Suomen Hammaslääkärilehti

Leukanivelalueen toimintahäiriöiden ja tautitilojen kuvantaminen

Suomen Hammaslääkärilehti
2017;3(24):
Jyrki Tervaniemi, Ritva Vanninen, Veli Matti Vartiainen ja Sisko Huumonen

Purentaelimistön toimintahäiriöt (temporomandibular disorders, TMD) ovat tutkimusten mukaan väestössä yleisiä. TMD-häiriöt jaotellaan karkeasti puremalihasperäisiin ja leukanivelperäisiin. Leukanivelvaivat liittyvät useimmiten toiminnallisiin ongelmiin, mutta leukanivelten alueella voidaan todeta myös kehityksellisiä, tulehduksellisia tai neoplastisia muutoksia.

Kuvantaminen on olennainen osa leukanivelalueen kivusta kärsivän potilaan tutkimusta, ja magneettikuvausta pidetään kattavimpana leukanivelen kuvantamismenetelmänä. Tässä katsauksessa käsittelemme leukanivelten kuvantamista, etenkin magneettikuvantamista, sekä siihen liittyvää kirjallisuutta. Lisäksi esittelemme tyypillisimpiä löydöksiä omasta potilasaineistostamme.

Purentaelimistön toimintahäiriöt (temporomandibular disorders, TMD) ovat tutkimusten mukaan yleisiä. Ne jaotellaan karkeasti puremalihas- sekä leukanivelperäisiin toimintahäiriöihin ja kiputiloihin. Purentaelimistön kiputiloja ja toimintahäiriöitä on jopa 30 %:lla väestöstä (1), mutta vain pieni osa TMD-oireista kärsivistä potilaista hakeutuu hoitoon (1–3). Suurin osa TMD-vaivoista esiintyy 20–40-vuotiailla naisilla (4), ja noin 80 % hoitoa saaneista potilaista on naisia (5). Purentaelimistön toimintahäiriöt rajoittavat henkilön toimintakykyä ja heikentävät hänen elämänlaatuaan. Samalla sairauden hoito ja yksilön toimintakyvyn aleneminen aiheuttavat kustannuksia yhteiskunnalle. Purentaelimistön toimintahäiriöiden diagnostiikkaan on kehitetty useita eri luokituksia, jotka perustuvat subjektiivisten oireiden kartoittamiseen ja kliinisiin löydöksiin. Kansainvälisen tutkijayhteisön ja kliinikoiden kehittämä sekä laajan hyväksynnän saavuttanut diagnostinen malli DC/TMD (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders) on kaksisuuntainen: siinä tauti luokitellaan oirekyselyyn ja kliiniseen tutkimukseen perustuvan diagnoosin sekä potilaan psykososiaalisen tilanteen mukaan (6).

Leukanivelten kuvantaminen on leukanivelkivusta kärsivän potilaan keskeinen tutkimusmenetelmä. Sopivin kuvantamismenetelmä riippuu kuvausindikaatiosta ja halutusta radiologisesta näkymästä. Erilaisilla tutkimusmenetelmillä on omat etunsa, mutta myös heikkoutensa, jotka tulee ottaa huomioon menetelmää valittaessa (2). Leukanivelten magneettitutkimusta pidetään tällä hetkellä kattavimpana kuvausmenetelmänä niissä tapauksissa, joissa tarvitaan tietoa leukanivelten pehmytkudosten tilasta. Leukanivelten luisten rakenteiden tutkimuksessa tietokonetomografia, erityisesti kartiokeilatietokonetomografia, taas on osoittautunut diagnostisesti arvokkaaksi.

Leukanivelen anatomia

Leukanivelten luiset artikulaatiopinnat muodostuvat pääasiallisesti alaleuan processus condylariksesta, ohimo- eli temporaaliluun fossa glenoidaliksesta ja eminentia articulariksesta (5, 7) (kuva «»1). Processus condylaris eli leukanivelpää on pyöreälinjainen luinen rakenne, joka liittyy alaleuan ramukseen kapean kaulaosan välityksellä. Leukanivelpään muoto voi vaihdella huomattavasti eri potilailla (8). Leukanivelen kraniaalista artikulaatiopintaa, fossa glenoidalista, rajaa posteriorisesti processus postglenoidalis ja anteriorisesti eminentia articularis (2).

Kehon muiden nivelten tapaan leukanivelessä on pehmytkudoskomponentteja. Näihin kuuluu nivelvälilevy eli diskus, joka sijaitsee processus condylariksen ja fossa glenoidaliksen välissä. Lateraalisesti ja mediaalisesti leukaniveltä rajaavat nivelkapselin ligamentit. Diskus jakaa nivelraon ylempään ja alempaan nivelvälitilaan, joita verhoavat synoviaalikalvot (3, 4, 9). Leukanivelen pintoja peittää fibroottinen rustorakenne, toisin kuin muissa nivelissä, joissa nivelpinnat koostuvat hyaliinirustosta (1, 2, 5, 7, 8).

Nivelvälilevy on joko pyöreän tai ovaalin muotoinen, kaksoiskovera, verisuoneton, fibroottisesta rustosta muodostunut rakenne. Rakenteellisesti se jakautuu kolmeen osaan: anterioriseen, posterioriseen ja niiden välissä olevaan ohuempaan, intermediaaliseen alueeseen (2–5, 8). Etuosastaan diskus kiinnittyy nivelkapseliin ja kondyylipään anterioriseen osaan. Diskuksen anterioriseen osaan kiinnittyy myös m. pterygoideus lateraliksen eli ulomman siipilihaksen ylempi osa (1, 4, 7, 9). Diskuksen posteriorista osaa seuraa kaksiosainen bilaminaari- eli retrodiskaalialue, joka yläosastaan kiinnittyy fibroelastisilla säikeillä temporaaliluuhun ja alaosastaan kollageenisäikeillä kondyylipään posterioriseen osaan (2, 3).

Bilaminaarialue sisältää säikeiden ohella verisuonia ja hermoja (2, 4). Diskus ei kiinnity nivelkapseliin vaan kondyylin eli nivelnastan mediaaliseen ja lateraalisen reunaan, mikä mahdollistaa sen, että diskus ja kondyyli liikkuvat yhtä aikaa suun avautuessa ja sulkeutuessa.

Kuva 1. Magneettikuva normaalista leukanivelestä. Kuvaan (a) on merkitty leukanivelen anatomiset rakenteet: 1. processus condylaris; 2. diskus; 3. eminentia tuberculum; 4. musculus pterygoideus lateralis; 5. diskuksen takakiinnike; 6. ulkoinen korvakäytävä. T1-painotteisesssa, sagittaalisuuntaisessa näkymässä (b) kondyylipää kuvautuu muodoltaan säännöllisenä ja diskus (nuoli) sijaitsee tavanomaisella paikallaan. T2-painotteisessa, koronaalisuuntaisessa näkymässä (c) kondyyli erottuu normaalin muotoisena. Kondyylin yläpuolella näkyy osa diskusrakenteen takakiinnikkeestä.

Leukanivelen toiminta

Leukanivel on ginglymoartrodiaalinen nivel eli sarana-liukunivel (1, 2, 8, 9), ja sen toiminnassa yhdistyy kaksi liikettä: rotaatio- eli kiertoliike ja translaatio- eli liukuliike. Suun avausliikkeen alkuvaiheessa tapahtuu leukanivelen rotaatio, jota seuraa kondyylipään translaatioliuku anterioriseen suuntaan. Vastaavasti suun sulkeutuessa kondyylipää liukuu ja leukanivel kiertyy posteriorisuuntaan (10). Leukanivelen toimintaan vaikuttavia lihaksia ovat varsinaiset puremalihakset – m. temporalis, m. masseter, m. pterygoideus medialis ja lateralis – sekä joukko muita, pienempiä lihaksia (2). Suun avaukseen osallistuviin lihaksiin kuuluvat m. pterygoideus lateralis, m. mylohyoideus, m. geniohyoideus ja m. stylohyoideus. Suun sulkemisliikkeeseen osallistuvia lihaksia puolestaan ovat m. temporalis, m. masseter ja m. pterygoideus medialis (1, 2, 7).

Leuan liike on monimutkainen tapahtuma, joka edellyttää kondyylipäiden, diskusten, lihasten ja ligamenttien bilateraalista yhteistoimintaa sekä koordinaatiota. Yksinkertaistettu tapa tarkastella alaleuan toimintaa ja liikkumista on tutkia suun avaamis- ja sulkemisliikettä (2). Normaalisti toimivassa leukanivelessä tilanne on suun ollessa suljettuna se, että kondyyli sijaitsee fossa glenoidaliksessa ja diskuksen intermediaalinen osa on kondyylin ja fossa glenoidaliksen välissä. Diskuksen anteriorinen osa sijoittuu kondyylipään anterioriselle alueelle ja posteriorinen osa kondyylipään päälle niin, että diskuksen posteriorisen osan ja bilaminaarialueen raja sijaitsee sagittaalisesti tarkastellen noin kello 12:n kohdalla (2, 4, 7, 8). Diskuksen normaalista asemasta ei ole kirjallisuudessa täyttä yksimielisyyttä. Useissa tutkimuksissa on esitetty, että bilaminaarialueen ja diskuksen posterioriosan rajan tulisi sijaita kondyylipään päällä siten, että näkymä vastaa kellonaikaa 10–12 kellotaulussa. Tällöin normaaliasemassa olisi noin kymmenen asteen liukuma (1, 2, 8). On todettu, että oireettomistakin potilaista lähes 34 %:lla diskuksen asema poikkeaa normaalista jonkin verran (12).

Suun avautuessa leukanivelpään liike alkaa rotaationa ja kondyyli kiertyy fossa glenoidaliksessa. Kun suu on noin 15–20 mm auki, käynnistyy kondyylin translaatioliuku: leukanivelpää alkaa siirtyä diskus mukanaan fossasta anterioriseen suuntaan, kohti eminentian keskiosaa. Kun suu on maksimaalisesti auki, kondyyli sijaitsee eminentian keskilinjassa ja diskuksen intermediaalinen osa on kondyylin ja eminentian välissä (3, 4, 9).

Leukanivelen sisäiset häiriöt

Leukanivelen sisäiset häiriöt (internal derangement) on termi, joka kuvaa leukanivelessä esiintyvää diskuksen epänormaalia asemaa suhteessa alaleuan kondyylipäähän, fossa glenoidalikseen tai temporaaliluun eminentia tuberculumiin (1–4, 7, 9, 11). Leukanivelen sisäinen häiriö on yleisin leukanivelessä esiintyvä poikkeama, ja useimmiten sitä ilmentävät kliinisesti purentaan liittyvä kipu leukanivelalueella, leukaniveläänet ja suun avautumisen rajoittuminen (1, 2, 7).

Luonteeltaan leukanivelen sisäistä häiriötä pidetään hankittuna, degeneratiivisena sairautena (4, 7). Wilkes on luokitellut leukanivelen sisäiset häiriöt eri tasoisiin oirekuvan mukaan. Luokittelu ulottuu alkuvaiheen lähes oireettomasta naksumisesta pitkälle edenneeseen sairauteen, jossa leukanivel on kroonisesti kipuileva ja laajasti degeneroitunut (12). Leukanivelellä on kuitenkin suuri adaptaatiokyky, ja se voi toimia moitteettomasti ja oireettomasti, vaikka kliiniset tutkimuslöydökset olisivat poikkeavia.

Yleisin leukanivelen sisäisistä häiriöistä, diskusdislokaatio eli välilevyn sijoiltaanmeno, merkitsee diskuksen poikkeavaa sijaintia suhteessa kondyylipäähän (2). Diskuksen sijainnin muutoksen voivat aiheuttaa trauma, purentavirhe, stressi tai poikkeamat leukanivelen luisissa rakenteissa. Yleisimpänä syynä pidetään trauman aiheuttamaa vauriota diskuksen posteriorisessa kiinnityksessä (4, 9). Diskus voi mennä sijoiltaan anteriorisesti, anterolateraalisesti, anteromediaalisesti tai posteriorisesti. Dislokaatio voi myös olla vain osittainen, ja lisäksi diskus voi kiertyä joko mediaaliseen tai lateraaliseen suuntaan (2). Yleisimmin, yli 80 %:ssa tapauksista, dislokaatio tapahtuu anterioriseen tai anterolateraaliseen suuntaan (2). Anteriorisesti dislokoitunut diskus voi siirtyä myös mediaalisuuntaan, koska musculus pterygoideus lateralis vetää sitä (4). Diskusdislokaatiota pidetään merkkinä nivelkapselin ja ligamenttien vaurioista (7).

Diskusdislokaatio voi olla luonteeltaan joko palautuva tai palautumaton riippuen siitä, miten diskus sijaitsee suhteessa kondyylipäähän silloin, kun suu avataan maksimaalisesti. Kun kyseessä on palautuva dislokaatio, diskus palautuu suun avausliikkeen aikana normaaliin asemaansa kondyylipään ja eminentian väliin; palautumattomassa dislokaatiossa palautumista ei tapahdu, vaan diskus jää poikkeavaan asemaan. On esitetty, että diskusdislokaatio olisi progressiivinen tila: palautuva sijoiltaanmeno voi johtaa ajan myötä palautumattomaan sijoiltaanmenoon, jonka on todettu altistavan leukanivelten degeneratiivisille muutoksille (2, 4, 7).

Leukanivelen kuvantamismenetelmät

Leukanivelen kuvantamiseen voidaan käyttää useita kuvantamismenetelmiä, joilla kaikilla on omat etunsa, mutta myös rajoituksensa (2). Kuvantaminen tehdään yleensä noninvasiivisesti, käyttäen joko ionisoivia tai ionisoimattomia menetelmiä. Perinteisten natiivikuvaustekniikoiden avulla voidaan arvioida ainoastaan leukanivelten luisia struktuureita, joten ne eivät anna luotettavaa informaatiota pehmytkudosten tai nivelvälilevyjen tilasta tai nivelen nestekertymästä eli effuusiosta (2).

Natiivikuvantaminen

Natiivikuvausta käytetään leukaniveliä tutkittaessa lähinnä hoidontarpeen arviointiin ja alkukuvaukseen hoidon suunnittelua varten. Yleisemmin leukanivelten tilannetta arvioidaan hampaiston ja leukojen panoraamatomografiakuvasta. Panoraamatomografiakuva tarjoaa tarkan, mutta vain kaksiulotteisen, rajoitetun näkymän, ja näin ollen sen avulla saadaan ainoastaan yleiskuva leukanivelten luisista rakenteista. OPTG-kuvan ongelmana ovat kuvaustekniikasta johtuva viisto projektio ja luisten rakenteiden kuvautuminen päällekkäin, jotka vaikeuttavat kuvien tulkintaa. Panoraamatomografialla saatavien röntgenkuvien perusteella voidaan kuitenkin arvioida hampaiston, purennan ja leukanivelten kokonaistilannetta sekä lisäkuvantamisen tarvetta.

Nykyaikaisissa panoraamaröntgenlaitteissa on vaihtoehtoisia kuvausprojektioita leukanivelten kuvantamista varten. Leukanivelten luisten rakenteiden ja leukanivelpäiden liikeradan laajuuden arvioimiseksi kuvantaminen on mahdollista tehdä lateraaliprojektiossa suu kiinni ja suu auki. Tässä projektiossa luurakenteiden kuvautuminen päällekkäin vähenee, jolloin leukanivelpäiden liikerataa on mahdollista arvioida. Panoraamaröntgenlaitteella leukanivelpää voidaan kuvantaa myös posteroanteriorisessa projektiossa, mikä on tarpeen lähinnä traumatapauksissa tai leukanivelpään mahdollisen degeneraation tarkastelemiseksi. Röntgennäkymä on kuitenkin edelleen rajallinen ja kaksiulotteinen, joten tarkempaa diagnostiikkaa varten tarvitaan useimmiten lisäkuvantamista. Siihen päädytään yleensä silloin, kun leukanivelissä epäillään olevan luudefektejä tai diskusongelmia, tai kun konservatiivisella purennan hoidolla ei saada toivottua hoitovastetta. Näissä tilanteissa leukaniveloireet saattavat pahentua hoidosta riippumatta tai diskuksen virheasentoon voi liittyä vaikea-asteinen kipu tai toimintarajoitus, vaikea suun avausrajoitus tai purentasuhteiden muutos.

Artrografia

Artrografia on nivelten invasiivinen tutkimusmenetelmä. Artrografiassa leukaniveleen ruiskutetaan varjoainetta, minkä jälkeen nivel kuvannetaan perinteisillä röntgenkuvausmenetelmillä. Tällä tavoin saadaan tietoa leukanivelen kiinnikkeistä, adheesioista ja diskuksen tilasta. Artrografian käyttö on vähentynyt huomattavasti leukanivelen magneettikuvantamisen (MK:n) yleistyttyä, sillä MK on noninvasiivinen menetelmä, jolla pystytään välttämään artrografiaan liittyvät ongelmat. Näitä ovat esimerkiksi komplikaatiot, kuten infektiot, sekä mahdolliset varjoaineyliherkkyysreaktiot ja artrografian aiheuttama säderasitus (2).

Tietokonetomografia-kuvausmenetelmät

Tietokonetomografiakuvaus (TT) on käyttökelpoinen kuvantamismenetelmä silloin, kun halutaan arvioida leukanivelten luisia rakenteita. Varjoainetehosteisena TT-kuvaus sopii myös leukaniveliä ympäröivien pehmytkudosten tilan tutkimiseen (5). Tietokonetomografiat voidaan jaotella perinteisen tietokonetomografian eri sovelluksiin ja kartiokeilatietokonetomografiohin (KKTT).

Molemmat tekniikat antavat tarkkaa tietoa leukanivelalueen luisista rakenteista ja niissä esiintyvistä poikkeamista – muun muassa leukanivelpäiden degeneratiivisista tai tulehduksellisista muutoksista, nivelpintojen eroosiosta, murtumista, kehityksellisistä anomalioista sekä kasvaimista (1, 2). KKTT:ssa pehmytkudosvaimennusdata on kuvaustekniikasta johtuen puutteellinen eikä pehmytkudoskontrasti ole diagnostinen. Puutteellisen pehmytkudoskontrastin ja toiminnallisen kuvausmahdollisuuden puuttumisen vuoksi KKTT:lla ei saada riittävää informaatiota leukanivelten diskusrakenteista ja niiden toiminnasta. Pehmytkudoksia pystytään arvioimaan luotettavasti ainoastaan monileike-TT:n avulla, ja sekin soveltuu lähinnä tilanteisiin, joissa pitää arvioida tuumoreiden invaasiota pehmytkudoksiin. Leukanivelten diskusrakenteista ei monileike-TT:lläkään saada riittävän täsmällistä informaatiota.

TT:n etuna on mahdollisuus tehdä 3D-rekonstruktioita, joiden avulla voidaan arvioida leukanivelen luudefektejä, murtumia ja synnynnäisiä kehityshäiriöitä (2). 3D-näkymää on mahdollista hyödyntää myös leukanivelten kirurgisten hoitojen suunnittelussa, ja lisäksi sen perusteella voidaan valmistaa potilaskohtaisia proteesirakenteita sekä leikkausta helpottavia ohjaimia. 3D-ohjattujen suunnittelukuvasarjojen vaatimuksena ovat riittävän tiheät, enintään 1 mm:n paksuiset leikkeet.

Magneettikuvantaminen

Ionisoimattomia ja näin ollen säderasitusta aiheuttamattomia leukanivelten tutkimusmenetelmiä ovat ultraääni- ja magneettikuvaukset. Ultraäänitutkimus on halpa, helposti suoritettava ja toistettavissa oleva menetelmä, mutta sen hyöty leukanivelten kokonaisvaltaisessa diagnostiikassa on rajallinen. Se soveltuu lähinnä leukanivelen oireiluun liittyvien nivelen nestekertymän ja inflammaation havaitsemiseen sekä jossain määrin diskuksen aseman arviointiin (2, 7). Lisäksi ultraäänitutkimusta voi hyödyntää kuvaohjauksessa tapahtuvassa leukanivelten invasiivisessa diagnostiikassa tai hoidossa (2).

Leukanivelten magneettikuvantaminen (MK) on useissa tutkimuksissa todettu tärkeimmäksi leukanivelten toimintahäiriöiden diagnoosimenetelmäksi. Sen etuja ovat korkea pehmytkudosresoluutio ja selkeä kontrasti. Kovakudosten osalta MK:lla ei päästä yhtä hyvään resoluution kuin tietokonetomografioilla, mutta tarkkuus on kuitenkin riittävä luudefektien diagnostiikkaan (1, 9). Erityisesti diskuksen aseman määrittämisessä leukanivelten MK:lla on tärkeä merkitys (5). Lisäksi MK:lla saadaan tietoa nivelen nestekertymästä ja inflammaatiosta, joita röntgenkuvausmenetelmillä ei voida havaita. Leukanivelten MK:ssa tulisi käyttää pieniä bilateraalisia pintakeloja ja pientä kuvauskenttää, jotta saavutettaisiin suuri signaali-kohinasuhde sekä yhtäaikainen bilateraalinen radiologinen näkymä. Leikepaksuuden olisi suositeltavaa olla 3 mm tai pienempi (2–4, 9). MK:n radiologista näkymää on aina verrattava kliinisiin löydöksiin, sillä anteriorista diskusdislokaatiota on todettu jopa 34 %:lla kliinisesti oireettomista potilaista, kun taas diskuslöydökset ovat olleet normaalit 16–23 %:lla oireilevista potilaista (1, 3).

Kun halutaan tehdä sekä pehmyt- että kovakudoskomponentit kattava arvio leukanivelrakenteiden yleisestä anatomiasta, tulisi kuvata sagittaali- ja koronaalisuuntaisia, T1-painotteisia kuvasarjoja (1, 4, 9). Protonitiheyspainotteisilla, rasvasaturoiduilla kuvasarjoilla taas saadaan T1-sarjoja paremmin tietoa leukanivelpäistä ja luurakenteesta. T2-painotteiset kuvasarjat soveltuvat patologian tulkintaan, sillä niistä voidaan havaita inflammaatiomuutokset ja nivelen nestekertymät. Gradienttikaikutekniikalla otettavilla suu auki -kuvilla sekä toiminnallisilla, dynaamisilla sarjoilla saadaan tietoa leukanivelestä sen liikkeen aikana, diskuksen asemasta ja kondyylipään liikeradan laajuudesta (4, 9). Sekä sagittaalisissa että koronaalisissa kuvasarjoissa tulisi käyttää korjattua, viistoa projektiota, joka määritetään paikallistamiskuvien perusteella, leukanivelpään asennon mukaan (4) (kuva «»1). Varjoaineen käytön yhdistäminen T1-painotteisiin kuvasarjoihin voi antaa lisäinformaatiota anatomiasta, diskuksen kiinnikkeistä ja luuytimen luurakenteesta, ja lisäksi varjoainetehosteisista kuvasarjoista voidaan havaita varhaiset synoviumin eli nivelkalvon tulehdusreaktiot (4).

Leukanivelten magneettitutkimuksia suoritetaan yleensä laitteistoilla, joiden kenttävoimakkuus on 1,5 teslaa (T). Kirjallisuudessa on tutkittu vahvakenttäisen MK:n soveltuvuutta leukanivelten kuvantamiseen, ja sen perusteella 3T-laitteiston käyttö parantaa anatomisten rakenteiden erottumista (24). Käytännössä 1,5 T:n laitteella saatavat magneettikuvasarjat ovat riittävän hyviä diagnoosin tekoon, mikäli laitteisto ja kuvausprotokolla ovat optimoidut.

Leukanivelten MK:n kontraindikaatiot ovat samat kuin muissakin magneettikuvauksissa; niihin kuuluvat mm. sisäkorvaistute ja ferromagneettiset vierasesineet elimistössä. Raskaus ja sydämentahdistin eivät nykyään ole ehdottomia vasta-aiheita, vaan kuvantamismahdollisuutta on harkittava ja selvitettävä tapauskohtaisesti. Joskus myös potilaan heikko kooperaatio, korkea ikä, suuri koko tai ahtaan paikan kammo voivat estää magneettikuvantamisen. Myös mahdolliset varjoaineen antamisen vasta-aiheet tulee ottaa huomioon.

Leukanivelten MK:n tulkintaa voivat haitata tutkittavasta tai ulkoisista tekijöistä aiheutuvat artefaktat. Ne ovat kuvassa nähtäviä yksityiskohtia, jotka eivät vastaa alkuperäisen kohteen anatomiaa (13). Yleisimmin leukanivelten MK:n tulkintaa haittaavat liikeartefaktat, jotka aiheuttavat diffuusin kuvanäkymän, sekä mahdollisista leukojen alueen metallirakenteista peräisin olevat metalliartefaktat, jotka voivat aiheuttaa kuvaan vääristymän tai signaalimuutoksia. Leukanivelten magneettikuvasarjoissa voidaan nähdä myös taittumista (aliasing/wrapping), mikä tarkoittaa, että kuvausalueen ulkopuolelle jäävä kudos kuvautuu mukaan kuvaan. Ilmiö syntyy, kun kuvauksessa käytettävä kenttäkoko on pienempi kuin kuvattava kohde ja kuvakentän ulkopuolella oleva osa taittuu väärään paikkaan (4). Leukanivelten MK:ssa taittuminen ilmenee siten, että kallon ääriviivat näkyvät varsinaisen kuvan takana – erityisesti leukanivelen toiminnallisissa kuvasarjoissa.

Kuvantaminen leukanivelen sisäisissä häiriöissä

Leukanivelen magneettikuvaus on useissa tutkimuksissa todettu soveliaimmaksi kuvantamismenetelmäksi, kun halutaan tutkia leukanivelen sisäisiä häiriöitä. Kuvien tulkinnassa tulee arvioida diskuksen asemaa, muotoa ja signaalia, kondyylipään liikkuvuutta, nivelen nestekertymää ja luurakenteiden degeneratiivisia muutoksia.

Normaali diskus kuvautuu sagittaalisuunnasta otetuissa kuvasarjoissa kaksoiskoverana, matalasignaalisena ja homogeenisena rakenteena. Se sijoittuu processus condylariksen ja eminentia articulariksen väliin niin, että diskuksen posteriorinen osa asemoituu kello 10–12:n kohdalle suhteessa kondyyliin. Diskuksen takakiinnike, bilaminaarialue, kuvautuu normaalisti signaali-intensiteetiltään keskiasteisena, kun taas anteriorinen kiinnike on matalasignaalinen (3). Diskuksen dislokaatiota voidaan arvioida T1- ja T2-painotteisista kuvasarjoista, anteroposteriorista siirtymää sagittaalisuuntaisista sarjoista ja mediolateraalisuuntaista siirtymää koronaalista kuvasarjoista (9) (kuva «»2).

Kuva 2. Leukanivelen diskuksen anteriorinen dislokaatio (nuoli) T1-painotteisessa sagittaalisessa (a) ja T2-painotteisessa koronaalisessa (b) magneettikuvassa. Koronaalisesti tarkastellen diskus (nuoli) sijaitsee mediolateraalisuunnassa normaalilla paikallaan.

Diskuksen degeneraatioon viittaa usein signaali-intensiteetin muutos. Degeneroituneen diskuksen signaali-intensiteetti on T1-painotteisissa kuvasarjoissa keskiasteinen ja T2-kuvasarjoissa voimakas (2, 9). Varhaisimpia degeneraation merkkejä on T2-painotteisissa kuvissa näkyvä bilaminaarialueen signaali-intensiteetin lisääntyminen, joka viittaa lisääntyneeseen vaskulariteettiin (5). Normaalisti kuvautuvassa leukanivelessä bilaminaarialueen signaali-intensiteetti on keskiasteista (4). Bilaminaarialueen alentunut signaali-intensiteetti puolestaan voi viitata fibroottisiin muutoksiin, jotka liittyvät krooniseen diskusdislokaatioon (3, 4, 9). Diskuksen degeneraatio saattaa ilmetä myös diskuksen muodon muutoksena (2, 4, 9). Se voi ohentua, paksuuntua tai laskostua, riippuen toimintahäiriön luonteesta. Epäsäännöllisen muotoinen, pyöristynyt tai litistynyt diskus viittaa vahvasti diskusongelmaan (3). Diskuksen arviointiin sopivat parhaiten sagittaaliset protonitiheys- ja T2-painotteiset kuvasarjat. Voimakkaasti degeneroitunutta diskusta saattaa olla vaikea arvioida staattisista kuvasarjoista; tällöin suu auki -kuvat tai dynaamiset kuvasarjat voivat auttaa tilanteen kartoittamisessa (4).

Pseudodiskus on löydös, jota voidaan todeta anteriorisesti dislokoituneen diskuksen yhteydessä. Pseudodiskus tarkoittaa, että diskuksen posteriorisessa kiinnityskohdassa näkyy sidekudoshyalinisaatiota, joka on todettavissa sagittaalisuuntaisista kuvasarjoista matalasignaalisena, nauhamaisena rakenteena kondyylipään ja fossan välisellä alueella. Ilmiötä on pidetty diskusdislokaatioon liittyvänä adaptiivisena reaktiona (2, 3).

Anteriorisesti dislokoituneen diskuksen yhteydessä voidaan havaita myös kaksoisdiskukseksi kutsuttu löydös. Kaksoisdiskusnäkymä syntyy, kun m. pterygoideus lateraliksen inferiorisen osan kiinnittymiskohta paksuuntuu; tällöin sagittaalisesta tarkastelusuunnasta voidaan nähdä kaksi, signaaliltaan diskusta muistuttavaa rakennetta päällekkäin. Tutkimuksissa on myös esitetty, että m. pterygoideus lateraliksen ylempi osa kuvautuu hyperaktiivisena silloin, kun diskus on vaurioitunut (3, 5, 11).

Kiinnittynyt diskus (stuck disc) on patologinen tila, jossa diskus on liikkumaton suhteessa fossa glenoidalikseen ja eminentiaharjanteeseen. Se johtuu yleensä nivelen sisällä olevista, intrakapsulaarisista kiinnikkeistä, jotka eivät normaalisti näy magneettikuvissa (1, 3). Tavallisimmin kiinnikkeitä havaitaankin nivelkirurgian yhteydessä. Tila voi liittyä sekä normaalisti asemoituneeseen diskukseen että diskusdislokaatioon; kliinisinä oireina ovat yleensä leukanivelalueen kipu sekä suun avausrajoitus (3). Kuvantamistutkimuksissa kiinnittynyt diskus voidaan parhaiten diagnosoida sagittaalisuuntaisista, toiminnallisista kuvasarjoista.

Diskusperforaatio on todettavissa noin 5–15 %:ssa niistä diskusdislokaatioista, jotka liittyvät leukanivelen sisäisiin häiriöihin. Yleisimmin diskusperforaatio tapahtuu palautumattoman diskusdislokaation ja pitkälle edenneen artroosin yhteydessä. Diskusperforaatiota ei voi suoraan havaita MK:sta, mutta useimmiten siihen liittyy diskuksen muodonmuutos (100 %:ssa tapauksista), diskusdislokaatio (83 %) ja/tai kondyylipäiden luudestruktio (68 %). Muita diskusperforaatioon liittyviä muutoksia voivat olla nivelen nestekertymät ja diskuksen posteriorisen temporaalikiinnikkeen häviäminen (2). Nesteen kertyminen molempiin nivelvälitiloihin voi johtaa diskusperforaatiodiagnoosiin – erityisesti silloin, kun nivelvälitilojen välillä on nähtävissä yhteys. Diskusperforaatiota epäiltäessä sekä koronaalisesta että sagittaalisesta suunnasta otetut, rasvasuppressoidut T2-kuvasarjat ovat käyttökelpoisimpia kuvaussekvenssejä (2).

Kondyylipään liikkuvuus suhteessa fossa glenoidalikseen ja eminentiaan arvioidaan toiminnallisista kuvasarjoista. Liikerata on normaali, kun kondyyli liukuu suun maksimaalisen avausliikkeen yhteydessä eminentiaharjanteen keskilinjaan. Jos liike on rajoittunut, syynä voi olla poikkeava diskuksen asema, kiinnittynyt diskus tai pelkästään se, että potilas ei ole avannut suutaan maksimaalisesti.

Normaali nivel sisältää pienen määrän nivelnestettä. Sairaaseen leukaniveleen nestettä voi kertyä liikaa, ja ylimääräistä nestettä saatetaan havaita joko ylemmässä, alemmassa tai molemmissa nivelvälitiloissa (1, 3). Lisääntynyt nestekertymä liittyy useimmiten oireilevaan leukaniveleen (2, 3). Parhaita kuvaussekvenssejä effuusion arviointiin ovat T2-painotteiset kuvasarjat; niissä nestekertymä kuvautuu kirkassignaalisena muutoksena nivelvälitilassa. Varhainen nestekertymä sijaitsee useimmiten diskuksen anteriorisen osan ja alemman nivelvälitilan alueella (1). Myös STIR-tekniikalla (short tau inversion recovery, short T1 inversion recovery) kuvatuissa sarjoissa nivelen nestekertymä, samoin kuin luuödeema, ovat nähtävissä signaalin voimistumisena (5) (kuva «»3).

Varjoainetehosteinen T1-painotteinen kuvasarja on hyödyllinen arvioitaessa, onko kyseessä nestekertymä vai synoviaalikalvon proliferaatio. Tulehduksellisiin nivelmuutoksiin liittyvän synoviaalisen proliferaation signaali-intensiteetti tehostuu käytettäessä varjoainetta, mitä taas ei tapahdu tavalliselle nivelen nestekertymälle (2–4, 9).

Leukanivelen luurakenteen degeneratiivisia muutoksia voidaan arvioida leukanivelten MK:sta, mutta kuvien resoluutio ei vastaa TT-kuvasarjojen tarkkuutta. Pelkästään luudestruktioita arvioitaessa onkin suositeltavaa käyttää kuvantamismenetelmänä KKTT:aa (kuva «»4). Leukanivelpäiden luurakennetta voidaan tarkastella T1- ja protonitiheyspainotteisista, rasvasaturoiduista magneettikuvasarjoista. Rasvasaturoiduissa kuvasarjoissa luuytimen rasvan signaalivoimakkuutta pyritään yleensä heikentämään kuvausparametreja muuttamalla. Degeneratiivisten muutosten yhteydessä kondyylipäiden luurakenteessa voidaan havaita eroosiota sekä nivelkalvonalaista, subkondraalista ödeemaa ja myöhemmässä vaiheessa kystamaisia painaumia. Avaskulaarinen nekroosi, kondyylipään luurakenteen osteonekroosiin tai infektiivisiin muutoksiin viittaava tila, on parhaiten todettavissa T1-painotteisista kuvasarjoista heikentyneenä signaalina ja T2-painotteisista kuvasarjoista signaalin voimistumisena (1).

Leukanivelen ankyloosi voi olla seurausta joko fibroottisten kiinnikkeiden muodostumisesta tai luurakenteiden yhteenliittymisestä. Ankyloosi estää leukanivelen normaalin liikkeen, ja sen aiheuttaa yleensä trauma, infektio tai kirurginen toimenpide. Fibroottisia kiinnikkeitä ja luurakenteiden yhteenliittymiä on vaikeaa havaita magneettikuvista, joten ankyloosin diagnosoinnissa tarvitaan TT-tutkimusta (2).

Kuva 3. Leukanivelen nestekertymää T2-painotteisessa, sagittaalisessa (a) ja koronaalisessa (b) magneettikuvassa. Kuvassa (a) nähdään nestekertymä (lyhyt nuoli) ylemmän nivelvälitilan alueella, ja diskus on dislokoitunut anteriorisesti (pitkä nuoli). Kuvassa (b) ylemmän nivelvälitilan nestekertymä (lyhyt nuoli) nähdään koronaalisesta projektiosta.
Kuva 4. Radiologinen näkymä saman potilaan degeneroituneesta leukanivelpäästä KKTT:lla (a) ja MK:lla (b) kuvannettuna (T1-painotteinen kuvaussekvenssi). Leukanivelpäässä voidaan havaita litistymistä ja artroosin aiheuttamaa skleroosilisää, anteriorista osteofyyttiä.

Leukanivelen remodellaatio ja artriittimuutokset

Leukaniveleen kohdistuvat voimat aiheuttavat siinä luu- ja rustorakenteiden adaptiivisia muodonmuutoksia. Yleisimmin näitä muutoksia tapahtuu kondyylissa tai eminentiarakenteessa. Ne voidaan havaita magneettikuvista, vaikka TT-kuvat ovatkin tarkempia tutkittaessa luisia rakenteita. Luurakenteessa adaptaatio voidaan nähdä kortikaalisen luukerroksen paksuuntumisena. Luonteeltaan leukanivelen muotoutuminen, remodellaatio, on useimmiten fysiologista, ja sitä voidaan pitää patologisena ainoastaan silloin, kun löydöksiin liittyy kliinisiä oireita tai kun luumuutokset ovat hyvin laajoja (14).

Leukanivelen alueella yleisimpiä artriittimuutoksia ovat artroosi ja inflammatoriset artriitit, mutta joskus leukanivelissä voidaan todeta myös infektiivisiä, posttraumaattisia tai metabolisia artriitteja (9). Inflammatoriset artriitit voidaan jakaa nuoruusiän idiopaattiseen artriittiin ja reumatoidiin artriittiin.

Nuoruusiän idiopaattinen artriitti (juvenile idiopathic arthritis, JIA) on yleisin reumaattinen lapsuusiän sairaus, joka vaurioittaa synoviaaliniveliä. Leukanivelvaurioita on todettu 17–87 %:lla nuoruusiän idiopaattista artriittia sairastavista (15). Leukanivelmuutoksia tavataan yleisimmin taudin polyartriittisessa muodossa. Nuoruusiän idiopaattinen artriitti puhkeaa lapsuusvuosina; se alkaa synoviaalisena inflammaationa, joka johtaa synoviumin hypertrofiaan, nivelen nestekertymään sekä nivelkipuihin. Myöhemmässä vaiheessa havaitaan nivelpään destruktio, josta seuraa häiriöitä leuan kasvussa ja muutoksia purentasuhteissa. Nuoruusiän idiopaattiselle artriitille on tyypillistä, että veren reumafaktori puuttuu (16).

Alkuvaiheessa olevan nuoruusiän idiopaattisen artriitin hampaistoon ja leukoihin aiheuttamia muutoksia arvioidaan panoraamatomografiakuvauksella. TT:lla ja KKTT:lla saadaan tarkempaa tietoa luisten rakenteiden destruktiosta, mutta niiden haittapuolena on nuorille potilaille aiheutuva säderasitus (2) sekä se, että muutokset voidaan nähdä vasta niiden edettyä luurakenteisiin. MK taas on pehmytkudosresoluutionsa osalta röntgenkuvausmenetelmiä parempi vaihtoehto, eikä MK-tutkimuksesta aiheudu potilaalle säderasitusta. Akuutissa vaiheessa nuoruusiän idiopaattinen artriitti on todennettavissa MK:lla T2-painotteisista kuvasarjoista, joissa voidaan nähdä effuusiota ja nivelen synoviaalikalvon paksuuntumista jo ennen kuin luiset rakenteet alkavat muuttua. Varjoainetehosteisella, T1-painotteisella kuvaussekvenssillä taas saadaan erotettua synoviumin inflammaatiomuutokset effuusiosta (1, 16, 17). Leukanivelen artriittiin viittaava kondyylipään resorptio on parhaiten havaittavissa T1-painotteisista kuvasarjoista (17) (kuva «»5).

Reumatoidi artriitti (rheumatoid arthritis, RA) ilmenee leukanivelessä – kuten muissakin nivelissä – kroonisena tulehduksellisena tilana, jonka selkein piirre on synoviaalikalvojen inflammaatio. Leukanivelten on todettu sairastuvan noin puolella potilaista, ja leukanivelmuutokset kuuluvat taudin myöhempään vaiheeseen (2, 16, 18). MK:ssa varhainen reumatoidiin artriittiin viittaava löydös on synoviaalinen proliferaatio, joka voidaan todeta useimmilla potilailla. Tautiin voi liittyä myös ainoastaan nivelvälitiloissa tai bilaminaarialueella esiintyvää nestekertymää (18). Tästä syystä on erotusdiagnostisesti tärkeää kuvata leukanivelet varjoainetehosteisella, T1-painotteisella kuvaussekvenssillä (1).

Synoviaalista proliferaatiota seuraa villoottinen synoviitti, joka aiheuttaa synoviaalisen granulomatoottisen kudoksen eli pannuksen muodostumista. Se saa taudin edetessä aikaan muutoksia leukanivelten luisissa rakenteissa – muun muassa kondyylipään ja fossa glenoidaliksen destruktiota, nivelpään litistymistä sekä nivelraon kaventumista (2, 16, 18). Pannuksen voi havaita pääasiassa varjoainetehosteisista, T1-painotteisista kuvasarjoista (5, 9).

Infektiivisessä eli septisessä artriitissa paikallinen infektioaltistus aiheuttaa leukanivelessä degeneratiivisia muutoksia. Infektion aikaansaavat bakteerit ovat yleensä peräisin leukaniveltä ympäröivistä rakenteista. Taudin akuutissa vaiheessa ei havaita selkeitä radiologisia muutoksia; TT:ssä voidaan kuitenkin nähdä infektiosta johtuvaa turvotusta ja MK:ssa nestekertymää. Myöhemmässä vaiheessa kuvantamislöydökset viittaavat destruktioon (16).

Kuva 5. 16-vuotiaan potilaan leukanivel (a) sagittaalisessa, T1-painotteisessa kuvassa, (b) koronaalisessa, protonitiheyspainotteisessa ja rasvasaturoidussa kuvassa sekä (c) sagittaalisessa, T2-painotteisessa kuvassa. Sagittaalisesti leukanivelpäässä näkyy muodonmuutosta; diskus (kuvan (a) nuoli) sijaitsee lähes oikeassa asemassa mutta on litistynyt. Protonitiheyskuvassa (b) ja T2-painotteisessa kuvassa (c) nähdään lisäksi nestekertymää (nuolet) sekä ylemmässä että alemmassa nivelvälitilassa. Radiologiset löydökset viittaavat leukanivelen artriittiin.

Artroosi eli degeneratiivinen nivelsairaus leukanivelissä

Degeneratiivinen nivelsairaus (degenerative joint disease, DJD) – josta käytetään tavallisimmin nimeä nivelrikko – on yleisin leukanivelessä tapahtuva patologinen prosessi. Se on luonteeltaan krooninen tauti, joka tavallisesti vaurioittaa synoviaalinivelten rustoista pintaa; tämän jälkeen se etenee nivelen subkondraalisiin rakenteisiin ja aiheuttaa luun uudelleenmuotoutumista sekä synoviaalikalvon vaurioitumisen (2). Vaurion mekanismina on esitetty olevan se, ettei sairastunut leukanivel kykene adaptoitumaan riittävästi ärsyttävään tekijään (16).

Tällaisia ärsyttäviä tekijöitä voivat olla muun muassa trauma, nivelen yliliikkuvuus tai poikkeava kuormitus; myös muun muassa diskuksen dislokaatio voi altistaa leukanivelen artroosille (16, 19). Artroosi on monimuotoinen sairaus, joka voi aiheuttaa kovakudoksen tuhoutumista mutta myös kovakudosmuodostusta (5, 16). Ensimmäiset merkit degeneratiivisesta nivelsairaudesta ovat nivelpinnan eroosio ja osteofyytteinä ilmenevä uudisluun muodostus, joita esiintyy yleensä nivelpään perifeerisillä alueilla, sekä nivelpään subkondraaliset muutokset (2, 9, 16).

Luumuutokset ovat selkeimmin havaittavissa TT-kuvauksella, mutta samat löydökset voidaan todeta myös MK:lla; sekä sagittaali- että koronaalisuunnasta otetuissa, T1-painotteisissa kuvasarjoissa voidaan havaita erosiivisia muutoksia, osteofyyttimuodostusta ja fossan luisten osien destruktiota (3, 16) (kuva «»6). Luurakenteen subkondraaliset muutokset, ödeemat tai skleroosit ovat nähtävissä signaalimuutoksina: luuydinödeema ilmenee voimistuneena signaalina T2-painotteisissa kuvissa ja skleroosi heikentyneenä signaalina protonitiheys- ja STIR-kuvasarjoissa (5, 9).

Kuva 6. Degeneroitunut leukanivelpää T1-painotteisessa kuvasarjassa (a) suu kiinni ja (b) suu auki. Nivelpää on muotoutunut kapeaksi, ja anteriorisesti voidaan havaita osteofyytti. Diskus (nuoli) on suu kiinni -kuvassa (a) anteriorisesti dislokoitunut ja kasaan painunut. Suu auki -kuvassa (b) diskus (nuoli) pysyy nivelpään anteriorisella puolella, eli kyseessä on palautumaton diskusdislokaatio. Kondyylipään liike on rajoittunut lähinnä rotaatioksi; translaatioliuku on hyvin vähäistä.

Nivelalueella esiintyvät irralliset kappaleet

Nivelalueella havaittavat irralliset kappaleet voivat liittyä useisiin eri tiloihin. Leukanivelessä todetaan joskus irtokappaleita, jotka ovat peräisin murtuneista osteofyyteistä eli luupiikeistä. Tämä aiheuttaa nivelhiireksi (joint mice) kutsutun radiologisen näkymän. Nivelhiiret tulee erottaa muista tautitiloista, jotka aiheuttavat vierasesineiden kertymistä nivelalueelle (16).

Synoviaalisessa kondromatoosissa synoviaalikalvoon muodostuu runsaasti metaplastisia rustokyhmyjä, joista osa voi irrota nivelvälitilaan ja alkaa kasvaa suuremmiksi. Tavallisesti synoviaalinen kondromatoosi tai kondrometaplasia havaitaan siinä vaiheessa, kun nämä rustokappaleet kalsifioituvat ja alkavat erottua radiologisessa tutkimuksessa paremmin (14, 16, 20). Synoviaalinen kondromatoosi on luonteeltaan nivelkapselin sisällä esiintyvä, hyvänlaatuinen neoplasia, ja sitä todetaan pääsääntöisesti isoissa nivelissä; leukanivelessä se on harvinainen (2, 16, 20). Synoviaalisessa kondromatoosissa radiologiset löydökset muistuttavat muihin leukaniveltä vaurioittaviin tiloihin liittyviä löydöksiä, minkä vuoksi sen diagnosointi on vaikeaa. Tyypillisiä radiologisia löydöksiä (KK)TT:ssa ovat kalkkeutuneet irtokappaleet, pehmytkudosten turvotus, nivelpintojen epätasaisuus ja lisääntynyt skleroottisuus sekä nivelraon laajeneminen. Magneettikuvantamislöydöksinä ovat T1- ja T2-painotteisissa kuvasarjoissa matalasignaaliset irtokappaleet; T2-painotteisissa kuvasarjoissa signaali on näiden kappaleiden ympärillä voimistunut, mikä johtuu niveleen kertyneestä nesteestä ja synoviumin proliferaatiosta. MK:ta pidetään synoviaalisen kondrometaplasian diagnostiikassa suositeltavampana kuin TT:aa, sillä MK:stä ei aiheudu säderasitusta, ja siinä diskus sekä irtokappaleet erottuvat paremmin (2, 16) (kuva «»7).

Kondrokalsinoosissa synovium tulehtuu ja niveleen kertyy kalsiumpyrofosfaattidihydraattikiteitä. Tila muistuttaa kihtiä, minkä vuoksi sitä voidaan kutsua myös pseudokihdiksi – kihdissäkin niveleen kertyy kiteitä, mutta ne muodostuvat virtsahaposta. Synoviaalisen kondromatoosin tapaan kondrokalsinoosi esiintyy yleensä isoissa nivelissä ja on leukanivelalueella harvinainen (14, 20). Tauti on parhaiten diagnosoitavissa TT-kuvauksella, mutta myös MK:lla voidaan havaita pehmytkudosturvotusta ja synoviumin inflammaatiota (16).

Kuva 7. Synoviaalinen kondromatoosi (a) T1-painotteisessa, (b) T2-painotteisessa ja (c) T1-painotteisessa, varjoainetehosteisessa kuvassa. Kuvissa nähdään kystamainen rakenne, joka on T2-painotteisessa kuvassa (b) nestepitoiselle rakenteelle ominaisesti kirkassignaalinen, mutta kystaontelon alueelle kuvautuu kalsifioituvaa materiaalia. Varjoainetehosteisessa kuvassa (c) epiteelin kuvautuminen tehostuu, mikä on kystalle tyypillistä.

Leukanivelalueen kasvaimet

Kasvaimet ovat leukanivelalueella harvinaisia. Leukaniveltuumoreita voidaan tarkastella niiden alkuperän mukaan – eli sen mukaan, kehittyvätkö ne suoraan alaleuan kondyylipäähän, temporaaliluuhun tai leukanivelen pehmytkudosrakenteisiin, vai leviävätkö ne leukaniveleen sitä ympäröivistä rakenteista. Molemmat tuumorityypit voivat vaikuttaa leukanivelen morfologiaan ja toimintaan joko suoraan tai välillisesti. Leukanivelalueen kasvaimet voidaan jaotella myös niiden tyypin mukaan, hyvänlaatuisiin tai pahanlaatuisiin, sekä intra- ja ekstra-artikulaarisiin eli nivelkapselin sisä- tai ulkopuolella esiintyviin (16, 21).

Yleisin leukanivelessä esiintyvä hyvänlaatuinen kasvain on osteokondrooma. Muita mahdollisia hyvänlaatuisia tuumoreita ovat osteooma, osteoblastooma, kondroblastooma, fibromyksooma ja jättisoluleesiot (1, 16, 21). Luonteeltaan hyvänlaatuiset tuumorit ovat hitaasti kasvavia, ja ne havaitaan yleensä sattumalöydöksenä ja jo laajaksi kasvaneina. Näissä tapauksissa radiologisena löydöksenä on röntgenkuvissa epäsäännöllinen leukanivelalueen luurakenteen liikakasvu, jonka reunat ovat skleroottiset (16). MK:ssa todettava radiologinen näkymä ei aina ole leukanivelalueen tuumoreiden tapauksessa spesifinen eikä diagnostinen. Luisia rakenteita tarkasteltaessa ei magneettikuvaksesta yleensä olekaan lisähyötyä; lähinnä MK tuottaa tietoa hyvänlaatuisen kasvaimen aiheuttamista välillisistä pehmytkudosvaurioista.

Suurin osa nivelkapselin ulkopuolella sijaitsevista tuumoreista on jättisoluperäisiä tai sisältää jättisoluja. Tällaisia ovat esimerkiksi aneurysmaalinen luukysta, sentraalinen jättisolugranulooma, pigmentoituva villonodulaarinen synoviitti tai hyperparatyreoidismin yhteydessä esiintyvä ruskea tuumori. Radiologisessa tutkimuksessa aneurysmaalinen luukysta kuvautuu useimmiten monilokeroisena, ja T2-painotteisissa kuvasarjoissa se näkyy kirkassignaalisena, kystamaisena muutoksena, jossa voidaan havaita nestepintoja. Muut jättisoluleesiot ovat luonteeltaan vähemmän lokeroisia ja matalasignaalisempia (21). Pigmentoituva villonodulaarinen synoviitti saattaa näyttää radiologisesti varsin monenlaiselta, mikä johtuu lipidien, hemosideriinin, fibroottisen strooman, pannuksen, nivelnesteen ja sellulaaristen elementtien suhteellisen osuuden vaihtelusta. Hemosideriini heikentää signaalia sekä T1- että T2-painotteisissa kuvissa, kun taas lipidien kertyminen voi aiheuttaa paikallisia alueita, joilla signaali voimistuu (22) (kuva «»8).

Pahanlaatuiset kasvaimet voivat olla leukanivelalueella – kuten muuallakin elimistössä – joko primaarisia tai metastaaseja. Primaarit leukanivelestä itsestään peräisin olevat pahanlaatuiset kasvaimet ovat hyvin harvinaisia ja tyypiltään sarkoomia. Yleensä primaarit pahanlaatuiset kasvaimet leviävät leukaniveleen ympäröivistä kudoksista (16). Pahanlaatuiseen löydökseen viittaavia röntgenologisia merkkejä ovat kasvaimen heikko rajautuvuus, heterogeeninen rakenne sekä tuumorimassan kasvu luuytimeen tai pehmytkudokseen (16). Pahanlaatuisten kasvainten tapauksessa MK antaa tietoa löydöksen pehmytkudosrakenteesta ja kasvusta ympäröiviin kudoksiin, ja varjoainetehosteen avulla tutkimukseen saadaan lisää diagnostista tarkkuutta (16).

Leuan alueen maligneista kasvaimista noin 4 % on osteosarkoomia. Osteosarkoomat ovat magneettikuvasignaaliltaan heterogeenisiä, sillä ne tuottavat erilaisia määriä mineralisoitunutta matriksia. Mineralisoituneilla sarkoomilla on matala signaalitaso, mutta solidin sarkooman signaali voi olla T2-painotteisissa kuvissa kirkas. Varjoaine tehostaa osteosarkoomaleesioiden näkyvyyttä (21).

Kasvainten metastasointi leukaniveleen on hyvin harvinaista: kirjallisuudessa on raportoitu vain muutamia kymmeniä tällaisia tapauksia. Metastaasit leukanivelessä ovat yleisimmin peräisin rintarauhasen, keuhkojen, munuaisten, suoliston tai eturauhasen alueelta. Leukanivelalueelle syntyneen metastaasin kliiniset oireet muistuttavat usein purentaperäisten leukanivelvaivojen oireita, ja tästä syystä metastasoinnin mahdollisuus onkin tärkeää muistaa erityisesti silloin, kun purentafysiologisella hoidolla ei saavuteta vastetta (1, 23).

Kuva 8. Kondromyksoidi fibrooma (nuolet) mandibulan ramuksen ja leukanivelen mediaalisella alueella. Radiologinen näkymä kuvannettuna (a) TT:lla koronaalisuunnasta sekä (b) MK:lla.

Traumat leukanivelalueella

Yleisimpiä leukaniveltraumojen syitä ovat liikenneonnettomuudet, väkivalta ja urheiluvammat (7). Leukanivelmurtumien tyyppi ja sijainti riippuvat vammamekanismista ja potilaan iästä, mutta syntyvään vaurioon vaikuttaa myös leukanivelen anatomia.

Processus condylariksen kaulan murtuma on yleisin leukanivelvammatyyppi; tätä tyyppiä edustaa jopa puolet kaikista leukaniveltraumoista (7). Murtumalinja voi sijaita korkealla, kondyylipään caput-osassa, tai matalalla, processus condylariksen kaulan alueella. Korkealinjaiset murtumat saattavat syntyä joko nivelkapselin ulko- tai sisäpuolelle. Leukanivelmurtumat voidaan jaotella myös dislokoiviin tai dislokoimattomiin murtumiin. Murtuman yhteydessä on tavallista, että kondyylipää dislokoituu anteromediaalisesti m. pterygoideus lateraliksen vaikutuksesta (7).

Leukaniveltraumoja tutkittaessa konventionaalinen kuvantaminen on edullisuutensa ja hyvän saatavuutensa vuoksi ensisijainen radiologinen menetelmä. Panoraamatomografiakuvasta voidaan yleensä varsin luotettavasti todeta leukanivelpäiden murtumalinjat. Täydentävänä tutkimuksena käytetään tyypillisesti puoliaksiaalikuvausta, jonka avulla saadaan näkymä myös PA-suunnasta ja voidaan arvioida mahdollista kondyylin dislokaatiota. Panoraamaröntgenkuvauksella ei pystytä arvioimaan luotettavasti esimerkiksi intrakapsulaarisia murtumia, ja tällöin KKTT-tutkimus – tai vaihtoehtoisesti TT-tutkimus – tarkentavat tilannetta. TT:n etuna on mahdollisuus tehdä 3D-rekonstruktioita. Leukanivelen MK:ta taas voidaan käyttää traumojen yhteydessä pehmytkudosvaurioiden – käytännössä lähinnä diskuksen tilan – arviointiin ennen operatiivista hoitoa (7).

Johtopäätökset

Magneettikuvantamisella on tärkeä merkitys leukanivelalueen tutkimuksessa ja diagnostiikassa. Sen avulla saadaan selkeä käsitys leukanivelen pehmytkudosrakenteista, joista ei perinteisen kuvantamisen tai tietokonetomografian avulla saada diagnostisia kuvia. MK:n käyttöä rajoittaa kuitenkin kuvausmenetelmän heikko saatavuus ja korkea hinta verrattuna perinteisiin kuvausmenetelmiin. Magneettikuvan radiologinen näkymä eroaa perinteisestä röntgennäkymästä, joten sen tulkinta vaatii perehtyneisyyttä ja kokemusta. Suositeltavaa onkin, että tulkintaan osallistuu joko radiologian erikoislääkäri tai suuradiologian erikoishammaslääkäri.

Imaging of temporomandibular disorders

Temporomandibular disorders (TMD) are reported to be common in the population and are classified as masticatory muscle-based or as temporomandibular joint-based dysfunction and discomfort. Temporomandibular inconvenience is usually related to functional disorders; congenital, inflammatory or neoplastic changes can also be discovered. To summarize, imaging is an essential part of the examination of patients with TMJ disorders. Magnetic resonance imaging (MRI) is regarded to be the most comprehensive imaging modality. In this review the articles of MR-imaging of TMJ are discussed and the most typical radiological findings are introduced.

Jyrki Tervaniemi EHL
Ritva Vanninen professori
Veli Matti Vartiainen EHL, Kuopion yliopistollinen sairaala, Kuvantamiskeskus, Kliinisen radiologian yksikkö,
Itä-Suomen yliopisto
Sisko Huumonen dosentti, Turun yliopisto, Hammaslääketieteen laitos
Kirsi Sipilä
professori, Itä-Suomen yliopisto, Lääketieteen laitos, Hammaslääketieteen yksikkö
Artikkeli on Jyrki Tervaniemen erikoishammaslääkärin tutkintoon liittyvä kirjallinen työ.
Kirjoittajilla ei ole taloudellisia sidonnaisuuksia.

Kirjallisuutta

  1. Aiken A, Bouloux G, Hudgins P. MR imaging of the temporomandibular joint. Magn Reson Imaging Clin N Am 2012; 20(3): 397–412.
  2. Bag AK, Gaddikeri S, Singhal A, Hardin S, Tran BD, Medina JA. ym. Imaging of the temporomandibular joint: An update. World J Radiol 2014; 6(8): 567–82.
  3. Tomas X, Pomes J, Berenguer J, Quinto L, Nicolau C, Mercader JM,. ym. MR imaging of temporomandibular joint dysfunction: a pictorial review. Radiographics 2006; 26(3): 765–81.
  4. Berquist T. (toim.). MRI of the musculoskeletal system. 6. painos. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
  5. Wang E, Fleisher K. MRI of temporomandibular joint disorders. Appl Radiol 2008; 37(9): 17–25.
  6. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP. ym. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache 2014;2 8(1): 6–27.
  7. Sommer OJ, Aigner F, Rudisch A, Gruber H, Fritsch H, Millesi W. ym. Cross-sectional and functional imaging of the temporomandibular joint: radiology, pathology, and basic biomechanics of the jaw. Radiographics 2003; 23(6): e14.
  8. Alomar X, Medrano J, Cabratosa J, Clavero JA, Lorente M, Serra I. ym. Anatomy of the temporomandibular joint. Semin Ultrasound CT MR 2007; 28(3): 170–83.
  9. Roth C, Ward R, Tsai S, Zolotor W, Tello R. MR Imaging of the TMJ: A Pictorial Essay. Appl Radiol 2005; 34(5): 9–16.
  10. Lindqvist C, Törnwall J. Diseases of the temporomandibular joint. Duodecim 2010; 126(6): 68–94.
  11. Yang X, Pernu H, Pyhtinen J, Tiilikainen PA, Oikarinen KS, Raustia AM. MR abnormalities of the lateral pterygoid muscle in patients with nonreducing disk displacement of the TMJ. Cranio 2002; 20(3): 209–21.
  12. Wilkes CH. Internal derangements of the temporomandibular joint. Pathological variations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115(4): 469–77.
  13. Erasmus L, Hurter D, Naude M, Kritzinger H, Acho S. A short overview of MRI artefacts. SA Journal of Radiology 2004; 8(2):13–7.
  14. Matsumura Y, Nomura J, Nakanishi K, Yanase S, Kato H, Tagawa T. Synovial chondromatosis of the temporomandibular joint with calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease (pseudogout). Dentomaxillofac Radiol 2012; 41(8): 703–7.
  15. Cannizzaro E, Schroeder S, Müller LM, Kellenberger CJ, Saurenmann RK. Temporomandibular joint involvement in children with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2011; 38(3): 510–5.
  16. White S, Pharoah M. (toim.) Oral radiology: Principles and interpretation. 7. painos. St. Louis: Elsevier Mosby; 2014.
  17. Weiss PF, Arabshahi B, Johnson A, Bilaniuk LT, Zarnow D, Cahill AM. ym. High prevalence of temporomandibular joint arthritis at disease onset in children with juvenile idiopathic arthritis, as detected by magnetic resonance imaging but not by ultrasound. Arthritis Rheum 2008; 58(4): 1189–96.
  18. Witulski S, Vogl TJ, Rehart S, Ottl P. Evaluation of the TMJ by means of clinical TMD examination and MRI diagnostics in patients with rheumatoid arthritis. Biomed Res Int 2014; 2014: 328560.
  19. Larheim TA. Role of magnetic resonance imaging in the clinical diagnosis of the temporomandibular joint. Cells Tissues Organs 2005; 180(1): 6–21.
  20. Sink J, Bell B, Mesa H. Synovial chondromatosis of the temporomandibular joint: clinical, cytologic, histologic, radiologic, therapeutic aspects, and differential diagnosis of an uncommon lesion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014; 117(3): e269–74.
  21. Mosier KM. Magnetic resonance imaging of the maxilla and mandible: signal characteristics and features in the differential diagnosis of common lesions. Top Magn Reson Imaging 2015; 24(1): 23–37.
  22. Kim IK, Cho HY, Cho HW, Seo JH, Lee DH, Peng W. Pigmented villonodular synovitis of the temporomandibular joint - computed tomography and magnetic resonance findings: a case report. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2014; 40(3): 140–6.
  23. Kruse AL, Luebbers HT, Obwegeser JA, Edelmann L, Graetz KW. Temporomandibular disorders associated with metastases to the temporomandibular joint: a review of the literature and 3 additional cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 110(2): e21–8.
  24. Scmid-Schwap M, Drahanowsky W, Bristela M, Kundi M, Piehslinger E, Robinson S. Diagnosis of temporomandibular dysfunction syndrome - image quality at 1.5 and 3.0 Tesla magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2009; 19(5): 1239–45.