Suunhoito hoitokodissa

Merkityksellisiä tekijöitä asukkaiden suunhoidossa

Mikäli hoitohenkilökunta ei ota vastuuta potilaiden suunhoidosta, se tulee laiminlyödyksi. Tutkimukset ovat osoittaneet tekijöitä, jotka voivat aiheuttaa esteitä suun ja hampaiden hoidolle (3). Yleisimpiä ovat ajan, tiedon ja taitojen puute, tarkoituksenmukaisten välineiden puuttuminen, kognitiivisesti heikentyneiden potilaiden yhteistyökyvyttömyys sekä riittämättömät rutiinit. Muun muassa hoitohenkilökunnan kvalitatiivisiin haastatteluihin perustuvassa belgialaisessa väitöskirjassa kuvattiin tekijöitä, jotka vaikuttavat sairaiden ikääntyneiden suunhoitoon (4). Löydökset, jotka on esitetty kuvassa «»1, koskevat neljää kategoriaa: 1) hoitohenkilökunnan ja suunhoidon organisointi, 2) hoitohenkilökunnan asenteet, tiedot ja tietoisuus, 3) asukkaita koskevat olosuhteet ja 4) suunhoidon suorittamiseen liittyvät olosuhteet. Tässä on sekä myönteisiä että kielteisiä lopputulokseen vaikuttavia palautemekanismeja. Esimerkiksi puuttuva ammatillinen seuranta vaikuttaa hoitajien suhtautumiseen suunhoitoon ja johtaa siten heikompaan suunterveyteen. Puutteellinen suunterveys heikentää tilannetta ja alkuperäinen suun kunto on vaikeampi palauttaa – ja näin joudutaan "noidankehään".

Kuva 1. Suunhoidon esteitä. Tekijöitä, jotka vaikuttavat ikääntyneiden suunterveyteen laitoksessa. Julkaistu pohjoismaisessa teemassa Luc de Visscheren ystävällisellä luvalla (4).

Tutkimukset (5-7) osoittavat, että lähes 80 % kaikista laitoksissa asuvista kärsii dementiasta. Tämä voi aiheuttaa ongelmia huonon orientoitumiskyvyn (aika ja paikka), puutteellisen lyhytkestoisen muistin sekä tunteiden epävakauden vuoksi. Kognitiiviset ongelmat aiheuttavat eettisen ja juridisen dilemman liittyen itsemääräämiseen ja tietoiseen suostumukseen (8) – ja vaikuttavat siihen, mitkä hoitotavoitteet ovat realistisia ja miten hoito voidaan toteuttaa (9).

Tutkimukset osoittavat, että noin 80 % kaikista laitoksissa asuvista tarvitsee apua päivittäiseen suuhygieniaansa (10, 11). Valitettavasti yleinen kokemus on, että monissa paikoissa suuhygienia ei ole hyväksyttävällä tasolla. Ruotsalaistutkimuksessa (10) vain 7,7 % asukkaista sai tarvitsemaansa apua. Norjalaistutkimuksella (12) oli hieman poleeminen otsikko "Are the barriers to good oral hygiene in nursing homes within the nurses or the patients?". Johtopäätöksenä oli, että paremmalle hoitohenkilökunnan koulutukselle sekä organisaatiostrategioiden muutoksille on tarvetta, jotta saadaan tarvittavaa aikaa suunhoitoa varten. Vielä vahvempi johtopäätös tehtiin tanskalaisessa interventiotutkimuksessa vuodelta 2009 (13). Sen mukaan "Lack of compliance by staff rather than the residents seemed to be the main problem".

On epätarkoituksenmukaista hakea syyllisiä yhteistyökumppaneiden joukosta – mieluummin tulee etsiä kehityspotentiaalia ja rakentavia ratkaisuja. Hammashoitohenkilöstön tulee myötävaikuttaa tähän enenevässä määrin. Eräässä tanskalaisessa tutkimuksessa (13), jossa huomio kohdistettiin suunhoito-ohjelman implementointiin hoitokodeissa, todettiin oleelliseksi esteeksi hyvälle tulokselle puuttuva palaute hammashoitohenkilöstöltä muulle hoitohenkilökunnalle. Useat tutkimukset osoittavat, että hoitohenkilökunnan puutteelliset tiedot ja ennen kaikkea puutteelliset valmiudet muodostavat merkittävän esteen. Eräässä artikkelikatsauksessa vuodelta 2014 (14) päätellään, että "Scientific evidence for the potential association between oral healthcare education of care nurses and improvement in their oral hygiene care skills could not be found". Perinteinen koulutus ei näytä siten olevan riittävää ongelman ratkaisemiseksi. Eräs tanskalainen tutkimus osoittaa, että paremmat tulokset saavutetaan silloin, kun hammashoitohenkilöstö on fyysisesti läsnä hoidossa ja kun he osallistuvat opetukseen ja manuaalisten valmiuksien harjoittamiseen räätälöidyillä välineillä (11). Sähköhammasharjat ovat monissa tapauksissa tarkoituksenmukaisia.

Tiedetään, että yksittäiset hoitajat kieltäytyvät suunhoidon tekemisestä muun muassa siksi, että heillä on tunne "asukkaan henkilökohtaiselle alueelle tunkeutumisesta" (15). Yhteistyökyvyttömien asukkaiden suunhoito saattaa kohdata vastustusta jossakin osassa hoidon arvoperusteita. Nimekäs sairaanhoitoteoreetikko Dorothea Orem (16) korostaakin, että yksi hoidon tärkeimmistä päämääristä on vahvistaa potilaan omahoitoa – ja että oikeastaan jokaisen toive on pystyä huolehtimaan itsestään. Tämä voi johtaa perustavanlaatuisten hoitotarpeiden laiminlyöntiin avusta riippuvaisten kohdalla, koska omahoitoa ja itsemääräämisoikeuden kunnioittamista painotetaan voimakkaammin kuin niitä terveydenhoidon ammatillisia päämääriä, joita hammashoitopalveluissa toivotaan toteutuviksi. Tässä voidaan havaita klassinen ristiriita hoitohenkilökunnan ja hammashoitopalvelujen välillä, koska heidän näkökulmansa yksittäiseen asukkaaseen eroavat toisistaan.

Toiset tutkimukset (17) ovat osoittaneet, että johtamisen kautta tapahtuva juurruttaminen laitoksessa on tärkeää – muutoin suunhoito jää vähälle huomiolle. Osastojen epäselvä vastuunjako, puuttuvat rutiinit ja mukana olevien eri henkilöstöryhmien välinen puutteellinen tiedonvaihto (12) ovat toistuvasti esiin tulevia seikkoja. Ja ehkä suurimpana esteenä on kommunikaatio: ihmisryhmän (hoitohenkilökunta) tulee kommunikoida ihmisryhmän (hammashoitopalvelut) kanssa, ja sen tulee edelleen kommunikoida sekä ihmisryhmän (laitoksen asukkaat) kanssa että ihmisryhmästä (laitoksen asukkaat).

Vaikeasti sairaiden ja kuolevien suunhoito

Pohjoismaissa erittäin monien elämä päättyy hoitokodeissa. Potilaat, jotka ovat täysin sänkypotilaita ja kokonaan autettavia, tarvitsevat erityistä suunhoitoa. Tämän suunhoidon tarkoitus on poistaa peitteet, estää limakalvojen kuivuminen, lievittää janoa, estää infektiot ja ehkäistä huulien sekä suupielien kuivumista ja halkeamista (18). Somaattisten oireiden esiintymistä palliatiivisen hoidon osastolle Trondheimiin sijoittuneilla potilailla kirjattiin yhden vuoden ajan, ja suun kuivuus (56 %) ja jano (49 %) kuuluivat yleisimmin esiintyvien ongelmien joukkoon (19).

Pääasiallinen syy vaikeuksiin on suun kuivuus tai vähentynyt syljen eritys. Se johtuu suurimmaksi osaksi lääkkeistä, joita käytetään palliatiivisessa lääketieteessä, esimerkiksi opioidit, glukokortikoidit ja masennuslääkkeet (erityisesti ne, joilla on antikolinerginen ja/tai sympaattista hermostoa stimuloiva vaikutus). Ruoka tarttuu kiinni kuiviin limakalvoihin ja kuiviin hammaspintoihin, ja suun puhdistaminen vaikeutuu. Puhuminen vaikeutuu, koska kielen tarttuminen limakalvoihin tekee sanojen lausumisesta vaikeaa. Potilas ei mahdollisesti pysty ilmaisemaan viimeistä tervehdystä, lohdutusta tai kiitosta, koska kieli liimautuu kiinni suun limakalvoihin.

Potilasta, jonka suuta ei voida huuhtoa, tulee hoitaa puhdistusliinalla. Puhdistus tehdään sideharsotaitoksella, joka on kiinnitetty lukittavan pinsetin päähän niin, että sen kärki peittyy. Lukittavaa pinsettiä pidetään kynäotteella. Kertakäyttöisiä suuharjoja voidaan myös käyttää, mutta ne ovat usein tehottomia pehmeän vartensa vuoksi. Joissakin harjoissa on vaahtomuovinen osa, jossa on karhea ja hankaava pinta, ja joka on liian paksu yltääkseen kääntöpoimuun. Puhdistus aloitetaan takaa ja työskennellään penslaavin vedoin eteenpäin siten, että lima ja mahdolliset ruoantähteet puhdistetaan kohti suun etuosaa ja suusta ulos. Harsotaitos tulee vaihtaa usein. Työskentelyä jatketaan, kunnes limakalvot näyttävät puhtailta ja sileiltä. Harsotaitoksen kostuttamiseen käytettävän liuoksen valinta riippuu tilanteesta, mutta on tärkeää, että taitoksesta puristetaan pois ylimääräinen neste. Suositeltavia puhdistusaineita ovat: haalea vesi, fysiologinen suolaliuos (NaCl 0,9 %), vetyperoksidi (H₂O₂, 3 % liuos) tai klooriheksidiiniliuos. Viimeksi mainitun yhteydessä sivuvaikutukset voivat kuitenkin olla hankalia (18).

Puhdistuksen jälkeen suuontelo voidellaan. Voitelu auttaa suojaamaan limakalvoja kuivumiselta ja mekaanisilta vaurioilta, se helpottaa puhe- ja nielemistoimintoja ehkäisemällä limakalvojen ja kielen/hampaiden hankausta, sekä lievittää janoa. Glyserolin käyttö eri muodoissaan on yleistä (suositeltu maksimikonsentraatio 30 %). Jotkut suosivat öljyjä, muun muassa rapsiöljyä tai maapähkinäöljyä, kun taas toiset sekoittavat ruokaöljyä veteen. Sylkeä korvaavat musiini- tai karboksimetyyliselluloosaan perustuvat aineet ovat tehokkaita, koska ne matkivat syljen voitelevaa vaikutusta. Kosteuttava geeli voi myös olla yksi vaihtoehto (20).

Kuoleville terminaalivaiheen potilaille suunhoito yllä kuvatulla tavalla ei ole enää yhtä tärkeää – ja pääpaino on suun kosteuttamisessa. Toistuvalla potilaan huulien, suun ja nielun kosteuttamisella väitetään olevan hyvä lievittävä vaikutus. Tässä voidaan käyttää ruiskua ilman kärkeä tai pipettiä, josta varovaisesti tiputetaan nestettä potilaan suuhun, tai voidaan antaa kostutetun harsotaitoksen liukua kielen yli ja poskien sisäpuolella. Imurefleksi, joka on meidän ensimmäinen refleksimme syntymän jälkeen, näyttää myös olevan meidän viimeisemme. Siksi potilaan voidaan antaa imeä kosteaa kompressia, pilliä tai tuttipulloa. Neste voi koostua esimerkiksi vedestä, hedelmäsuolasta tai teestä. Väitetään, että salvia- tai kamomillateellä on desinfioiva vaikutus, se maistuu hyvälle ja tukee syljen tuotantoa. Appelsiinin tai ananaksen palojen imeminen voi olla vaihtoehto. Hedelmistä, teestä tai mehusta voidaan valmistaa pieniä jääpaloja, joita potilas voi imeä. Monet tarvitsevat toistuvaa suun kosteutusta – ehkä useita kertoja tunnissa.

Pohdinta

Hoitokodeissa ei enää voida hyväksyä sitä, että suun hoito "unohdetaan" kiireisen arjen keskellä, tai että suunhoito ja sen toteutuksen ratkaiseminen jäävät jokaisen yksittäisen hoitajan vastuulle. Monissa paikoissa tapana oleva suullinen tiedonvaihto jää liian sattumanvaraiseksi. Hoitohenkilökunnalle on suunniteltava käyttökelpoinen ja tietoon perustuva kliininen työohje. Sen tulee toimia tiedonlähteenä, käsikirjana, koulutuksen perustana, työkaluna oman ammatin harjoittamiseen – ja se voi toimia tiedonlähteenä myös potilaille. Hyvät prosessit varmistavat paremman ja tasaisemman potilashoidon laadun, koska hoidon laatu on vähemmän riippuvainen hoitotyön tekijän aiemmasta kokemuksesta. Suunhoidon toimenpidesuunnitelman tulee löytyä kirjallisena jokaiselta osastolta kaikissa hoitokodeissa – ja hoitohenkilökunnan tulee dokumentoida prosessista poikkeaminen.

Laitoksissa on useita systematisoituja ohjelmia suun ja hampaiden hoitoon. Yksi järjestelmä perustuu niin kutsuttuihin suunhoitokortteihin (kuva «»2) (21). Kortit havainnollistavat prosessit ja apuvälineet yksinkertaisten kuvien ja kuvailevien tekstien avulla. Asiaankuuluva kortti (mielellään täydentävillä kommenteilla) ripustetaan hienovaraisesti asukkaan kylpyhuoneeseen. Kuviin perustuva materiaali ottaa huomioon myös ne henkilökuntaan kuuluvat, joilla on kielellisiä haasteita. Korteilla tulee olla velvoittava, kalibroiva ja ohjaava funktio, mutta ne eivät itsessään anna mitään terveyshyötyjä, mikäli prosesseja ei noudateta. Järjestelmässä tulee olla sisäänrakennettu kontrolli ja selkeä vastuunjako. Juridiset seikat voivat tulla nopeasti ajankohtaisiksi, kun on kysymys potilaan oikeuksista ja laitosten terveydenhoidon työntekijöiden ja vastaavien ammattilaisten vastuusta.

Kuva 2. Esimerkki kuviin perustuvista ohjeista hoitohenkilökunnalle (21).

Tyypillinen tilanne monissa hoitokodeissa on, että hoitajat eivät pysty suorittamaan suunhoitoa kaikille potilaille ennen nukkumaanmenoa (22). Tämä täytyy dokumentoida allekirjoituksella ja rastituksella potilaskertomukseen siten, että seuraava vahtivuoro saa siitä tiedon ja voi suorittaa tarpeellisen suunhoidon viipymättä. Puutteellinen tiedonsiirto on todennäköisesti syy pitkäaikaiseen katkokseen toivotuissa käytännöissä. Seurantalomake, johon merkitään rasti ja allekirjoitus, voi mainituissa tapauksissa olla apuväline toivottujen rutiinien luomiseen (kuva «»3). Laajalle levinnyt käsitys on, että taitavin on se hoitaja, joka saa mahdollisimman monta asukasta vuoteeseen mahdollisimman lyhyessä ajassa. Tämän kaltaiset tehokkuuden mittarit ovat valitettavia hoidon laadun kannalta.

Kuva 3. Suun hoidon seurantalomake.

Monissa hoitokodeissa hammashoito-henkilöstö käy ohjaamassa ja tarkastamassa asukkaan vain kerran vuodessa. Hammashoitohenkilöstön läsnäolo hoito-kodissa viestii suunhoidon tärkeydestä. Läsnäolo ja jatkuvuus voivat edistää suunhoidon optimointia – erityisesti marginalisoituneille potilaille. On toivottavaa, että hammashoitohenkilöstö on aktiivisemmin läsnä laitoksissa, ja että he uskaltavat vaatia henkilökunnalta suunhoitoon panostamista – sekä aktiivisempia toimia siellä, missä havaitaan puutteita. Esimerkiksi huono proteesihygienia on selvä merkki heikoista rutiineista, koska niiden puhdistus ei vaadi erityisiä ponnistuksia. Joissakin hoitokodeissa vapaaehtoiset auttajat tarjoavat tuotteita myyntivaunusta. Hammashoitohenkilöstön tulee huolehtia, että heidän valikoimassaan on sokerittomia tuotteita.

Jos havaitaan, että suunhoito ei ole hoitolaitoksessa tyydyttävää, asukkaiden suuhygienian tasoa voidaan kartoittaa peite- ja limakalvoindeksin (Belegg og Slimhinne Indeks, BSI) avulla (23). Indeksi kuvaa hygienian tasoa määrittelemällä bakteeripeitteiden määrän hampaissa ja/tai proteeseissa sekä tulehduksen asteen ikenissä/limakalvoilla. Matalin tulos on 2 ja korkein 8. Tulos 2-4 tarkoittaa hyvää/hyväksyttävää tilannetta ja tulos 5-6 ei-hyväksyttävää tilannetta, kun taas tulos 7-8 kertoo heikosta tilanteesta. Yksittäiset hoitokodit voivat tällä tavalla saada keskiarvon tuloksista – hyväksyttävä tai ei-hyväksyttävä. Tällainen hygieniatason mittari voi kertoa olosuhteista yleisemmälläkin tasolla. Sitä voidaan hyödyntää raportoinnissa valvontaviranomaisille ja/tai dokumentaationa tilanteen parantumisesta. Voidaan esimerkiksi säännöllisesti kertoa yksittäisen hoitokodin taso raportilla, kuten kuvassa «»4 on esitetty.

Kuva 4. Esimerkki hammashoitoryhmän suunhoitoraportista hoitokodille (11).

Ikääntynyttä potilasta tulee pääasiallisesti kohdella kuin ketä tahansa aikuispotilasta. Jos objektiivinen hoidon tarve pannaan täyteen käytäntöön, on olemassa ylihoitamisen riski. Toisaalta on olemassa alihoidon riski, jos yksinomaan subjektiivinen hoidon tarve huomioidaan. Hammaslääketieteellisiä ihanteita tulee punnita ottaen potilaan elämänlaatu huomioon (9): Onko hoidolla arvoa potilaalle? Mitä potilas ajattelee tästä ongelmasta? Miten siitä selvitään? Kestääkö potilas hoidon fyysisesti ja henkisesti? Kykeneekö kyseinen henkilö yhteistyöhön? Pystyykö potilas osallistumaan moniin hoitokertoihin – järjestyvätkö kuljetus ja mahdollinen saattaja? Pystytäänkö hoidon lopputulosta ylläpitämään jollakin tavalla? Voidaanko valittua ratkaisua muuttaa helposti tai mahdollisesti laajentaa, jos kehitys on epäsuotuisa? Räätälöidyssä hoidossa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea potilaan terveyteen. Tämä merkitsee sitä, että vakavat infektiot ja/tai kipu hoidetaan. Sen jälkeen tulee pyrkiä säilyttämään tai palauttamaan tyydyttävä toimintakyky, jos se on mahdollista. Viimeiseksi tulee huolehtia esteettisistä tarpeista. Hoitamatta jättäminen voi myös olla tietoinen valinta, ja joissakin tapauksissa ei ole muuta tarjottavaa kuin palliatiivinen, lievittävä hoito. Heikentyneille vanhuksille on kehitetty vaihtoehtoisia konsepteja hoitotarpeen arvioimiseksi, muun muassa "realistinen hoidon tarve" (24) ja "treatment intention index" (25). Ne molemmat ottavat utilitaristisen (hyötyeettisen) lähestymistavan hoidon tarpeesta päättämiseen. Näille on kuitenkin löydetty lähinnä epidemiologista käyttöä, ja niitä on vaikea saada osaksi klinikan toimintaa.

Ikääntyneiden määrän lisääntyessä ja yleisen hammasterveyden kohentuessa gerodontologiasta tulee yhä tärkeämpi erikoisala hammashoidon henkilöstölle. Tulevaisuuden vanhukset ovat tottuneet hyvään hammasterveyteen ja sekä he itse että heidän omaisensa tulevat asettamaan korkeita vaatimuksia myös hoitokotiin joutuessaan. Tämän erikoisalan tutkiminen on vaikeaa – johtuen muun muassa siitä elämänvaiheesta, jossa potilaat ovat – mutta välttämätöntä, jotta toimenpiteet voidaan räätälöidä tutkimusnäyttöön perustuen. Tästä syystä alan sisällä Pohjoismaissa tarvitaan niin akateemista nostetta kuin resurssien lisäystä.