Johtavat hammaslääkärit uskovat tehostamismahdollisuuksiin sotessa
Lähtökohdat
Ennen vuotta 1956 syntyneet aikuiset pääsivät terveyskeskusten suun terveydenhoitoon vasta 2002, ja heidän hoidontarpeensa on suurta. Vaikea taloustilanne voi uhata aikuishammashoitoa sote-uudistuksessa.
Menetelmät
Kesällä 2015 tehdyssä kyselytutkimuksessa kartoitettiin johtavien hammaslääkärien käsityksiä sote-uudistuksen vaikutuksista terveyskeskusten suun terveydenhuoltoon. Lisäksi tiedusteltiin heidän näkemyksiään keinoista, joilla suun terveydenhuolto selviää tehtävistään tiukassa talou-dellisessa tilanteessa. Vastausprosentti oli 73 (n = 118).
Tulokset
Vastaajat kokivat ongelmallisiksi teknisesti haasteellisen aikuishammashoidon ja erikoishammaslääkäritasoisten palvelujen vähäisyyden. Tuleville sote-alueille toivottiin erillisiä perus- ja erikoishammashoidon yksiköitä. Tärkeimpinä keinoina kohentaa taloutta ja tehostaa toimintaa pidettiin potilasmaksujen korottamista ja muutoksia henkilöstön työnjaossa. Hammaslääkärien toimenpidepalkkiot haluttiin kohdentaa vaikuttavampiin toimenpiteisiin kuin tarkastukset ja paikkaukset.
Johtopäätökset
Johtavilla hammaslääkäreillä oli runsaasti ideoita suun terveydenhuollon tehostamiseksi ja sen vaikuttavuuden parantamiseksi, mutta välineiden ideoiden toteuttamiseksi koettiin olevan puutteelliset. Ajankohtaiset toiminnan uudelleenjärjestämismallit (esim. lean ja monihuonemalli) herättivät toiveita paremmasta.
Sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmän perusteellinen uudistaminen talouslaman varjossa on vaativa tehtävä. Vaikka uudistuksen suunnittelu on jo huomattavasti edennyt tämän selvityksen tekemisajankohdasta, kesästä 2015, kyselyssä esille nousseet kysymykset ja ongelmat ovat yhä ajankohtaisia. Uudistussuunnitelmissa päähuomio on pitkään ollut hallintorakenteissa, ja rahoituskysymykset ovat jääneet sivuosaan. Julkisessa keskustelussa taas ovat korostuneet säästöt, toimintojen karsiminen ja palvelujen sisällön uudelleenmäärittely. Suun terveydenhuollon osalta ehdittiin jo väläytellä, että aikuisten hoito terveyskeskuksissa lopetettaisiin kokonaan, mutta toistaiseksi vain yksityisen hoidon Kela-korvauksia on leikattu. Tällä hetkellä suunnitteilla oleva sosiaali- ja terveyspalveluiden yhtiöittäminen muuttaa toimintakäytäntöjä entisestään.
Suomessa suun terveydenhuoltoa on kehitetty hitaasti ja erillään muusta terveydenhuollosta, mikä on johtanut epätasa-arvoiseen, nuoria ja hyvin toimeentulevia suosivaan järjestelmään (1, 2). Tulevina vuosina vanhemman väestön hoidontarve todennäköisesti kasvaa ja hoito vaikeutuu entisestään, kun taas nuoremman väestön hoidontarve vähenee. Koska aikuisten hampaat lisäksi ovat meillä keskimäärin huonommassa kunnossa kuin muissa Pohjoismaissa (3), sote-uudistuksessa riittää haasteita.
Julkisella sektorilla painopiste on 1950-luvulta saakka ollut lasten ja nuorten hoitojärjestelyissä. Nuoret aikuiset alkoivat päästä suun terveydenhuoltoon terveyskeskuksiin ikäluokka kerrallaan 1980-luvulla, ja saman nuoren väestön hoitoa ryhdyttiin näihin aikoihin tukemaan myös sairausvakuutuskorvauksilla. Vanhemmat aikuiset jäivät yksityishammaslääkärien ja erikoishammasteknikkojen varaan ja maksoivat hoitonsa itse. Ennen vuotta 1956 syntyneet pääsivät terveyskeskuksiin ja osallisiksi yksityissektorin Kela-korvauksista vasta vuoden 2002 hammashoitouudistuksessa.
Suomessa aikuiset hoidattavat hampaitaan ja suutaan harvemmin kuin muissa Pohjoismaissa (3). Vuosia 2006–8 koskevien tilastojen mukaan 55 % aikuisista on vuoden aikana käyttänyt suun terveydenhuollon palveluja – noin puolet julkisia ja puolet yksityisiä. Pitkittäistarkastelun perusteella noin puolet käy terveyskeskuksissa ja runsas kolmannes yksityissektorilla. Ero luvuissa selittyy julkisen ja yksityisen sektorin toimintatapojen ja asiakaskuntien eroavaisuuksilla. Yksityissektori tarjoaa säännöllistä hoitoa vakiintuneille asiakkaille, ja yksityisellä puolella hoitoon kutsuminen on tavallista. Julkisella sektorilla kutsumiseen taas ei riitä resursseja, ja palveluja käyttää suurempi asiakaskunta epäsäännöllisemmin (4), vaikka olisi säännöllisen hoidon tarpeessa.
Hiljattain julkaistussa vertailututkimuksessa todettiin, että suun terveydenhuollon järjestelyissä ja rahoituksessa oli Pohjoismaiden välillä sekä yhtäläisyyksiä että suuria eroavaisuuksia (3). Oman maamme näkökulmasta mielenkiintoinen rahoitusmalli löytyy Ruotsista. Ruotsin julkinen hammashoito (folktandvården) toimii nykyisin omakustannushintaan tai tuottaen pientä voittoa: aikuishammashoidosta perittävät maksut kattavat siitä aiheutuvat menot, ja vain lasten ja erityisryhmien hoito rahoitetaan verovaroin.
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää terveyskeskusten johtavien hammaslääkärien käsityksiä sote-uudistuksen vaikutuksista suun terveydenhuoltoon ja muutostarpeista terveyskeskuksissa. Lisäksi kartoitettiin johtavien hammaslääkärien näkemyksiä keinoista, joilla suun terveydenhuolto selviytyy tehtävistään tiukkenevassa taloudellisessa tilanteessa.
Aineisto ja menetelmät
Tutkimusaineisto kerättiin tekemällä terveyskeskusten johtaville hammaslääkäreille (n = 161) sähköinen kysely kesällä 2015. Kahden muistutuksen jälkeen vastauksia saatiin 118 (73,3 %). Kyselylomakkeella tiedusteltiin johtajien käsityksiä seuraavista asioista: tulevan sote-uudistuksen vaikutukset oman terveyskeskuksen toimintaan, nykytilanteen ongelmakohdat (esim. hoidon kysyntä ja resurssit), keinot selvitä kireästä / edelleen kiristyvästä taloustilanteesta, erilaisten uusien ratkaisujen toteutumisen todennäköisyys sekä mahdollisten uusien mallien käyttökelpoisuus. Kyselyssä vastaajan oli mahdollista jättää vastaamatta mihin tahansa kysymykseen.
Tämän artikkelin tulososiossa ja taulukoissa käsitellään tarkemmin osaa kyselyssä esitetyistä kysymyksistä ja niihin saaduista vastauksista. Strukturoitujen vastausvaihtoehtojen lisäksi vastaajilla oli mahdollisuus esittää vapaita kommentteja ja omia näkemyksiä. Ennen varsinaisen kyselyn lähettämistä lomake testattiin muutamalla hammaslääkärillä ja parilla muun alan asiantuntijalla. Anonymiteettisyistä terveyskeskusten nimiä ja sijaintia ei kysytty. Vastauksia analysoitiin kvalitatiivisen sisällönanalyysimenetelmän avulla. Aineiston pienen koon takia tilastollisia testejä ei tehty.
Tulokset
Useimmilla yli 10 vuoden johtajakokemus
Kyselyyn vastanneista suurin osa (92 kpl) oli 40–60-vuotiaita. Tätä vanhempia oli 20 ja nuorempia viisi. Yli puolet (60 kpl) oli ollut johtavassa asemassa yli 10 vuotta, 39 henkilöä 3–10 vuotta ja loput 15 kysymykseen vastanneista alle kolme vuotta. Pieniä, asukaspohjaltaan alle 20 000 henkilön terveyskeskuksia edusti aineistossa 59 ja suurempia (≥ 20 000 asukasta) myös 59 vastaajaa.
Moni varautunut suuriin muutoksiin
Kaikki vastaajat uskoivat oman terveyskeskuksensa toiminnan jatkuvan sote-uudistuksen jälkeen. Melkein puolet (46,2 %) arveli sen jatkavan toimintaansa itsenäisenä suunhoitopalvelujen tuottajana. Lähes yhtä moni (38,5 %) uskoi, että nykyinen terveyskeskus liitetään osaksi kokonaan uutta palveluntuottajayksikköä. 12,8 % vastaajista piti todennäköisimpänä, että oma terveyskeskus liitetään johonkin toiseen terveyskeskukseen. Pari vastaajaa (2,6 %) taas arveli, että palvelut ulkoistetaan. Kun kysyttiin vastaajien arviota omasta asemastaan uudistuksen jälkeisessä organisaatiossa, runsas kolmannes heistä (37,1 %) uskoi jatkavansa johtajina palveluja tuottavassa organisaatiossa ja 8,6 % ajatteli työskentelevänsä uudessa tilaajaorganisaatiossa. Yksi viidestä (17,2 %) arveli palaavansa kliiniseen työhön terveyskeskukseen ja 7,8 % siirtyvänsä yksityissektorille. 8,6 % vastaajista oli jäämässä eläkkeelle. Viidennes vastaajista (20,7 %) ei ottanut asiaan kantaa.
Lähes puolessa terveyskeskuksista (45,3 %) tulevien uudistusten suunnittelu oli jo aloitettu muun terveydenhuollon osalta. Johtavan hammaslääkärin mielipidettä oli kuultu 57,0 %:ssa näistä tapauksista.
Erikoishammaslääkäripalvelut hankittava sieltä mistä saa
Kolmannes vastaajista (32,2 %) oli sitä mieltä, että heidän terveyskeskuksissaan oli saatavilla liian vähän erikoishammaslääkäripalveluja. Puolessa vastaajien edustamista terveyskeskuksista näitä ei ollut lainkaan. Vapaamuotoisissa kommenteissa monet vastaajat nostivat esiin sen, että sairaaloilla on resurssipulasta johtuen vaikeuksia ottaa potilaita erikoissairaanhoitoon, jolloin erikoishammaslääkäripalvelut joudutaan usein hankkimaan ostopalveluna. Pienillä paikkakunnilla ostopalvelujen hankkiminenkin tuotti ongelmia yksityishammaslääkärien puuttumisen tai vähäisyyden takia.
Kolmannes vastaajista (30,5 %) oli huomannut, että vuoden 2015 alussa tehty Kela-korvausten leikkaus oli aiheuttanut aikuisten hoidon kysynnän kasvua terveyskeskuksessa. Kommenteissa tosin todettiin, että tämä saattoi johtua myös vaikeasta taloudellisesta tilanteesta, siitä ettei yksityissektori ottanut uusia potilaita tai siitä, että terveyskeskuspalvelut tunnettiin aikaisempaa paremmin.
Useimmat terveyskeskukset (71,1 %) käyttivät ostopalveluja palvelujensa täydentämiseen. Palveluseteleitä ei juurikaan käytetty (90,5 %). Muutama terveyskeskus käytti niitä aikuisten puolikiireellisiin hoitoihin, jatkohoitoihin ensiavun jälkeen ja vaativiin erikoissairaanhoitotoimenpiteisiin menevien potilaiden hampaiston saneeraukseen. Vuokrahammaslääkäreitä käytettiin 38,5 %:ssa terveyskeskuksista, ja parissa terveyskeskuksessa (3,4 %) suun terveydenhuolto oli ulkoistettu.
Talous tasapainoon työnjaolla ja palkkiouudistuksella
Kaikki vastasivat kysymykseen, joka käsitteli maksutulojen riittävyyden varmistamista (kuva «»1). Kolme useimmin mainittua keinoa saada tulot riittämään olivat työnjaon tehostaminen, toimintatapojen muuttaminen ja asiakasmaksujen perinnän tehostaminen. Suurissa terveyskeskuksissa luotettiin eniten toiminnan uudelleenjärjestämismenetelmiin (71,2 %) ja pienissä (52,5 %) työnjakoon.
Tärkeimmiksi keinoiksi alentaa toimintakustannuksia nousivat asiakasmaksujen ja työnjaon muuttaminen. Suurissa terveyskeskuksissa asiakasmaksujen korottaminen sai vähemmän kannatusta kuin pienissä. Työnjaon muuttamisen osalta mielipiteet menivät päinvastoin (taulukko « Vastaukset kysymykseen: "Jos pystyisitte vaikuttamaan myös henkilöstöresursseihin, palkkauskäytäntöihin tai asiakasmaksuihin, mitä keinoja näistä ensisijaisesti käyttäisitte tilanteessa, jossa toimin»1).
| Keinot alentaa kustannuksia | Pienet terveyskeskuksetn = 59% | Suuret terveyskeskuksetn = 59% | Kaikkin = 118% |
|---|---|---|---|
| Muuttaisin hammaslääkäreiden lisäpalkkiojärjestelmää | 8,5 | 8,5 | 8,5 |
| Muuttaisin henkilöstön määrää | 8,5 | 13,6 | 11,0 |
| Muuttaisin henkilöstön rakennetta | 11,9 | 13,6 | 12,7 |
| Muuttaisin asiakasmaksuja | 35,6 | 27,1 | 31,4 |
| Muuttaisin henkilöstön palkkausta | 5,1 | 1,7 | 3,4 |
| Muuttaisin työnjakoa | 23,7 | 27,1 | 25,4 |
| Muita muutoksia | 6,8 | 8,5 | 7,6 |
Valtaosa vastaajista (70,0 %) kommentoi kustannusten alentamiseen liittyvää kysymystä. Useimmat kommentit liittyivät työnjakoon (58 kpl), palkkaukseen (32 kpl) ja asiakasmaksuihin (20 kpl). Seuraavassa joitakin esimerkkejä palkkausta koskevista kommenteista: "Ei ole oikein, jos yli puolet toimenpidepalkkioista muodostuu tutkimuspalkkioista potilailla, joilla suun terveys on jo hyvä". "Terveyden tuottamisesta eikä 'tempuista' pitäisi palkita ja vähentää toimenpidepalkkioiden osuutta palkkauksessa". "Palkkoihin puuttuminen on vaikeaa ilman yhteiskuntasopimusta". Asiakasmaksuja sen sijaan oltiin yleisesti valmiita korottamaan (20 kommenttia). Monessa kommentissa nostettiin esiin ns. monihuonemalli, jossa pääpaino on suuhygienistityössä, ja hammaslääkäri toimii kiertävänä konsulttina. Lisäksi haluttiin parantaa hammashoitajien ja suuhygienistien osaamista täydennyskoulutuksen avulla. Suurin osa (69,2 %) vastaajista oli sitä mieltä, että suuhygienistien työskentelyä pystyttäisiin tehostamaan nykyisestä. Toimistotyöhön käytettyä aikaa haluttiin vähentää ja potilastietojärjestelmiä parantaa.
Ruotsin malli jakaa mielipiteet
Yksi kymmenestä vastaajasta (11,0 %) arveli ns. Ruotsin mallin (potilasmaksutuloilla rahoitettu aikuishammashoito) olevan toteuttamiskelpoinen omassa terveyskeskuksessaan. Kolmannes vastaajista (37,3 %) uskoi, että malli saattaisi olla toteuttamiskelpoinen, kun taas neljännes (26,3 %) piti sitä mahdottomana. Loput eivät ottaneet kantaa. Yleinen kommentti oli, että jos tällainen malli otettaisiin käyttöön, asiakasmaksuja jouduttaisiin nostamaan reilusti ja vähävaraisten hoidon tukemiseksi tarvittaisiin erillinen järjestelmä. Parissa terveyskeskuksessa Ruotsin malli jo näytti toteutuvan.
Koko väestön uskotaan pysyvän hoidon piirissä
Kyselyssä selvitettiin myös, millaisia muutoksia suun terveydenhuollon palveluissa vastaajat pitävät todennäköisinä. Eniten vastaajat uskoivat siihen, että koko väestö voidaan pitää hoidon piirissä, mutta aikuiset maksavat siitä nykyistä enemmän (taulukko «Vastaukset kysymykseen: "Kuinka todennäköisinä pidätte seuraavia kehityslinjoja terveyskeskusten suun terveydenhuollossa?"»2). Mikäli hoidon tarjoaminen koko väestölle ei onnistuisi, tulisi palvelut vastaajien mukaan ensisijaisesti taata "kehitysvammaisille, tietyille yleissairaille, laitoksissa asuville ja odottaville äideille". Sen jälkeen voitaisiin priorisoida "muita sairaita, vanhuksia, opiskelijoita, odottavia isiä ja toimeentulotukiasiakkaita". Rajauksia aikuisten palveluihin pidettiin mahdollisina, ja kommenteissa odotettiin palveluvalikoimaneuvoston määrittelevän, "mitä hoitotoimenpiteitä tarjotaan julkisessa suun terveydenhuollossa ja mitä ei". Pieni osa vastaajista oli varautunut myös suurempiin toimintaympäristön muutoksiin, kuten suun terveydenhuollon liikelaitostamiseen tai henkilöstöyritysten muodostamiseen (taulukko «Vastaukset kysymykseen: "Kuinka todennäköisinä pidätte seuraavia kehityslinjoja terveyskeskusten suun terveydenhuollossa?"»2).
| Kehityslinja | n | Hyvin mahdollista % | En osaa arvioida % | Epätoden-näköistä % |
|---|---|---|---|---|
| Koko väestö pidetään hoidon piirissä, mutta aikuisilta peritään nykyistä korkeammat maksut | 118 | 81,4 | 9,3 | 9,3 |
| Aikuisten palveluvalikoimaa rajataan (esim. tarjotaan pelkästään päivystysluonteista hoitoa tai tehdään muunlaisia rajauksia) | 117 | 40,2 | 12,8 | 47,0 |
| Aikuishammashoito jää osittain pois, vain eläkeläiset ja jotkut erityisryhmät pysyvät hoidon piirissä | 117 | 21,4 | 12,8 | 65,8 |
| Aikuishammashoito jää kokonaan pois julkisesta terveydenhuollosta | 116 | 2,6 | 1,7 | 95,7 |
| Terveyskeskusten suun terveydenhuollosta tehdään kunnallisia liikelaitoksia | 118 | 27,1 | 46,6 | 26,3 |
| Terveyskeskusten suun terveydenhuollosta tehdään henkilöstöyrityksiä | 117 | 7,7 | 47,9 | 44,4 |
Sote-alueille erilliset perus- ja erikoishammashoidon yksiköt?
Vastaajilla oli runsaasti omia vapaamuotoisia ehdotuksia (73 kpl) sote-uudistuksen yhteydessä toteutettaviksi muutoksiksi. Niistä nousi esiin kahdeksan pääteemaa:
- Palvelujen tilaajan ja tuottajan erottamista toisistaan pidettiin hyvänä asiana. Tilaajaksi vastaajat toivoivat laajaa aluetta, joka "tietää mitä tilaa ja seuraa tavoitteiden toteutumista hyvän tietojärjestelmän avulla". Myös tuottajayksiköiden toivottiin olevan nykyistä suurempia, muttei liian massiivisia. Tuottajan sopivana kokona pidettiin väestöpohjaltaan aluesairaalan kokoista aluetta, jolla voisi olla 4–5 suun terveydenhoitopalveluja tuottavaa yksikköä. Tällä tavoin järjestetyn suun terveydenhuollon katsottiin toimivan parhaiten yhdenvertaisena muun terveydenhuollon rinnalla.
- Aikuisten hoidon jatkuminen koettiin tärkeäksi.
- Aikuisten hoidon rahoituksen varmistamiseksi useat vastaajat ehdottivat, että aikuisilla olisi terveyskeskuksissa samat tai lähes samat potilasmaksut kuin yksityissektorilla – kuitenkin niin, että odottavien vanhempien ja joidenkin muiden erityisryhmien maksut säädettäisiin alhaisemmiksi.
- Erikoishammaslääkäritasoisen hoidon saatavuuden takaamiseksi ehdotettiin, että tuleville sote-alueille perustettaisiin erilliset "perushammashoidon" ja "erikoishammashoidon" yksiköt.
- Erikoissairaanhoidon tulisi vastaajien mukaan edelleen vastata lääketieteellisesti haastavimmasta suun alueen hoidosta sekä yöpäivystyksestä.
- Liikkuvia palveluja pidettiin tärkeinä harvaan asutuilla alueilla.
- Hoitoonkutsujärjestelmä ehdotettiin otettavaksi käyttöön kaikille potilasryhmille, ja useissa kommenteissa huomautettiin, että peruspalvelujen saatavuusongelmat lisäävät päivystyksellisen hoidon käyttöä.
- Tiimityöskentelymallien käyttöönoton tärkeyttä aikuisten ja ikäihmisten hoidossa korostettiin. Monet vastaajat totesivat, että hyödyntämällä hammashoitajien ja suuhygienistien osaamista tehokkaasti olisi mahdollista panostaa omahoidon opetukseen ja ehkäisevään hoitoon myös aikuisten ryhmissä.
Pohdinta
Kyselyn vastausprosentti oli melko korkea, vaikka se tehtiin keskellä kesää. Lisäksi vastaajilta saatiin runsaasti kommentteja ja ehdotuksia. Tämä kertoo johtavien hammaslääkärien halusta vaikuttaa oman alansa kehittämiseen sote-uudistuksessa.
Terveyskeskusten hoitovastuu laajeni vuoden 2002 hammashoitouudistuksessa yli 46-vuotiaisiin aikuisiin, mikä johti palvelujen kysynnän kasvun lisäksi myös hoitojen haasteellisuuden lisääntymiseen (5, 6). Vastaajien mukaan iäkkäämpien potilaiden määrän kasvu heijastui vielä nykytilanteeseenkin siten, että hoidot olivat aiempaa haastavampia. Tästä syystä monissa terveyskeskuksissa koettiin ongelmaksi, että erikoishammaslääkäripalveluja oli alueella vähän tai ne puuttuivat kokonaan. Tosiasia onkin, että erikoissairaanhoidon palveluja ei ole mitoitettu huolehtimaan terveen väestön teknisesti vaikeasta hoidosta. Tilanteen korjaamiseksi useimmissa terveyskeskuksissa oli turvauduttu ostopalveluihin.
Hammashoitouudistuksesta on kulunut jo yli kymmenen vuotta, joten voisi olettaa, että tähän mennessä terveyskeskusten omia hammaslääkäreitä olisi koulutettu tekemään myös vaativampaa hoitoa. Koulutusjärjestelmämme ei ilmeisesti ole pystynyt tarjoamaan tähän haastavaan tilanteeseen ja kulloisiinkin paikallisiin olosuhteisiin sopivaa kliinistä täydennyskoulutusta – tai sitten sitä ei ole hankittu. Erikoishammaslääkärikoulutuksen nykyiset paikkamäärät ovat hampaallisena ikääntyvän aikuisväestön tarpeisiin nähden vähäiset, eivätkä terveyskeskusvirat välttämättä ole erikoishammaslääkärien näkökulmasta yhtä houkuttelevia kuin yksityissektori. Tästä syystä jo työelämässä olevien terveyskeskushammaslääkärien ja -suuhygienistien osaamisen ylläpitoon ja kehittämiseen on löydettävä keinoja. Heikkolaatuinen hoito ei ole kestävä vaihtoehto: se teettää turhaa lisätyötä ja aiheuttaa suuria kustannuksia (6, 7).
Ehkä hieman odottamaton tulos oli se, että vanhat, 1980-luvulta peräisin olevat potilasryhmien priorisointisäännöt yhä saivat monilta vastaajilta kannatusta, ja muun muassa odottavien vanhempien hoitoonpääsyä pidettiin tärkeänä. Ikäihmisiä ei sen sijaan oltu yhtä valmiita priorisoimaan, vaikka tässä ryhmässä hoidon tarve on kliinisten väestötutkimusten mukaan kaikkein suurin (8). Suurin osa vastaajista ei kuitenkaan uskonut, että potilasryhmiä olisi tarpeen priorisoida; järkevämpänä pidettiin hoitosisältöjen priorisointia. Sosiaali- ja terveysministeriöltä kaivattiin selkeää määritelmää siitä, "mikä hoito on julkisella puolella hoidettavaa perushoitoa, ja minkä hoidon voi hakea yksityispuolelta". Hiljattain julkaistu rekisteritutkimus terveyskeskuksissa tehdyistä suun terveydenhuollon hoitotoimenpiteistä osoitti, että proteettiset toimenpiteet oli jo käytännössä lähes kokonaan jätetty hoitotarjonnan ulkopuolelle, ja että iensairauksien hoitoa ja ehkäiseviä toimenpiteitä tehtiin aivan liian vähän. Sen sijaan tehtäväkenttää dominoivat toistuvat tutkimukset ja paikkaushoito (7) – vaikka tavoitteena on ollut tarjota kaikkea potilaiden tarvitsemaa hoitoa! Jatkossa hoidon sisältöä ja laatua joudutaan seuraamaan tarkemmin, jotta käyttöön saadaan nykyistä vaikuttavammat ja kestävämmät hoitomuodot; potilaille ei voida tehdä vain sitä mikä on helppoa ja mistä saa hyvän palkan. Tulevaisuudessa hammaslääkärin on pystyttävä perustelemaan myös potilaalle, miksi hän suosittelee tälle kestävämpää, mutta samalla useimmiten myös kalliimpaa hoitovaihtoehtoa.
Tärkeimpinä keinoina selviytyä vaikeassa taloudellisessa tilanteessa vastaajat pitivät potilasmaksujen korottamista ja henkilöstön työnjaon muuttamista. Ensimmäistä keinoa voidaan pitää helppona, mutta riittämättömänä. Koska potilasmaksut jäävät suurimmalla osalla hoidetuista melko alhaisiksi, olisi sote-uudistuksessa syytä harkita koko taksarakenteen muuttamista ja esim. maksukaton käyttöönottoa. Henkilöstön työnjaon muuttaminen puolestaan johtaa todelliseen toimintakustannusten alenemiseen vasta pidemmällä aikavälillä – ja vain siinä tapauksessa, että henkilöstörakenne muuttuu suuhygienistipainotteisemmaksi, niin kuin vastaajat ehdottivat.
Työn tehostamisen ja tuottavuuden osalta vastaajat toivat selkeästi esille myös sen, että hammaslääkärien palkkausta on tarpeen muuttaa. Hammaslääkärien toimenpidepalkkioista ei haluttu luopua, mutta lisäpalkkaa tuovat toimenpiteet haluttiin vaihtaa: vastaajien mielestä lisäpalkkioita tulisi maksaa suun tutkimisen ja hampaiden paikkaamisen sijaan vaikuttavammista toimenpiteistä, kuten iensairauksien hoidosta ja protetiikan tekemisestä. Nykymallissa jopa erikoishammaslääkärit saattavat saada pienempiä toimenpidepalkkioita kuin "terveiden tarkastuksia pyörittävät" peruskoulutetut hammaslääkärit.
Kommenteissa esitettiin toistuvasti, että potilasmaksujen tulisi olla samat tai lähes yhtä suuret julkisella ja yksityisellä sektorilla. Tämän ehdotuksen toteuttaminen käytännössä on kuitenkin hankalaa yksityisen sektorin vapaan hinnoittelun vuoksi. Samansuuruiset potilasmaksut eivät myöskään hevillä tukisi kilpailua, jota uudessa terveydenhuoltojärjestelmässä on toivottu syntyvän. Ruotsissa folktandvården tarjoaa aikuisille perus- ja erikoishammashoidon selkeästi yksityissektoria halvemmalla, mutta siellä hammashoidon toiminnallinen tehokkuus on viety pitkälle ja palkkaus on sidottu tuottavuuteen. Mallin on katsottu tuovan markkinoille hintojen nousua hillitsevää kilpailua. Meillä Suomessa ajatteluun ehkä vaikuttaa ammattikunnan pienuus, ja sektoreitten välisen kilpailun tarpeesta tuli tämän kyselyn kommenteissa vain jokunen yksittäinen maininta. Kyselystä kävi myös ilmi, ettei johtavilla hammaslääkäreillä käytännössä ollut juurikaan mahdollisuuksia vaikuttaa palkkausasioihin.
Tärkeimmät suun terveydenhuoltoa koskevat, valtakunnalliset päätökset tehdään ministeriöissä ja työehtoneuvotteluissa. Valtion ohjauksen tulisi perustua tutkittuun tietoon, ja siinä olisi tärkeää huomioida myös potilaiden näkökulma. Neuvottelupöydistä puuttuu vahva kunnallinen työnantajapuolen toimija, ja riskinä on, että ammattiliiton valta kasvaa suhteettoman suureksi. Vastaajat toivoivatkin, että sote-uudistuksessa kyettäisiin muodostamaan vahvoja alueellisia toimijoita, joiden sisällä työskentelisi yhteistyöhön kykeneviä johtotiimejä. Erilaiset, ajankohtaiset lean- ja hyvä vastaanotto -koulutukset olivat saaneet monet vastaajat toiveikkaiksi. Joissakin terveyskeskuksissa uusia prosessimaisia läpivirtausmalleja oli jo kokeiltu ja huomattu, että hoitoja on mahdollista nopeuttaa ja lisätä siten tuottavuutta. Ratkaisevaa onnistumisen kannalta oli ollut se, että henkilöstöstä löydettiin oikeat henkilöt testaamaan uusia toimintatapoja.
Voidaankin todeta, että kyselyssä saatiin paljon hyviä ehdotuksia terveyskeskusten suun terveydenhuollon kehittämiseksi. Monet näistä olisi pitänyt toteuttaa jo siinä vaiheessa, kun koko aikuisväestö otettiin julkisen hoidon piiriin. Kysymys kuuluukin: miksei näin ole tapahtunut? Kyselyssä kävi myös selvästi ilmi, että vastaajat kokivat johtamisen välineet työssään yleisesti heikoiksi. Tämä on linjassa Alestalon hiljattain ilmestyneen väitöskirjan havaintojen kanssa: suun terveydenhuollon johtajien työ on yksinäistä ja asema kuntahierarkiassa heikko (9).
Näin ei saisi olla, sillä palvelujen kehittäminen ja uudistaminen terveyskeskusten suun terveydenhuollossa vaatii tulevaisuudessa vahvaa johtamista ja innovatiivisuutta.
Chief dentists believe in increasing efficiency in the Public Dental Service in connection with the major social and health care reform in Finland
Background
In Finland, older adults (born before 1956), who are known to have great treatment needs, were granted access to the heavily subsidised public dental services in 2002. The present economic depression may be a threat to adults' dental care in the PDS.
Methods
A questionnaire survey was carried out among the chief dentists of municipal PDS units in June – August 2015. The aim was to assess the impact of the major health and social care reform on public dental care and to collect these dentists' ideas on how the PDS could cope with the economic situation. The response rate was 73 %.
Results
Adult patients requesting care and the lack of specialist resources creates problems in the PDS. Thus the respondents proposed that in future separate specialist and basic dental care units should be established in the larger health care areas/regions. To improve efficiency, teamwork, wider use of dental hygienists and changes in organising work processes were suggested. Dentists' examination and filling-based additional payments should be changed to more long-lasting and health-promoting treatment measures. Higher patient fees would help to finance provision of care.
Conclusions
The chief dentists had many ideas on how to make oral health care more efficient and improve cost-efficiency in the ongoing social and health care reform; but in practice they lacked the means to implement their ideas.
Artikkeli liittyy hammaslääkäri Marika Kemppisen THL:ssä suorittamaan erikoistumiskoulutuksen harjoittelujaksoon.
Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia, jotka vaikuttaisivat kirjoituksen sisältöön.
Professori Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL
Norges Arktiske Universtitet (IKO), Tromssa
eeva.widstrom@thl.fi
Marika Kemppinen
Erikoistuva hammaslääkäri Helsingin yliopisto
Jari Linden
Ylihammaslääkäri Lohjan kaupunki
Kirjallisuutta
- Nguyen L, Häkkinen U. Income-related inequality in the use of dental services in Finland. Appl Health Econ Health Policy 2004; 3(4): 251–62.
- Nihtilä A, Widström E. Haasteena oikeudenmukaisuus – keski-ikäisten kokemuksia hammashoitouudistuksesta pääkaupunkiseudulla. Yhteiskuntapolitiikka 2005; 70: 323–33.
- Widström E, Agustsdottir H, Byrkjeflot LI, Pälvärinne R, Bøge Christensen L. Systems for provision of oral health care in the Nordic countries. Tandlaegebladet 2015; 119(9): 702–11. [http://tandlaegebladet.dk/tbarkiv/TB092015-702-711.pdf]. Haettu 15.1.2016.
- Widström E, Komu M, Mikkola H. Longitudinal register study of attendance frequencies in public and private dental services in Finland. Community Dent Health 2013; 30(3):143–8.
- Widström E, Mikkola H. Mitä kertoo hammashoitouudistuksen arviointi? Kirjassa: Ashorn U, Lehto J. (toim.). Tutkijapuheenvuoroja terveydenhuollosta. Jyväskylä: Stakes; 2008. s. 146–65.
- Nihtilä A. Heavy Use of Oral Health Services. Väitöskirja. Helsinki: Helsingin yliopisto; 2014.
- Widström E, Linden J, Tiira H, Seppälä TT, Ekqvist M. Treatment provided in the Public Dental Service in Finland in 2009. Community Dent Health 2015; 32(1): 60–4.
- Suominen L, Vehkalahti M, Nguyen L. Suun terveydenhuolto. Raportissa: Koskinen S, Lundqvist A, Ristiluoma N. (toim.). Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. Raportti 68/2012. Tampere: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL); 2012. s. 181–3. [http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/90832/Rap068_2012_netti.pdf?sequence=1]. Haettu 15.1.2016.
- Alestalo P. Management and leadership in the Public Dental Service in Finland between 2003 and 2011. Väitöskirja. Helsinki: Helsingin yliopisto; 2015.