimittaria ei ole käytettävissä tai se ei anna luotettavaa tulosta, työskentelypituus määritetään neulakuvan avulla.

Kuva 6. Neulamitan määritys röntgenkuvalla ja apeksimittarilla. Röntgenkuva on kaksiulotteinen projektio kolmiulotteisesta todellisuudesta eikä paljasta kuvaussuunnassa olevaa apikaalista kanavan käyryyttä. Tällaisessa kanavassa neulakuvassa jopa apeksista vajaa neula voi todellisuudessa olla jo runsaasti yli apeksin. Jos taas projektio ei ole paralleelinen, kuvaan tulee vertikaalista vääristymää. Pelkän röntgenkuvan perusteella ei siis voi tarkasti määritellä apikaalisen kurouman sijaintia. A. Kaavakuva hampaan juuren apikaalialueen anatomisesta variaatiosta. Anatominen apeksiaukko sijaitsee eri paikassa kuin röntgenologinen apeksi, ja se voi sijaita millä tahansa hampaan sivupinnalla. B. Röntgenkuvassa neula näyttää olevan alle apexin, vaikka se onkin anatomisessa apexissa. Apeksimittari kuitenkin ilmoittaa, että apeksi (apikaalinen kurouma) on saavutettu. C. Röntgenkuvassa neula näyttää olevan apexissa, vaikka se onkin todellisuudessa jo yli anatomisen apeksin. Apeksimittari ilmoittaa, että instrumentin kärki on apeksin ulkopuolella. D. Röntgenkuvassa neula näyttää olevan vähän yli apeksin, vaikka se onkin jo 3-4 mm yli. Muokattu artikkelista Juusela R, Tjäderhane L. Hoitoresistentti apikaaliparodontiitti I. Tärkeintä on ennaltaehkäisy. Suomen Hammaslääkärilehti 2004;10–11:584–91

• Kanavan preparoinnin tulisi olla kärjestään vähintään kokoa ISO 35 [81]. Pienempikin laajuus voi olla riittävä, jos preparoinnin kartiokulma on yli 2 %. Koneellisen preparoinnin paremmuudesta hoidon ennusteen kannalta ei ole näyttöä.
• Preparoinnin aikana huuhteluaineena käytetään NaOCl:a (taulukko «Yleisimmät hampaan juurihoidossa käytettävät huuhteluaineet ja lääkkeet»2) [76], [77].
  • Huuhtelun on oltava runsasta, jotta antimikrobiteho pysyy hyvänä eikä preparointijäte tuki kanavaa.
  • Huuhteluneulan täytyy ulottua juuren kärjen tuntumaan (2–3 mm:n päähän työskentelypituudesta), joten huuhteluneulan on oltava tarpeeksi ohut ja taipuisa.
  • Huuhteluaineen kulkeutumista periapikaalialueelle estetään asettamalla huuhteluneulaan stoppari määritettyyn pituuteen ja käyttämällä sivusta aukeavia huuhteluneuloja kärjestä aukeavien sijaan.
  • Preparoinnin aikana instrumentit puhdistetaan säännöllisesti.
• Oikean täyttöpituuden varmistamiseksi otetaan päänasta-röntgenkuva preparointikokoa ja -pituutta vastaavalla täyttönastalla.
• Ennen juurentäyttöä kanavat huuhdellaan runsaalla EDTA-liuoksella.
  • Lisäksi voidaan huuhdella klooriheksidiinillä.
  • Juuritäyte tehdään kuivattuihin kanaviin.
• Juuritäyttömateriaalina käytetään guttaperkkaa ja tiivistysainetta (sealer).
  • On tärkeää, että juuritäyte on tiivis [6], [63] ^A.
  • Tiivistysaineen valinnalla ei ilmeisesti ole merkitystä apikaaliparodontiitin paranemisen kannalta [59], [79], [87], [88] ^B.
  • Erilaisilla juurentäyttömenetelmillä ei ilmeisesti ole merkittävää eroa juurihoidon onnistumisen kannalta [89], [90] ^B.
• Lopuksi otetaan täyttöröntgenkuva. Juuritäyte on suositeltavaa ulottaa 0–2 mm radiologisesta apeksista, sillä se ilmeisesti parantaa juurihoidon onnistumista [6], [82–84] ^B.
• Jos täyttöä ei tehdä samalla hoitokäynnillä, kanava tulee täyttää lääkeaineella (Ca(OH)₂) [73], [75–79] ^C.
  • Ca(OH)₂ viedään koko kanavan pituuteen.
  • Jos käytetään suoraan kanavaan ruiskutettavaa Ca(OH)₂-valmistetta, tulee varmistaa, ettei lääkeaine pääse ajautumaan apeksin yli.
  • Ennen juurentäyttöä poistetaan Ca(OH)₂ instrumentoimalla ja lopuksi runsaalla EDTA-huuhtelulla. EDTA poistaa epäorgaanisen Ca(OH)₂:n paremmin kuin NaOCl.

Kehittyvien hampaiden juurihoito

• Kehittyvän hampaan juurihoidon aiheena on juurikanavan infektoituminen. Tällöin osittainen pulpotomia ei ole enää aiheellinen.
• Tavoitteena kehittyvien pysyvien hampaiden juurihoidossa on, että juuren kärki sulkeutuu (apeksifikaatio) ja parhaassa tapauksessa juuren kehitys jatkuu loppuun saakka (apeksogenesis).
• Kehittyvän hampaan juurikanavan mekaaninen preparointi on tehtävä käsi-instrumenteilla varovasti ohentamatta seinämiä. Preparointi ulotetaan röntgentutkimuksen perusteella lähelle kehittyvän juuren kärkeä. Koneellisia juurikanavan preparointimenetelmiä ei tule käyttää.
• Kanavan huuhteluun käytetään NaOCl:a, jolloin on vältettävä liuoksen joutumista periapikaalitilaan, koska se nekrotisoi kudosta.
• Steriili hammasväliharja sopii hyvin tehostamaan kanavan puhdistusta. Harjaa käytetään NaOCl:lla täytetyssä kanavassa hitaasti ja kevyellä paineella, jotta NaOCl pääsee virtaamaan vapaasti kanavassa.
• Apeksifikaation aikaansaamiseksi voidaan käyttää MTA:ta tai Ca(OH)₂:ta [91] ^C.
• Ca(OH)₂:ta käytettäessä kanava "pakataan" Ca(OH)₂:lla ja tehdään tiivis väliaikainen paikka. Kanavan suuaukko suljetaan väliaikaisella paikkamateriaalilla ja päälle laitetaan esimerkiksi lasi-ionomeeri tai resiinivahvisteinen lasi-ionomeeri. Tilannetta arvioidaan 3 kuukauden välein sekä kliinisesti että röntgenkuvan avulla.
  • Jos apeksi on radiologisesti sulkeutunut, kanava täytetään normaalisti.
  • Jos apeksi ei ole sulkeutunut ja Ca(OH)₂ näkyy kanavassa, seurantaa jatketaan toiset 3 kuukautta.
  • Jos Ca(OH)₂ on liuennut, kanava voidaan täyttää uudelleen Ca(OH)₂:lla.
• MTA:ta käytettäessä suljetaan desinfioitu kanava apikaalisesti 3–4 mm:n matkalta MTA-tulpalla. MTA:n asettuminen apikaalialueelle ja tiiviys varmistetaan röntgenkuvalla.
  • MTA:n päälle laitetaan täyttämiskerralla steriiliin veteen kostutettu vanupallo MTA:n kovettumisen varmistamiseksi. Juurikanava täytetään Ca(OH)₂:lla ja koronaalinen avaus suljetaan tiiviisti väliaikaisella täytteellä.
  • Seuraavalla käyntikerralla kanava huuhdellaan NaOCl:lla ja EDTA:lla, varmistetaan MTA:n kovettuminen ja valmistetaan juuritäyte ja lopullinen restauraatio.
  • Vaihtoehtoisesti juurikanava voidaan täyttää samalla käyntikerralla, jos MTA-valmisteen käyttöohjeet sallivat sen.
• MTA:n käytöstä on saatu lupaavia tuloksia, ja se saattaa osoittautua jopa Ca(OH)₂:ta tehokkaammaksi apeksifikaation aikaansaamisessa. Sen hyötynä on myös vähäisempi hoitokäyntien määrä. MTA:n käyttöön näyttää myös liittyvän Ca(OH)₂:n käyttöa pienempi juuren frakturoitumisriski kehittyvissä hampaissa [92].

Restauraation vaikutus juurihoidetun hampaan infektion paranemiseen tai hampaan infektoitumiseen uudelleen

• Hoidetun juurikanavainfektion paranemiseen ja juurihoidetun hampaan terveenä säilymiseen vaikuttaa hyvin suoritetun juurihoidon lisäksi merkittävästi myös hampaan adekvaatti restauraatio [58–64] ^B.
  • Kunnollinen restauraatio on saumoiltaan tiivis ja estää siten mikrobien pääsyn takaisin juurikanaviin.
• Juurihoidetun hampaan restauraation tiiviyttä on pidetty vähintään yhtä tärkeänä tekijänä hampaan periapikaalialueen terveydelle kuin teknisesti hyvälaatuista juuritäytettä [58], [62], [93]. Proteettinen kruunu juurihoidetussa hampaassa toimii hampaan periapikaalialueen terveyttä edistävänä restauraatiomenetelmänä paremmin kuin laajat, 4–5 hammaspinnalle ulottuvat suoran tekniikan yhdistelmämuovitäytteet tai yhdistelmämuovista ja amalgaamista koostuvat restauraatiot [61], [93].
• Jos hammas on oireeton ja juurihoito on adekvaatisti tehty, hammas voidaan restauroida lopullisesti juurihoidon valmistuttua.
• Laajojen apikaalileesioiden paranemisen alkamista voidaan tapauskohtaisesti seurata ennen hampaan proteettista restaurointia.

Restauraation vaikutus juurihoidetun hampaan kestävyyteen

• Lopullinen restoratiivinen hoito tulee tehdä niin pian kuin mahdollista. Jos halutaan seurata apikaalista paranemista, tulee valmistaa esimerkiksi yhdistelmämuovista tai lasi-ionomeerista hyvä, tiivis väliaikainen paikka [94], joka suojaa hammaskudosta.
• Juurihoidetun hampaan mekaaninen kestävyys heikkenee pääasiassa kudosmenetyksen vuoksi [95–97].
• Juurihoidetun poski- ja välihampaan kruunuttaminen ilmeisesti pidentää hampaan elinikää pitkällä aikavälillä [98–101] ^B.
• Kruunutuksella restauroidun, juurihoidetun hampaan ennusteeseen vaikuttavat myös seuraavat seikat:
  • Yksittäinen juurihoidettu ja kruunutettu hammas selviää paremmin kuin sillan tukipilarina tai osaproteesin tukena toimiva kruunuhammas [102].
  • Juurihoidetun ja kruunutetun hampaan ennuste paranee, kun hampaalla on kontaktit naapurihampaisiin molemmilla puolilla [81].
• Suoralla tekniikalla (yhdistelmämuovilla tai amalgaamilla) restauroidut juurihoitohampaat selviytyvät kruunutettuja hampaita huonommin 10 vuoden pitkäaikaisseurannassa [94].
  • Tilanteissa, joissa hampaan kovakudosta on menetetty korkeintaan kahdelta hammaspinnalta, juurihoidetun välihampaan kruunuttaminen ei lyhyellä aikavälillä (3 vuotta) lisää hampaan kestävyyttä suoralla yhdistelmämuovitekniikalla restauroituun hampaaseen nähden [99].

Juurikanava-ankkuroinnin käyttö juurihoidetuissa hampaissa

• Juurihoidetut väli- ja poskihampaat, joissa hammaskudosta on menetetty vain vähän, voidaan restauroida ilman juurikanava-ankkurointia, kun suunnitteilla on hampaan kruunuttaminen [103], [104].
• Yhdenkin hampaan kruunuosan seinämän säilyminen tai säilyttäminen edistää juurihoidetun välihampaan restauraation kestävyyttä ja hampaan pitkäikäisyyttä [105], [106].
• Juurihoidetuissa hampaissa kudoksen määrä onkin tärkeämpi hampaan kestävyyteen vaikuttava tekijä kuin juurikanava-ankkurointi tai käytetyn juurikanavanastan tai pilarin materiaali ja valmistustekniikka [107], [108].
  • Kun hammaskudosta on jo menetetty paljon, juurikanavanasta-ankkurointi edistää juurihoidetun hampaan pitkäikäisyyttä [104].
  • Toisaalta myös juurikanavanastan upotusvaiheessa menetetään hammaskudosta, mikä osaltaan heikentää rakennetta ja altistaa juuritäytteen sylkikontaminaatiolle [109].
• Juurikanavanastan käyttö ei paranna hampaan kestävyyttä silloin, kun hampaassa on jäljellä vähintään kolme seinämää [104].
• Vaikka kuitunastojen on osoitettu parantavan hampaan kestävyyttä välihampaissa [106] ja aiheuttavan vähemmän vakavia, korjauksen ulottumattomissa olevia hampaan juurimurtumia kuin metallinastojen [96], [97], juurifraktuuroiden esiintymisessä ei ole todettu merkittävää eroa kuitu- ja metallinastojen välillä [110].
  • Kuitunasta-yhdistelmämuovipilarirakenteen ennuste saattaa kuitenkin huonontua tilanteissa, joissa kruunun alueelta puuttuu hampaan seinämät [111].
  • Valetut metallinastat ovat murtumalujuudeltaan kestävämpiä kuin kuitunastat [112].

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

Leo Tjäderhane, dosentti, EHL (kariologia ja endodontia), kariologian ja endodontian professori; Helsingin yliopisto, HUS

Marja Pöllänen, HLT, EHL (parodontologia), Käypä hoito -toimittaja; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Vuokko Anttonen, dosentti, EHL (kariologia, endodontia, pedodontia), kariologian, endodontian ja pedodontian professori (ma); Oulun yliopiston suunterveyden tutkimusyksikkö ja OYS

Anja Kotiranta, HLT, EHL, kariologian ja endodontian yliopistonlehtori; Helsingin yliopisto, Helsingin kaupunki

Merja Laine, dosentti, EHL (kariologia), yliopistonlehtori; Turun yliopiston hammaslääketieteen laitos

Nina Mandelin, EHL (kariologia ja endodontia), yksityishammaslääkäri; Tampere

Kirsi Mikkola, EHL (kariologia ja endodontia), yksityishammaslääkäri; Sauvo

Tuija Palin-Palokas, dosentti, EHL (kariologia), MPH, ylihammaslääkäri; Kouvolan kaupunki

Eva Sirén, EHL (kariologia ja endodontia), vastaava lääketieteellinen johtaja; Oral Hammaslääkärit Oy

Päivi Siukosaari, HLT, EHL (kariologia ja endodontia); Helsingin kaupunki

Kristiina Oikarinen-Juusola, EHL, kliininen hammashoito (endodontia ja kariologia), yliopisto-opettaja; Oulun yliopisto ja OYS

Kaija Hiltunen, HLT, EHL (protetiikka ja purennankuntoutus), yliopistolehtori; Helsingin yliopisto

HLL Kimmo Kero, HLL Arvo Kortesuo ja Evahl Laura Ruohola (Kavumavaus-video), Antti Salmi (Kofferdamin laitto -video) sekä EHL Nina Mandelin ja Tomi Mandelin (Kofferdam alamolaari -video)

Sidonnaisuudet löytyvät suosituksen sähköisestä versiosta.