Iäkkään potilaan proteettinen hoito

Miten iäkkäiden potilaiden todellinen hampaiden korvaamisen tarve on selvitettävissä?

Seuraavat näkökulmat ovat yleensä merkityksellisiä ja niitä tulisi pohtia: On epärealistista olettaa, että potilaat pystyisivät ilmaisemaan todellisia tarpeitaan, jos heillä ei ole kattavaa tietoa ja ymmärrystä eri hoitovaihtoehdoista tai niiden toteuttamismahdollisuuksista. Hammaslääkärin tehtävänä on määritellä hoitovaihtoehdot perusteellisen kliinisen tutkimuksen perusteella. Sen jälkeen potilaan ja hammaslääkärin tulee yhdessä keskustella eri vaihtoehdoista ja niihin liittyvistä hyödyistä, haitoista, taloudellisista seikoista, riskeistä ja ennusteista. Keskustelun laajuus ja vaikeusaste tulee kuitenkin pitää tilanteeseen sopivalla tasolla.

On syytä muistaa, että monet iäkkäät potilaat pitävät hammaslääkäriä auktoriteettina. Potilaan voi olla vaikea kyseenalaistaa hammaslääkärin asiantuntemukseen ja kokemukseen perustuvaa käsitystä potilaalle parhaiten sopivasta proteettisesta hoidosta. Useimmissa tapauksissa hoitovaihtoehtoja on kuitenkin useampia. On siis tärkeää, ettei hammaslääkäri tuo omaa suosikkivaihtoehtoaan esille niin voimakkaasti, että potilaan subjektiiviset tarpeet jäävät taka-alalle.

Kliininen kokemus on osoittanut, että iäkkäiden potilaiden subjektiiviset tarpeet voivat olla vaatimattomampia kuin nuoremmilla, ja ne voivat erota merkittävästi hammaslääkärin ehdottamista "objektiivisesti" paremmista hoitovaihtoehdoista. Toisaalta on myös mahdollista, että jotkut potilaat haluavat toimenpiteitä, jotka eivät ole yleisesti hyväksyttyjen standardien mukaisia. Tässä tapauksessa neuvona on, että hammaslääkärin tulee pidättäytyä hoidosta, vaikka potilas sitä vaatii, koska hammaslääkäri on aina viime kädessä vastuussa hoidosta.

Potilas voi antaa valittua hoitoa koskevan, lain ja eettisten suositusten mukaisen "tietoon perustuvan suostumuksen" vasta yllä mainittujen pohdintojen jälkeen. Huonokuntoisen vanhuspotilaan tapauksessa henkisten toimintojen heikkeneminen voi vaikeuttaa tietoon perustuvan suostumuksen antamista. Väsymys tai alkava muistisairaus voi vaikeuttaa kommunikaatiota. Perheenjäsenen tai ystävän apu voi tällöin olla tarpeen. Päätöksentekoa helpottaa huomattavasti, jos hammaslääkärin ja potilaan hoitosuhde on jatkunut pitkään.

Mikä estää iäkkäiden potilaiden optimaalisen hoidon?

Proteettisen hoidon kohdalla tulee kiinnittää huomiota erityisesti siihen, että joidenkin iäkkäiden potilaiden on vaikeaa sitoutua pitkäkestoisiin ja toistuviin hammaslääkärikäynteihin, etenkin jos hoito on hyvin vaativaa. Taustalla voi olla yleisesti heikentynyt terveydentila ja somaattisia sairauksia, mutta myös heikentynyt henkinen kestävyys tai muut psykososiaaliset seikat. Vaikka potilaalla ei olisikaan tällaisia ongelmia, hänellä voi olla motorisia oireita tai sairauksia joihin liittyy vapinaa, jäykkyyttä tai lihastoiminnan heikkenemistä. Nämä voivat estää pitkäaikaisen istumisen hammaslääkärin tuolissa ja muodostaa näin ylipääsemättömän esteen vaativalle hoidolle.

Myös heikko taloudellinen tilanne voi olla esteenä halutulle hoidolle. Vaikka hammashoitoa tuetaan kaikissa Pohjoismaissa jonkin verran julkisin varoin, järjestelmien ja perinteisten käytäntöjen välillä on merkittäviä eroja (8, 9). Ruotsissa merkittävä osuus proteettisesta hoidosta korvataan julkisin varoin. Norjassa täysin korvattavia ovat muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta vain kahden implantin varaan kiinnitettävät peittoproteesit. Tanskassa ja Suomessa hoitoa ei korvata, muutamia poikkeuksia lukuun ottamatta.

Iäkkäät henkilöt käyttävät hammashoitopalveluja vähemmän kuin nuoremmat aikuiset, vaikka heidän hoitotarpeensa ovat usein monitahoisempia (10). Proteettisen hoidon kustannus- ja korvaustasolla voi myös olla vaikutusta iäkkäiden henkilöiden suun terveyspalveluiden käyttöön (11), proteesihoidon valintaan (12) sekä suunterveyteen liittyvään elämänlaatuun (13).

Milloin yksinkertaistettujen menetelmien ja materiaalien käyttö on oikeutettua iäkkäillä?

On olemassa lukuisia tavallista yksinkertaisempia menetelmiä ja materiaaleja, joiden käyttö voi olla tietyissä tilanteissa aiheellista iäkkäillä potilailla. Esimerkkejä ovat komposiittikruunu (perinteisen kruunun sijaan), kuituvahvisteinen siltaproteesi (perinteisen siltaproteesin sijaan) tai pintakiinnitteinen (yleensä kromikoboltista valmistettu) siltaproteesi. Niiden etuna on, että valmistus edellyttää yleensä vähemmän ja lyhyempiä vastaanottokäyntejä perinteisiin menetelmiin verrattuna. Muovikruunu ei ehkä ole yhtä kestävä kuin perinteinen kruunu, mutta monissa tapauksissa se on hyväksyttävä vaihto-ehto. Kuituvahvisteisen siltaproteesin käyttöiän on monikeskustutkimuksissa (14, 15) osoitettu olevan kohtalainen, ja joillakin potilailla se on selvästi irrotettavaa osaproteesia parempi vaihtoehto. Metallisen pintakiinnitteisen siltaproteesin käyttöikä voi olla samaa luokkaa kuin perinteisten siltaproteesien (16).

Yksinkertaiset metallipintein kiinnitettävät akryyliset irrotettavat osaproteesit (toisin kuin rankaproteesit) ovat aina vasta-aiheisia muutoin kuin väliaikaisessa käytössä, koska on vakuuttavaa näyttöä siitä, että niiden pitkäaikainen käyttö aiheuttaa pysyviä suukudosvaurioita, vähentää toimintakykyä ja heikentää hampaiston ennustetta.

Edellä kuvatuista ongelmista kärsivien potilaiden kohdalla yksinkertaiset menetelmät ja materiaalit voivat olla erityisen hyvä vaihtoehto. Valitettavasti on kuitenkin niin, että iäkkäillä potilailla käytetään aivan liian usein huonoja hoitovaihtoehtoja, kuten akryylisiä irrotettavia osaproteeseja, koska ne ovat edullisia, nopeita valmistaa ja näyttävät vastaavan potilaan tarpeisiin lyhyellä aikavälillä. Suun kudoksille aiheutuvan vahingon ja suunterveyteen liittyvän elämänlaadun heikkenemisen takia kyseiset proteesit voivat kuitenkin ajan mittaan tulla jopa muita hoitovaihtoehtoja kalliimmiksi. Voimakkaasti lyhentynyt hammaskaari voi joissakin tapauksissa olla tässä kohderyhmässä paras vaihtoehto, jos se täyttää potilaan rajoittuneet subjektiiviset tarpeet. Vaikka ne eivät täyttyisikään, voimakkaasti lyhentyneestä hammaskaaresta ei koskaan aiheudu pysyvää vahinkoa. Näin voitetaan aikaa, ja hammaskaarta voidaan myöhemmin tarvittaessa pidentää.

Entä proteettinen hoito silloin, kun suun sairauksia ei saada täysin hallintaan?

Tulehtuneet hampaat, ikeneen jääneet juuret ja muut kipua aiheuttavat tilat ja akuutit infektiot on aina hoidettava ennen proteettista hoitoa. Iäkkäillä potilailla voi olla myös lisääntynyt hyvin vaikeasti hoidettavan juurikarieksen, parodontiitin, stomatiitin tai peri-implantiitin riski. Lyhyellä tähtäimellä niiden hoito ja ehkäisy on usein mahdollista. Tässä ikäryhmässä vaivat usein kuitenkin uusiutuvat. Syynä voi olla esimerkiksi vähentynyt syljeneritys, heikentynyt vastustuskyky tai toisinaan myös iäkkään potilaan kyvyttömyys tai haluttomuus riittävän suuhygienian ylläpitoon. Ihannetilanteessa suun kudosten tulisi olla täysin terveet ennen restoratiivisen hoidon aloittamista. Jos tähän ei päästä, merkittävä osa tähän ryhmään kuuluvista potilaista ei pääse nauttimaan restoratiivisen hoidon tuomista eduista, ja heidän suunterveyteen liittyvä elämänlaatunsa heikkenee. Ihannetilanteen kriteereitä ei tulisi höllentää kevyin perustein, mutta sen tulee olla oikeutettua huolellisen potilaskohtaisen harkinnan jälkeen.

Esimerkkejä proteettiseen hoitoon liittyvistä ongelmista ovat apikaalinen tulehdus, johon liittyy vain vähän tai ei lainkaan subjektiivisia oireita, hitaasti etenevä parodontiitti tai hoitoresistentti stomatiitti. Proteettisen hoidon kannalta ehdoton edellytys siis on, että haitallisten seuraamusten arvioidaan kehittyvän niin pitkän ajan kuluessa, että hoidosta saatu hyöty ylittää ne.

Ammattimaista hoito-ohjelmaa tulee noudattaa kaikissa tapauksissa. Hoito-ohjelma tulee räätälöidä potilaan tarpeiden mukaan. Tilannetta tulee seurata, jotta huomataan, jos potilas jättää tulematta vastaanotolle. Potilaaseen tulee tällöin ottaa yhteyttä, tarvittaessa toistuvasti. Jos tämä ei onnistu, voidaan yrittää saada yhteyttä potilaan omaisiin.

Jos näitä toimia ei panna täytäntöön, lyhyen aikavälin hyöty voi nopeasti jäädä haittavaikutusten varjoon iäkkäiden ja huonokuntoisten potilaiden kohdalla. Hammaslääkäri joutuu pohtimaan vaikeita eettisiä ja ammatillisia kysymyksiä harkitessaan, onko proteettinen hoito tällaisessa tilanteessa järkevää.

Tulisiko vanha proteesi korjata vai korvata uudella?

Iäkkäillä potilailla vanhojen proteesien korjaus ja ylläpito voi olla suun toimintakyvyn säilyttämisen kannalta yhtä tär-keää, ja joskus jopa tärkeämpää kuin uuden proteesin valmistaminen. Tässä yhteydessä tulee erityisesti painottaa säännöllisten ja systemaattisten tarkastuskäyntien sekä tarvittavien, ajallaan suoritettavien korjaustoimenpiteiden merkitystä. Erityisen tärkeää tämä on irrotettavien osaproteesien kohdalla niihin liittyvän kudosvaurioriskin takia.

Ongelmien ilmetessä on vaikea päättää, tulisiko proteesi korjata, muokata, uusia vai jättää ennalleen. Iäkkään henkilön voi olla vaikea tottua uuteen proteesiin, varsinkin jos sen muoto muuttuu olennaisesti. Jotkut interventiot ovat kuitenkin vähemmän riskialttiita. Esimerkkejä ovat irrotettavan osaproteesin rikkoutuneen metallipinteen korjaus, hammasproteesin rikkoutuneen hampaan korjaus, haljenneen akryylilevyn korjaus mikäli palaset ovat sovitettavissa hyvin paikoilleen, tai proteesin jatkaminen oman hampaan irrottua. Materiaalin väsymisestä johtuvia akryyliproteesirungon halkeamia (tyypillisesti kokoproteesin keskilinjassa) ei kannata korjata, koska ne uusiutuvat väistämättä. Paras vaihtoehto on joko pohjaus tai uuden proteesin valmistus.

Irrotettavan osa- tai kokoproteesin pohjaus voi pidentää sen käyttöikää. Irrotettavan osaproteesin tapauksessa pohjausta tulee harkita vain, jos metallirungon istuvuus on hyvä ja kaikki metalliosat toimivat. Kokoproteesin pohjaus ei kannata, jos esteettiset ominaisuudet ja purenta eivät ole tyydyttävällä tasolla.

Potilaiden on valitettavasti tultava toimeen ilman irrotettavia proteeseja korjaustoimenpiteiden ajan, vaikkakin niiden kestoa voidaankin lyhentää huolellisella suunnittelulla. Jos korjauksen vaihtoehtona on uuden proteesin valmistus, potilaan on päätettävä, onko siitä aiheutuva haitta uuden proteesin kustannusten ja sen käyttöön mahdollisesti liittyvien sopeutumisongelmien arvoinen.

Jos potilas tarvitsee vanhan proteesin tilalle uuden, vanhan proteesin kopiointi voi olla hyvä vaihtoehto. Tällöin vanhan proteesin sisä- ja ulkopinnat kopioidaan (16) ja niitä käytetään pohjana uuden proteesin valmistuksessa. Toiveena on, että menetelmän käyttö vähentää proteesin hylkäämisen riskiä. Tällöin myös vanha proteesi säilyy ehjänä, ja se on edelleen käytettävissä mikäli potilas ei totu uuteen.

Siltaproteesin mekaaninen rikkoutuminen on harvinaista. Poikkeuksena on siltahampaan fasadimateriaalin rikkoutuminen, mikä on useimmissa tapauksissa korjattavissa joko kiillotuksella tai yhdistelmämuovipaikalla. Yleisimpiä siltaproteesiin liittyviä ongelmia ovat juurikaries tai parodontiitista johtuva tukihampaan tuhoutuminen. Ongelmien ehkäisy on keskeisen tärkeää siltaproteesin toimintakyvyn säilymisen kannalta. Jos tukihampaat ovat murtuneet tai siltaproteesi ei enää tukeudu yhteen tai useampaan tukihampaaseen, korjaus on yleensä teknisesti hyvin vaativaa, epäkäytännöllistä tai jopa mahdotonta. Uuden proteesin valmistus tai vanhan lyhentäminen on tällöin välttämätöntä.

Miten kiinteiden proteesien korjaustarvetta voidaan vähentää?

Jos hammaskaari on lyhentynyt tai voimakkaasti lyhentynyt, purennan ja pureskelun aiheuttama rasitus kohdistuu harvempiin hampaisiin kuin jos suussa olisi enemmän hampaita. Jäljellä oleviin hampaisiin ja tukihampaisiin kohdistuva kova rasitus edellyttää, että proteesin metallirakenteiden mitoitus on sopiva. Myös kiinnitykseen pitävyyttä tulee pohtia huolella. Ongelmien syntyä voidaan joissakin tapauksissa ehkäistä purentakiskon käytöllä yöaikaan.

Jos tukihampaaseen on tehty juurihoito ja siihen on asennettu juurikanavanasta ja tukipilari, juuren murtumariskiä voidaan vähentää preparoimalla kruunupilariin juuren ympärille ulottuva vanne. Juurihoito kruunun läpi on joskus välttämätöntä, mutta se heikentää dentiini- sidoksen lujuutta, mikä lisää merkittävästi heikentyneen resistenssin tai pilarin murtumisen riskiä. Riskien minimoimiseksi pulpakavumiin ja juurikanavaan ulottuvan preparointiaukon tulisi olla mahdollisimman pieni. Itse asiassa juurikanavanastan asennus, mitä voidaan harkita vasta juurihoidon jälkeen, vähentää edelleen hampaan mekaanista lujuutta.

Keskeinen kysymys: silta vai irrotettava proteesi?

Kuten edellä jo todettiin, julkisen hammashoidon suosituksissa, pohjoismaiset suositukset mukaan luettuina, kiinteitä proteeseja pidetään edelleen usein kalliina ja "tarpeettomana" ylellisyyshoitona. Irrotettavia osaproteeseja pidetään parempana vaihtoehtona, epäilemättä taloudellisista syistä. Tämä on myös monien hammaslääkärien ja hoidon suunnittelusta vastaavien mielipide. Monien mielestä siltaproteesit ovat hintavampia, teknisesti vaativia ja hankalia pitää puhtaana (4, 18). Siltaproteeseihin verrattuna irrotettavat osaproteesit lisäävät kuitenkin merkittävästi ienkudoksen mekaanisten vaurioiden, plakin kertymisen ja karieksen riskiä (kuva «»1) (19, 20). On myös raportoitu, että jopa 40 prosenttia osaproteeseista jää pois käytöstä hyvin pian niiden käyttöönoton jälkeen, mikä viittaa siihen, että irrotettavien osaproteesien hyväksymisaste on alhainen ja ne heikentävät suunterveyteen liittyvää elämänlaatua (21). Hiljattain tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että potilaat haluavat mieluummin korvata puuttuvat hampaat kiinteällä siltaproteesilla (22).

Kuva 1. Irrotettava osaproteesi ja karies. Irrotettavan osaproteesin käyttöön liittyy lisääntynyt plakin kertymisen ja karieksen riski, kuten tällä potilaalla. Hyvän suuhygienian ylläpito säännöllisten vastaanottokutsujen ja tukihoidon avulla on välttämätöntä.

Lyhentyneessä ja voimakkaasti lyhentyneessä hammaskaaressa etuhammasalueen aukot ovat yleensä pieniä, yksittäisten hampaiden puuttumisesta johtuvia. Ne ovat paremmin korvattavissa kiinteillä siltaproteeseilla. Niitä on yleensä helpompi valmistaa ja niihin liittyy vähäinen komplikaatioiden riski. Lisäksi potilaat hyväksyvät ne helpommin kuin irrotettavat osaproteesit. Myös implanttiin kiinnitettävä kruunu saattaa riittää sulkemaan hammasrivissä olevan aukon. Joissakin tapauksissa yksinkertaisen kahdesta osasta koostuvan siltaproteesin (yksi tukihammas/yksi puuttuvan hampaan korvaava sillan osa) käyttö voi olla perusteltua (kuva «»2), myös silloin kun hammaskaaren takaosaan halutaan lisää pituutta, kuten protetiikan alan kirjallisuudessa on esitetty (19, 20, 23). Samantyyppinen distaalinen uloke voidaan toteuttaa implanttiin kiinnitettävän kruunun avulla. Hoidolla voi olla erityistä merkitystä niille potilaille, joilla on jäljellä omia hampaita vielä hyvin korkeassa iässä ja joiden voi olla erittäin vaikeaa sopeutua suunterveyteen liittyvää elämänlaatua heikentävän irrotettavan osaproteesin käyttöön.

Kuva 2. Lyhyt siltaproteesi. Vaikea parodontiitti, jota on hoidettu 30 vuotta. Potilas on nyt 85-vuotias. Alaleuan siltaproteesi 23 vuotta vanha. Siltaproteesi 22 23, 18 vuotta vanha. Siltaproteesi 15 14 13, 4 vuotta vanha. Juurikanavanasta ja tukipilari, d.15:n juuren ympärillä oleva kultakaulus on jätetty paikoilleen pitämään kiinni kolmiosaista siltaproteesia. Pintakiinnitteinen siltaproteesi (kromikoboltti ja posliini). A. Edestä B. Sivusta, potilaan vasen puoli. C. Sivusta, potilaan oikea puoli. D. Palataalinen näkymä. E. Kolmi- ja kaksiosainen siltaproteesi.

Lyhentyneen tai voimakkaasti lyhentyneen hammaskaaren siltaproteesien valmistukseen liittyvät laboratoriokustannukset ja vastaanottokäynteihin kuluva aika voivat joskus olla samat tai vähäisemmät korkealaatuisiin irrotettaviin osaproteeseihin verrattuna (taulukko «Irrotettavan osaproteesin ja siltaproteesin valmistuskustannusten vertailu. Irrotettavan kobolttikromiosaproteesin ja kahden pienen siltaproteesin hoitokustannusten vertailu. Laboratoriokulut ruotsala»1), sillä jälkimmäinen edellyttää huomattavasti enemmän työtä, vastaanotolla tapahtuvia sovituksia ja seurantaa (kuva «»3) (24). Tämä osoitettiin hiljattain Irlannissa toteutetussa tutkimuksessa (25), jossa irrotettavien osaproteesin valmistukseen liittyvät laboratoriokustannukset olivat 38 prosenttia korkeammat siltaproteesiin verrattuna. Irrotettavien osaproteesien käyttäjillä alkuvaiheen vastaanottokäynteihin, seurantakäynteihin ja kaikkiin klinikkakäynteihin kului keskimäärin 48 prosenttia enemmän aikaa. Siltaproteesilla hoidetuilla potilailla lyhentyneen hammaskaaren kriteerin täyttyminen edellytti keskimäärin vain 2,6 hampaan korvaamista, kun taas irrotettavalla osaproteesilla korvattiin 6,3 hammasta. Irrotettavan osaproteesin myötä saatujen "lisähampaiden" terapeuttinen merkitys oli vähäinen, eivätkä ne parantaneet suun terveyteen liittyvää elämänlaatua, kuten laajasta monikeskustutkimuksesta ilmenee (26).

Kuva 3. A, B. Esimerkkejä epätyydyttävistä ja tyydyttävistä irrotettavista osaproteeseista. 76-vuotias potilas, jolla on jo vuosia ollut yläleuassa kokoproteesi ja alaleuassa irrotettava osaproteesi. Kuvan proteesi on vuoden vanha. Yläproteesi ei pysy paikoillaan, alaleuan irrotettava osaproteesi aiheuttaa kipua. Ienkudoksessa trauma, koska proteesi on liian tiiviisti pehmytkudosta vasten. C, D. 91-vuotias potilas. Alaleuan irrotettava osaproteesi 15 vuotta vanha. Ei ienkudosvaurioita, ei pohjausta koko aikana. Proteesi edelleen stabiili ja toimiva potilaan kuollessa 96 vuoden iässä.

Aiemmin kuvatun perusteella voidaan todeta, että nykyinen irrotettavien osaproteesien suosiminen on johtanut niiden jo pitkään kestäneeseen ylituotantoon. Pienempi kudosvaurioiden riski, vähemmän vaativa ylläpito pitkällä aikavälillä, potilaiden omat mieltymykset sekä parempi suun terveyteen liittyvä elämänlaatu viittaavat vahvasti siihen, että siltaproteeseja tulisi käyttää nykyistä enemmän, varsinkin pieniä etualueen hammasrivin aukkoja korvaamaan. Siltaproteesin kiinnitykseen käytettävän kruunun tyyppi on tässä yhtey- dessä vähemmän tärkeä.

Implantteja ikäihmisille?

Implanttien käyttö on yksinkertainen ja tehokas vaihtoehto monimutkaiselle tai epätyydyttävälle proteesihoidolle. Proteettisesti kuntoutettu hampaisto on tällöin teknisesti turvallisempi ja suun toimintakyky paranee, jolloin seurauksena voi olla iäkkään potilaan suunterveyteen liittyvän elämänlaadun paraneminen. Eräs kustannustehokas esimerkki on alaleuan peittoproteesi: kokoproteesiin tyytymättömille potilaille voidaan asentaa kaksi implanttia, joihin proteesi kiinnitetään (27). Ikä ei sinällään vaikuta implantin kestoon (28, 29). Implanttien käyttöön voi kuitenkin liittyä kirurgisia, lääketieteellisiä, psykologisia ja taloudellisia rajoituksia, erityisesti huonokuntoisilla ja haurailla potilailla.

The need for replacing missing teeth in frail elderly