Mind the gap – älä menetä yhteyttä iäkkääseen potilaaseen
Monet ikäihmiset lakkaavat käymästä säännöllisesti hammashoidossa, vaikka kontakti muuhun terveydenhuoltoon säilyisi. Luultavasti näin käy yleensä siksi, että ikääntymisen myötä monisairastavuus lisääntyy ja henkilö tulee yhä enemmän riippuvaiseksi päivittäisestä avusta. Liian usein hammashoidon ammattilainen saa tutkittavakseen ikäihmisen, jonka edellisestä hammaslääkärikäynnistä on saattanut kulua jopa 4–5 vuotta. Tällöin suun tila on usein jo niin huono, että yleisterveydeltään heikkokuntoisen henkilön tapauksessa mahdollisuudet korjaavaan hammashoitoon ovat olemattomat.
Tällaisissa tilanteissa herääkin kysymys, miten näin pääsi käymään – ja miksi kukaan ei puuttunut ongelmaan ajoissa. Ikäihmisen suunterveys ja yleisterveys ovat tiiviissä yhteydessä toisiinsa, ja on hammashuollon lisäksi myös sairaanhoidon ja vanhustenhuollon asia huolehtia siitä, ettei ikäihmisen hammashoitokontakti katkea. Huono suunterveys saattaa aiheuttaa monenlaisia ongelmia ikäihmisen elämässä ja terveydentilassa.
Tässä artikkelissa tarkastellaan sekä yksilötason että yhteiskunnallisen tason olosuhteita, jotka johtavat ikäihmisten hammashoitokontaktien katkeamiseen. Lisäksi esitetään toimenpide-ehdotuksia tilanteen parantamiseksi. Kirjoittajat tarkastelevat asiaa ruotsalaisen yhteiskunnan näkökulmasta, mutta suuri osa artikkelin näkemyksistä pätee hampaallisiin ikäihmisiin yleisesti.
Usein väitetään, että niin yleisen terveydenhuollon kuin suun terveydenhuollonkin palveluita käyttävät eniten iäkkäät potilaat. Lasten ja nuorten suun terveydenhuolto hoidetaan tavallisesti julkisella sektorilla, mutta aikuisten hoito tapahtuu suurelta osin yksityisvastaanotoilla. Näyttää kuitenkin siltä, että julkisen sektorin rooli iäkkäiden eli yli 75-vuotiaiden hoidossa on jälleen kasvamassa (kuva «»1).
Monet ikäihmiset lakkaavat jossain vaiheessa käymästä suun terveydenhuollossa, vaikka he käyttäisivät yleisen terveydenhuollon palveluita paljonkin. Potilaskäyntitilasto osoittaa, että kaikkein vanhimmilla hammaslääkärikäynnit, erityisesti tarkastukset, vähenevät. Huomattavinta käyntimäärien vähentyminen on naisten kohdalla (kuva «»2). Luultavasti näin käy yleensä monisairastavuuden myötä; sen seurauksena ikäihminen tulee yhä enemmän riippuvaiseksi muiden päivittäisestä avusta ja käy hammaslääkärissä lähinnä silloin, kun suussa ilmenee akuutti ongelma. Länsi-Götanmaalta saatujen tietojen mukaan 42 prosentilla ikäihmisistä ei ollut säännöllistä hammashoitokontaktia siinä vaiheessa, kun he hakivat ensimmäistä kertaa kunnalta avustusta; hoitokotiin muuttavista peräti 58 prosentilta puuttui säännöllinen hammashoitokontakti (1).
Tukholman läänin maakäräjien terveydenhuollon hallintotoimen mukaan hoitokodeissa ja hoiva-asunnoissa asuville ikäihmisille tarjotaan paljon useammin maksutonta suunterveyden arviointia kuin omassa kodissaan asuville ikäihmisille (kuva «»3). Tilanne on tällainen siitä huolimatta, että yhä useampi kotona asuva saa runsaasti tukea kotipalvelusta ja kotisairaanhoidosta. Tarvitaan tarkempi analyysi, jossa selvitetään, kuinka moni kotona asuvista ikäihmisistä olisi oikeutettu hammashoitotukeen. Analyysi saattaa tosin samalla paljastaa myös sen, että heikkokuntoisilta, kotona asuvilta ikäihmisiltä puuttuvat hammashoitokontaktit usein kokonaan. Tämä tosiasia on jo tuttu monelle suun terveydenhuollon ammattilaiselle, jotka tekevät tarkastuksia hoito- ja hoivakoteihin muuttaneille henkilöille. Näiden ikäihmisten suun terveydentila on usein niin huono, ettei kunnollisia mahdollisuuksia korjaavaan hammashoitoon enää juuri ole – etenkin, kun yleisterveys on yleensä heikko. Herää kysymys, miksi näin tapahtui ja miksi kukaan ei pysäyttänyt kehityskulkua ajoissa. Taustalla on usein se, että ikäihmisen aikaisempi, säännöllinen hammashoitokontakti on katkennut.
Miksi hammashoidossa käyminen loppuu?
Seuraavassa kuvataan eri syitä, joiden vuoksi monet ikäihmiset lakkaavat käymästä hammashoidossa. Monet tekijät saattavat myötävaikuttaa käyntien laiminlyömisen riskiin ja lisätä sitä. Tietoisuus näistä tekijöistä onkin tärkeää, jotta hoitokontaktien katkeamista voitaisiin ehkäistä suun terveydenhuollossa.
Hauras vanheneminen
Hauras vanheneminen kuvastaa biologista vanhenemista, jonka myötä henkilön toimintakyky heikkenee lähelle romahtamisen rajaa. Hauraan vanhenemisen myötä ihminen tarvitsee lisääntyvässä määrin muiden apua selvitäkseen arkisista toimistaan. Hauraus on usein seurausta monista yhtäaikaisista terveysongelmista, runsaasta lääkkeiden käytöstä ja monista hoidonantajista, joilla ei ole keskinäisiä kommunikointikanavia.
Tietoisuus siitä, mitä hauraan ikäihmisen käsite tarkoittaa, auttaa meitä löytämään ne potilaat, jotka ovat menettämäisillään hammashoitokontaktinsa yleiskunnon heikkenemisen ja runsaan sairaanhoitopalveluiden käytön seurauksena. Tôrresin ja kumppaneiden laatiman katsausartikkelin mukaan tutkimuksissa ei ole ilmennyt, että huono suunterveys lisäisi haurauden kehittymisen riskiä; tutkimus kuitenkin on osoittanut, että haurauden ja suunterveyden välillä on yhteys (2). Hauraalle vanhenemiselle on tyypillistä, että säännöllinen hammashoidossa käynti loppuu ja korvautuu akuuttikäynneillä, joita tehdään ongelmien ilmetessä. Tavallista on myös, että monisairasta elämänkumppaniaan kotona hoitava läheinen menettää raskaan elämäntilanteen seurauksena hammashoitokontaktinsa ja alkaa käydä hammaslääkärissä vain akuuttien ongelmien yhteydessä.
Saatavuus ja saavutettavuus
Iäkkäiden ja hauraskuntoisten henkilöiden näkökulmasta hammaslääkärikäyntiin saattaa liittyä monenlaisia ongelmia. Huolenaiheena voi olla esimerkiksi se, miten järjestyy kuljetus vastaanotolle ja sieltä kotiin, tai miten klinikka on sopeutettu erityistarpeisiin – onko esim. wc:hen pääsy esteetön. Lisäksi potilasta tai hänen auttajaansa saattaa painaa stressi ja huoli itse toimenpiteestä. Kaikki edellä mainitut syyt voivat muodostua liian isoksi esteeksi hammaslääkärikäynnille. Jos hammashoidon tarve ei ole akuutti, on joissakin tilanteissa yksinkertaisinta perua käynti ja odottaa sopivampaa hetkeä. Joka tapauksessa suun terveydenhuollon velvollisuutena on tehdä palveluiden saatavuus ja saavutettavuus potilaille mahdollisimman hyväksi. Monilla Ruotsin maakäräjillä on palveluksessaan erikoiskoulutettuja hammashoitotiimejä, joiden tehtävänä ja vastuulla on pitää julkisen suun terveydenhuollon palvelut helposti saatavilla ja saavutettavissa omalla alueellaan. Lisääntynyt kiinnostus liikuteltaviin hammashoitoyksiköihin, jotka voidaan viedä potilaan kotiin, on nähtävissä erityisesti syrjäseuduilla ja suurkaupunkialueilla, joissa molemmissa on kuljetusongelmia.
Hammashoidon saatavuuteen vaikuttaa myös se, että vanhempia hammaslääkärikollegoita on viime vuosina siirtynyt eläkkeelle runsaasti. Ei ole ollenkaan harvinaista, että potilaan yhteys vastaanottoon katkeaa hänelle tutun hammaslääkärin jäädessä eläkkeelle, kun seuraajaa ei ehkä ole heti saatavissa.
Säännöllisten hammashoitokäyntien toteutuminen koko hauraan vanhenemisen ajan vaatii, että hoitoketju hoiva-alan, terveyden- ja sairaanhoidon sekä suun terveydenhuollon välillä on yhtenäinen. Sen vuoksi on tärkeää, että hoito- ja hoiva-alan henkilöstö arvostaa suunterveyttä ja muistaa sen merkityksen päivittäisessä työssään. Hoiva-alan ammattilaisten ja sairaanhoitohenkilöstön rooli on olennainen erityisesti siksi, että ikäihmisen sairauksien ja hoivariippuvuuden lisääntymisen myötä he tapaavat tämän useammin kuin suun terveydenhuollon henkilöstö.
Rahoitus
Ruotsissa suun terveydenhuolto on pidetty erillään verorahoitteisesta terveyden- ja sairaanhoidosta, ja suuren osan hammashoitokustannuksista maksaa potilas itse. Valtion tarjoama hammashoidon tuki sisältää suojan suurilta hammashoitokustannuksilta; tämä tukimuoto toimii siten, että kun hammashoitokustannukset ylittävät 12 kuukauden aikana tietyn summan, osa ylimenevistä kustannuksista korvataan potilaalle (3). Maakäräjien rahoittamaa hammashoitotukea taas voivat saada hoiva-avun tarpeessa olevat henkilöt, tietyn diagnoosin saaneet tai tiettyä hoitoa saavat henkilöt, sekä ne, joilla on perussairauden seurauksena toimintaeste.
Nykypäivän eläkeläisillä on vaihtelevat taloudelliset edellytykset. Esimerkiksi kokonaan tai osittain työelämän ulkopuolella olleilla ja hyvin pienen kansaneläkkeen turvin elävillä naisilla nämä edellytykset ovat tiukat. Jotkut ikäihmiset ovat lisäksi hyvin säästäväisiä ja tarkkoja, mikä ilmenee esimerkiksi haluttomuutena maksaa hammashoidosta tai uusista silmälaseista, vaikka niihin olisi selvä tarve. Tietoisuus maakäräjien ja valtion tarjoamasta hammashuoltotuesta on usein olematonta, joten sen lisäämiseen olisi syytä panostaa perusteellisesti. Näin varmistettaisiin, että kaikki ikäihmiset pääsevät osallisiksi niistä hammashuoltotuista, joihin he ovat oikeutettuja (4).
Mihin säännöllisten hoitokäyntien laiminlyöminen johtaa?
Säännölliset hammashoitokäynnit ovat yhtä kuin hyvin säilynyt suunterveys. Länsi-Ruotsista saadut luvut osoittavat, että karieksen riski on lisääntynyt nuorimmilla ja vanhimmilla ikäryhmillä (kuva «»4). Ruotsalainen, hoivasta riippuvaisten ikäihmisten parissa tehty tutkimus osoitti, että hammashoidossa käynnin laiminlyönti oli sekä karieksen että huonon suuhygienian riskitekijä (5). Pelkkä käynti vastaanotolla antaa lisää motivaatiota suunterveyden omahoitoon.
Suunterveys ja yleisterveys – ja jopa kuolleisuus – ovat ikäihmisillä läheisessä yhteydessä toisiinsa (6). Sen vuoksi säännölliset hammashoitokäynnit saattavat tuoda mukanaan jopa epäsuoria terveysvoittoja. Ennen vanhaan tämä ei ollut niin selvää, koska monet ikäihmiset olivat menettäneet hampaansa. Tuolloin hammaslääkärikäyntien tarkoituksena oli lähinnä poistattaa kipeät ja löystyneet hampaat, valmistuttaa uusi irtoproteesi tai vaihtoehtoisesti säädättää olemassa olevaa proteesia. Nämä toimenpiteet saattoivat parantaa purentaa ja lisätä itseluottamusta, mutta kyse oli vain yksittäisistä tapahtumista. Nykyään tilanne on aivan toisenlainen, koska ikäihmisillä on paljon omia, paikattuja hampaita ja suuri tarve niiden ylläpitohoitoon ja kunnostukseen (7). Tällaisissa tapauksissa hammashoitokäyntien loppuminen saattaa johtaa hampaiden vaikeaan karioitumiseen, parodontaalisiin infektioihin ja ongelmiin leukaluussa. Riippuen purennasta ja siitä, millaisia korjauksia hampaistossa on mahdollisesti tehty, saattaa yhden tai kahden hampaan menetys johtaa kokonaisen neljänneksen menetykseen. Tästä puolestaan voi seurata purennan voimakas huonontuminen ja haluttomuus olla tekemisissä muiden ihmisten kanssa – eli elämänlaadun heikkeneminen (8).
Huono suunterveys voi ilmetä siten, ettei suu tunnu raikkaalta ja hengitys on pahanhajuinen (9). Pahanhajuinen hengitys saattaa aiheuttaa sosiaalisten kontaktien menetyksen ja sen, että hoitohenkilöstö epäröi auttaa suunhoidossa (10), jolloin suuhygienia huonontuu entisestään. Hoitamaton tai huonontunut suuhygienia lisää haavojen ja limakalvotulehduksien riskiä ja johtaa makuaistimusten huonontumiseen (11). Suun kunnon heikkenemisen jatkuessa kasvaa riski yleisterveyden huonontumiseen, koska hammasplakki sisältää usein hengitystiepatogeeneja, jotka voivat aiheuttaa keuhkotulehduksen tai aspiraatiokeuhkokuumeen (12). Jälkimmäinen sairaus johtuu usein huonosta suuhygieniasta, suun kuivuudesta ja dysfagiasta. Henkilökohtaisen kärsimyksen ohella aspiraatiokeuhkokuume lisää geriatrisen hoitotyön kuormitusta ja aiheuttaa näin myös suuria kustannuksia.
Suun kuivuuden riski on hyvä syy säilyttää hammashoitokontaktit. Suu saattaa muuttua kuivaksi hetkessä, jos henkilö esimerkiksi alkaa käyttää tiettyjä lääkkeitä. Useimmiten kuivuus kuitenkin tulee hiljalleen siinä vaiheessa, kun lääkeannosta pikku hiljaa lisätään – kuten usein tapahtuu esim. verenpainelääkityksen yhteydessä. On todettu, että erityisesti naisilla on taipumusta suun kuivuuden lisääntymiseen 50 ikävuoden jälkeen (13).
Monilla niistä, jotka menettävät hampaansa yhtäkkiä korkeassa iässä, on rajalliset mahdollisuudet suun kuntoutukseen. Irrotettavaan proteesiin on vaikea tottua, ja jos edellytyksiä kiinteään proteesiin ei ole, hampaattomuus täytyy ehkä hyväksyä (14). Hampaattomuus puolestaan vaikuttaa yleiseen terveydentilaan: hampaattoman henkilön ravintovalikoima on rajoitettu, ja tästä syystä ravitsemustila ja sen myötä immuunipuolustus sekä elimistön kyky korjata erilaisia vaurioita heikentyvät. Pahimmassa tapauksessa omassa kodissa asuminen käy mahdottomaksi, ja muutto hoitokotiin on välttämätöntä.
Nykyään on yleistä, että hoitokodissa tai hoiva-asunnossa asuvan ikäihmisen suusta löydetään lähes täysin tuhoutunut purenta. Henkilön edellisestä hammaslääkärikäynnistä on saattanut kulua neljä, viisi vuotta. Ikäihminen ei ehkä ole tuntenut tarvetta käydä hammashoidossa ja on sopeutunut suunsa huonoon kuntoon; ehkä hänen on ollut vaikea saada lähdettyä hammashoitoon, ja vastaanotto on lopettanut muistuttelun ja kutsumisen tarkistuksiin, koska potilas on jatkuvasti kieltäytynyt ehdotetuista ajoista. Joskus myös hammaslääkäri ikääntyy samaa tahtia potilaidensa kanssa; ja kun hän jää eläkkeelle, eivät vanhimmat potilaat välttämättä ota yhteyttä uuteen hammaslääkäriin tai suuhygienistiin vaan priorisoivat muita asioita.
Mitä voimme tehdä?
Suun terveydenhuollon ammattilaisten lisäksi on myös muun terveydenhuollon sekä hoiva-alan ammattilaisten tehtävä pyrkiä varmistamaan, etteivät ikäihmisten säännölliset hammashoitokäynnit loppuisi. Koska biologinen vanheneminen ei kulje yhtä jalkaa kronologisen iän kanssa, on tärkeää arvioida kunkin ikäihmisen henkilökohtaisia suunterveysriskejä. Riskiarviossa tulee huomioida aikaisempi hammashoito, suunterveyden ylläpitoa monimutkaistavat lääkinnälliset tekijät sekä tunnetut riskitekijät – kuten suun kuivuus. Lisäksi tulee arvioida henkilön kykyä pitää huolta päivittäisestä suun omahoidosta. Myös silloin, kun tehdään suunterveyden edistämistyötä väestötasolla, ikäihmisten erityisriskit pitää huomioida. Suunterveys pitää ottaa esille kaikissa yhteyksissä, joissa jaetaan terveystietoa hauraille ikäihmisille tai heitä koskien. Suunterveyttä täytyy pitää esillä esimerkiksi mediassa, eläkeläisyhdistyksissä ja lähimmäisyhdistyksissä; lisäksi hoivahenkilöstön, lääkityksen antamisesta vastuussa olevien sairaanhoitajien, edunvalvojien ja muiden ikäihmisille tukea ja apua antavien toimijoiden tulee huomioida suunterveys osana ikäihmisen yleisterveyttä. Silloin suunterveyttä edistävällä ja suun sairauksia ehkäisevällä työllä on edellytykset tuottaa tulosta kaikilla seuraavilla tasoilla:
- Yksilötaso: fluorivalmisteiden käyttö, suuhygienian tukeminen ja ravitsemustietouden lisääminen
- Taloudellinen taso: hammashuollon tukien varmistaminen niitä tarvitseville
- Rakenteellinen taso: yksilön, hoiva- ja hoitoalan sekä hammashuollon välillä toimivan, yhtenäisen suunterveyden hoitoketjun luominen
Hammashoidon tuki
Ruotsin hoitoanalyyseja laativa viranomaistaho teki vuosina 2014–2015 laajan tutkimuksen siitä, miten hammashoidon tuen eri muotoja käytetään (4). Raportti osoitti, että tuki ei saavuta ikäihmisiä tarpeeksi kattavasti. Kotona asuvat ikäihmiset saavat tukea huonommin kuin hoito- ja hoivakodeissa asuvat (kuva «»3). Analyysi osoitti lisäksi, että hammashoitotukea myönnetään eri maakäräjien alueella hyvin eri tavoin, mikä lisää epätasa-arvon riskiä suun terveydenhuollossa. Jotta hammashoitotuen eri muotoja hyödynnettäisiin asianmukaisesti, tarvitaan selvästi paljon lisäkoulutusta; tämä koskee erityisesti kuntien etuuskäsittelijöitä, perusterveydenhuollon lääkäreitä sekä geriatristen osastojen työntekijöitä.
Saatavuus
Iäkkäiden ja hauraiden potilaiden hammashoidon on tärkeää olla helposti saatavilla ja helposti toteutettavissa. Lisäksi hammashoidon on oltava potilaan tarpeiden mukaista ja potilasturvallista, ja työympäristön pitää olla sellainen, että suun terveydenhuollon henkilöstön on hyvä työskennellä. Monet Ruotsin maakäräjät ovat perustaneet ikäihmisten hammashuoltokeskuksia, joiden tehtävänä on toimia yhteistyössä muun terveydenhuollon kanssa, tiedottaa läänin asukkaille ikäihmisten suunterveyteen liittyvistä asioista ja varmistaa, että ikäihmiset saavat hyvää hammashoitoa. Ikäihmisten hammashuoltokeskuksia on nykyään seitsemällä paikkakunnalla: Göteborgissa, Tukholmassa, Uppsalassa, Örebrossa, Härnösandissa, Karlstadissa ja Norrköpingissä. Yksi näistä keskuksista on Akademisk centrum för äldretandvård (ACT), jonka tehtävänä on tieteellisen tutkimuksen ja koulutuksen keinoin paikata ikäihmisten suun terveydenhuoltoon liittyviä, laajoja tietoaukkoja. Juuri tällaisen tutkimustiedon tarpeellisuutta on korostettu Sosiaalihallituksen laatimassa katsauksessa. Monilla ikäihmisten hammashuoltokeskuksilla on erityiskoulutetut "resurssitiimit" tai ikäihmisten hammashuoltotiimit, jotka vastaavat siitä, että läänissä asuvat ikäihmiset saavat kliinistä hoitoa. Tiimi myös varmistaa, että tieto ikäihmisten suunterveydestä ja sopivista hoitomenetelmistä kulkee eteenpäin. Tiedon levittämiseksi ja hoidon suunnittelun tueksi on luotu virtuaalinen verkosto ottamalla käyttöön verkkopohjainen Gerioweb-työkalu (16).
Liikuntakyvyn ja kognitiivisten kykyjen heikentyminen saattavat vaikeuttaa tavanomaista hammaslääkärissä käymistä. Ruotsissa on nykyään suuri määrä suun terveydenhuoltoalan toimijoita, jotka tarjoavat liikuteltavien hammashoitoyksiköiden avulla tehtävää hammashoitoa. Tällaiset yksiköt mahdollistavat hammashoidon iäkkään ja hauraan potilaan kotona. Liikuteltava hammashoitoyksikkö tekee mahdolliseksi sen, että suunterveyden arviointeja, profylaktista hoitoa ja tietyntasoista perushoitoa voidaan tehdä myös sellaisille henkilöille, joiden kohdalla se muutoin ei olisi mahdollista. Liikuteltavat hammashoitoyksiköt siis mahdollistavat eristäytyneille, hauraille ja liikkumisvaikeuksista kärsiville ikäihmisille paremman suunterveyden ja tämän myötä paremman elämänlaadun (17).
Terveydenhuoltohenkilöstön asenteet ja tiedot
Hoiva- ja hoitoalalla potilaiden suunterveyden ylläpitohoito laiminlyödään usein, jolloin myös suun huono terveydentila jää helposti huomaamatta. Kotipalvelun ja geriatristen laitoshoitoklinikoiden henkilöstö on yhteistyössä selvittänyt, miksi suunterveys niin usein unohdetaan tai laiminlyödään, ja syitä on löydetty useita. Suurin yksittäinen tekijä oli selvityksen mukaan se, että suunterveyden hoidon ei ajateltu kuuluvan hoito- tai hoivahenkilöstön tehtäviin, vaan sen katsottiin olevan hammashuollon ammattilaisten työtä. Muita syitä olivat suunhoitotoimenpiteisiin liittyvien rutiinien ja järjestelmien puuttuminen, aikapula sekä tietopula. Lisäksi jotkut työntekijät ilmoittivat, etteivät he tienneet, kenen puoleen kääntyä hammashoitoa koskevissa kysymyksissä. Ruotsalainen laaturekisteri Senior Alert sisältää suunterveyttä koskevan osion (Revised Oral Assessment Guide – ROAG). ROAG on laadunvarmistuksen väline, joka toimii suunterveyteen liittyvien asioiden osalta myös suun terveydenhuollon ja muun terveydenhuollon yhteistyöfoorumina. ROAG:ia hyödynnetään eri puolilla maata hyvin eri tavoin – voimavarojen ja kykyjen mukaan. Nykyään ROAG on käytössä Ruotsin 264 kunnassa ja 18 maakäräjässä tai maakäräjäalueella (kuva «»5).
Wårdhin ja kumppaneiden tekemä tutkimus vuodelta 2012 osoittaa, että hoito- ja hoivahenkilöstö ymmärtää suunterveyden merkityksen mutta tarvitsee kokonaisvaltaista ja järjestelmällistä koulutusta selvitäkseen sen hoitamisesta (19). Hiljattain Suomessa julkaistussa tutkimuksessa taas todetaan, että hoitohenkilöstö tarvitsee lisää tukea ja koulutusta potilaiden suunterveyden hoitoon; heidän on voitava luottaa kykyihinsä tehdä suunhoitoa hoidosta riippuvaisille ikäihmisille (20). Kun hoito- ja hoivahenkilöstön tietoisuutta suunterveyden tärkeydestä parannetaan, alkavat hauraat ja monisairaat ikäihmiset sekä heidän omaisensa myös kaivata ja vaatia hammashoitoa – eli tarjonnan myötä kysyntäkin kasvaa.
Pohjoismaissa on jo tehty runsaasti työtä, jonka tarkoituksena on varmistaa hauraille ikäihmisillemme pysyvät hammashoitokontaktit sekä parantaa heidän suunterveyttään ja sen myötä elämänlaatuaan. Eri puolilla Pohjolaa on laadittu monenlaisia aloitteita, ja suunterveyden näkökulmaa on nostettu esille neuvottelupöydissä, joissa hoito- ja hoiva-alan työprosesseja kehitetään. On tärkeää, että hammashuollon ammattilaiset ovat joustavia ja pystyvät tarjoamaan tuoretta, helposti ymmärrettävää tietoa ikäihmisten suunterveydestä.
Frisktandvård-järjestelmä
Ruotsin kaikkien maakäräjien ja maakäräjäalueiden suun terveydenhuolto-organisaatiot päättivät vuonna 2009 ottaa käyttöön uuden maksumallin, jota kutsutaan nimellä Frisktandvård (21). Järjestelmän tarkoituksena oli luoda vakautta suunterveystyöhön, jotta aikuisten suunterveys saataisiin pitkällä aikavälillä parantumaan. Samalla maksumalli antaisi potilaille paremmat edellytykset arvioida omia hammashoitokustannuksiaan. Tämä malli perustuu yksilön suunterveyden riskiarvioon, jonka perusteella hammashoidolle määritellään kiinteä maksu kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Maksu suoritetaan joka kuukausi, ja sen vastineeksi potilas saa tarvitsemansa korjaavan ja ehkäisevän hoidon. Jotta potilaalle voidaan tehdä tarjous tällaisesta sopimuksesta, täytyy hänen olla yli yhdeksäntoistavuotias, ja sopimuksen tekoajankohtana tarvittavan hammashoidon on oltava tehty.
Tähän mennessä Frisktandvård-järjestelmä on kiinnostanut lähinnä nuoria aikuisia, mutta yhä useammin on alettu vaatia, että myös hauraskuntoisille ikäihmisille luotaisiin oma Frisktandvård. Siinä olisi tarkoitus keskittyä profylaktiseen hoitoon, jonka avulla varmistetaan suunterveyden säilyminen myös silloin, kun yleisterveys heikkenee. Ikäihmisten tarpeisiin sovitettu Frisktandvård voisi innostaa sekä suun terveydenhuollon toimijoita että potilaita pitämään kiinni säännöllisistä hammashoitokäynneistä ja samalla säilyttämään hammashoitokontaktit.
Ruotsissa myös yksityissektorilla on tarjolla oma vaihtoehtoinen maksujärjestelmänsä, ns. hammashoitotili (22). Tälle tilille potilas itse säästää rahaa tulevia hammashoitotarpeita varten. Hammashoitotiliin liittyy myös 7 000 kruunun luotto-ominaisuus sekä mahdollisuus hakea lainaa erityisellä järjestelyllä. Hammashoitotililtä voi maksaa niiden 900 hammashuoltoalan toimijan palveluksista, jotka ovat Praktikertjänst-konsernin jäseniä.
Kunnallinen suuhygienisti
Länsi-Ruotsissa meneillään olevassa projektissa kunnan palvelukseen on palkattu suuhygienisti, joka toimii läheisessä yhteistyössä kunnan hoito- ja hoivayksiköiden kanssa. Suuhygienisti muun muassa antaa suunterveyskoulutusta ja varmistaa suun terveydenhoidon laadun kunnan hoito- ja hoivayksiköissä. Projektin tavoitteena on luoda toimintamalli hammashuollon ja kunnan yhteistyölle. Kuntaan sijoitetun suuhygienistin tehtävänä on toimia yhteyshenkilönä monenlaisissa suunterveysasioissa – liittyvät ne sitten itse hoitoon, riskiarvioihin, hammashoidon tukeen tai erityiskoulutettuihin hammashuollon toimijoihin.1
Suun terveydenhuolto kunnallisen päivätoiminnan yhteydessä
Monilla ikäihmisillä hauraaseen vanhenemiseen liittyvät liikuntavaikeudet estävät tarvittavan hammashoidon saamisen. Kun yhä useammat ikäihmiset asuvat omassa kodissaan yhä pidempään, joutuu kotipalvelu suoriutumaan yhä vaativammista tehtävistä. Kotipalvelun työntekijät kertovat usein, että heillä ei ole aikaa eikä tietoa auttaa asiakkaitaan päivittäisen suuhygienian hoidossa tai tehdä suun terveydenhoidon tarvetta määritteleviä ROAG-arvioita. Eräässä ACT:ssa tehdyssä maisterivaiheen opinnäytetyössä kokeiltiinkin, voisiko ikäihmisten päivätoimintayksikkö toimia paikkana, jossa annetaan apua suunterveyden omahoitoon sekä tarjotaan suuhygienistipalvelua liikuteltavan hammashoitoyksikön avulla.
Tutkimuksen alustavat tulokset osoittavat, että päivätoiminnassa henkilöstön pysyvyys on parempi kuin kotipalvelussa, ja henkilöstöllä on enemmän aikaa avustaa ikäihmisiä suuhygienian hoidossa lounasruokailun yhteydessä. Lisäksi monille ikähmisille on tarjottu ja he ovat myös hyväksyneet maksuttoman suunterveyden arviointikäynnin, kun on todettu, että hammashoito on heille välttämätöntä.
Eläkeläis- ja potilasyhdistykset
Yhteistyö eläkeläisyhdistysten ja joidenkin potilasyhdistysten kanssa auttaa lisäämään kiinnostusta suunterveyden merkitykseen. Näissä ryhmissä vallitsee suuri tiedonpuute liittyen erityisesti hammashoidon tukeen. Hyvän suunterveyden merkitystä täytyy korostaa myös niille ikäihmisille, jotka ovat omaishoitajia eli huolehtivat sairaan puolisonsa hoidosta kokonaan tai osittain itse. He unohtavat helposti oman terveytensä ja suunterveytensä ja lakkaavat käymästä hammaslääkärissä säännöllisesti. Nämä ikäihmisryhmät tarvitsevat helposti saatavilla olevaa ja pedagogisesti muotoiltua tietoa erikoishammasklinikoista ja sellaisista hammashoidon tuista, joita he voisivat hyödyntää.
Terveydenhuollon ja sairaanhoidon peruskoulutus
Ikäihmisten suun terveydenhuoltoon liittyvät tietoaukot ovat laajat, mikä tulee esille erityisesti Ruotsin valtion terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikön (SBU) laatimassa, hammashuoltoa ja sairaanhoitoa käsittelevässä katsausartikkelissa (23). Kun lääketieteen ja terveydenhuollon ammattilaisten peruskoulutus ei anna eväitä ymmärtää suunterveyden merkitystä yleisterveydelle, seurauksena on laaja, yleinen tiedonpuute, joka kasvattaa hammashoidon ja sairaan- ja terveydenhuollon välillä olevaa kuilua. Tätä ongelmaa kuvataan lähemmin koulutusta ja organisaatioita koskevassa artikkelissa.
Suugeriatrian oppiaine täytyykin sisällyttää kaikkien suun terveydenhuollon ammattialojen peruskoulutukseen, jotta tulevat ammattilaiset pystyisivät ratkomaan vanhenevan väestön yhä monimutkaisemmiksi käyviä suunterveysongelmia.
Pohdintaa
Tämä artikkeli on kirjoitettu ruotsalaisesta näkökulmasta. Vertailukelpoista tietoa koko Ruotsin alueelta on kuitenkin ollut vaikea löytää, joten teksti ei siten ole kattava kartoitus. Artikkelissa on pikemminkin esitetty valaisevia esimerkkejä tilanteesta, joka pitää huomioida. Se, miten iäkkäät potilaat saataisiin käymään hammashoidossa myös yleisterveyden heikentyessä, on entistäkin ajankohtaisempi kysymys monessa maassa – säilyttäväthän yhä useammat ikäihmiset omat hampaansa yhä pidempään. Tutkimukset ovat osoittaneet, että hampaattomuus on yhteydessä epäsäännöllisiin hammaslääkärikäynteihin (24).
Säännöllisten hammashoitokäyntien laiminlyömisestä seuraa pidemmän päälle huono suunterveys ja lisääntyvä hampaiden menetyksen riski. Ikäihmisten kodeissa tehtyjen suunterveysarvioiden yhteydessä todetaan usein, että henkilöltä puuttuu useita hampaita, ja karies ja parodontiitti ovat lisääntyneet. Jos ikäihminen saa säännöllistä, ammattimaista hammashoitoa myös hauraan vanhenemisen aikana, paranevat mahdollisuudet ylläpitää suunterveys pitkällä tähtäimellä. Säännöllisen hoidon avulla varmistetaan toimiva purenta, tulehduksettomuus ja asianmukainen estetiikka, joka sekin vaikuttaa suuresti myös ikäihmisen elämänlaatuun. Tarvitsemme lisää vertailevia tieteellisiä tutkimuksia, jotta voisimme tehdä perusteellisemman analyysin siitä, millaisia seurauksia säännöllisten hammashoitokäyntien laiminlyönnistä on ikäihmisten suunterveydelle.
Hyvin vakiintunut tapa ei yleensä katoa kovin helposti. Tämä pätee myös hammashoitoon, ja sitä mukaa kun säännöllinen hammashoidossa käyminen yleistyy, alkavat kenties myös ikäihmiset kaivata säännöllistä hammashoitoa. Siinä tapauksessa poliitikkojen ja muiden päätöksentekijöiden täytyy varmistaa, että suun terveydenhuoltopalvelut ovat ikäihmisten ulottuvilla silloinkin, kun he sairastuvat ja tulevat riippuvaisiksi muiden avusta. Oletamme myös, että tällöin sekä suun terveydenhuollon ammattilaisilla että muilla iäkkään väestön parissa työskentelevillä on nykyistä paremmat tiedot ikäihmisten hampaiden ja suun terveydestä. Meidän on täysin mahdollista täyttää tietoaukot ja ylläpitää keskinäistä kunnioitusta ja ymmärrystä hoitoalan eri sektoreiden välillä. Voimme myös luoda yhteisiä hoitomenetelmiä ja yhteistyömuotoja, jotka soveltuvat erityisesti hauraiden ikäihmisten elämäntilanteisiin.
Voimme myös toivoa, että asenteet suunhoitotyötä kohtaan parantuvat. Ikäihmisten osuus väestöstä kuitenkin lisääntyy, ja hammashuollon ja muun hoitoalan henkilöstöä on saatavilla niukasti, joten uhkana on resurssien riittämättömyys. Tulevaisuudessa hammashuollon täytyy lisäksi ottaa huomioon uusi tekijä: monikulttuurisuus (25). Muissa maissa syntyneiden ikäihmisten osuus väestöstä lisääntyy, ja näissä maissa ei ehkä ole saatavilla hammashoitoa tai ei ole tapana käydä säännöllisesti hammaslääkärissä. Muualta kotoisin olevat ikäihmiset tarvitsevatkin ehkä vielä voimakkaampaa motivointia ja kannustusta ottaa yhteyttä hammashoitoon ja käydä säännöllisesti hammaslääkärissä – varsinkin, kun heidän suunterveytensä on usein huonompi kuin syntyperäisellä väestöllä. On tärkeää, että kaikilla ikääntyvillä on hyvä suunterveys ja että heidän hammashoidon tarvettaan rajoitetaan mahdollisimman paljon. Tämä onnistuu varmistamalla, että ikäihmiset käyvät säännöllisesti vastaanotolla.
Päätelmä
Koska yhä useammat ikäihmiset saavat pitää omat hampaansa pitkälle vanhuus-ikään tai ovat hankkineet hampaistoonsa teknisesti kehittyneitä, kiinteitä proteettisia rakenteita, olemme uuden tilanteen edessä. Jos ikäihminen on sairauksien lisääntyessä ja hoiva-asuntoon muutettuaan lakannut käymästä säännöllisesti hammaslääkärissä, sillä saattaa olla kohtalokkaat seuraukset hänen suunterveytensä ja yleisterveytensä kannalta. Kaikkien ikäihmisen elämässä jollakin tavalla mukana olevien täytyykin ottaa huomioon tämä riski. Pidetään yhteyttä!
Mind the gap – the challenge not to lose patient contact with the elderly in community dwellings. A Swedish perspective
Many elderly people lose their dental contacts even if their contacts with regard to health care are still present. This process is probably connected to a proceeding deterioration in health and increasing functional limitation. It could be 4–5 years since an elderly patient visited a dental clinic, and the oral situation is sometimes so bad that there are no possibilities for proper rehabilitation, especially in such a frail patient.
You may ask yourself how this could happen and why nobody stopped it in time. Oral and general health are closely related to each other for an elderly person, so to keep contacts active, both health and dental care need to be involved. Bad oral health can have consequences for the elderly person's total life and health situation.
This paper gives a view of different circumstances, both individual and general, that may cause the loss of dental contacts and gives possible suggestions for actions. The authors have a Swedish perspective, but much of the content can, in general, be applied to any ageing population with many preserved natural teeth.
Inger Wårdh associate professor in Gerodontics, ph.d., Institutionen för odontologi och Akademiskt centrum för äldretandvård, Karolinska institutet, Sverige
inger.wardh@ki.se
Käännös: Laura Koskela
Kirjallisuutta
- 1 L. Gahnberg, suullinen raportti kesäkuussa 2016. Centrum för Äldretandvård, Länsi-Götanmaa.
- Hansson TL, Gahnberg L, Hägglin C, Odebo L. Skör och äldre – vad händer med tänder? Raportti. FoU i Väst/Gr 2013: 4.
- Tôrres LH, Tellez M, Hilgert JB, Hugo FN, de Sousa MD, Ismail AI. Frailty, frailty components, and oral health: A systematic review. J Amer Geriatrics Soc 2015; 63(12): 2555–62.
- Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets författningssamling. Föreskrifter om ändring i Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets föreskrifter och allmänna råd (TLVFS 2008:1) om statligt tandvårdsstöd. [http://www.tlv.se/Upload/Lagar_och_foreskrifter/tlvfs_2014_6.pdf].
- Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Tandlösa tandvårdsstöd – en analys av hur tandvårdsstödet fungerar för den äldre befolkningen. Raportti. 2015: 3.
- Strömberg E, Hagman-Gustafsson ML, Holmén A, Wårdh I, Gabre P. Oral status, oral hygiene habits and caries risk factors in home-dwelling elderly dependent on moderate or substantial supportive care for daily living. Community Dent Oral Epidemiol 2012; 40(3): 221–9.
- Osterberg T, Carlsson GE, Sundh V, Steen B. Number of teeth–a predictor of mortality in the elderly? A population study in three Nordic localities. Acta Odontol Scand 2007; 65(6): 335–40.
- Norderyd O, Koch G, Papias A, Köhler AA, Helkimo AN, Brahm CO. ym. Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden during 40 years (1973-2013) II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2015; 39(2): 69–86.
- Strömberg E, Holmén A, Hagman-Gustafsson ML, Gabre P, Wårdh I. Oral health related quality of life in homebound elderly dependent on moderate and substantial supportive care for daily living. Acta Odontol Scand 2013; 71(3–4): 771–7.
- Ekbäck G, Astrøm AN, Klock K, Unell L. Variation in subjective oral health indicators of 65-year-olds in Norway and Sweden. Acta Odontol Scand 2009; 67(4): 222–32.
- Dyck D, Bertone M, Knutson K, Campbell A. Improving oral care practice in long-term care. Can Nurse 2012; 108(9): 20–4.
- Solemdal K, Sandvik L, Willumsen T, Mowe M, Hummel T. The impact of oral health on taste ability in acutely hospitalized elderly. PLoS One 2012; 7(5): e36557.
- Awano S, Ansai T, Takata Y, Soh I, Akifusa S, Hamasaki T. ym. Oral health and mortality risk from pneumonia in the elderly. J Dent Res 2008; 87(4): 334–9.
- Johansson AK, Johansson A, Unell L, Ekbäck G, Ordell S, Carlsson GE. Self-reported dry mouth in Swedish population samples aged 50, 65 and 75 years. Gerodontology 2012; 29(2): 107–15.
- Brondani M. The voice of the elderly in accepting alternative perspectives on oral health. Community Dent Health 2010; 27(3): 139–44.
- Andrén Andås C. A new payment model in Swedish dental care. Väitöskirja. Göteborg: Göteborgs Universitet; 2015.
- Malmstedt M. Gerioweb ger råd om äldretandvård. Tandläkartidningen 2012. [http://www.tandlakartidningen.se/arkivet/artikelserier/gerioweb-ger-rad-om-aldretandvard/]. Haettu 8/2016.
- Sjögren P, Forsell M, Johansson O. Mobile Dental Care. Br Dent J 2010; 208(12): 549–50.
- Stockholms län. Senior Alert. [http://plus.rjl.se/info_files/infosida40605/Stockholms_lan.pdf]. Haettu 8/2017.
- Wårdh I, Jonsson M, Wikström M. Attitudes to and knowledge about oral health care among nursing home personnel – an area in need of improvement. Gerodontology 2012; 29(2): 787–92.
- Pihlajamäki T, Syrjälä AM, Laitala ML, Pesonen P, Virtanen JI. Oral health care-related beliefs among Finnish geriatric home care nurses. Int J Dent Hyg 2016; 14(4): 289–94.
- Folktandvården Sverige. Frisktandvård. [http://www.folktandvarden.se/frisktandvard/]. Haettu 8/2016.
- Praktikertjänst. Tandvårdskonto. [http://www.praktikertjanst.se/Patienter/Tandvard/Tandvardskonto/]. Haettu 8/2016.
- Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Vetenskapliga kunskapsluckor – otillräckligt utvärderade metoder och insatser i hälso- och sjukvården och socialtjänsten. [http://www.sbu.se/sv/publikationer/kunskapsluckor/]. Haettu 8/2016.
- Li KY, Wong MC, Lam KF, Schwarz E. Age, period, and cohort analysis of regular dental care behavior and edentulism: a marginal approach. BMC Oral Health 2011; 11: 9.
- Murphy J, Scully C. Oral healthcare implications of mass migration. Dent Update 2015; 42(10): 965–8, 970–1.