Suomen Hammaslääkärilehti

Ikäihmisille hyvä suunterveys – kuinka ehkäistä juurikaries, ientulehdus ja suun kandidoosi?

Suomen Hammaslääkärilehti
2017;5(24):
Pia Gabre ja Svante Twetman

Suunterveyden heikkenemisen riski kasvaa ikääntymisen myötä. Yli puolella kaikista 75 vuotta täyttäneistä henkilöistä on juurikariesta, ja noin 25 %:lla esiintyy ientulehdusta ja limakalvo-ongelmia. Näiden sairauksien syynä on syljenerityksen vähentymisen, heikentyneen suuhygienian, energiapitoisen ravinnon tiheän saannin ja muuttuneen bakteeriflooran yhdistelmä. Suurin osa syntyvistä ongelmista on mahdollista ehkäistä ja hallita joko koko väestöön suunnatuilla tai yksilöihin kohdistetuilla, kokonaisvaltaisilla terveyden-edistämistoimenpiteillä.

Tieteellinen perusta koskien ehkäiseviä, suunterveyttä edistäviä toimenpiteitä ikäihmisillä on vain harvojen tutkimuksen tulosten varassa, ja tulosten tulkinta on siten altis virhelähteille. Syljenerityksen stimuloinnin, mekaanisen plakkikontrollin ja fluorinsaannin lisäämisen tehosta on kuitenkin olemassa jonkin verran näyttöä. Juurikarieksen sekundaarisen ehkäisyn osalta kirjallisuudesta löytyy jonkin verran tukea runsasfluorisen hammastahnan sekä fluorilakkauksen käytölle, kun taas näyttö kemiallisen plakkikontrollin toimivuudesta on rajallinen. Ientulehdusta ja hiivojen liikakasvua hoidetaan ensisijaisesti parantamalla suuhygieniatottumuksia. Hauraiden ja sairaiden ikäihmisten suunterveyteen liittyy suuria tiedollisia aukkoja, ja tällä saralla tarvitaankin lisää kliinistä hoitotutkimusta.

Karies on ylivoimaisesti maailman yleisin krooninen sairaus (1). Karieksen ohella myös parodontiitti ja suun hiivasienitulehdus ovat ikäihmisillä tavallisia tauteja, jotka usein liittyvät yleisterveyden heikentymiseen. On laskettu, että yli kolme miljardia ihmistä sairastaa hoitamatonta kariesta, joskin karieksen epidemiologinen kuva on muuttunut viime vuosina. Kun karies aiemmin oli pääasiallisesti lasten ja nuorten sairaus, sitä esiintyy nykyään enimmäkseen aikuisilla. Tuore tutkimus osoittaa, että nykyisin elämänkaaressa voidaan havaita kolme "karieshuippua": ensimmäinen 6 vuoden, toinen 25 vuoden ja kolmas 70 vuoden iässä (1). Kariesvaurioiden ilmaantumis-ikään vaikuttaa luonnollisesti keskimääräisen eliniän nousu ja se, että useimmilla ihmisillä on omat hampaat vielä korkeassa iässä. Paradoksaalista kyllä, parantunut hammasterveys merkitsee kasvanutta riskiä saada kariesvaurioita – ennen kaikkea juurikariesvaurioita – myöhemmässä elämänvaiheessa. Yli puolella kaikista 75 vuotta täyttäneistä on ollut juurikariesvaurioita, ja juurikaries on ikäihmisillä yleisin syy hampaiden menettämiseen korkeassa iässä (2). Lapsuus- ja nuoruusiän sosio-ekonomisilla olosuhteilla ja kariessairastavuudella on todettu olevan vahva yhteys, ja sama ilmiö on havaittavissa myös aikuisilla: kaikkein heikoimmassa asemassa olevat väestöryhmät menettävät eniten hampaita (3). Onkin äärimmäisen tärkeää, että primaaria ja sekundaarista karieksen ehkäisytyötä tehdään sekä väestö- että yksilötasolla, kaikissa ikäryhmissä ja läpi elämän. Niin kauan kuin henkilön yleisterveys ja kognitiivinen toimintakyky ovat hyvät, pärjäävät hampaatkin yleensä hyvin, mutta toimintakyvyn heikentyessä ja lääkitysten aiheuttaessa suun kuivumista voi suunterveys vaarantua nopeasti.

Tämän artikkelin tarkoitus on koota yhteen tärkeimmät strategiat, joiden avulla yleisterveydeltään heikentyneiden ikäihmisten suunterveys voidaan säilyttää. Erityisesti keskitymme juurikarieksen, ientulehduksen ja suun hiivasienitulehduksen ehkäisemiseen ja hoitoon.

Näyttöä ennaltaehkäisevien menetelmien käytöstä ikäihmisillä

On aina suositeltavaa käyttää sellaisia menetelmiä ja hoitomuotoja, joiden tueksi on vahva tieteellinen näyttö. Suurin osa karieksen ehkäisyyn liittyvästä tutkimuksesta on kuitenkin tehty lapsilla ja nuorilla, ja systemaattiset kirjallisuuskatsaukset, joita ovat julkaisseet esimerkiksi SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) sekä Cochrane Library, eivät usein kata ikäihmisiä. Voidaan todeta, että koska ikäihmisten osalta näyttö perustuu harvalukuisiin tieteellisiin tutkimuksiin, virhelähteiden mahdollisuus on suuri ja epävarmuus menetelmien ja hoitojen toimivuudesta on merkittävä. Tietoaukot ovat siten suuria, ennen kaikkea hauraiden ja sairaiden ikääntyneiden osalta, ja siksi lieneekin selvää, että ikäihmisten hammashoidosta tarvitaan lisää tutkimustietoa. Paremman puutteessa ikäihmisiin yleistetään usein lapsilla ja nuorilla tehdyistä tutkimuksista saatuja tuloksia, mikä heijastuu myös tämän artikkelin lähdekirjallisuuteen. Tässä yhteydessä on tärkeää muistuttaa näyttöön perustuvan hoidon kolmikannasta (kuva «»1). Kyse on prosessista, jossa hoito suunnitellaan ottaen huomioon kolmion jokainen kulma: Paras saatavissa oleva näyttö yhdistetään hoidonantajan osaamiseen, kokemukseen ja taitoon sekä potilaan toiveisiin, tarpeisiin, taloudelliseen tilanteeseen, yhteistyökykyyn ja omahoidon tasoon. Aina ei siis ole itsestään selvää, että menetelmä, jonka tehosta on paras näyttö, on yksittäisen potilaan kannalta paras vaihtoehto. Jokin muu hoito, jonka tueksi on heikompi näyttö, voi joskus olla hyödyllisempi ja parempi esimerkiksi potilaan jaksamisen kannalta. Hoitopäätöksen tulee siksi olla aina yksilöllinen, ja sen pitää perustua tiedossa olevien riskien arviointiin sekä dialogiin potilaan ja/tai häntä edustavien omaisten kanssa.

Kuva 1. Näyttöön perustuva hoito on prosessi, jossa huomioidaan kolmikannan jokainen vaikuttava tekijä.

Ikäihmisten suun biofilmi

Mahdollisuus analysoida suun mikroflooraa DNA:han perustuvien menetelmien avulla on tuonut valtavasti lisää tietoa siitä, millainen merkitys suun biofilmillä on terveydelle ja toisaalta sairauksien kehittymiselle. Perinteisen maljaviljelyn avulla voidaan todeta "ainoastaan" se, mitä mikrobeja kussakin tilanteessa on osallisena, eivätkä monet mikrobilajit kasva lainkaan laboratorioympäristössä. Nykyaikaisten molekyylibiologisten menetelmien avulla voidaan paitsi tunnistaa koko suun mikrobiomi, myös nähdä, mitä eri bakteerit tekevät ja tutkia niiden yhteisvaikutusta. Suun biofilmi eli plakki on monimuotoinen: se sisältää yli 600 eri mikrobilajia. Biofilmin koostumus on jokaisella yksilöllä ainutlaatuinen, ja se vaihtelee eri puolilla suuonteloa (4). Niin kauan kuin biofilmi on vakaa ja tasapainossa eli homeostaasissa, sillä on suun kudoksia suojaava vaikutus ja se auttaa ylläpitämään hyvää suunterveyttä. Kun biofilmi pidemmän ajan kuluessa muuttuu johtuen elinympäristössään tapahtuvista muutoksista, syntyy epätasapainotila eli dysbioosi. Dysbioosille on ominaista vakauden ja monimuotoisuuden häviäminen, ja se voi johtaa sairauksiin (5). Esimerkiksi karies aiheutuu siitä, että happoa sietävät bakteerit saavat ekologisen etulyöntiaseman happamassa ympäristössä, joka syntyy biofilmin pH:n laskiessa säännöllisen sokerinkäytön seurauksena. Happoa sietävät bakteerit levittäytyvät harmittomien bakteerien kustannuksella, ja biofilmin monimuotoisuus pienenee. Esimerkkejä tällaisista "kariesbakteereista" ovat Streptococcus mutans, nonmutans-streptokokit, Actinomyces ja Scardovia. Myös heikentynyt syljeneritys aiheuttaa epätasapainon suun mikrobiomissa. Sylki sisältää immunoglobuliineja, entsyymejä, musiineja, hivenaineita ja elektrolyyttejä, jotka auttavat tasapainottamaan biofilmiä. Muita biofilmiä kuormittavia tekijöitä voivat olla sairaudet, lääkitykset, tupakointi ja ylipaino. Epätasapainossa oleva biofilmi voi saada takaisin monimuotoisuutensa ja tasapainonsa, jos ongelman syyt päästään korjaamaan. Tästä syystä kariestutkimuksessa puhutaankin nykyään pääasiassa biofilmin kontrolloinnista, ei hammasplakin poistamisesta (6).

Kuten aikaisemmin on mainittu, suun biofilmin koostumus on jokaisella ihmisellä ainutlaatuinen, mutta se muuttuu elämän aikana johtuen ikään liittyvistä tekijöistä – kuten syljen määrän vähentymisestä ja heikentyneestä immuunipuolustuksesta –, ravinnosta sekä asumismuodosta – esimerkiksi muuttamisesta kotoa laitokseen (7). Maha-suolikanavassakin tapahtuu muutoksia: esimerkiksi gramnegatiivisten Bacteroidetes-bakteerien osuus lisääntyy grampositiivisten Firmicutes-bakteerien kustannuksella, ja kaiken kaikkiaan "hyvien" bakteerien osuus ruoansulatuskanavan mikrobiotasta vähenee (8). Tämän seurauksena synnynnäinen ja hankittu puolustusjärjestelmä stimuloituvat heikommin, minkä ajatellaan johtavan siihen, että elimistön kyky vastustaa biofilmin dysbioosia alenee ja ikääntymiseen liittyvien sairauksien riski kohoaa. Siksi on tärkeää ohjeistaa ikääntyviä säilyttämään terveelliset ravitsemustottumukset ja elintavat, jotka sopivat yksilölliseen elämäntilanteeseen.

Suun kuivuus ja heikentynyt suun alueen motoriikka

Suun kuivuus eli liian vähäinen syljen määrä voi olla sekä subjektiivinen kokemus (kserostomia) että objektiivinen tila (hyposalivaatio). Molemmat voivat vaikuttaa elämänlaatuun. Hyposalivaatio tarkoittaa, että leposyljen määrä on pienempi kuin 0,1 ml minuutissa ja stimuloitu syljeneritys pienempi kuin 0,7 ml minuutissa (9). Syljeneritys vähenee iän myötä, ja naisilla se on luonnostaan vähäisempää kuin miehillä (10). Syljen määrään vaikuttavat myös yleissairaudet ja lääkkeiden käyttö – erityisesti useampien lääkkeiden käyttö samanaikaisesti (11). Perinteinen syljenerityksen mittaus, jossa muodostuneen syljen annetaan valua kulhoon, voi olla vaikea toteuttaa ikääntyneillä potilailla. Tämän sijasta ikäihmisten suun kuivuutta mitataan usein helpommalla menetelmällä, jossa limakalvon liukkaus arvioidaan suupeilin avulla (12).

Syljen tehtävänä on muun muassa voidella ja suojata limakalvoa, helpottaa ruoansulatusta sekä osallistua hampaan pinnan remineralisaatioon (13). Suun kuivuus lisää karieksen, hampaiden kulumisen, ientulehduksen ja limakalvo-ongelmien riskiä. Perussyynä tähän on se, että syljen puuttuminen tai vähäisyys pidentää suun sokerialtistusta ruoan nauttimisen jälkeen – toisin sanoen sitä aikaa, jonka sylki ja lihastoiminta tarvitsevat suun pH-tasapainon palauttamiseen (engl. oral clearance). Tässä prosessissa myös syljen puskuroivilla ominaisuuksilla on merkitystä (14–16). Kun syljeneritys on normaali, suuontelon palaaminen neutraaliin tilaan kestää noin 15 minuuttia, mutta suun ollessa kuiva – ja erityisesti, jos heikentynyt oraalimotoriikka lisää kuivuutta – aika voi pidentyä useaan tuntiin (17). Suun alueen motoriikan heikentyminen voi johtua esimerkiksi aivohalvauksen kaltaisista sairauksista, joissa pysyvästi alentunut liikuntakyky saattaa haitata suuontelon puhdistumista. Monet ikäihmiset kärsivät myös heikentyneestä nielemiskyvystä (18). Pitkiä aikoja matalana pysyvä pH aiheuttaa mineralisaatiovaurioita hampaiden pintaan, ja suun sairauksien välttäminen tällaisissa olosuhteissa vaatii laajoja ja tarkkaan mietittyjä ehkäiseviä toimenpiteitä.

Suun kuivuus ja suun alueen motoriikan ongelmat vaikuttavat myös ravitsemukseen, sillä niiden seurauksena pureminen ja nieleminen vaikeutuvat. Lisäksi ne voivat vaikuttaa kielteisesti makukokemuksiin. Useimmiten ihminen pyrkii ratkaisemaan nämä ongelmat räätälöimällä ruokavaliota. Tätä prosessia kuvataan tuonnempana ravitsemusta käsittelevässä kappaleessa. Muita suun kuivuuden aiheuttamia, elämänlaatuun vaikuttavia ongelmia voivat olla puhevaikeudet, univaikeudet, pahanhajuinen hengitys ja suun kirvely (12).

Neuvoja suun kuivuuden helpottamiseksi

Kuivasuinen potilas tarvitsee erityistoimenpiteitä hammasplakin ja ientulehduksen vähentämiseksi, ruokailutilanteiden helpottamiseksi ja fluorinsaannin lisäämiseksi. Näitä toimenpiteitä käsitellään omissa kappaleissaan. Mukavuuden lisäämiseksi yritetään ensiksi stimuloida sylkirauhasia, jotta syljen tuotanto lisääntyisi; tämä voidaan tehdä esimerkiksi imeskelytablettien ja suusuihkeen avulla. Mikäli sylkirauhasten toiminta on lakannut kokonaan, on käytettävä sylkeä korvaavia tai limakalvoja voitelevia tuotteita. Esimerkkejä näistä ovat geelit, ruokaöljy, kerma ja vesi. Usein kuivan suun hoidossa yhdistellään syljeneritystä stimuloivia ja sylkeä korvaavia tuotteita (19).

Primaarinen ja sekundaarinen juurikarieksen ehkäisy

Fluori

On kiistatonta, että fluori ehkäisee ja hillitsee kariesta kaikenikäisillä. Fluoria voidaankin pitää perustavanlaatuisena suoja-aineena – se on kuin turvavyö liikenteessä. Jokaiselle ihmiselle tulee varmistaa päivittäinen fluoriannos jossakin muodossa. Griffin työryhmineeen (20) kykeni systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessaan löytämään 20 aikuisilla koehenkilöillä tehtyä fluoriin liittyvää tutkimusta. Näiden tutkimusten yhdistetyt tulokset osoittivat, että säännöllinen altistuminen fluorille – joko ammattimaisen tai omahoidon kautta – esti keskimäärin 0,3:n kruunukaries- ja 0,2:n juurikariesvaurion kehittymisen vuodessa. Ne ikääntyneet potilaat, jotka kykenevät tehokkaaseen omahoitoon, ehkäisevät juurikariesta parhaiten itse harjaamalla hampaat fluorihammastahnalla vähintään kaksi kertaa päivässä (taulukko « Esimerkkejä fluorihoidoista, jotka sopivat ikäihmisten juurikarieksen primaari- ja sekundaariehkäisyyn.»1). Meta-analyysin avulla on osoitettu, että amiinifluoridia ja tinafluoridia sisältävät hammastahnat ehkäisevät juurikariesta jonkin verran paremmin kuin natriumfluoridia sisältävät tahnat (21). Niille ikäihmisille, joilla on kohonnut kariesriski tai todettua kariesaktiviteettia, hampaiden harjaus fluoripitoisuudeltaan korkealla hammastahnalla voi olla tarpeen – sekä primaaripreventiona että jo syntyneiden kariesvaurioiden pysäyttämiseksi ja remineralisoimiseksi (22). Potilaille, joilla on pieni budjetti, päivittäinen fluorihuuhtelu 225–900 ppm fluoria sisältävällä suuhuuhteella voi olla hyvä vaihtoehto. Fluorihuuhtelua kannattaa käyttää erityisesti, jos syljeneritys on heikentynyt (17) (kuva «»2). Fluorihuuhtelu on myös syytä lisätä potilaan lääkelistaan; se parantaa sekä potilaan että hoito- tai hoivahenkilökunnan hoitomyöntyvyyttä.

Kuva 2. Suun huuhtelu fluoriliuoksella ikäihmisten hoitokodissa Gävleborgissa. (Kuva: Emma Åhman)

Kun hauraan ikäihmisen kyky suun omahoitoon on alentunut, tulee aina harkita ammattimaisia suunhoitotoimenpiteitä. Pohjoismaissa vakiotoimenpide on levittää hampaiden pinnalle ohut kerros 22 600 ppm fluoria sisältävää fluorilakkaa 2–4 kertaa vuodessa. Tämä hoito toimii samalla sekä primaari- että sekundaaripreventiona, ja sen katsotaan olevan käypää hoitoa (23).

Taulukko 1. Esimerkkejä fluorihoidoista, jotka sopivat ikäihmisten juurikarieksen primaari- ja sekundaariehkäisyyn.
MenetelmäPrimaariehkäisySekundaariehkäisy
Fluorihammastahna (1 450 ppm)kaksi kertaa päivässävähintään kaksi kertaa päivässä
Fluorihammastahna (5 000 ppm)yksi kerta päivässä
Fluorihuuhtelu (225–900 ppm)yksi kerta päivässäyksi kerta päivässä
Fluorilakka (22 600 ppm)joka kolmas kuukausi

Suuhygienia

Bakteeripeitteet ja ientulehdus aiheuttavat vakavia suusairauksia, mutta ne voivat vaikuttaa myös yleisterveyteen ja aiheuttaa vakavia oireita sydämessä, verisuonistossa ja hengitysteissä (24, 25). Vähentämällä plakkipeitteitä voidaan ehkäistä ientulehdusta ja parodontiittia (26). Plakkikontrollilla on rajallinen vaikutus karieksen syntyyn, mutta on viitteitä siitä, että hammasplakki vaikuttaa kariessairastavuuteen enemmän hoidosta riippuvaisilla kuin toimintakyvyltään hyvillä ikäihmisillä (9, 27).

Mekaaninen plakkikontrolli

Mekaaninen plakkikontrolli on suuhygienian perusta, ja sen toteutukseen käytetään hammasharjaa ja hammasvälien puhdistamiseen tarkoitettuja apuvälineitä (kuva «»3). Hampaiden puhdistus voi tuottaa ikäihmisille vaikeuksia käsien ja sormien liikerajoitusten vuoksi, mutta myös kognitiiviset puutteet saattavat hankaloittaa iäkkäiden henkilöiden omahoitoa. Ikäihminen tarvitseekin usein toisen henkilön apua suun omahoidossa, ja tällöin kuvaan tulevat mukaan vielä ne hankaluudet, joita toisen henkilön suunhoidosta huolehtimiseen liittyy (28). Sähköhammasharja poistaa tehokkaimmin plakkia ja vähentää ientulehdusta (29), mutta myös perinteinen hammasharja, samoin kuin erikoishammasharjat, ovat tehokkaita (26).

Kuva 3. Esimerkkejä mekaanisessa plakkikontrollissa käytettävistä apuvälineistä, kun motoriikka on heikentynyt.

Hammasvälien puhdistuksessa käytettävät apuvälineet tulee räätälöidä potilaalle yksilöllisesti. Hammasväliharjat toimivat ikäihmisillä usein parhaiten, mutta myös hammastikut voivat olla hyvä valinta. Ammattimaisen hampaiden puhdistuksen vaikutus suunterveyteen on yleensä kohtalainen (26). Haurailla ja hoidosta riippuvaisilla ikäihmisillä sen merkitys on kuitenkin nähtävä suurempana, koska heidän kykynsä pitää itse yllä hyvää suuhygieniaa on heikentynyt. Usein ikäihminen tarvitsee säännöllistä, 3–4 kuukauden välein toistuvaa tukihoitoa, jonka yhteydessä voidaan tehdä fluorikäsittely. Nämä hoidot voi suorittaa suuhygienisti tai hammashoitaja, joko vastaanotolla tai potilaan kotona (28). Plakki poistetaan yleensä pyörivällä kumikupilla ja puhdistuspastalla, minkä jälkeen puhdistetaan hammasvälit. Pedagogisista syistä voi kuitenkin olla hyödyllistä, että ammattimainen puhdistus toteutetaan niillä välineillä, joita ikääntynyt itse tai häntä hoitava henkilö käyttää päivittäin. Jos plakkia on runsaasti ja se on tiukasti kiinni hampaiden pinnalla, mikä on yleinen tilanne kuivassa suussa, puhdistukseen saatetaan kuitenkin tarvita pyörivää instrumenttia ja hiovaa puhdistuspastaa.

Kemiallinen plakkikontrolli

Kemiallinen plakkikontrolli täydentää mekaanista plakkikontrollia, ja kemiallisen plakkikontrollin käytön tulee aina perustua yksilölliseen tarveharkintaan. Hampaiden huuhtominen tai harjaaminen liuoksella tai tahnalla, joka sisältää antimikrobista ainetta, on todettu teholtaan kohtalaiseksi keinoksi ehkäistä ja hillitä parodontaalisairauksia. Tällainen plakkikontrolli on joskus tarpeen ikäihmisillä, jotka eivät enää itse pysty osallistumaan oman suunsa puhdistamiseen (28). Kemiallisessa plakkikontrollissa käytetään pääasiassa klooriheksidiiniä sisältävää hammastahnaa tai geeliä, koska liuoksen käyttö saattaa olla liian hankalaa sellaisilla ikäihmisillä, joilla on suun alueen motorisia ongelmia. Klooriheksidiinin merkitystä ei kuitenkaan tule liiotella. Kyseessä on isokokoinen molekyyli, jonka on vaikea tunkeutua paksuun biofilmiin erityisesti tulehtuneissa hammasväleissä, ellei samanaikaisesti tehdä tehokasta mekaanista puhdistusta (30). Klooriheksidiinin vaikutusta hammasplakkiin on tutkittu siitä näkökulmasta, miten hyvin se kykenee estämään plakin kerääntymistä puhtaalle hammaspinnalle. Sen sijaan ei ole olemassa tutkimuksia siitä, miten klooriheksidiini vaikuttaa plakin määrään ja gingiviittiin silloin, kun sitä levitetään hampaalle jo kertyneen plakin päälle – kuten ikäihmisten hammashoidossa usein tapahtuu. Klooriheksidiiniä tuleekin suositella päivittäiseen käyttöön vain yksilöllisen tarpeen arvioinnin perusteella (28). Koska suurimmalla osalla hampaallisista ikäihmisistä on ientulehduksen lisäksi korkea kariesriski, hoitajan tulee aina varmistua siitä, että fluoria käytetään vähintään kaksi kertaa päivässä (31).

Useiden vuosien ajan paikallishoitoa antibakteerisilla aineilla on suositeltu karieksen ehkäisykeinona. Nykytietämys suun biofilmin merkityksestä suuontelon terveydelle on kuitenkin johtanut siihen, että antibakteerisiin valmisteisiin suhtaudutaan varauksella. Suun biofilmiä ei tule eliminoida vaan pikemminkin kontrolloida, ja tämä tapahtuu parhaiten ehkäisemällä dysbioosi hellävaraisin menetelmin (6). Tieteellinen näyttö klooriheksidiinin tehosta juurikarieksen ehkäisyssä ja hoidossa on sitä paitsi erittäin vähäinen (32). Hoitoa klooriheksidiinilakalla voidaan harkita väliaikaisena keinona kontrolloida plakin kertymistä rajoitetun ajan, jos normaalia suuhygieniaa ei ole mahdollista ylläpitää muilla tavoilla (21). Lopuksi on lisättävä, että juurikarieksen ehkäisylle ja hoitamiselle muilla antibakteerisilla aineilla, kuten triklosaanilla, otsonilla tai ksylitolilla, ei löydy lainkaan tieteelliseen näyttöön perustuvaa tukea, tai se on riittämätöntä (23, 33, 34).

Ravinto ja ruokavalio

Suun sairauksista ennen kaikkea karies ja eroosiot liittyvät ravintoon. Jos henkilöllä on korkea kariesriski, hänen tulee vähentää sokerin käyttöä, ennen kaikkea harventamalla käyttötiheyttä (26). WHO on äskettäin antanut suosituksen, jonka mukaan vapaan sokerin saannin ei tulisi ylittää 10 prosenttia päivittäisestä energiansaannista – mikä vastaa noin 4 ruokalusikallista sokeria päivässä sekä lapsilla että aikuisilla (35). Tämä pätee periaatteessa myös ikäihmisiin, mutta ruokavalio ja ravitsemuskysymykset ovat terveysongelmaisten ikäihmisten tapauksessa huomattavasti monimutkaisempia kuin terveillä henkilöillä. Vanhainkodeissa asuvista ikäihmisistä kolmen neljästä arvioidaan olevan aliravittuja tai aliravitsemusriskissä, mikä vaikuttaa voimakkaasti ikäihmisten ravintosuosituksiin (36). Ikääntyneille suositellaan useammin toistuvia aterioita, joihin sisältyvät erityisen energiapitoiset ja ravitsevat välipalat, joskus yhdistettynä ravintojuomiin tai muihin ravintolisiin (37). Usein ollaan myös sitä mieltä, että ikäihmisen kannattaa nauttia energiapitoinen ateria illalla juuri ennen nukkumaanmenoa; tällainen "yömyssy" lyhentää yöllistä paastoa ja edesauttaa parempaa yöunta (36). Näin ollen karieksen ehkäisemiseen tähtäävät ravitsemusneuvot tulee hauraiden ikääntyneiden kohdalla laatia yhdessä vanhustenhuoltohenkilöstön kanssa ja ottaen huomioon ikäihmisen kokonaistilanne. Monesti ikäihmisen ruokavalioon on mahdollista tehdä vain pieniä muutoksia, ja suun terveydenhuollon ammattilaisen tuleekin keskittää huomionsa riskikäyttäytymisen tasapainottamiseen sellaisilla toimenpiteillä, jotka suojaavat hampaita.

Suunterveyden kannalta epäsuotuisan ruokavalion lisäksi myös pitkäkestoinen sokerialtistus rasittaa hampaita merkittävästi. Joka kerta kun ikäihminen syö, suuontelon pH jää happamaksi pitkäksi aikaa. Lisäksi ikääntyneillä yleiset puremis- ja nielemisvaikeudet eli dysfagia aiheuttavat sen, että ruokailu kestää tavallista kauemmin (28). Ruoan työstäminen suussa ja omaehtoinen nieleminen vievät aikaa, ja suun kuivuus sekä huonokuntoinen hampaisto vaikeuttavat prosessia entisestään. Puremisen ja nielemisen helpottamiseksi suuonteloa tulee valmistella ennen aterioita: limakalvoja on syytä kostuttaa aterioinnin yhteydessä ja ruokailun aikana pitää juoda riittävästi. Joskus joudutaan käyttämään koostumukseltaan muunneltua ravintoa. Puremis- ja nielemisfunktiota on myös mahdollista pitkällä tähtäimellä parantaa harjoittamalla suun lihaksistoa (38). Pitkäkestoista sokerialtistusta on mahdollista lyhentää puhdistamalla suuontelo mekaanisesti ruokailun jälkeen: suu voidaan huuhdella fluorihuuhteella aterian päätyttyä, se voidaan puhdistaa pyyhkimällä fluoriliuokseen kastellulla liinalla tai hampaat voidaan harjata tavalliseen tapaan fluorihammastahnalla (kuva «»2). Sekä suun terveydenhuollon henkilöstöllä että vanhustenhoidon henkilökunnalla tulee olla tietoa siitä, millaisia hyötyjä ja riskejä erilaisiin ruokavalioihin ja ruokailujärjestelyihin liittyy. Heidän pitää tietää myös, kuinka erilaisten valintojen haitallisia vaikutuksia voidaan ehkäistä (12).

Hiivojen liikakasvun ja mukosiitin ehkäisy ja hoito ikäihmisillä

Suun hiivojen liikakasvu

Noin puolet aikuisväestöstä kantaa Candida albicans -sientä suunsa biofilmissä ilman mitään subjektiivisia oireita (39). Terveelle yksilölle ei koskaan kehity suun kandidoosia, mutta kun suuontelon miljöö muuttuu sairauden, lääkityksen, alentuneen syljenerityksen tai heikon suuhygienian vuoksi, tilanne muuttuu (40). Muita syitä hiivojen liikakasvuun voivat olla tupakointi, toistuvat sokeripitoiset ateriat ja huonosti istuvat hammasproteesit – tai se, että proteeseja ei oteta pois yöksi (41). Candida-infektio voi olla luonteeltaan akuutti tai krooninen ja ulkonäöltään valkoinen (pseudomembranoottinen) tai punainen (erytematoottinen). Subjektiiviset oireet ovat usein kohtalaisen voimakkaat; monet potilaat kokevat kirvelyä ja muutoksia makuaistimuksissa (39).

Kaikkien hiivasieni-infektioiden hoidoissa on tärkeää pyrkiä korjaamaan niiden taustalla olevat tekijät. Suuontelon hiivojen liikakasvu voidaan ehkäistä suhteellisen yksinkertaisilla keinoilla, ja tässä suun terveydenhuollon henkilöstöllä voi olla merkittävä rooli. Ongelmaa esiintyy ennen kaikkea haurailla ikäihmisillä, joiden kyky toimia itsenäisesti on heikentynyt, henkilöillä joiden immuunipuolustus on alentunut sekä niillä, joita on pitkään hoidettu laajakirjoisilla antibiooteilla. Ensisijaisesti tulee huolehtia siitä, että henkilön päivittäinen suuhygienia on riittävä ja että mahdollinen objektiivisesti todettu suun kuivuus hoidetaan syljeneritystä stimuloivilla ja/tai sylkeä korvaavilla aineilla. Hiivasieni-infektio paranee usein itsestään, kun suuontelon mikrobiota saadaan tasapainoon, mutta joskus voidaan tarvita lääkehoitoa. Lääkettä voidaan annostella paikallisesti tai systeemisesti, ja lääkityksen tulee jatkua useita viikkoja taudin uusiutumisen välttämiseksi. Hoidon teho tulee aina varmistaa jälkitarkastuksella. Tehokas paikallishoito hiivojen liikakasvuun on huuhtoa suuta nystatiinilla (esim. Nystatin-mikstuura 100 000 IU/ml) 1 minuutti 4 kertaa päivässä 3–6 viikon ajan. Nystatiinin yhteydessä ei ole kuvattu resistenssiongelmia. Systeemisessä hoidossa ensisijainen vaihtoehto on flukonatsoli (esim. Diflucan 100–200 mg, kerran päivässä 7–21 päivän ajan); on kuitenkin huomioitava, että flukonatsolivalmisteiden yhteisvaikutukset muiden lääkeaineiden kanssa ovat yleisiä (42). Hellävaraisempi, bioekologinen vaihtoehto perinteiselle lääkehoidolle on tuoda suuhun probioottisia, "hyviä" bakteereita, jotka kilpailevat biofilmissä hiivojen kanssa ja vähentävät suuontelon hiivakolonisaatiota (43). Ajankohtainen esimerkki tällaisen hoidon käytöstä on ikäihmisten hoitokodissa tehty tutkimus, jossa osallistujat saivat Lactobacillus reuteri -tabletteja tai plaseboa päivittäin kolmen kuukauden ajan (44). Hoito vähensi syljessä ja hammasplakissa esiintyvää hiivasientä noin 30 %:lla plasebovalmisteeseen verrattuna. Näiden myönteisten tulosten todentamiseksi kaivataan kuitenkin lisää hyvin toteutettuja tutkimuksia.

Apuvälineet ja suunhoidon yksilöllinen räätälöinti

Suuhygienian omahoidon tukemisen ja räätälöityjen apuvälineiden tarkoituksena on kompensoida ikääntyneiden henkilöiden toiminnallisia rajoitteita. Ikäihmisen omahoitoa voivat rajoittaa käsien ja ranteiden liikerajoitukset, näön heikkeneminen, dysfagia tai kognitiiviset puutteet. Useimmat ihmiset haluavat pärjätä itsenäisesti, ja oikeilla apuvälineillä tämä yleensä onnistuukin, mutta joskus tukihenkilö joutuu huolehtimaan tietyistä tavanomaisesti omahoitona tehdyistä asioista. Näissä tapauksissa suunnittelussa tulee ottaa huomioon myös omaisten ja/tai hoitohenkilökunnan valmiudet. Yksilöllinen suunnittelu edellyttää suun terveydenhuollon ja hoivahenkilökunnan monialaista yhteistyötä; joskus siihen tarvitaan mukaan myös lääkintävoimistelija, työterapeutti ja logopedi.

Kaikki räätälöinti edellyttää, että sen tekijä tutustuu ajan kanssa potilaan tapoihin ja valmiuksiin. Anna potilaan tai tukihenkilön näyttää, kuinka hän hoitaa suuhygieniaa, ja arvioi lopputulos. Tarkista suun motoriikan toiminta ja selvitä, pystyykö potilas aktiivisesti huuhtomaan suunsa. Vasta tämän jälkeen on mahdollista ehdottaa potilaalle apuvälineitä ja räätälöidä juuri hänelle sopivia menetelmiä.

Suuhygienia ja fluorilisä

Jotta potilas ja tukihenkilöt pystyisivät näkemään suuonteloon, huulet ja posket on saatava pois tieltä. Joskus tämä onnistuu parhaiten käyttämällä apuna poskenlevittäjiä. Valaistuksen on oltava hyvä, ja riittävän valaistuksen saa aikaan taskulampulla – mielellään otsalampulla. Jos potilaalla on vaikeuksia avata suunsa, voi apuna käyttää purentatukea, jonka tukihenkilö laittaa sormeensa ja asettaa ikäihmisen hammaskaarten väliin (kuva «»3).

Sähköhammasharja on ensisijainen valinta, jos ikäihminen pystyy sitä käyttämään. Joissain tapauksissa voi olla syytä käyttää räätälöityjä hammasharjoja, kaksoishammasharjoja. Erilaisten lisäosien avulla tällaisen hammasharjan vartta voidaan myös säätää paremman otteen saamiseksi (45). Hammastikuille ja hammasväliharjoille taas on olemassa pidikkeitä, jotka auttavat niin potilaita kuin tukihenkilöitäkin käyttämään niitä. Hammastahnan lisäksi käytettävä fluorilisä on useimmiten tarkoitettu nimenomaan ikäihmisille, mutta joskus senkin käyttötapoja joudutaan räätälöimään yksilöllisesti. Fluorihuuhtelun kestoa voidaan joutua lyhentämään, ja jo 20–30 sekunnin huuhtelu 0,2-prosenttisella natriumfluoridiliuoksella näyttäisi riittävän (46). Mikäli ikäihminen ei pysty huuhtelemaan suutaan ollenkaan, suuonteloa voi sen sijaan pyyhkiä 0,2-prosenttiseen NaF-liuokseen kostutetulla puhdistusliinalla 20 sekunnin ajan.

Kognitiiviset tukitoimet

Ikäihmisen mahdollisuuksia säilyttää suunsa terveenä pitkään voidaan parantaa, kun häntä tuetaan muistamaan, että suuta pitää hoitaa, ja samalla muistutetaan siitä, kuinka suun hoito tehdään oikein. Yksi tapa on tarjota kuvallista tukea näyttämällä valokuva, josta näkyy, kuinka juuri tämän potilaan hammashoito tulee tehdä. Muita mahdollisuuksia on tukea ajan hahmottamista, jotta esimerkiksi hampaita harjataan tai fluorihuuhtelua jatketaan riittävän kauan. Esimerkkejä aikakäsitystä tukevista välineistä ovat tiimalasi ja ajastin. On myös tärkeää esitellä potilaalle yksi apuväline kerrallaan ja odottaa, että sen käyttö onnistuu, ennen kuin seuraava väline otetaan käyttöön (45).

Yhteenveto – tärkeimmät ohjeet

Suun kuivuus: Kosteuta ja voitele suuta limakalvojen suojaamiseksi sekä puremisen ja nielemisen helpottamiseksi.

Karieksen ehkäisy: Käytä fluorihammastahnaa 2 kertaa päivässä sekä fluorilisää.

Biofilmi/plakki: Plakkia kontrolloidaan hammasharjan ja hammasväliharjojen avulla tehtävällä mekaanisella puhdistuksella.

Ravinto: Vähennä makeiden juomien ja välipalojen nauttimista, jos mahdollista. Päätä ateria huuhtomalla suuontelo tai puhdista se hammasharjalla tai puhdistusliinalla.

Yhteistyö: Ota vastaan tietoa ikäihmisen tukihenkilöiltä ja opeta heille, mitä itse tiedät suunterveydestä.

Oral health for the elderly – prevention and management of root caries, gingivitis and oral candidosis in elderly patients

With increasing age, oral health may be jeopardized due to reduced salivary secretion, impaired oral hygiene, frequent calorie-rich meals and altered biofilm composition. More than 50% of all individuals over 75 years old have experienced root caries and about 25% suffer from gingivitis and oral candidosis. With population-based and individual strategies applied within a holistic perspective, these conditions are largely preventable. Although the quality of evidence is generally lower for elderly people compared to children and young adults, there is scientific support for the use of saliva stimulation, mechanical plaque control and increased exposure to topical fluorides. For secondary prevention of root caries, there is weak support for high fluoride regimes such as high-fluoride toothpaste and fluoride varnish, while there is very little support for the use of chemical plaque control. The principal option for candida-infections is improved oral hygiene routines. To bridge the gaps in our knowledge about the frail elderly, further good-quality clinical research is urgently needed.

Pia Gabre adjungerad professor, cheftandläkare, med.dr., Folktandvården i Uppsala län och Institutionen för Odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet, Sverige
Pia.gabre@lul.se
Svante Twetman professor, specialtandläkare, odont.dr., Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark
Käännös: Kristiina Oikarinen

Kirjallisuutta

  1. Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M, Bhandari B, Murray CJ, Marcenes W. Global burden of untreated caries: a systematic review and metaregression. J Dent Res 2015; 94(5): 650–8.
  2. Gregory D, Hyde S. Root Caries in Older Adults. J Calif Dent Assoc 2015; 43(8): 439–45.
  3. Bernabé E, Sheiham A. Tooth loss in the United Kingdom–trends in social inequalities: an age-period-and-cohort analysis. PLoS One 2014; 9(8):e104808.
  4. Dewhirst FE, Chen T, Izard J, Paster BJ, Tanner AC, Yu WH. ym. The human oral microbiome. J Bacteriol 2010; 192(19): 5002–17.
  5. Zarco MF, Vess TJ, Ginsburg GS. The oral microbiome in health and disease and the potential impact on personalized dental medicine. Oral Dis 2012; 18(2): 109–20.
  6. Marsh PD, Head DA, Devine DA. Ecological approaches to oral biofilms: control without killing. Caries Res 2015; 49 (Supp 1): 46–54.
  7. Xu X, He J, Xue J, Wang Y, Li K, Zhang K. Oral cavity contains distinct niches with dynamic microbial communities. Environ Microbiol 2015; 17(3): 699–710.
  8. Pérez Martínez G, Bäuerl C, Collado MC. Understanding gut microbiota in elderly's health will enable intervention through probiotics. Benef Microbes 2014; 5(3): 235–46.
  9. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Att förebygga karies. Systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Tukholma: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering; 2002. [http://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/att-forebygga-karies/].
  10. Affoo RH, Foley N, Garrick R, Siqueira WL4, Martin RE. Meta-analysis of salivary flow rates in young and older adults. J Am Geriatr Soc 2015; 63(10): 2142–51.
  11. Johanson CN, Österberg T, Lernfelt B, Ekström J, Birkhed D. Salivary secretion and drug treatment in four 70-year-old Swedish cohorts during a period of 30 years. Gerodontology 2015; 32(3): 202–10.
  12. Sveriges Kommuner och Landsting. Munhälsa. Åtgärder för att förebygga ohälsa i munnen. Sveriges Kommuner och Landsting; 2014.
  13. Dawes C, Pedersen AM, Villa A, Ekström J, Proctor GB, Vissink A. The functions of human saliva: A review sponsored by the World Workshop on Oral Medicine VI. Arch Oral Biol 2015; 60(6): 863–74.
  14. Johansson AK, Lingström P, Birkhed D. Effect of soft drinks on proximal plaque pH at normal and low salivary secretion rates. Acta Odontol Scand 2007; 65(6): 352–6.
  15. Alstad T, Holmberg I, österberg T, Birkhed D. Associations between oral sugar clearance, dental caries, and related factors among 71-year-olds. Acta Odontol Scand 2008; 66(6): 358–67.
  16. Hara AT, Zero DT. The potential of saliva in protecting against dental erosion. Monogr Oral Sci 2014; 25: 197–205.
  17. Gabre P, Norrman C, Birkhed D. Oral sugar clearance in individuals with oral motor dysfunctions. Caries Res 2005; 39(5): 357–62.
  18. Wirth R, Dziewas R, Beck AM, Clavé P, Hamdy S, Heppner HJ. ym. Oropharyngeal dysphagia in older persons – from pathophysiology to adequate intervention: a review and summary of an international expert meeting. Clin Interv Aging 2016; 11: 189–208.
  19. Ship JA, McCutcheon JA, Spivakovsky S, Kerr AR. Safety and effectiveness of topical dry mouth products containing olive oil, betaine, and xylitol in reducing xerostomia for polypharmacy-induced dry mouth. J Oral Rehabil 2007; 34(10): 724–32.
  20. Griffin SO, Regnier E, Griffin PM, Huntley V. Effectiveness of fluoride in preventing caries in adults. J Dent Res 2007; 86(5): 410–5.
  21. Wierichs RJ, Meyer-Lueckel H. Systematic review on noninvasive treatment of root caries lesions. J Dent Res 2015; 94(2): 261–71.
  22. Ekstrand KR, Poulsen JE, Hede B et al. A randomized clinical trial of the anti-caries efficacy of 5,000 compared to 1,450 ppm fluoridated toothpaste on root caries lesions in elderly disabled nursing home residents. Caries Res 2013; 47(5): 391–8.
  23. Gluzman R, Katz RV, Frey BJ, McGowan R. Prevention of root caries: a literature review of primary and secondary preventive agents. Spec Care Dentist 2013; 33(3): 133–40.
  24. Van Lacker A, Verhaeghe S, Van Hecke A, Vanderwee K, Goossens J, Beeckman D. The association between malnutrition and oral health status in elderly in long-term care facilities: a systematic review. Int J Nurs Stud 2012; 49(12): 1568–81.
  25. van der Maarel-Wierink CD, Vanobbergen JN, Bronkhorst EM, Schols JM, de Baat C. Oral health care and aspiration pneumonia in frail older people: a systematic literature review. Gerodontology 2013; 30(1): 3–9.
  26. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen; 2011. [http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-5-1]
  27. Strömberg E, Hagman-Gustafsson ML, Holmén A, Wårdh I, Gabre P. Oral status, oral hygiene habits and caries risk factors in home-dwelling elderly dependent on moderate and substantial supportive care for daily living. Community Dent Oral Epidemiol 2012; 40(3): 221–9.
  28. Gabre P, Wårdh I (toim.). Att förbättra munhälsan hos personer med funktionsnedsättning – barn, vuxna och äldre. Konsensusarbete för effektivare munhälsofrämjande arbete för personer med funktionsnedsättning. Göteborg: Mun-H-Center förlag; 2011.
  29. Yaacob M, Worthington HV, Deacon SA, Deery C, Walmsley AD, Robinson PG. ym. Powered versus manual toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev 2014; (6): CD002281.
  30. Lahtinen A, Ainamo A. Rätt använt gör antimikrobiellt munvatten nytta. Tandläkartidningen 2009; 101(9): 66–77.
  31. Hänsel Petersson G, Fure S, Bratthall D. Evaluation of a computer-based caries risk assessment program in an elderly group of individuals. Acta Odontol Scand 2003; 61(3): 164–71.
  32. Slot DE, Vaandrager NC, Van Loveren C, Van Palenstein Helderman WH, Van der Weijden GA. The effect of chlorhexidine varnish on root caries: a systematic review. Caries Res 2011; 45(2): 162–73.
  33. Azarpazhooh A, Limeback H. The application of ozone in dentistry: a systematic review of literature. J Dent 2008; 36(2): 104–16.
  34. Riley P, Lamont T. Triclosan/copolymer containing toothpastes for oral health. Cochrane Database Syst Rev 2013; (12): CD010514.
  35. WHO Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneve: World Health Organization; 2015. [http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/sugars_intake/en/]. Haettu 5/2016.
  36. Jensen C, Crona M. Vanligt med undernäring i äldreomsorgen. Perspektiv 2009; 1. [http://perspektiv.nu/sv/artiklar/lista-samtliga-artiklar/tandsygdomme-i-et-folkesundhedsperspektiv.aspx?PID=25].
  37. Sveriges Kommuner och Landsting. Undernäring – Åtgärder för att förebygga. Sveriges Kommuner och Landsting, 2011. [http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-631-6.pdf].
  38. Hägg MK, Tibbling LI. Effects on facial dysfunction and swallowing capacity of intraoral stimulation early and late after stroke. NeuroRehabilitation 2015; 36(1): 101–6.
  39. Dahlén G, Fiehn NE, Olsen I. Oral Microbiology and Immunology. Kööpenhamina: Munksgaard Denmark: 2012.
  40. Teughels W, Van Essche M, Sliepen I, Quirynen M. Probiotics and oral healthcare. Periodontol 2000 2008; 48: 111–47.
  41. Müller F. Oral hygiene reduces the mortality from aspiration pneumonia in frail elders. J Dent Res 2015; 94 (3 Suppl): 14S–16S.
  42. Zhang LW, Fu JY, Hua H, Yan ZM. Efficacy and safety of miconazole for oral candidiasis: a systematic review and meta-analysis. Oral Dis 2016; 22(3): 185–95.
  43. Hatakka K, Ahola AJ, Yli-Knuuttila, Richardson M, Poussa T, Meurman JH. ym. Probiotics reduce the prevalence of oral candida in the elderly–a randomized controlled trial. J Dent Res 2007; 86(2): 125–30.
  44. Kraft-Bodi E, Jørgensen MR, Keller MK, Kragelund C, Twetman S. Effect of probiotic bacteria on oral candida in frail elderly. J Dent Res 2015; 94(9 Supp): 181S–6S.
  45. Ahlborg B, Carlsson A, Kroksmark AK, Lundälv E, Persson M, Zellmer M. Hjälpmedelsutprovning vid mun- och tandvård. Göteborg: Mun-H-Center Förlag; 2011.
  46. Gabre P, Moberg Sköld U, Birkhed D. Simplified methods of topical fluoride administration: effects in individuals with hyposalivation. Spec Care Dentist 2013; 33(3): 111–7.