Suomen Hammaslääkärilehti

Marginaaliseen parodontiittiin liittyvä samanaikainen sairastavuus: saman asian kaksi eri puolta?

Suomen Hammaslääkärilehti
2017;3(24):
Pelle Holmstrup, Christian Damgraad, Ingar Olsen, Björn Klinge, Allan Flyvbjeg, Claus Henrik Nielsen ja Peter Riis Hansen

Tämä artikkeli on katsaus marginaalisen parodontiitin yhteyksiin tiettyihin sairauksiin, kuten sydän- ja verisuonitauteihin, diabetekseen, nivelreumaan, osteoporoosiin, Parkinsonin tautiin, Alzheimerin tautiin, psoriaasiin ja eräisiin keuhkoinfektioihin. Näistä yhteyksistä, erityisesti kausaliteetista, löytyy enenevässä määrin dokumentaatiota. Useat tutkimukset osoittavat, että parodontologinen hoito voi vaikuttaa myönteisesti iskeemisen sydänsairauden kulkuun, diabetekseen, nivelreumaan sekä keuhkokuumeen riskiin erityisen sairastumisalttiiden joukossa. Useimpien mainittujen sairauksien kohdalla yhteys liittyy todennäköisesti patogeneesissa esiintyviin yhtenevyyksiin. Lisääntynyt tieto sairauksien samanaikaisesta esiintymisestä ja kahdensuuntaisista sairausmekanismeista antaa perusteen vahvistaa lääkäreiden ja hammaslääkäreiden välistä yhteistyötä marginaalista parodontiittia sairastavan potilaan kokonaisvaltaisen ja optimaalisen hoidon varmistamiseksi.

Marginaalinen parodontiitti on sairaus, jonka merkit suuontelossa tunnetusti lisääntyvät iän myötä. Sitä pidetäänkin usein luonnollisena, lähes väistämättömänä ikääntymisen seurauksena. Tanskassa tätä käsitystä tukee ilmaisun "paradentoosi" käyttö: se on sairauden vanhentunut nimitys, jota käytettiin Saksassa ja Skandinaviassa ennen kuin sairauden syyt ja patogeneesi tunnettiin. Nimitys "paradentoosi" nojaa vanhentuneeseen käsitykseen tilasta, jonka taustaa ei tunneta. Naapurimaissamme ilmaisusta on onneksi jo kauan sitten luovuttu myös kansan suussa, ja se on korvattu oikealla diagnoosilla, joka tarkoittaa tulehduksellista tilaa. Myös Tanskassa olisi tärkeää muuttaa vanhentunut käsitys, jotta ihmiset ja koko terveydenhoitoala ymmärtäisivät, että kyseessä on tulehdussairaus, jonka tausta liittyy merkittävässä määrin yksittäisen ihmisen immuunijärjestelmään (1).

Kuten jäljempänä todetaan, useilla muilla yleisillä sairauksilla on tulehduksellinen tausta, mikä voi osaltaan selittää marginaalisen parodontiitin ja muiden sairauksien samanaikaisen esiintymisen. On myös syytä ymmärtää, että marginaalisen parodontiitin hoitaminen vanhemmilla potilailla on yhtä tärkeää kuin nuoremmilla ja se voidaan tehdä hyvin tuloksin. Erityisesti vanhemmassa väestössä voi olla sairauksien samanaikaiseen esiintymiseen ja lääkitykseen liittyviä monimutkaisia tilanteita, jotka vaativat erityisiä varotoimenpiteitä yksittäisen potilaan kohdalla. Olennaista on kuitenkin se, että myös vanhemmilla potilailla saadaan vaste parodontologiselle hoidolle (2).

Viime vuosina on ollut erityistä tieteellistä kiinnostusta marginaalisen parodontiitin ja monien vanhemmassa väestössä laajalti esiintyvien sairauksien välisistä yhteyksistä. Tieto näistä yhteyksistä voi auttaa lisäämään ymmärrystä marginaalisesta parodontiitista sairautena, johon kuuluvat systeemiset komplikaatiot. On tärkeää, että tämä viesti tavoittaa sekä vanhusten hoidosta vastaavat, että myös terveydenhuollon lupaviranomaiset. Biologiassa löytyy harvoin "todisteita", sanan varsinaisessa merkityksessä, sairausryhmien välisistä kausaalisista yhteyksistä, muun muassa siksi, että satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia ei ole mahdollista tehdä. Marginaalisen parodontiitin ja esim. sydän- ja verisuonitautien kohdalla se johtuu mm. ongelmista osallistujien hammashoidon sokkouttamisessa ja eettisistä seikoista marginaalisen parodontiitin hoitamatta jättämisessä verrokkiryhmässä. Siksi tällaisissa yhteyksissä joudutaan työskentelemään kertyvän todistusaineiston varassa. Todisteet parodontologisen hoidon suotuisasta vaikutuksesta eri sairauksissa tulevat siten todennäköisesti aina perustumaan epäsuorien todisteiden dynaamiseen summaan.

Marginaalinen parodontiitti ja sydän- ja verisuonitaudit

Ateroskleroosi, joka on sydän-ja verisuonitautien pääasiallisin syy, on tulehdussairaus, joka kehittyy isoissa valtimoissa ja voi aiheuttaa iskeemisen sydänsairauden, aivoverenkiertohäiriön oireistoa ja perifeerisen valtimotaudin. Ateroottiset plakit ovat useimmiten oireettomia, kunnes niistä tulee epävakaita ja plakki repeää tai erodoituu ja aiheuttaa tukoksen. Tämä johtaa kliinisiin manifestaatioihin ja saa aikaan tulehduksellisen aktiivisuuden lisääntymisen sekä valtimon seinämissä että koko elimistössä (3). Marginaalisen parodontiitin ja sydän- ja verisuonitautien väliseen yhteyteen on aikaisemmin viitattu pohjoismaisissa ammattilehdissä (4-6). Tärkeä, eettisistä syistä vaikeasti selvitettävä kysymys on kuvatun yhteyden kausaalisuus. Tässä artikkelissa keskitytään uusimpaan tätä kysymystä valaisevaan kliiniseen kirjallisuuteen sekä sairauksien välisten yhteyksien mahdollisiin seurauksiin. Lukuisat mielenkiintoiset tätä yhteyttä tukevat kokeelliset tutkimukset jäävät tarkastelun ulkopuolelle.

Tuore ruotsalainen "PAROKRANK"-tutkimus perustuu 805:een alle 75-vuotiaaseen potilaaseen, joilla on ollut ensimmäinen sydäninfarkti ja 805 vastaavaan verrokkihenkilöön ilman sydäninfarktia. Kaikille tehtiin suun kliininen tutkimus ja panoraamaröntgenkuvaus. Radiologisesti todennetun luukadon perusteella diagnosoitu marginaalinen parodontiitti oli yleisempi sydäninfarktipotilailla kuin verrokkihenkilöillä. Parodontiittipotilailla oli kohonnut (+49 %) sydäninfarktin riski. Riski pysyi merkitsevänä (+28 %) myös kovariaattien vakioinnin jälkeen (tupakointi, diabetes, sosioekonomiset tekijät). Nämä tähän asti suurimman ja parhaiten toteutetun tapaus-verrokkitutkimuksen löydökset korostavat, että marginaalisen parodontiitin ja sydäninfarktin välillä voi olla riippumaton yhteys (7).

Selitysmalleja

Lukuisat muut väestötutkimukset ovat osoittaneet marginaalisen parodontiitin ja sydän- ja verisuonitautien välisen yhteyden, ja sille löytyy yhä enenevässä määrin todisteita (8). Yhteydelle on useita selitysvaihtoehtoja, mikä tekee siitä uskottavan:

1. Suun bakteerien siirtyminen valtimon seinämän plakkeihin

Yksi ilmeinen selitys marginaalisen parodontiitin ja sydän- ja verisuonitautien yhteydelle on suun bakteerien siirtyminen tulehtuneista ientaskuista verenkiertoon. Tästä seuraa ateroskleroottisen valtimon seinämän infektio, mikä voi johtaa plakin repeämiin ja trombien muodostumiseen. On yleisesti tiedossa, että verenvuotoa aiheuttavat toimenpiteet suuontelossa aiheuttavat bakteremiaa. Todennäköisesti vähemmän tunnettua on, että sitä voivat aiheuttaa myös päivittäiset hammastoimenpiteet, kuten hampaiden harjaus ja hammaslangan käyttö tai pureskelu. Bakteremiaa esiintyy sitä useammin mitä vaikeampi sen hetkinen parodontologinen tulehdus on (9). Tämä tarkoittaa sitä, että gingiviitin ja marginaalisen parodontiitin hoito voi vähentää alttiutta bakteremialle. Useat tutkimukset ovat molekyylibiologisten menetelmien avulla osoittaneet, että suun bakteereista peräisin olevaa DNA:ta esiintyy valtimon seinämän plakeissa (10). Yksittäisissä, edistyneellä viljelymenetelmällä tehdyissä tutkimuksissa plakeista on vastaavasti löydetty elinkelpoisia suun bakteereja (11, 12). Bakteeriperäisen DNA:n esiintyminen ei ole itsessään todiste siitä, että paikalla on ollut eläviä bakteereja, mutta elinkelpoisten bakteerien löytäminen todistaa, että suun bakteerit voivat verenkierron kautta infektoida valtimon seinämän plakkeja.

2. Parodontaalisesti tuotettujen sytokiinien leviäminen verenkiertoon

Tulehdus parodontaalikudoksissa merkitsee paikallista proinflammatoristen sytokiinien tuotantoa (13), ja toinen mahdollinen selitys on sytokiinien leviäminen tulehtuneesta parodontaalikudoksesta verenkiertoon, minkä seurauksena voimistunut tulehdus ateroskleroottisessa valtimon seinämässä voi myös johtaa epävakaisiin plakkeihin, kuten edellä on kuvattu. Marginaalista parodontiittia sairastavilla potilailla onkin todettu tiettyjen proinflammatoristen sytokiinien tason kohoamista verenkierrossa, esim. interleukiini (IL) 6 ja tumoorinekroositekijä (TNF)-a. Marginaalinen parodontiitti voi aiheuttaa systeemisen matala-asteisen tulehduksen (14-17), mistä seuraa systeemisiä vaikutuksia, kuten endoteelin toimintahäiriöitä ja insuliiniresistenssiä (ks. jäljempänä).

3. Sytokiinien systeeminen tuotanto

Kohonnut sytokiinien määrä plasmassa suun alueelle kohdistuneiden toimenpiteiden jälkeisen bakteremian seurauksena on hyvin kuvattu. Tanskalaisessa tutkimuksessa (18) löydettiin esim. kohonnut IL-6-taso verenkierrossa hampaiden puhdistuksen jälkeisen bakteremian seurauksena, ja tämä sytokiini tunnetaan sydän- ja verisuonitautien riskimarkkerina, sydäninfarkti mukaan lukien (19, 20).

4. Rasva-aineenvaihdunnan muutos marginaalisen parodontiitin seurauksena

Verenkierron rasvatasapaino, jolla on merkitystä ateroskleroosin kehittymisessä, siirtyy epäsuotuisaan suuntaan, kun marginaalista parodontiittia sairastavan potilaan korkeatiheyksisen lipoproteiinin (HDL-kolesteroli) määrä pienenee ja matalatiheyksisen lipoproteiinin (LDL-kolesteroli) määrä kasvaa (21, 22). On lisäksi olemassa tutkimuksia, jotka viittaavat siihen, että parodontologinen hoito voi saada aikaan näiden välisen suhteen korjautumisen (17).

5. Endoteelin toimintahäiriö

Endoteelin toimintahäiriö (jota voidaan mitata noninvasiivisesti) on varhaisin merkki ateroskleroosin kehittymisestä, ja marginaalinen parodontiitti on yhteydessä siihen (23). Parodontologisella hoidolla näyttää olevan suotuisia vaikutuksia endoteelin toimintaan (24).

6. Yhteiset geneettiset riskitekijät

Useimmissa marginaalisen parodontiitin ja sydän-ja verisuonitautien välistä yhteyttä selvittäneissä tutkimuksissa on vakioitu useat yleisesti tunnetut riskitekijät, kuten tupakointi, diabetes ja heikko sosioekonominen asema. Voidaan kuitenkin olettaa, että näihin kahteen sairauteen liittyy myös tuntemattomia yhteisiä riskitekijöitä, mukaan lukien yhteinen geneettinen profiili. Eräässä tanskalaisessa tutkimuksessa on kuvattu, että yhteinen variantti IL-1-geenikompleksissa saattaisi selittää näiden sairauksien samanaikaista esiintymistä, ja uudemmat tutkimukset ovat osoittaneet useita muita yhteisiä geneettisiä riskitekijöitä (25, 26). Nämä seikat eivät kuitenkaan pysty kokonaan selittämään havaittua yhteyttä.

Parodontologisen hoidon merkitys

Marginaalinen parodontiitti voi siis vaikuttaa ateroskleroosin kehittymiseen monella tavalla, ja kysymys kuuluukin, voidaanko kehitykseen vaikuttaa parodontologisella hoidolla. Äskettäisen systemaattisen meta-analyysin mukaan parodontologisella hoidolla on suotuisa vaikutus moniin ateroskleroosin surrogaattipäätetapahtumiin, kuten endoteelin toimintahäiriöihin, rasva-arvoihin, glykosoitununeeseen hemoglobiiniin (HbA1c) ja biomarkkereihin (esim. C-reaktiivinen proteiini ja IL-6) erityisesti sydän- ja verisuonitauteja sekä diabetesta sairastavilla (17). Yhdysvalloissa tehty pitkittäistutkimus puolestaan osoitti, että ientaskumittauksella ja marginaaliseen parodontiittiin liitettyjen subgingivaalisten bakteerien esiintyvyyden perusteella arvioitu parodontaalisen tilan parantuminen 420 tutkittavan joukossa hidasti kaulavaltimon sisäkerroksen paksuuntumista kolmen vuoden aikana. Keskimääräinen sisäkerroksen paksuuntuman eteneminen oli kääntäen verrannollinen parodontaalisen statuksen kohenemisen kanssa (27). Kirjoittajien mukaan tutkimus korosti parodontologisen hoidon merkitystä mahdollisena ehkäisevänä terveystoimenpiteenä. Endoteelin toimintahäiriöt ja karotisvaltimon intima-mediakerroksen paksuus ovat, kuten mainittu, ateroskleroosin surrogaattipäätetapahtumia, ja parodontologisen hoidon vaikutus kliinisiin sydän- ja verisuonisairauksiin on selitetty yksittäisissä epidemiologisissa tutkimuksissa. Kuten aiemmin on todettu, satunnaistettuja tutkimuksia aiheesta pystytään tuskin toteuttamaan.

Taiwanissa tehty kattava pitkittäistutkimus 7 vuoden keskimääräisellä seuranta-ajalla perustui satunaisotantaan miljoonan ihmisen joukosta (28). Tutkimukseen osallistui 10 887 henkilöä, joiden hampaat oli puhdistettu tutkimusjakson aikana. Sen lisäksi tutkittiin 10 989 iän, sukupuolen ja sairauksien samanaikaisen esiintymisen mukaan vakioitua henkilöä, joiden hampaita ei oltu puhdistettu. Hampaiden puhdistusryhmässä esiintyi vähemmän akuuttia sydäninfarktia (1,6 % vs. 2,2 %, p < 0,001) ja aivoverenkiertohäiriön oireita (8,9 % vs. 10 %, p = 0,03). Monimuuttuja-analyysi osoitti, että hampaiden puhdistus oli riippumaton tekijä, johon liittyi merkittävästi pienempi riski saada myöhemmin sydäninfarkti (riskisuhde, HR = 0,69) ja apopleksia (HR = 0,85). Sen lisäksi esiin nousi myös annosvaikutusyhteys, jossa hampaiden puhdistuksen lisääntynyt tiheys vähensi voimakkaammin akuutin sydäninfarktin ja apopleksian riskiä. Tutkimuksen heikkoutena oli kuitenkin, että siinä ei vakioitu kaikkia tunnettuja riskitekijöitä, mm. tupakointia (28). Aivan tuoreessa pitkittäistutkimuksessa, vastaavasti kuin Taiwanissa, 13 573:a potilasta hoidettiin ajanjaksolla 2001-2010 lievän marginaalisen parodontiitin vuoksi ja heitä verrattiin vastaavaan määrään yhteensopivia potilaita, joita hoidettiin vaikean marginaalisen parodontiitiin vuoksi (29). Viimeksi mainittujen potilaiden joukossa yli 60-vuotiailla ilmeni useammin sydän- ja verisuonisairauksia, mikä saattoi viitata siihen, että marginaalisen parodontiitin vaikeusasteella voi olla merkitystä näiden sairaustilojen kehittymisessä.

Verenpainetauti

Kohonnut verenpaine ja vaikea verenpainetauti ovat yhteydessä marginaaliseen parodontiittiin (30, 31) ja ne on liitetty myös menetettyjen hampaiden määrään (32). Koska kohonnut verenpaine on hoidettavissa oleva sydän- ja verisuonitautien riskitekijä, verenpainepotilaiden tunnistaminen on tärkeää. Voidaan myös pohtia, voisivatko hammaslääkärit myötävaikuttaa tähän, koska potilaat usein tulevat säännöllisemmin hammaslääkärin kuin lääkärin vastaanotolle silloin, kun sairaus ei ole vielä heidän tiedossaan. Hammaslääkärin on myös tärkeää tietää, mikäli potilaalla on verenpainetauti, sillä sen seurauksena verenvuoto lisääntyy kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä. Sen lisäksi monia verenpainepotilaita hoidetaan kalsiumkanavan salpaajilla, jotka voivat aiheuttaa ikenien liikakasvua (33).

Marginaalinen parodontiitti ja tyypin 2 diabetes

Diabeteksen ja marginaalisen parodontiitin välinen yhteys on hyvin tunnettu. Kun tyypin 2 diabeetikkojen määrä kasvaa merkittävästi lihavuusepidemian seurauksena (34), joudutaan jatkossa varautumaan siihen, että hammaslääkärit saavat hoidettavaksi yhä enemmän diabetespotilaita, ennen kaikkea vanhenevan väestön joukosta. Kuten monet muistavat, tyypin 2 diabetesta kutsuttiin aikaisemmin "vanhuusiän diabetekseksi". Näiden sairauksien välinen yhteys tarkoittaa sitä, että diabetes altistaa marginaaliselle parodontiitille (35) ja toisaalta marginaalinen parodontiitti voi vaikeuttaa diabeteksen kulkua (ks. ajankohtainen katsaus; 36).

Selitysmalleja

On olemassa useita mekanismeja, joilla marginaalinen parodontiitti ja tyypin 2 diabetes voivat vaikuttaa toisiinsa. Diabetes voi vaikuttaa marginaalisen parodontiitin kehittymiseen muuttamalla suun mikrobiomia, vaikka toistaiseksi on epäselvää, tapahtuuko sellaista muutosta todellisuudessa (37). Tärkein tekijä diabeetikon kohonneelle alttiudelle kehittää marginaalinen parodontiitti on todennäköisesti glykosylaation kehittyneiden lopputuotteiden (AGE) muodostuminen, sisältäen proteiinien ja lipidien glykosoitumisen (38). Verensokerin ollessa koholla, mikä on tyypillistä, kun diabeetikon hoitotasapaino on huono, AGE:n muodostuminen kasvaa ja AGE:n reseptorit (RAGE) vastaavasti aktivoituvat. Tämä mm. lisää proinflammatoristen sytokiinien tuotantoa, edistää kudosten hajoamista, mukaan lukien luiden resorption lisääntyminen ja luun muodostuksen väheneminen (39, 40). On myös olemassa tutkimuksia, jotka viittaavat marginaalisen parodontiitin patogeneesissä keskeisten neutrofiilisten granulosyyttien muuttuneeseen toimintaan (41). On tärkeää korostaa, että hyvin hoidetuilla diabetespotilailla ei näytä olevan kasvanutta marginaalisen parodontiitin eikä muiden infektioiden kehittymisen riskiä. Siten hammaslääkärin on tärkeä saada tietoja yksittäisen potilaan verensokerin mittauksesta. Toisaalta marginaalisen parodontiitin on epidemiologisissa tutkimuksissa havaittu liittyvän insuliiniresistenssiin ja se näyttää olevan riippumaton diabeteksen kehittymisen ennustekijä (42, 43).

Diagnosoimaton diabetes

Kaikki tyypin 2 diabeetikot eivät ole tietoisia sairaudestaan. Tanskassa arvioidaan olevan vielä noin 200 000 diagnosoimatonta henkilöä, ts. lähes saman verran kuin diagnosoituja potilaita. Tämä johtuu siitä, että tyypin 2 diabetes ei vain puhkea jonakin päivänä, vaan kehittyy ajan kuluessa.

Esidiabetes on tila, jossa verensokerin taso on normaalia korkeampi, mutta ei vielä täytä diabetesdiagnoosin tunnusmerkkejä. Tämä tila, joka altistaa diabeteksen kehittymiselle, tunnetaan myös nimityksellä heikentynyt glukoosin sietokyky.

Diabeteksen aiheuttamien sairauksien, kuten silmäsairauksien, munuaissairauksien, neuropatian ja verenkiertosairauksien, ehkäisyssä on ratkaisevaa, että diabetes diagnosoidaan mahdollisimman varhain. On sekä yksilön että kansantalouden kannalta valitettavaa, että näin ei aina tapahdu. Myös hammaslääkärin hoidon kannalta on valitettavaa, jos potilaan diabetes ei ole tiedossa. Edellä mainitussa ruotsalaisessa PAROKRANK-tutkimuksessa (7), jossa ensimmäisen sydäninfarktin saaneita potilaita verrattiin verrokkiryhmään ilman sydänsairauksia, tutkittiin sokeriaineenvaihduntaa suun kautta otetun glukoosin sietokokeella. Tutkimus osoitti, että 9,3 %:lla sydäninfarktipotilaista ja 5,2 %:lla verrokkiryhmästä oli diagnosoimaton diabetes. Toisessa vastikään tehdyssä tutkimuksessa paljastui, että 3,1 %:lla 291 potilaasta joilla ei ollut diabetesdiagnoosia ja jotka hakeutuivat hoitoon Kööpenhaminan Hammaslääkärikouluun (Tandlægeskolen i København) HbA1c ylitti diabeteksen raja-arvon, ja vastaavasti 27,1 %:lla HbA1c ylitti esidiabeteksen raja-arvon (44). Marginaalista parodontiittia sairastavilla potilailla HbA1c oli useammin koholla kuin verrokkiryhmässä ilman marginaalista parodontiittia. Kohoneen HbA1c:n seulonta on helppoa, nopeaa ja halpaa, ja monet potilaat tulevat säännöllisemmin hammaslääkärin kuin lääkärin vastaanotolle riippumatta siitä tuntevatko he itsensä terveeksi vai eivät. Siten olisi oiva mahdollisuus toteuttaa HbA1c-seulonta valituille riskipotilaille hammasklinikoilla ja ohjata heidät eteenpäin hoitavalle lääkärille arvojen ollessa koholla.

Parodontologisen hoidon merkitys

Vähitellen alkaa olla saatavissa tutkimuksia parodontologisen hoidon merkityksestä diabeteksen taudinkululle. Kaikki tutkimukset eivät ole optimaalisesti toteutettuja: toisinaan puuttuu riittävä tuloksiin vaikuttavien tekijöiden seuranta ja tieto annetun hoidon tehosta parodontiittiin. Useat meta-analyysit ovat kuitenkin osoittaneet, että ei-kirurginen parodontologinen hoito laskee merkitsevästi HbA1c-tasoa suuruusluokassa 0,31-0,65 % (45, 46). Se ei ehkä vaikuta paljolta, mutta pienilläkin HbA1c-tason laskuilla on suuri merkitys. Suurehko brittiläinen tutkimus on osoittanut, että on mahdollista saavuttaa 35 %:n vähennys mikrovaskulaarisissa komplikaatioissa HbA1c:n jokaista prosenttiyksikön vähennystä kohden, ja 0,2 %:n keskimääräinen lasku HbA1c:ssa liittyy 10 % vähäisempään kuolleisuuteen (47). Se 0,31-0,65 %:n lasku, joka voidaan saada aikaan parodontologisella hoidolla, voi siten tuoda suuren inhimillisen ja kansantaloudellisen hyödyn.

Marginaalinen parodontiitti ja nivelreuma

Nivelreuma (reumatoidiartriitti) on auto-immuunisairaus, johon sairastuu länsimaissa 0,5-1 % väestöstä. Sairaus merkitsee niveltulehdusta, joka tuhoaa rustoa ja luita aiheuttaen epämuodostumia, turvotusta ja kipua (48). Nivelreuma muistuttaa marginaalista parodontiittia, sillä molemmissa kyse on kudoksen hajoamiseen johtavasta kroonisesta tulehdustilasta, ja osassa tutkimuksista on vähitellen saatu osoitettua niiden välinen yhteys (ks. ajankohtainen katsaus; 49). Rajallisesta osallistujamäärästä huolimatta tutkimukset viittaavat siihen, että sekä nuoremmilla että vanhemmilla nivelreumapotilailla on lisääntynyt alttius hampaiden menettämiseen (50-53). Tämä saattaisi puoltaa ehkäisevän parodontologisen ohjelman luomista osaksi nivelreumapotilaiden hoitorutiineja (50, 53).

Selitysmalleja

Myös marginaalisella parodontiitilla ja nivelreumalla saattaa olla kaksisuuntainen yhteys. Molemmissa sairauksissa tulehdusmarkkerien tasot ovat koholla ja sytokiiniprofiileilla on kudoksia hajottava ominaisuus, mukaan lukien IL-1:n ja TNF-a:n lisääntynyt tuotanto (50, 54). Nivelreumalle on lisäksi ominaista autovasta-aineiden muodostuminen, mukaan lukien IgG:tä (55) vastaan suuntautuneet reumatekijät ja sitrullinoituneiden valkuaisaineiden vasta-aineet. Viimeksi mainittua havaitaan noin kolmella neljästä nivelreumapotilaasta; heillä ilmenee luonteenomaisia kudostyyppimolekyylejä, jotka pystyvät sitomaan sitrulliinipeptidejä (56). Tila, jossa puolustusjärjestelmä reagoi tällä tavalla sitrulloituneilla valkuaisaineilla, muodostaa monen mielestä erityisen tautikokonaisuuden. Posttranslatorista arginiini-aminohapon muuntumista sitrulliiniksi peptidyyliarginiini-deiminaaseiksi kutsuttujen entsyymien katalysoimana pidetään oleellisena nivelreuman kehittymisessä (55). Potilailla, joilla muodostuu vasta-aineita sitrulloituneita valkuaisaineita vastaan, näyttää olevan useammin marginaalinen parodontiitti kuin nivelrikko-(osteoartriitti-)potilailla (57). Tämä on mielenkiintoista, koska Porphyromonas gingivalis on ainoa bakteeri, jonka tiedetään muodostavan peptidyyliarginiini-deiminaaseja, jotka vastaavan ihmiskehon tuottaman entsyymin tavoin pystyvät muuntamaan arginiinin sitrulliiniksi (58). Sen lisäksi P. gingivalis -bakteerin vasta-aineita on osoitettu esiintyvän merkittävästi useammin nivelreumaa sairastavilla kuin terveillä verrokkihenkilöillä (59). Tupakointi, joka lisää marginaalisen parodontiitin riskiä, on myös selkein elintapatekijä, joka voidaan yhdistää nivelreuman kehittymiseen. Tupakoinnin uskotaan lisäksi edistävän keuhkoissa peptidyyliarginiini-deiminaasien erittymistä leukosyyteistä ja siten käynnistävän sitrulloitumisen (60).

Parodontologisen hoidon merkitys

Useissa tutkimuksissa on arvioitu parodontologisen hoidon vaikutusta nivelreumaan ja sairauden biomarkkereihin (53). Tämän hetkiset tutkimukset ovat suppeita ja lyhytkestoisia, mutta ne osoittavat, että ei-kirurginen parodontologinen hoito voi mahdollisesti vähentää aktiivisen nivelreuman kliinisiä oireita ja biomarkkereita. Tarvitaan kuitenkin suurempia interventiotutkimuksia nivelreumapotilaista, joilla on myös marginaalinen parodontiitti, mukaan lukien potilaat joilla on vasta-aineita sitrulloituneita valkuaisaineita vastaan, jotta tästä vaikutuksesta voidaan vetää varmempia johtopäätöksiä.

Marginaalinen parodontiitti ja osteoporoosi

Mahdollinen marginaalisen parodontiitin ja osteoporoosin välinen yhteys kuvattiin jo vuonna 1968 (61). Osteoporoosi on systeeminen luustosairaus, jonka ominaispiirre on yleisesti alentunut luuntiheys. Osteoporoosi jaetaan kliinisesti 1) idiopaattiseen muotoon, joka ilmenee varhaisessa elämänvaiheessa ja johon sairastuvat yhtä usein miehet ja naiset, sekä 2) involutionaaliseen muotoon, jonka kahdesta alatyypistä ensimmäiseen sairastuvat vaihdevuodet ohittaneet naiset ja toinen liittyy ikään ja siihen sairastuvat sekä ikääntyvät miehet että naiset (62). Postmenopausaalinen osteoporoosi on vallitsevin muoto, mistä syystä tämä artikkeli keskittyy postmenopausaalisen osteoporoosin ja marginaalisen parodontiitin mahdolliseen yhteyteen.

Valtaosa kliinisistä tutkimuksista jotka osoittavat mahdollisen yhteyden osteoporoosin ja marginaalisen parodontiitin välillä ovat olleet vähäisen osallistujamäärän poikkileikkaustutkimuksia, mutta kaikissa on kuitenkin tutkittu vaihdevuodet ohittaneita naisia (63-70). Tuoreessa Taiwanissa tehdyssä poikkileikkaustutkimuksessa, johon osallistui 35 127 osteoporoosipotilasta ja 50 498 tervettä verrokkia, havaittiin marginaalisen parodontiitin lisäävän osteoporoosin riskiä sukupuolen, iän ja samanaikaisen sairastavuuden suhteen vakioituna (odds ratio, OR = 1,29). Riski kohosi parodontologisen tulehduksen asteen kasvaessa (71). Lisäksi osteoporoosi aiheutti kuusi kertaa korkeamman marginaalisen parodontiitin samanaikaisen esiintymisen riskin terveisiin verrattuna. Näitä tuloksia tukee toinen poikkileikkaustutkimus Etelä-Koreasta; siinä löydettiin positiivinen korrelaatio marginaalisen parodontiitin ja osteoporoosin väliltä, ja OR oli 1,21 iän vakioinnin jälkeen (72). Edelleen tarvitaan lisää pitkittäistutkimuksia, jotta voitaisiin todentaa kausaalinen yhteys marginaalisen parodontiitin ja osteoporoosin välillä.

Selitysmalleja

Erilaiset systeemiset riskitekijät, kuten perimä, ikä, sukupuoli, D-vitamiinin puutos, lääkkeellinen hormonihoito, ravinto, tupakointi, lihavuus ja fyysinen aktiivisuus, vaikuttavat osteoporoosin kehittymiseen (73, 74), mutta ovat samalla myös marginaalisen parodontiitin kehittymisen riskitekijöitä (75). Luun tiheys muuttuu koko elämän ajan, mutta vaihdevuosien aikana estrogeenin tuotanto laskee, mikä näyttää liittyvän kohonneeseen osteoporoosin kehittymisen riskiin. Lisäksi on ehdotettu, että estrogeenin taso vaikuttaa luiden uudismuodostumiseen, mistä seuraa luun tiheyden pieneneminen vaihdevuodet ohittaneilla naisilla. Alentunut luuntiheys, myös leukaluissa, tekee mahdolliseksi sen, että osteoporoosi aiheuttaa kiihtyvää luukatoa marginaalista parodontiittia sairastavilla (67, 68, 76, 77). Estrogeeni vaikuttaa luuntiheyden lisäksi myös muihin parodontaalisiin kudoksiin ja muokkaa parodontaalisen biofilmin immuunivastetta proinflammatoriseen suuntaan (76).

Parodontologisen hoidon merkitys

Missään tutkimuksissa ei ole toistaiseksi arvioitu parodontologisen hoidon vaikutusta osteoporoosiin. On myös edelleen epäselvää, heikentääkö vai parantaako bisfosfonaattihoito osteoporoosia sairastavien postmenopausaalisten potilaiden parodontaalisia parametreja. Yksi tutkimus viittaa kuitenkin siihen, että bisfosfonaattihoito ei vähentäisi alveolaarista luukatoa niillä osteoporoosipotilailla, joilla on marginaalinen parodontiitti (77).

Marginaalinen parondontiitti ja Parkinsonin tauti

Parkinsonin tauti on krooninen hermostoa rappeuttava sairaus, joka aiheuttaa dopaminergisten hermosolujen selektiivisen häviämisen aivojen mustatumakkeessa (substantia nigra). Parkinsonin taudin edetessä tapahtuu asteittainen nigrostriataalisten yhteyksien degeneraatio, mikä aiheuttaa kognitiivisia, motorisia ja psyykkisiä oireita. Toistaiseksi ei löydy vahvaa näyttöä sille, että marginaalinen parodontiitti vaikuttaisi Parkinsonin taudin patogeneesiin (78). On kuitenkin olemassa tutkimuksia, jotka viittaavat siihen, että marginaalista parodontiittia esiintyy useammin Parkinsonia sairastavilla potilailla (79, 80). Tarvitaan suurempia pitkittäistutkimuksia ja satunnaistettuja tapaus-verrokkikohorttitutkimuksia, jotta marginaalisen parodontiitin ja Parkinsonin taudin mahdollisesta yhteydestä saataisiin näyttöä.

Selitysmalleja

Parkinsonin tauti aiheuttaa motorisia haittoja, jotka vaikeuttavat yksinkertaisten suuhun liittyvien päivittäistoimintojen, kuten hampaiden harjauksen, suorittamista, mikä väistämättä johtaa plakin kertymiseen. Lisäksi Parkinsonin taudin mukanaan tuomat kognitiiviset muutokset voivat vaikuttaa hampaiden kotihoitotapojen laatuun ja tiheyteen (sekä hammaslääkärin halukkuuteen tehdä parodontologista hoitoa); nämä tekijät yhdessä myötävaikuttavat plakin kertymiseen ja siten marginaalisen parodontiitin kehittymisen riskiin. Jotkut tutkimukset viittaavat myös siihen, että esimerkiksi marginaalisen parodontiitin aiheuttama systeeminen matala-asteinen tulehdus (13, 15, 18) edistää hermoston toimintahäiriöiden kehittymistä Parkinsonin taudin varhaisissa vaiheissa (78). Moni asia viittaa myös siihen, että Parkinsonin taudin patogeneesissä on tulehduksellinen komponentti, ja esim. kohonnut plasman IL-6 näyttää lisäävän sairauden riskiä (81, 82). Parodontologisen hoidon vaikutuksesta Parkinsonin tautiin ei ole julkaistu tutkimuksia.

Marginaalinen parodontiitti ja Alzheimerin tauti

Alzheimerin tauti on toinen neurodegeneratiivinen sairaus ja yleisin esimerkki dementiana ilmenevien sairauksien ryhmässä. Yhdysvalloissa arvioidaan 13-14 miljoonan ihmisen sairastuvan Alzheimerin tautiin vuoteen 2050 mennessä, aiheuttaen yli 1 triljoonan dollarin kokonaiskustannukset. Sairaudesta voi muodostua tulevaisuudessa yhteiskunnallinen ongelma, ja tällä hetkellä sille ei ole olemassa hoitoa. Sitä esiintyy kahdessa muodossa: varhainen ja myöhäinen Alzeimerin tauti. Viimeksi mainittua edustaa 98 % tapauksista. Myöhäiseen Alzheimerin tautiin on todennäköisesti useita syitä, kun taas yksi geneettinen komponentti on oleellinen taudin varhaisessa muodossa. Luonteenomaista myöhäiselle Alzheimerin taudille on aivoissa oleva tulehdus, jonka alku voi olla paikallinen tai perifeerinen infektio (83). Useimmin Alzheimeriin liitettävien mikro-organismien joukossa ovat bakteerit kuten spirokeetat, P. gingivalis- ja Prevotella-lajit, fusobakteerit, Actinomyces-lajit ja Chlamydophila pneumoniae. Vastaavasti myös herpesvirus (Epstein-Barrin virus ja sytomegalovirus) ja Candida-suvun hiivasieni liitetään Alzheimerin tautiin. C. pneumoniae -bakteeria lukuun ottamatta näitä mikro-organismeja voi esiintyä suuontelossa (84).

Selitysmalleja

1. Alzheimerin taudin yhteys suun bakteereihin

Alzheimer-potilaiden aivoissa on 14 tutkimuksessa havaittu suussa esiintyviä spirokeettoja, jotka ovat hermohakuisia. Seitsemän erilaista spirokeettaa tunnistettiin Alzheimer-potilaiden aivoista 14 tapauksessa 16:sta (85, 86). Spirokeetat tuottavat biologisia ja patologisia Alzheimerin erityispiirteitä (beeta-amyloidikerääntymiä ja neurosäikeiden kasautumia), kun hermosolut ja gliasolut ovat altistuneet elinviljelyssä. P. gingivalis -bakteerin lipopolysakkaridia (LPS) on havaittu Alzheimer-potilaiden aivoissa, mutta ei verrokeilla (87). Tutkimuksessa, joka perustuu 2 355 yli 60-vuotiaaseen henkilöön, löydettiin yhteys marginaalisen parodontiitin ja kognitiivisen heikkouden väliltä sekä P. gingivalis -bakteerin vasta-aineiden ja kognitiivisissa testeissä suoriutumisen väliltä (88, 89).

2. Miten suun mikro-organismit ja tulehdusvälittäjäaineet pääsevät aivoihin?

Suun mikro-organismit ja tulehdusvälittäjäaineet voivat kulkeutua aivoihin tulehtuneesta parodontiumista verenkierron välityksellä. Veri-aivoesteen läpäisevyys pyrkii lisääntymään iän myötä, ja lisääntyneeseen läpäisevyyteen liittyy myös geeni APOE?4 monimutkaisella (inflammatorisella) mekanismilla, joka TNF-a:n tavoin voi lisätä mikro-organismien, niiden tuottamien aineiden ja tulehdusvälittäjäaineiden tunkeutumista veri-aivoesteen läpi (90). Ne voivat päästä läpi myös sirkumventrikulaaristen elinten ja aivojen perivaskulaarisen tilan kautta, koska niistä puuttuu veri-aivoeste (91). Myös hajuaistiin liittyvät hermot ja kolmoishermo ohittavat veri-aivoesteen (92). Saman tekevät hajua aistivat solut, jotka toimivat troijalaisen tavoin ja voivat kuljettaa mikro-organismeja aivoihin (93). On mahdollista, että yllä mainittu diabeteksen ja marginaalisen parodontiitin välinen yhteys voi edelleen vahvistaa aivojen tulehdusreaktioita osana sairauden kehittymistä Alzheimerin taudin yhteydessä (94-96). Tyypin 2 diabetes esiintyy myös usein samanaikaisesti marginaalisen parodontiitin kanssa ja voi pahentaa Alzheimerin taudin taudinkulkua (97).

3. Suun bakteerien seuraukset aivoille

Bakteerit aivoissa johtavat pysyvään tulehdustilaan. Spirokeetat aiheuttavat latentin ja hitaasti etenevän infektion kiertämällä isännän puolustuksen, ja niiden on osoitettu voivan muodostaa plakkia ja aiheuttaa amyloidikerääntymiä aivoihin (88, 89). Spirokeetat edistävät mahdollisesti omaa eloonjäämistään ja lisääntymistään estämällä komplementtikaskadin. P. gingivalis -bakteerien lipopolysakkarideilla on parittomat lipidi A -rakenteet. Tämä tekee isännälle vaikeaksi tunnistaa bakteeria, joka voi käydä aivojen hermosolujen kimppuun.

4. Geenit, ympäristö ja ravinto Alzheimerin taudin riskitekijöinä

Yksi hyvin tärkeä Alzheimerin taudin riskitekijä on APO?4-geeni, joka pahentaa infektiota ja lisää tulehdusvälittäjäaineiden tuotantoa (98). Kaiken kaikkiaan 20 eri geenilokuksen on arvioitu vaikuttavan Alzheimer-alttiuteen, mukaan lukien APO?4. Näihin kuuluvat myös IL-1:n ja TNF-a:n geenit, jotka liittyvät myös marginaalisen parodontiitin kehittymiseen. Alzheimerin taudin kehittymisessä on todennäköisesti kyse geenien, mikro-organismien/toksiinien ja ympäristötekijöiden välisestä vuorovaikutuksesta. Puutteellinen ravinnonsaanti on yleistä vanhuksilla ja dementoituneilla henkilöillä, mikä voi johtaa asteittain hermosynapsien katoamiseen.

5. Marginaalisen parodontiitin ja Alzheimerin taudin välinen kliininen yhteys

Marginaalisen parodontiitin ja Alzheimerin taudin välisestä yhteydestä saadaan jatkuvasti uutta tietoa. Yhteys on osoitettu mm. poikittais- ja pitkittäistutkimuksilla tarkastelemalla yhdessä marginaalisen parodontiitin eri kliinisiä merkkejä ja bakteerien vasta-aineita, jotka liittävät kognitiivisen toiminnan marginaaliseen parodontiittiin, kun kovariaatit on vakioitu (99). Vanhusten suuhygienian laiminlyönti tai puuttuva kyky huolehtia siitä edistää tulehdusta parodontiumissa, mikä voi edistää mikro-organismien ja niiden tuotteiden sekä tulehdusvälittäjäaineiden kulkeutumista aivoihin. Hampaiden irtoaminen, joka usein on marginaalisen parodontiitin seuraus, on lisäksi sidoksissa huonoon muistiin (100).

Marginaalinen parodontiitti ja psoriaasi

Psoriaasi on krooninen tulehdussairaus, jonka esiintyyvyys pohjoismaissa on jopa 8,5 %. Sairaus esiintyy usein samanaikaisesti esim. sydän- ja verisuonitautien ja diabeteksen kanssa, luultavasti yhteisten tulehduksellisten mekanismien vuoksi (101-103). Myös psoriaasin ja kroonisen marginaalisen parodontiitin välisestä yhteydestä on todisteita, sillä psoriaasia sairastavien potilaiden syljestä on löydetty kohonneita proinflammatoristen sytokiinien, esim. TNF-a:n ja IL-1β:n, pitoisuuksia (104-106). Taiwanissa tehdyn suuren epidemiologisen tutkimuksen tulokset viittaavat lisäksi siihen, että kroonisen marginaalisen parodontiitin intensiivinen hoito voi pienentää psoriaasin riskiä (107). Aktivoituneet auttaja-T-17-solut (Th), jotka tuottavat IL-17:ää, muodostavat psoriaasin keskeisen patogeneettisen tekijän. On merkillepantavaa, että P. gingivalis pystyy edistämään puolustusjärjestelmän Th-17-polarisointia, ja aktivoituneita Th-17-soluja on löydetty parodontaalisista leesioista ja kohonneita IL-17-tasoja ientaskuista vaikeasta marginaalisesta parodontiitista kärsiviltä potilailta (108-110).

Keuhkosairaudet ja suuhygienia

Kun hengitysteiden taudinaiheuttajat kolonisoivat suunontelon ja lisääntyvät siellä puutteellisen suuhygienian ja marginaalisen parodontiitin myötävaikutuksesta, keuhkokuumeen riski kasvaa. Satunnaistetut kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että suuhygienian parannuksilla on myönteinen vaikutus keuhkokuumeen ehkäisyssä ja siihen liittyvien kuolemantapausten määrän vähentämisessä erityisesti vanhemmilla, hoidosta riippuvaisilla potilailla (86). Norjalainen tutkimus (111) on osoittanut, että kroonista marginaalista parodontiittia esiintyy useammin potilailla, joilla on vaarallisia kroonisia obstruktiivisia keuhkosairauksia, myös sen jälkeen, kun riskitekijät kuten ikä, tupakointi, ylipaino, kortikosteroidien käyttö ja alentunut luuntiheys on vakioitu.

Johtopäätöksiä

Kuten on tuotu esiin, lukemattomat tutkimukset osoittavat marginaalisen parodontiitin ja monien yleissairauksien välisen yhteyden. Se ei yllätä: onhan suuontelo osa elimistöä. Toisaalta voidaan epäillä, että jopa ammattilaiset usein käsittävät suuontelon ja hampaat virheellisesti erilliseksi kokonaisuudeksi. Nämä marginaalisen parodontiitin kanssa samanaikaisesti esiintyvät sairaudet ovat erityisen yleisiä vanhusväestössä, ja on paljon viitteitä parodontologisen hoidon myönteisistä vaikutuksista monille näistä sairauksista kärsiville potilaista. On ilmeistä, että lääkäreiden ja hammaslääkäreiden välistä yhteistyötä tulee vahvistaa; oleellinen edellytys sille on tietoisuuden lisääminen ja tiedonvaihto tässä artikkelissa käsitellyistä yhteyksistä. Matala-asteisen tulehduksen katsotaan olevan yksi merkittävimmistä yhdistävistä tekijöistä marginaalisen parondontiitin ja mainittujen sairauksien välillä.

Marginaalisen parodontiitin ja sydän- ja verisuonisairauksien välisestä yhteydestä on olemassa paljon tutkittua tietoa, ja kausaalisesta yhteydestä on kasvavaa näyttöä. Lisäksi myös on olemassa uskottavaa mekanistista dataa (mukaan lukien kokeelliset tulokset, joita ei tässä referoida), ja lisäksi monet seikat viittaavat siihen, että parodontologinen hoito voi pienentää valtimonkovettumataudin riskiä.

On olemassa myös laajaa dokumentaatiota siitä, että heikko verensokerin seuranta tyypin 2 diabeetikoilla lisää vaikea-asteisen ja laaja-alaisen marginaalisen parodontiitin riskiä, samoin kuin marginaalinen parodontiitti lisää diabeteksen riskiä. Tyypin 2 diabeteksen yleistyminen lisää siksi todennäköisesti marginaalisen parondontiitin puhkeamista, mikä voi puolestaan vaikeuttaa diabeteksen taudinkulkua. Nämä kaksi sairautta ovat siten sidoksissa kahdensuuntaisen mekanismin kautta, todennäköisesti immuunireaktioihin perustuvien yhtenevyyksien vuoksi. Kliiniset tutkimukset viittaavat siihen, että ei-kirurginen parodontologinen hoito voi parantaa aineenvaihduntaan liittyvää kontrollia, mikä vähentää diabeettisten jälkikomplikaatioiden syntyä. Siksi on olemassa hyvät perusteet luoda diabeetikoille systemaattinen marginaalisen parodontiiitin tutkimus-, ehkäisy- ja hoito-ohjelma.

Moni asia viittaa siihen, että myös marginaalisella parodontiitin ja nivelreuman välillä voi olla kahdensuuntainen mekanismi, mikä tarkoittaa kohonnutta marginaalisen parodontiitin riskiä reumapotilailla ja nivelreuman pahenemista, kun se esiinty yhdessä marginaalisen parodontiitin kanssa. Ei-kirurginen parodontologinen hoito voi mahdollisesti vähentää aktiivisen nivelreuman kliinisiä oireita ja biomarkkereita. Nivelreumaa sairastavien potilaiden kasvanut alttius hampaiden menetykselle voi sitä paitsi puoltaa ehkäisevää parodontologista hoitoa osana näiden potilaiden hoitorutiineja. Tutkimukset osteoporoosipotilaista viittaavat siihen, että myös heillä on lisääntynyt alttius hampaiden menetykseen.

Marginaalinen parodontiitti on myös sidoksissa tiettyhin neurologisiin sairauksiin. Parkinsonin tautiin liittyy motorisia rajoitteita ja kognitiivisia muutoksia, jotka voivat merkitä hampaiden kotihoiton heikkenemistä. Lisäksi esimerkiksi marginaalisen parodontiitin seurauksena syntyvä matala-asteinen tulehdus voi edistää neurologisten toimintahäiriöiden kehitystä Parkinsonin taudin varhaisissa vaiheissa. Alzheimerin taudilla on monimutkainen ja monitekijäinen etiologia, ja suun infektio voi olla yksi monista sen riskitekijöistä. Lisäksi on osoitettu suun bakteerien ja niiden tuotteiden esiintymiä Alzheimer-potilaiden aivoissa. Infektio voi tehdä tuloaan useiden vuosikymmenien ajan ennen Alzheimerin taudin ilmentymistä. Suuhygienian parantaminen voi olla tärkeä ehkäisevä toimenpide, mutta se voi valitettavasti olla haastavaa, koska potilaat eivät aina ole yhteistyökykyisiä.

Psoriaasia esiintyy myös luonteenomaisesti samanaikaisesti esim. sydän- ja verisuonitautien, diabeteksen ja marginaalisen parodontiitin kanssa, mikä liittyy todennäköisesti yhteisiin tulehdusmekanismeihin. Suuhygienian parantamisen keuhkokuumetta ehkäisevästä vaikutuksesta erityisesti vanhemmilla, hoidosta riippuvaisilla potilailla on myös vihdoinkin olemassa tieteellistä näyttöä. n

Periodontitis and comorbidity: Two aspects of similar processes

Increasing evidence has suggested an independent association between periodontitis and a range of comorbidities, such as cardiovascular disease, diabetes, rheumatoid arthritis, osteoporosis, Parkinson's disease, Alzheimer's disease, psoriasis, and respiratory infections. Shared inflammatory pathways are likely to contribute to this association, but distinct causal mechanisms remain to be defined. Some of these comorbid conditions may improve by periodontal treatment and a bidirectional relationship may exist, where, for example, treatment of diabetes can improve periodontal status. The present article presents an overview of the evidence linking periodontitis with selected systemic diseases and calls for increased cooperation between dentists and medical doctors to provide optimal screening, treatment and prevention of both periodontitis and its comorbidities.

Palle Holmstrup
professor, adjungeret professor, dr.odont., ph.d., Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet og Health, Aarhus Universitet
pah@sund.ku.dk
Christian Damgaard
adjunkt, ph.d., Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet
Ingar Olsen
professor, dr.odont., Afdeling for Oral Biologi, Odontologisk Fakultet, Universitetet i Oslo
Björn Klinge
dekan, professor, odont.dr., Odontologisk Fakultet, Malmö Högskola og Odontologisk Institut, Karolinska Institutet, Stockholm
Allan Flyvbjeg
dekan, professor, dr.med. Health, Aarhus Universitet
Claus Henrik Nielsen
professor, dr.med., Afdeling for Parodontologi, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet og Institut for Inflammationsforskning, Center for Reumatologi og Rygsygdomme, Rigshospitalet
Peter Riis Hansen
overlæge, forskningslektor, dr.med., Kardiologisk Afdeling, Herlev-Gentofte Hospital
Käännös: Kristiina Oikarinen.

Kirjallisuutta

  1. Bartold PM, Van Dyke TE. Periodontitis: a host-mediated disruption of microbial homeostasis. Unlearning learned concepts. Periodontol 2000 2013; 62(1): 203-17.
  2. Papapanou PN, Lindhe J, Sterrett JD. ym. Considerations on the contribution of ageing to loss of periodontal tissue support. J Clin Periodontol 1991; 18(8): 611-5.
  3. Libby P, Hansson GK. Inflammation and immunity in diseases of the arterial tree: players and layers. Circ Res 2015; 116(2): 307-11.
  4. Klinge B, Holmstrup P. Parodontit och almansjukdomar. Tandlægebladet 2004; 108: 116-25. (Rinnakkaisjulkaisut: Tandläkartidningen 2004; 96: 26-35 ja Nor Tannlegeforen Tid 2014; 114: 72-9.
  5. Holmstrup P, Klinge B, Sigurd B. Sammenhæng mellem marginal parodontitis og hjerte-kar-sygdom. Tandlægebladet 2012; 116: 92-5.
  6. Hansen GM, Holmstrup P, Tolker-Nielsen T. ym. Mulig sammenhæng mellem marginal parodontitis og iskæmisk hjertesygdom. Ugeskr Læger 2014; 176(19): 1752-4.
  7. Rydén L, Buhlin K, Ekstrand E. ym. Periodontitis increases the risk of a first myocardial infarction: a report from the PAROKRANK study. Circulation 2016; 133(6): 576-83.
  8. Stewart R, West M. Increasing evidence for an association between periodontitis and cardiovascular disease. Circulation 2016; 133(6): 549-51.
  9. Forner L, Larsen T, Kilian M. ym. Incidence of bacteremia after chewing, tooth brushing and scaling in individuals with periodontal inflammation. J Clin Periodontol 2006; 33(6): 401-7.
  10. Fiehn NE, Larsen T, Christiansen N. ym. Identification of periodontal pathogens in atherosclerotic vessels. J Periodontol 2005; 76(5): 731-6.
  11. Kozarov EV, Dom BR, Shelburne CE. ym. Human atherosclerotic plaque contains viable invasive Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25(3): e17-8.
  12. Rafferty B, Jönsson D, Kalachikov S. ym. Impact of monocytic cells on recovery of uncultivable bacteria from atherosclerotic lesions. J Intern Med 2011; 270(3): 273-80.
  13. Gamonal J, Acevedo A, Bascones A. ym. Levels of interleukin-1 beta, -8, and -10 and RANTES in gingival crevicular fluid and cell populations in adult periodontitis patients and the effect of periodontal treatment. J Periodontol 2000; 71(10): 1535-45.
  14. Houcken W, Teeuw WJ, Bizzarro S. ym. Arterial stiffness in periodontitis patients and controls. A case-control and pilot intervention study. J Hum Hypertens 2016; 30(1): 24-9.
  15. Teeuw WJ, Laine ML, Bizzarro S. ym. A lead ANRIL polymorphism is associated with elevated CRP levels in periodontitis: A pilot case-control study. PLoS One 2015; 10(9): e0137335.
  16. Nicu EA, Van der Velden U, Nieuwland R. ym. Elevated platelet and leukocyte response to oral bacteria in periodontitis. J Thromb Haemost 2009; 7(1): 162-70.
  17. Teeuw WJ, Slot DE, Susanto H. ym. Treatment of periodtitis improves the atherosclerotic profile: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2014; 41(1): 70-9.
  18. Forner L, Nielsen CH, Bendtzen K. ym. Increased plasma levels of IL-6 I bacteremic periodontitis patients after scaling. J Clin Periodontol 2006; 33(10): 724-9.
  19. Schenkein HA, Loos BG. Inflammatory mechanisms linking periodontal disease to cardiovascular diseases. J Clin Periodontol 2013; 84 (4 Suppl): S51-69.
  20. Ridker PM, Rifai N, Stampfer MJ. ym. Plasma concentration of interleukin-6 and the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men. Circulation 2000; 101(15): 1767-72.
  21. Nibali L, D'Aiuto F, Griffiths G. ym. Severe periodontitis is associated with systemic inflammation and a dysmetabolic status: a case-control study. J Clin Periodontol 2007; 34(11): 931-7.
  22. Monteiro AM, Jardini MA, Alves S. ym. Cardiovascular disease parameters in periodontitis. J Periodontol 2009; 80(3): 378-88.
  23. Amar S, Gokce N, Morgan S. ym. Periodontal disease is associated with brachial artery endothelial dysfunction and systemic inflammation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23(7): 1245-9.
  24. Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L. ym. Treatment of periodontitis and endothelial function. N Eng J Med 2007; 356: 911-20.
  25. Geismar K, Enevold C, Sørensen LK. ym. Involvement of interleukin-1 genotypes in the association of coronary heart disease with periodontitis. J Periodontol 2008; 79(12): 2322-30.
  26. Schaefer AS, Bochenek G, Jochens A. ym. Genetic evidence for PLASMINOGEN as a shared genetic risk factor of coronary artery disease and periodontitis. Circ Cardiovasc Genet 2015; 8(1): 159-67.
  27. Desvarieux M, Demmer RT, Jacobs DR. ym. Changes in clinical and microbiological periodontal profiles relate to progression of carotid intima-media thickness: the oral infection and vascular disease epidemiology study. J Am Heart Assoc 2013; 2(6): e000254.
  28. Chen ZY, Chiang CH, Huang CC. ym. The association of tooth scaling and decreased cardiovascular disease: a nationwide population-based study. Am J Med 2012; 125(6): 568-75.
  29. Chou SH, Tung YC, Lin YS. ym. Major adverse cardiovascular events in treated periodontitis: A population-based follow-up study from Taiwan. PLoS One 2015; 10(6): e0120807.
  30. Desvarieux M, Demmer RT, Jacobs DR Jr. ym. Periodontal bacteria and hypertension: the oral infections and vascular disease epidemiology study (INVEST). J Hypertens 2010; 28(7): 1413-21.
  31. Darnaud C, Thomas F, Pannier B. ym. Oral health and blood pressure: the IPC cohort. Am J Hypertens 2015; 28(10): 1257-61.
  32. Cortsen B. Sammenhæng mellem sundhed og generel sundhed, livsstil, medicinforbrug samt forbrug af tandplejeydelser. Resultater fra Tandundersøgelsen ved KRAM-undersøgelsen. Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning. Kööpenhamina; 2012.
  33. Livada R, Shiloah J. Calcium channel blocker-induced gingival enlargement. J Hum Hypertens 2014; 28(1): 10-4.
  34. Carstensen B, Kristensen JK, Ottosen P. ym. The Danish national diabetes register: trends in incidence prevalence and mortality. Diabetologia 2008; 51(12): 2187-96.
  35. Casanova L, Hughes FJ, Preshaw PM. Diabetes and periodontal disease: a two way relationship. Br Dent J 2014; 217(8): 433-7.
  36. Holmstrup P, Flyvbjerg A. Linkage between periodontal disease and diabetes mellitus. Kirjassa: Pedersen AML (toim.). Oral infections and general health: From molecule to chairside. Sveitsi: Springer International Publishing; 2016. s. 35-44.
  37. Taylor JJ, Preshaw PM, Lalla E. A review of the evidence for pathogenic mechanisms that may link periodontitis and diabetes. J Clin Periodontol 2013; 40 (Suppl 14): S113-34.
  38. Chapple IL, Genco R. Working group 2 of the joint EFP/AAP workshop. Diabetes and periodontal diseases: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases. J Periodontol 2013; 40 (Suppl 14): S106-12.
  39. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature 2001; 414(6865): 813-20.
  40. Preshaw PM, Bissett SM. Periodontitis: oral complication of diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 2013; 42(4): 849-67.
  41. Sima C, Rhourida K, Van Dyke TE. ym. Type 1 diabetes predisposes to enhanced gingival leukocyte margination and macromolecule extravasation in vivo. J Periodontal Res 2010; 45(6): 748-56.
  42. Demmer RT, Squillaro A, Papapanou PN. ym. Periodontal infection, systemic inflammation, and insulin resistance: results from the continuous National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004. Diabetes Care 2012; 35(11): 2235-42.
  43. Demmer RT, Jacobs DR Jr, Desvarieux M. Periodontal disease and incident type 2 diabetes: results from the First National Health and Nutrition Examination Survey and its epidemiologic follow-up study. Diabetes Care 2008; 31(7): 1373-9.
  44. Holm NC, Belstrøm D, Østergaard JA. ym. Identification of individuals with undiagnosed diabetes and pre-diabetes in a Danish cohort attending dental treatment. J Periodontol 2016; 87(4): 395-402.
  45. Corbella S, Francetti L, Taschieri S. ym. Effect of periodontal treatment on glycemic control of patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis. J Diabetes Investig 2013; 4(5): 502-9.
  46. Sgolastra F, Severino M, Pietropaoli D. ym. Effectiveness of periodontal treatment to improve metabolic control in patients with chronic periodontitis and type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Periodontol 2013; 84(7): 958-73.
  47. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKODS 33). Lancet 1998; 352(9178): 837-53.
  48. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Rheumatoid arthritis. Lancet 2010; 376(9746): 1094-108.
  49. Holmstrup P, Nielsen CH. Linkage between periodontal disease and rheumatoid arthritis. Kirjassa: Pedersen AML (toim.). Oral infections and general health: From molecule to chairside. Sveitsi: Springer International Publishing; 2016. s. 45-51.
  50. Havemose-Poulsen A, Sørensen LK. ym. Cytokine profiles in peripheral blood and whole blood cell cultures associated with aggressive periodontitis, juvenile idiopathic arthritis, and rheumatoid arthritis. J Periodontol 2005; 76(12): 2276-85.
  51. Käβer UR, Gleissner C, Dehne F. Risk for periodontal disease in patients with longstanding rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1997; 40(12): 2248-51.
  52. Fuggle NR, Smith TO, Kaul A. ym. Hand to mouth: A systematic review and meta-analysis of the association between rheumatoid arthritis and periodontitis. Front Immunol 2016; 7: 80.
  53. Kaur S, Bright R, Proudman SM. ym. Does periodontal treatment influence clinical and biochemical measures for rheumatoid arthritis? A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2014; 44(22): 113-22.
  54. Kaur S, White S, Bartold PM. Periodontal disease and rheumatoid arthritis: a systematic review. J Dent Res 2013; 92(5): 399-408.
  55. Schellekens GA, de Jong BA, van den Hoogen FH. ym. Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1998; 101(1): 273-81.
  56. Hill JA, Southwood S, Sette A. ym. Cutting edge: the conversion of arginine to citrulline allows for a high-affinity peptide interaction with the rheumatoid arthritis-associated HLA-DRB1*0401 MHC class II molecule. J Immunol 2003; 171(2): 538-41.
  57. Mikuls TR, Payne JB, Yu F. ym. Periodontitis and Porphyromonas gingivalis in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2014; 66(5): 1090-100.
  58. McGraw WT, Potempa J, Farley D. ym. Purification, characterization, and sequence analysis of a potential virulence factor from Porphyromonas gingivalis, peptidylarginine deiminase. Infect Immun 1999; 67(7): 3248-56.
  59. Mikuls TR, Payne JB, Reinhardt RA. ym. Antibody response to Porphyromonas gingivalis in subjects with rheumatoid arthritis and periodontitis. Int Immunopharmocal 2009; 9(1): 38-42.
  60. Catrina AI, Joshua V, Klareskog L. ym. Mechanisms involved in triggering rheumatoid arthritis. Immunol Rev 2016; 269(1): 162-74.
  61. Groen JJ, Menczel J, Shapiro S. Chronic destructive periodontal disease in patients with presenile osteoporosis. J Periodontol 1968; 39(1): 19-23.
  62. Manolagas SC. From estrogen-centric to aging and oxidative stress: a revised perspective of the pathogenesis of osteoporosis. Endocr Rev 2010; 31(3): 266-300.
  63. von Wowern N, Klausen B, Kollerup G. Osteoporosis: a risk factor in periodontal disease. J Periodontol 1994; 65(12): 1134-8.
  64. Mohammad AR, Brunsvold M, Bauer R. The strength of association between systemic postmenopausal osteoporosis and periodontal disease. Int J Prosthodont 1996; 9(5): 479-83.
  65. Mohammad AR, Bauer RL, Yeh CK. Spinal bone density and tooth loss in a cohort of postmenopausal women. Int J Prosthodont 1997; 10(4): 381-5.
  66. Tezal M, Wactawski-Wende J, Grossi SG. ym. The relationship between bone mineral density and periodontitis in postmenopausal women. J Periodontol 2000; 71(9): 1492-8.
  67. Singh A, Sharma RK, Siwach RC. ym. Association of bone mineral density with periodontal status in postmenopausal women. J Investig Clin Dent 2014; 5(4): 275-82.
  68. Hernández-Vigueras S, Martínez-Garriga B, Sánchez MC. ym. Oral microbiota, periodontal status, and osteoporosis in postmenopausal females. J Periodontol 2016; 87(2): 124-33.
  69. Alves RC, Félix SA, Rodriguez-Archilla A. ym. Relationship between menopause and periodontal disease: a cross-sectional study in a Portuguese population. Int J Clin Exp Med 2015; 8(7): 11412-9.
  70. Passos JS, Vianna MI, Gomes-Filho IS. ym. Osteoporosis/osteopenia as an independent factor associated with periodontitis in postmenopausal women: a case-control study. Osteoporos Int 2013; 24(4): 1275-83.
  71. Huang YF, Chang CT, Liu SP. ym. The impact of oral hygiene maintenance on the association between periodontitis and osteoporosis: A nationwide population-based cross sectional study. Medicine (Baltimore) 2016; 95(6): e2348.
  72. Lee JH, Lee JS, Park JY. ym. Association of lifestyle-related comorbidities with periodontitis: A nationwide cohort study in Korea. Medicine (Baltimore) 2015; 94(37): e1567.
  73. Penoni DC, Torres SR, Farias ML. ym. Association of osteoporosis and bone medication with the periodontal condition in elderly women. Osteoporos Int 2016; 27(5): 1887-96.
  74. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS. ym. Clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int 2014; 25(10): 2359-81.
  75. Reynolds MA. Modifiable risk factors in periodontitis: at the intersection of aging and disease. Periodontol 2000 2014; 64(1): 7-19.
  76. Wactawski-Wende J. Periodontal diseases and osteoporosis: association and mechanisms. Ann Periodontol 2001; 6(1): 197-208.
  77. Grgic O, Kovacev-Zavišic B, Veljovic T. ym. The influence of bone mineral density and bisphosphonate therapy on the determinants of oral health and changes on dental panoramic radiographs in postmenopausal women. Clin Oral Investig 2017; 21(1): 151-7.
  78. Kaur T, Uppoor A, Naik D. Parkinson's disease and periodontitis – the missing link? A review. Gerodontology 2016; 33(4): 434-8.
  79. Hanaoka A, Kashihara K. Increased frequencies of caries, periodontal disease and tooth loss in patients with Parkinson's disease. J Clin Neurosci 2009; 16(10): 1279-82.
  80. Einarsdóttir ER, Gunnsteinsdóttir H, Hallsdóttir MH. ym. Dental health of patients with Parkinson's disease in Iceland. Spec Care Dentist 2009; 29(3): 123-7.
  81. Chao Y, Wong SC, Tan EK. Evidence of inflammatory system involvement in Parkinson's disease. Biomed Res Int 2014; 2014: 308-654.
  82. Chen H, O'Reilly EJ, Schwarzschild MA. ym. Peripheral inflammatory biomarkers and risk of Parkinson's disease. Am J Epidemiol 2008; 167(1): 90-5.
  83. Heneka MT, Carson MJ, El Khoury J. ym. Neuroinflammation in Alzheimer's disease. Lancet Neurol 2015; 14(4): 388-405.
  84. Olsen I, Singhrao SK. Can oral infection be a risk factor for Alzheimer's disease? J Oral Microbiol 2015; 17; 7: 29143.
  85. Miklossy J. Alzheimer's disease – a neurospirochetosis. Analysis of the evidence following Koch's and Hill's criteria. J Neuroinflammation 2011; 8: 90.
  86. Miklossy J. Emerging roles of pathogens in Alzheimer disease. Expert Rev Mol Med 2011; 13: e30.
  87. Poole S, Singhrao SK, Kesavalu L. ym. Determining the presence of periodontopathic virulence factors in short-term postmortem Alzheimer's disease brain tissue. J Alzheimers Dis 2013; 36(4): 665-77.
  88. Noble JM, Borrell LN, Papanou PN. ym. Periodontitis is associated with cognitive impairment among older adults. Analyses of NHANES-III. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80(11): 1206-11.
  89. Sparks Stein P, Steffen MJ, Smith C. ym. Serum antibodies to periodontal pathogens are a risk factor for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement 2012; 8(3): 196-203.
  90. Bell RD, Winkler EA, Singh I. ym. Apolipoprotein E controls cerebrovascular integrity via cyclophilin A. Nature 2012; 485(7399): 512-6.
  91. Fry M, Ferguson AV. The sensory circumventricular organs: brain targets for circulating signals controlling ingestive behavior. Physiol Behav 2007; 91(4): 413-23.
  92. Danielyan L, Schäfer R, von Ameln-Mayerhofer A. ym. Intranasal delivery of cells to the brain. Eur J Cell Biol 2009; 88(6): 315-24.
  93. Leung JY, Chapman JA, Harris JA. ym. Olfactory ensheathing cells are attracted to, and can endocytose, bacteria. Cell Mol Life Sci 2008; 65(17): 2732-9.
  94. Shaik MM, Gan SH, Kamal MA. Epigenomic approach in understanding Alzheimer's disease and type 2 diabetes mellitus. CNS Neurol Disord Drug Targets 2014; 13(2): 283-9.
  95. Shaik MM, Ahmad S, Gan SH. ym. How do periodontal infections affect the onset and progression of Alzheimer's disease? CNS Neurol Disord Drug Targets 2014; 13(3): 460-6.
  96. Linden GJ, Lyons A, Scannapieco FA. Periodontal systemic associations: review of the evidence. J Periodontol 2013; 84 (4 Suppl): S8-19.
  97. Degen C, Toro P, Schönknecht P, Sattler C. Diabetes mellitus type II and cognitive capacity in healthy aging, mild cognitive impairment and Alzheimer‘s disease. Psychiatry Res 2016; 240: 42-6.
  98. Singhrao SK, Harding A, Chukkapalli S. ym. Apolipoprotein E related co-morbidities and Alzheimer's disease. J Alzheimers Dis 2016; 51: 935-48.
  99. Kaye EK, Valencia A, Baba N. ym. Tooth loss and periodontal disease predict poor cognitive function in older men. J Am Geriatr Soc 2010; 58(4): 713-8.
  100. Stein PS, Kryscio RJ, Desrosiers M. ym. Tooth loss, apolipoprotein E, and decline in delayed word recall. J Dent Res 2010; 89(5): 473-7.
  101. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE. ym. Identification and Management of Psoriasis and Associated ComorbidiTy (IMPACT) project team. Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence. J Invest Dermatol 2013; 133(2): 377-85.
  102. Ahlehoff O, Gislason GH, Lindhardsen J. ym. Prognosis following first-time myocardial infarction in patients with psoriasis: a Danish nationwide cohort study. J Intern Med 2011; 270: 237-44.
  103. Reich K. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications for disease management. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26 (Supp 2): 3-11.
  104. Preus HR, Khanifam P, Kolltveit K. ym. Periodontitis in psoriasis patients: a blinded, case-controlled study. Acta Odontol Scand 2010; 68(3): 165-70.
  105. Skudutyte-Rysstad R, Slevolden EM, Hansen BF. ym. Association between moderate to severe psoriasis and periodontitis in a Scandinavian population. BMC Oral Health 2014; 14: 139.
  106. Ganzetti G, Campanati A, Santarelli A. ym. Involvement of the oral cavity in psoriasis: results of a clinical study. Br J Dermatol 2015; 172(1): 282-5.
  107. Keller JJ, Lin HC. The effects of chronic periodontitis and its treatment on the subsequent risk of psoriasis. Br J Dermatol 2012; 167(6): 1338-44.
  108. Moutsopoulos NM, Kling HM, Angelov N. ym. Porphyromonas gingivalis promotes Th17 inducing pathways in chronic periodontitis. J Autoimmun 2012; 39(4): 294-303.
  109. Adibrad M, Deyhimi P, Ganjalikhani Hakemi M. ym. Signs of the presence of Th17 cells in chronic periodontal disease. J Periodontal Res 2012; 47(4): 525-31.
  110. Shaker OG, Ghallab NA. IL-17 and IL-11 GCF levels in aggressive and chronic periodontitis patients: relation to PCR bacterial detection. Mediators Inflamm 2012; 2012: 174764.
  111. Leuckfeld I, Obregon-Whittle MV, Lund MB. ym. Severe chronic obstructive pulmonary disease: association with marginal bone loss in periodontitis. Respir Med 2008; 102(4): 488-94.