Pohjoismaista suugeriatriaa – koulutuksen, organisaation ja rahoituksen tila neljässä Pohjoismaassa
Suugeriatria on uusi hammaslääketieteen alue, joka on kehittynyt sitä mukaa, kun hampaallisten ikäihmisten määrä ja heidän tarpeensa erityishoitoon ovat kasvaneet. Näin ollen suugeriatria ei vielä ole löytänyt omaa paikkaansa hammaslääketieteen koulutuksen eikä suun terveydenhuollon organisaation tai rahoituksen kentässä, ja sen asema vaihtelee eri Pohjoismaissa suuresti. Eroja löytyy myös maiden sisältä: suugeriatriaan liittyvä koulutus on eri oppilaitoksissa erilaista, ja eri alueilla suugeriatrisen hoidon organisaatio ja tietyiltä osin jopa rahoitus vaihtelevat.
Tämä artikkeli tarjoaa yhteiskunnallisia näkökulmia suugeriatriaan – aihealueeseen, jonka merkitys kasvaa sitä mukaa, kun ikäihmisten osuus väestöstä ja suun terveydenhuollon potilaista lisääntyy. Ikäihmisten ryhmä on heterogeeninen, sillä siihen kuuluu sekä terveitä aikuisia että muiden avusta riippuvaisia ja laitoshoitoa tarvitsevia vanhuksia. Tämä on suuri haaste: jotta kaikille ikäihmisille voitaisiin mahdollistaa elinikäinen hyvä suunterveys, tarvitaan lisää teoreettista tietoa ja kliinisiä valmiuksia sekä toimivia hoitoketjuja ja taloudellisia tukijärjestelmiä.
Suugeriatria on uusi aihealue, joka on kehittynyt sitä mukaa, kun hampaallisten ikäihmisten määrä ja heidän tarpeensa suunterveyden erityishoitoon on kasvanut. Ennen vanhaan ikäihmisten suun terveydenhuoltoa ei nähty omana osa-alueenaan, vaikka iäkkäiden suunterveyttä toki hoidettiinkin mm. valmistamalla ja huoltamalla irrotettavia levyproteeseja sekä pitämällä huolta hampaattomien vanhusten suunterveydestä elämän loppuvaiheessa. Ruotsissa ja Norjassa suugeriatria sisällytettiin hammaslääkärikoulutukseen alun perin osana protetiikan oppiainetta ja irtoprotetiikan opetusta. Ikäihmisten suun terveydenhoitoa opetettiin myös sairaanhoitaja- ja perushoitajakoulutuksessa, mutta pääasiassa palliatiivisen hoidon ja tehohoidon näkökulmista.
Aikaisemmin ei myöskään ajateltu, että ikäihmisten suun terveydenhuolto tarvitsisi oman järjestelmänsä, koska lähtökohtana oli, että useimmat iäkkäät ovat hampaattomia. Samasta syystä ei myöskään ollut suurempaa kiinnostusta pitää tilastoa yli 65-vuotiaiden suunterveydestä ja heille tehdystä hammashoidosta. Nykynäkökulmasta tämä on ongelma, sillä tarvitsisimme parempaa taustatietoa ikäihmisten suunterveyden kehityksestä – varsinkin, kun hyvin iäkkäillä henkilöillä jäljellä olevien hampaiden lukumäärän on todettu ennustavan mm. elinikää (1). Paikallisesti tehdyt tutkimukset osoittavat kuitenkin, että suunterveydessä on tapahtunut merkittäviä myönteisiä muutoksia, sekä väestössä yleensä että myös ikäihmisten ryhmässä (2).
Tanskassa ja Suomessa on tehty koko maan kattavia, kliinisiä ja epidemiologisia tutkimuksia aikuisväestön suunterveydestä (3–5). Ruotsiin taas on perustettu kansallinen laaturekisterijärjestelmä (SKaPa eli Ruotsin kansallinen karieksen ja parodontiitin hoidon laaturekisteri; www.skapareg.se), johon on kerätty yli viiden miljoonan henkilön tiedot suun terveydenhuollon palvelujen käytöstä. Rekisteristä käy ilmi, että ikäihmiset ovat hyvin heterogeeninen ryhmä, jossa suun terveydenhuollon tarve ja käyttö vaihtelevat suuresti riippuen sosiaalisista ja väestöllisistä taustamuuttujista. Iäkkäiden suunterveyteen vaikuttavat myös ikään liittyvät fysiologiset muutokset, yleisterveys ja toimintakyky. Terveen ja sairaan raja onkin joskus häilyvä. Tässä kasvavassa ja monimuotoisessa ryhmässä suurimman haasteen muodostavat sairaat vanhukset, joilla on lisääntyvä suun ja hampaiden hoidon tarve, mutta jotka eivät enää osaa tai pysty pyytämään hoitoa.
Tämän artikkelin tavoitteena on esitellä Norjan, Suomen, Ruotsin ja Tanskan järjestelmiä seuraavista näkökulmista:
- miten ikäihmisten suun terveydenhuollon koulutus on järjestetty
- jos koulutusta on saatavilla, miten ikäihmisten suun terveydenhuolto on organisoitu
- millaisia taloudellisia tukijärjestelmiä íkäihmisten suun terveydenhuoltoon mahdollisesti liittyy.
Koulutus
Hammaslääkärikoulutus
Norjassa hammaslääkärikoulutusta annetaan Oslon, Bergenin ja Tromssan yliopistoissa. Oslon yliopistossa suugeriatrian opetukseen kuuluu yliopistoklinikalla tapahtuva kliininen hoitoharjoittelu, jota tukevat aiheeseen liittyvät luennot, seminaarit, ongelmakeskeinen opetus ja potilasesittelyt. Viimeisellä lukukaudella järjestetään sekä kirjallinen että suullinen loppukoe. Bergenin yliopistossa on lisäksi erillinen gerodontologian osasto, jossa on vakituinen professorin virka ja johon kuuluu oma, yhteistyössä julkisen suun terveydenhuollon kanssa ylläpidetty gerodontologian klinikka. Tromssan yliopistossa opiskelevilla on suugeriatriasta viisi luentoa kuudennella lukukaudella, kahdeksan luentoa kahdeksannella lukukaudella ja yhdeksännellä ja kymmenennellä lukukaudella vielä neljä luentoa. Koko seitsemännen lukukauden ajan opiskelijat saavat koulutusta suun terveydenhuollon toimipaikassa. Lisäksi heille järjestetään videoluentoja, ja he saavat tehdä sairaskotikäynnin yhdessä ohjaajansa kanssa. Kahdeksannen lukukauden alussa kaikki opiskelijat esittelevät geriatrisen potilastapauksen, ja viimeisellä lukukaudella aiheesta järjestetään loppukoe.
Suomessa kaikki neljä hammaslääketieteen laitosta antavat suugeriatrian opetusta. Oulussa ja Kuopiossa opetus tapahtuu parodontologian oppiaineen ja Helsingissä ja Turussa protetiikan oppiaineen yhteydessä. Kuopiossa suugeriatriasta järjestetään yhden ECTS-opintopisteen kurssi kolmannen opiskeluvuoden aikana ja kahden opintopisteen kurssi viidentenä vuonna; jälkimmäinen kurssi sisältää käynnin vanhustentalossa, ja sen yhteydessä opiskelija tekee asukkaille suun tutkimuksen.
Ruotsissa hammaslääkäreitä koulutetaan neljässä yliopistossa tai korkeakoulussa. Karoliinisessa instituutissa suugeriatriasta järjestetään erillinen 4,5 opintopisteen kurssi viidentenä opiskeluvuonna. Kurssi on pääasiassa teoreettinen, mutta siihen kuuluu yksi pakollinen kliininen osio, jossa on mahdollisuus tutkia ja/tai hoitaa hoidosta riippuvaisia eli geriatrisia potilaita ohjaajan opastuksella. Kurssisuoritus muodostuu pakollisten seminaarien yhteydessä suoritettavista kirjallisista tehtävistä, kliinisestä osiosta ja kotitentistä. Muissa ruotsalaisissa hammaslääkärikoulutuksissa suugeriatria on yhdistetty yleiseen aikuishammashoidon opetukseen. Göteborgissa järjestetään kaksi päivää kestävä, teoreettinen suugeriatrian koulutus yhdeksännellä lukukaudella osiossa, jossa käsitellään erityistoimenpiteitä tarvitsevia potilaita.
Tanskassa hammaslääkärikoulutusta annetaan Kööpenhaminan ja Århusin yliopistoissa. Århusin yliopistossa järjestetään viiden opintopisteen laajuinen suugeriatrian kurssi seitsemännellä lukukaudella. Kyseessä on luentokurssi; loppukoe on kirjallinen, ja sen arvostelee ulkopuolinen arvioija. Kööpenhaminan yliopistossa teoreettinen gerontologian koulutus on yhdistetty kariologian, parodontologian ja sosiaalihammaslääketieteen oppiaineisiin, minkä vuoksi tarkkaa opintopistemäärää on mahdoton arvioida. Gerontologia sisältyy myös näiden kaikkien aihealueiden loppukokeeseen. Sekä Århusin että Kööpenhaminan yliopistoissa kliininen opetus on yhdistetty muuhun potilashoitoon, ja olennainen osa potilaista on iäkkäitä.
Suuhygienistikoulutus
Norjassa suuhygienistikoulutus on kolmivuotinen. Bergenissä gerodontologiaa opetetaan koko kolmannen lukuvuoden ajan omana kliinisenä ja teoreettisena kurssinaan, joka päättyy loppukokeeseen. Tromssassa opiskelijat suorittavat toisena lukuvuonna kymmenen opintopisteen kurssin, jossa perehdytään ikäihmisten suun terveydenhoitoon luentojen, seminaarien, kliinisen potilashoidon ja auskultointien avulla. Kurssi päättyy kirjalliseen loppukokeeseen.
Suomessa suuhygienistikoulutus kestää kolme ja puoli vuotta. Esimerkkinä voidaan mainita, että Helsingissä opiskelijat suorittavat kahdeksan opintopisteen laajuisen suugeriatrian kurssin, joka jakautuu viisi viikkoa kestävään teoriaosaan ja kolmen viikon pituiseen käytännölliseen osaan.
Ruotsissa suuhygienistikoulutus on nykyisin kaksivuotinen. Kahden vuoden koulutuksen jälkeen on kuitenkin mahdollisuus suorittaa vuoden pituinen jatkokoulutus ja kandidaatin tutkinto. Ruotsissakin suuhygienistikoulutuksesta tulee luultavasti piakkoin kolmivuotinen. Göteborgissa jatkokoulutukseen kuuluu viiden opintopisteen kurssi, joka käsittelee erityistarpeita omaavia potilaita ja hoitoa tarvitsevia ikäihmisiä. Kurssiin liittyy kolmen opintopisteen laajuinen kliininen harjoittelujakso. Malmössä jatkokoulutukseen sisältyy viidentoista opintopisteen kurssi, joka keskittyy riskiryhmiin kuuluviin potilaisiin. Uumajassa suoritetaan toisena opiskeluvuonna kahden ja puolen opintopisteen kurssi ja jatkokoulutuksessa viidentoista opintopisteen kurssi, jossa perehdytään erityistarpeita omaavien aikuisten hoitoon ja etsivään toimintaan. Kristianstadin korkeakoulussa opiskelijat suorittavat toisena opiskeluvuonna ikääntymistä käsittelevän, seitsemän ja puolen opintopisteen laajuisen kurssin. Peruskurssia seuraa jatkokoulutusvuonna vielä erityistarpeita omaavien potilaiden hoitoon keskittynyt jatkokurssi. Karoliinisen instituutin jatkokoulutuksessa suugeriatriasta järjestetään neljän ja puolen opintopisteen kurssi, joka on samankaltainen kuin hammaslääkäriopiskelijoilla.
Tanskan suuhygienistikoulutusta kutsutaan muodollisesti nimellä "Professionsbachelor i tandvård", ja se on kolmivuotinen. Koulutusohjelmat ovat samanlaiset Århusissa ja Kööpenhaminassa. Viidennen lukukauden opinto-ohjelmaan kuuluu viidentoista opintopisteen kurssi nimeltään "Erityistarpeita omaavien henkilöiden hammashoito". Kurssilla keskitytään erityisesti ikäihmisten hammashoitoon. Kurssi on moniammatillinen; se sisältää sekä teoreettista että käytännöllistä opetusta ja päättyy loppukokeeseen. Mainitun kurssin lisäksi opiskelijoille annetaan gerontologian opetusta asiaankuuluvilta aihealueilta. Koulutukseen kuuluva käytännön harjoittelu saattaa tapahtua hoivahammashuollossa tai hoitokodissa.
| Hammaslääkärikoulutus | Norja | Suomi | Tanska | Ruotsi |
|---|---|---|---|---|
| Kliininen opetus yliopistoklinikalla | Oslo Bergen | Kööpenhamina Århus | ||
| Auskultointi/kliininen harjoittelu ulkopuolisella klinikalla | Tromssa | Kuopio | KI, Tukholma | |
| Teoreettinen opetus omana aineenaan | Oslo Bergen Tromssa | Århus | KI, Tukholma | |
| Teoreettinen opetus integroituna toiseen aineeseen | Oulu Kuopio Helsinki Turku | Kööpenhamina | Uumaja Göteborg Malmö | |
| Erillinen kuulustelu | Oslo Bergen Tromssa | Århus | KI, Tukholma | |
| Suuhygienistikoulutus | ||||
| Kliininen opetus yliopistoklinikalla | Bergen Tromssa | Helsinki | ||
| Auskultointi/kliininen harjoittelu ulkopuolisella klinikalla | Kööpenhamina Århus | KI, Tukholma Göteborg | ||
| Teoreettinen opetus omana aineenaan | Bergen Tromssa | Helsinki | Kööpenhamina Århus | KI, Tukholma Göteborg Kristianstad |
| Teoreettinen opetus integroituna toiseen aineeseen | Malmö Uumaja | |||
| Erillinen kuulustelu | Bergen Tromssa | Kööpenhamina Århus | KI, Tukholma Göteborg |
Jatkokoulutus
Norjalaisten hammaslääkärien täytyy suorittaa vähintään 150 tuntia jatkokoulutusta viiden vuoden aikana. Suositus on, että hammaslääkärit jatkokouluttautuisivat 30 tuntia vuosittain. Yksittäiset hammaslääkärit voivat valita itselleen sopivat kurssit vapaasti kaikkien jatkokoulutukseksi hyväksyttyjen kurssien joukosta. Norjan hammaslääkäriseuran keväällä 2016 järjestämä jatkokoulutus sisälsi gerodontologiaan ja oraalimedisiinaan liittyvät moduulit. Myös Suomessa järjestetään gerodontologiaan liittyvää jatkokoulutusta.
Ruotsissa suugeriatria ei ole oma erityisalansa, mutta protetiikan erikoishammaslääkärikoulutukseen kuuluu suugeriatriaa käsittelevä diplomikurssi, johon myös muut aiheesta kiinnostuneet hammaslääkärit voivat ottaa osaa, mikäli kurssille jää vapaita paikkoja. Ruotsissa on kuitenkin jo kauan ollut sairaalahammaslääkäreitä, jotka hoitavat myös geriatrisia potilaita. Viime vuosien aikana monet folktandvårdenista vastuussa olevat maakäräjäkunnat ovat halunneet jatkokouluttaa tällaista erityisosaamista kartuttaneiden yleishammaslääkärien ryhmää ja kustantaneet heille orofakiaalisen lääketieteen erikoistumiskoulutuksen, johon kuuluu myös suugeriatriaa. Koulutuksen suorittaminen johtaa usein viran saamisen, ja tällainen virka vastaa muita julkisesti rahoitettuja erikoishammaslääkärin virkoja. Sosiaalihallitus tutkiikin nyt, voisiko tästä syntyä uusi, virallinen erikoisala (6). Suuhygienisteille taas on jo kahden vuoden ajan järjestetty Karoliinisessa instituutissa ikäihmisten hammashoitoa käsittelevää toimeksiantokoulutusta, joka on samanarvoinen kuin jatkokoulutukseen kuuluva kurssi. Kurssin kohderyhmänä ovat ne suuhygienistit, joilla on vanhempi, kaksivuotinen koulutus, sekä ne, jotka eivät ole halunneet suorittaa jatkokoulutusvuotta.
Monet hammaslääketieteen alan koulutusta tarjoavat tahot järjestävät suugeriatriaa käsitteleviä kursseja, ja Ruotsin hammaslääkäriseuran vuosittaisessa Odontologiska riksstämman -tapahtumassa käsitellään myös ikäihmisten hammashoitoa.
Monet hammaslääkärit ja suuhygienistit suorittavat uransa aikana jatkotutkinnon. Lopputyövaiheessa on mahdollista valita suugeriatriaan liittyvä aihe. Viime vuosina myös gerodontologiaa käsittelevien tohtorinväitöskirjojen määrä on lisääntynyt melkein kaikissa Pohjoismaissa.
Tanskassa gerodontologia ei toistaiseksi ole ollut hammaslääkärien jatkokoulutuksessa erillinen suuntauksensa. Tanskan hammaslääkäriseura on kuitenkin päättänyt, että sen vuonna 2018 järjestettävän, kaksipäiväisen symposiumin teemana tulee olemaan iäkäs potilas. Vuodesta 2014 suuhygienisteillä on Tanskassa ollut mahdollisuus diplomikoulutukseen, joka sisältää vapaaehtoisen hoivahammashuoltoa käsittelevän osion. Kyseinen osio on viiden ECTS-opintopisteen laajuinen ja päättyy loppukokeeseen. Vuonna 2016 järjestettiin lisäksi teemapäivä, jossa keskityttiin ikäihmisten hammashoitoon. Molemmat äsken mainitut koulutukset on järjestetty Århusissa.
Muiden ammattiryhmien koulutus
Norjassa melkein jokaisessa perushoitajakoulutuksessa annetaan vapaaehtoista suunterveysopetusta. Erään tieteellisen raportin mukaan sekä tämän opetuksen laatu että määrä ovat kuitenkin riittämättömät, kun otetaan huomioon jatkuvasti kasvava suun terveydenhoidon tarve. Näin ollen opetuksen tueksi kaivattaisiin tieteelliseen näyttöön perustuvia ohjeita (7).
Ruotsissa hoitoalan ammattilaisten peruskoulutuksessa ei ole panostettu suunterveyteen kovinkaan paljon. Usein aiheesta järjestetään vain vapaaehtoisia luentoja, joihin ei liity loppukoetta tai käytännön harjoittelua. Joihinkin suuhygienistien koulutusohjelmiin kuuluu yhteisiä luentoja sairaanhoitajaopiskelijoiden kanssa. Ikääntyviin potilaisiin liittyvän koulutuksen kysyntä on kuitenkin lisääntynyt, ja keväällä 2016 Karlstadin yliopistossa järjestettiin sairaanhoitajille seitsemän ja puolen opintopisteen laajuinen, suunterveyttä käsittelevä toimeksiantokoulutus.
Ruotsin hammashuoltotuki, joka on tarkoitettu hoidosta riippuvaisille henkilöille, kattaa myös hoitohenkilöstön koulutuksen. Koulutus kuuluu julkisen palveluhankinnan konseptiin ja se sisältää yleensä tunnin pituisen teoriaosan ja käytännön harjoittelun. Harjoittelu tapahtuu kotikäynnillä, jossa tehdään suunterveyden hoitoarvio. Viime vuosina koulutusta on kuitenkin lisääntyvässä määrin annettu laadunvarmistusjärjestelmä Senior alertin avulla (8). Senior Alert on tarkoitettu hoitohenkilöstön käyttöön kaikessa 65-vuotiaiden tai sitä vanhempien henkilöiden hoidossa (9), ja järjestelmään sisältyy myös suunterveyden arviointi-instrumentti ROAG (Revised oral assessment guide).
Tanskalaisessa hoitoalan koulutuksessa hyvän suunterveyden merkitykseen on alettu kiinnittää enemmän huomiota aivan viime vuosina. Tuoreesta hoito- ja hoiva-alan perusoppikirjasta löytyy hammaslääkärin laatima luku suun terveydenhoidosta (10). Vuoden 2015 koulutusasetuksen mukaan hoitoalan koulutuksen loppuarvioon kuuluu arvio opiskelijan kyvystä soveltaa hygienian perusteita – joihin kuuluu myös suunhoito – tartuntatautien ehkäisemiseksi. Työmarkkinakoulutus (AMU) tarjoaa hoitohenkilöstölle kaksipäiväisen jatkokoulutuksen, jonka aiheena on ehkäisevä aikuishammashuolto hoitotyössä. Koulutuspäälliköiden mukaan seitsemässä sairaanhoitajia kouluttavassa korkeakoulussa suun terveydenhoito on pakollinen osa sairaanhoidon peruskoulutusta. Suun terveydenhoito kuuluu myös sairaanhoitajakoulutuksen kliiniseen osioon, erityisesti ikäihmisiä ja sairaita hoidettaessa.
Organisaatio
Norjassa on yhdeksäntoista lääniä (fylken), jotka ovat vastuussa julkisista suun terveydenhuoltopalveluista ja samalla myös ikäihmisten hammashoidosta omalla alueellaan. Vastuusta on säädetty vuonna 1984 hammashuoltopalveluita koskevassa laissa (11). Laitoksissa asuvat ja kotisairaanhoitoa saavat ikäihmiset, joiden laitosasumisen tai kotisairaanhoidon tarve kestää vähintään kolme kuukautta, ovat oikeutettuja maksuttomiin julkisiin hammashoitopalveluihin. Yleensä tarvittava hoito tehdään julkisessa suun terveydenhuollossa, mutta sopimus hoidon suorittamisesta voidaan tehdä myös yksityishammaslääkärin kanssa. Annettavalle hoidolle ei ole asetettu rajoituksia, mutta hoidon valinnassa ja toteutuksessa täytyy huomioida terveydentila ja hoidontarve sekä henkilön omat toivomukset. Laitokset ja kotisairaanhoito ovat kuntien vastuulla, ja kunnan täytyykin tiedottaa ikäihmisille heidän oikeudestaan saada maksutonta hammashoitoa. Lääneillä on kuntien kanssa erilaisia sopimuksia, ja niitä arvioidaan säännöllisesti yhteisissä kokouksissa. Suurin osa ikäihmisistä käyttää yksityistä suun terveydenhuoltoa, aivan kuten muukin väestö, ja useimmat heistä maksavat hoitonsa kokonaan itse.
Suomessa on 317 kuntaa, jotka ovat vastuussa terveyskeskusten yhteydessä toimivista julkisista suun terveydenhuoltopalveluista. Ikäihmiset, kuten muutkin aikuiset, voivat käyttää joko julkisia tai yksityisiä suun terveydenhuoltopalveluja. Perushammashoitoa – ei kuitenkaan protetiikkaa – on tähän asti tuettu Kansaneläkelaitoksen sairausvakuutuksen avulla. Suomessa on myös nk. kliinisiä hammasteknikoita, jotka tarjoavat erilaisia proteettisia ratkaisuja. Suomessa on voimassa hoitotakuu, jonka perusteella julkisen suun terveydenhuollon täytyy tarjota akuuttihoito kolmen päivän sisällä ja kiireetön hoito tai tarkastus kuuden kuukauden sisällä hoidontarpeen toteamisesta. Julkisesta suun terveydenhuollosta on myös mahdollista saada lähete sairaaloiden erikoishammaslääkäreille tai yksityisille erikoishammaslääkäreille. Terveyskeskuksilla on käytännössä yleisvastuu vanhustentalojen ja kotisairaanhoidon potilaiden suun terveydenhuollosta, vaikka yleisesti ottaen vain lapset ovat hammashuollossa erityisessä prioriteettiasemassa.
Ruotsissa on kaksikymmentäyksi maakäräjäaluetta. Niillä on lakisääteinen velvollisuus (12) tarjota ns. etsivää toimintaa ja välttämätöntä hammashoitoa sellaisille ikäihmisille, joilla on suuri hoidon ja hoivan tarve. Etsivä toiminta tarkoittaa käytännössä sitä, että suuhygienisti tekee ikäihmiselle suun terveydentilan arvion tämän kotona ja kouluttaa hoidosta ja/tai hoivasta vastaavia henkilöitä huolehtimaan ikäihmisen suun kotihoidosta. Välttämätön hammashoito taas tarkoittaa hoitoa, jonka avulla purennasta saadaan toiminnallisesti ja esteettisesti riittävän hyvä ja suusta terve siten, ettei siinä esiinny kipua tai infektioita. Jos epäillään, että henkilö tarvitsee laajempaa hammashoitoa, tekee hammaslääkäri arvion hoidontarpeesta. Maakäräjät tai maakäräjäalueet hankkivat etsivän toiminnan julkisen tarjouskilpailun kautta. Tarjouskilpailuun voivat osallistua sekä julkiset että yksityiset hoitopalvelujen tarjoajat. Ikäihminen puolestaan voi vapaasti valita välttämättömän hammashoidon tekijäksi yksityisen tai julkisen suun terveydenhuollon.
Tanskassa suurin osa ikäihmisistä saa hammashoitonsa yksityisellä sektorilla. Jos iäkkäällä on fyysisiä tai psyykkisiä toimintarajoitteita, voidaan tarkastusvälejä lyhentää ja ehkäisevää hoitoa lisätä kansallisten kliinisten ohjeiden mukaisesti (13). Niitä ikäihmisiä, joiden yleisterveys on heikentynyt tai joilla on laajamittainen fyysinen tai psyykkinen toimintarajoite, ei aina voida hoitaa yleisessä hammashuollossa; tällaiset henkilöt osoitetaankin kotikuntansa hoivahammashuollon asiakkaiksi (14). Vuodesta 1994 Tanskan 98 kunnalla on ollut velvollisuus tarjota hoivahammashuoltoa, johon sisältyy myös ehkäisevä hammashoito. Hoivahammashuoltoon ovat oikeutettuja muun muassa hoitokodeissa asuvat henkilöt sekä sellaiset omassa kodissaan tai vanhustentalossa asuvat henkilöt, joiden kyky suun omahoitoon on yhtä pieni kuin hoitokodeissa asuvilla. Kunnan tarjoaman hoivahammashuollon voi suorittaa joko julkisen tai yksityisen sektorin toimija. Hoivahammashuolto tehdään usein potilaan omassa kodissa liikuteltavan hammashoitoyksikön avulla.
Rahoitus
Norjassa läänien kuntayhtymät saavat valtiolta rahoitusta suun terveydenhuollon ja monien muiden velvoitteidensa hoitamiseen. Valtion kuntayhtymille maksama korvaus ei ole "korvamerkittyä", eli jokainen kuntayhtymä voi itse priorisoida haluamiaan palveluita. Jos ikäihminen, joka on oikeutettu maksuttomaan hoitoon, kieltäytyy kuntayhtymän hänelle tarjoamasta hammashoidosta ja valitsee toisen hoidontarjoajan, hänen täytyy maksaa hoidosta aiheutuvat kustannukset kokonaan itse. Norjan kansallinen sairausvakuutusjärjestelmä (Helfo) korvaa yksityisten hammashoitopalvelujen kustannukset potilaille erityistapauksissa – silloin, kun potilas kärsii tietystä, tarkkaan määritetystä yleissairaudesta tai tietyistä hampaiden tai suun sairauksista.
Suomessa julkiset hammashoitopalvelut on tähän asti rahoitettu kunnallisveroilla, valtion tuilla ja potilasmaksuilla. Tästä syystä julkisten hammashoitopalvelujen potilasmaksut ovat olleet pienempiä kuin yksityisellä sektorilla. Yksityiset hammaslääkärit ja hammasteknikot ovat saaneet määritellä palvelujensa hinnat vapaasti, mutta kansallinen sairausvakuutus on korvannut noin viisitoista prosenttia perushammashoidon kustannuksista. Sotaveteraanit ovat saaneet tukea myös proteettisiin hoitoihin, mutta heitä on nykyään harvassa, ja muut ikäihmiset eivät ole olleet oikeutettuja tällaiseen tukeen. Tuleva sote-uudistus muuttanee monia näistä käytännöistä.
Ruotsin aikuishammashuollossa hinnoittelu on vapaata, mutta kaikki saavat suun terveydenhuoltoon valtion tukea. Valtion hammashuoltotuki on hyvin yksityiskohtainen ja monimutkainen sääntöjärjestelmä. Se sisältää niin kutsutun yleisen hammashuoltoavustuksen (n. 150–300 kr/vuosi), jolla kannustetaan väestöä käymään säännöllisesti hammashoidossa, sekä suurkustannussuojan, jolla tuetaan runsaasti hoitoa tarvitsevia. Suurkustannussuoja on 50 % kustannuksista silloin, kun hammashuollon vuosikustannukset ylittävät 3 000 kruunua, ja 85 % silloin, kun ne ylittävät 7 500 kr. Hammashoidon tarjoajalla puolestaan on mahdollisuus tarjota hoitoa myös kiinteällä vuosimaksulla; maksun suuruus sovitaan hammaslääketieteellisen riskiarvion perusteella. Tällaista hoitoa kuitenkin tarjoaa lähinnä julkinen folktandvården. Vuonna 2013 käynnistyi viimeisimmän hammashoitouudistuksen ns. kolmas vaihe, jonka perusteella ne ikäihmiset, jotka täyttävät etsivän toiminnan ja välttämättömän hammashoidon kriteerit, saavat hammashoitonsa halvemmilla taksoilla eli sairaalataksoilla. Tällöin osa kustannuksista maksetaan maakuntaveroista. Myös suunterveyteen negatiivisesti vaikuttavista sairauksista kärsivillä henkilöillä on oikeus hammashoitoon, johon sovelletaan terveyden- ja sairaanhoidon erikoismaksujärjestelmää. On laskettu, että yhteensä kuudella prosentilla väestöstä on oikeus tähän etuun.
Tanskassa ikäihmisten hammastarkastusten ja -hoitojen taloudelliset ehdot ovat samat kuin muullakin aikuisväestöllä, ja niistä on säädetty hammaslääkärisopimuksessa (15). Kansaneläkeläiset voivat hakea kotikunnastaan ns. terveyslisää tai laajennettua terveyslisää maksaakseen hammashoidon omavastuuosuuden. Terveyslisä kattaa korkeintaan 85 prosenttia hammashoidon kuluista, ja sen ehtona on, että talouden tulot eivät ylitä 80 000 Tanskan kruunua vuodessa. Erityisen vaikeassa taloudellisessa tilanteessa olevat kansaneläkeläiset voivat hakea henkilökohtaista taloudellista lisätukea. Ne ikäihmiset, jotka ovat kunnan hoivahammashuollon asiakkaita, maksavat hoidosta omavastuuosuuden, joka vuonna 2016 oli korkeintaan 490 Tanskan kruunua.
Pohdinta
Ikäihmisten osuus Pohjoismaiden väestöstä kasvaa koko ajan. Suurin osa iäkkäistä on suhteellisen terveitä ja itsenäisiä, ja heitä voidaan hoitaa kuten muitakin aikuisia. On kuitenkin paljon myös niitä, jotka elävät entistä pidempään sairastaen vaikeita sairauksia ja käyttäen raskasta lääkitystä. Tilanne asettaa suun terveydenhuollolle suuria ja usein aivan uudenlaisia vaatimuksia. Lisäksi suugeriatria on suurelta osin tutkimaton aihealue. Sitä mukaa kun aiheesta julkaistaan uusia tutkimuksia ja raportteja, saavat koulutus ja myös kliininen toiminta paremman tieteellisen pohjan, mutta vie aikansa, ennen kuin uudet tutkimustulokset vakiintuvat osaksi koulutussisältöjä ja kliinistä arkipäivää. Ikäihmisten parissa toteutettavien kliinisten tutkimusten ongelmina ovat suuri kato pitkäaikaisseurannassa sekä vaikeat eettiset kysymykset. Meidän täytyy entistä paremmin pystyä vastaamaan siihen kysymykseen, mikä on välttämätöntä hammashoitoa – erityisesti niissä tilanteissa, joissa potilas itse ei enää voi tehdä päätöksiä tai ymmärrä omaa tilannettaan. Kenen kannalta "välttämätön" hoito on välttämätöntä? Millaisia omaan suunterveyteen liittyviä toiveita iäkkäillä potilailla todellisuudessa on? Onko suun terveydenhuollossa tarpeeksi osaamista ja tietoa ikäihmisten hoitamiseen, ja kuinka voisimme parantaa muun hoitohenkilöstön tietopohjaa ja motivaatiota?
Keskustelua siitä, että suugeriatria pitäisi saada osaksi hammaslääketieteen koulutusta, on käyty jo 1970-luvulta asti (16). Nykyään suugeriatriaa opetetaankin kaikissa pohjoismaisissa hammaslääkäri- ja suuhygienistikoulutuksissa. Jokainen oppilaitos kuitenkin laatii itse omat opetussuunnitelmansa, ja aihealueen opetuksen määrä vaihtelee. Luultavasti erot ovat suurempia eri oppilaitosten välillä kuin maiden välillä. Yleisesti ottaen vaikuttaa siltä, että suuhygienistit saavat enemmän suugeriatrian opetusta kuin hammaslääkärit, koska suuhygienistien koulutuksessa aihealue on sisällytetty erityistarpeita omaavien potilaiden hoitoa koskeviin kursseihin sen sijaan, että sitä opetettaisiin perinteisten hammaslääketieteellisten oppiaineiden yhteydessä. On kuitenkin vaikeaa arvioida, miten tämä vaikuttaa työelämässä. Sitä paitsi esimerkiksi Ruotsissa suurin osa suuhygienistien saamasta suugeriatrian opetuksesta sijoittuu vapaaehtoiseen jatko-opiskeluvuoteen.
Yleisesti ottaen suugeriatrian alalla ei ole kliinistä käytäntöä. Vain muutama maa koko maailmassa tarjoaa suugeriatrian koulutusta, johon kuuluu käytännön harjoittelua – esimerkiksi käynti vanhustentalossa ja hammashoidon suorittaminen liikuteltavan hammashoitoyksikön avulla (17). Meillä Pohjoismaissa tilanne on onneksi paljon keskimääräistä parempi, sillä yhteistyö julkisen sektorin kanssa antaa mahdollisuuden kliiniseen harjoitteluun ja erilaisiin opintokäynteihin. Norjassa sekä Oslossa että Bergenissä hammaslääkärin tutkintoa suorittavat opiskelijat saavat kliinistä harjoitusta ikäihmisten hoitamisessa, ja Suomessa esimerkiksi Helsingistä valmistuvat suuhygienistit suorittavat kolmen viikon pituisen kliinisen harjoittelun ikäihmisten parissa. On tärkeää, että opiskelijat saavat työkaluja eettisten ongelmien ratkaisemiseksi. Tällaisia ongelmia tulee eteen esimerkiksi silloin, kun hoidetaan henkilöitä, joiden itsenäinen päätöksentekokyky ja yhteistyökyky ovat puutteelliset. Eettistä pohdintaa tarvitaan sekä itse hoidon suunnittelussa että toteuttamisessa, mutta myös sen määrittelemisessä, kuinka paljon potilaan voi edellyttää ottavan vastuuta omahoidosta. Tutkijat ovat korostaneet, että inhimillisen näkökulman (18) korostaminen koulutuksessa on tärkeää. Lisäksi opintojen tulee sisältää riittävä määrä kliinisiä potilastapaamisia. Vain niiden kautta opiskelijalle kehittyy sellainen hammaslääketieteellinen pätevyys, että hän kykenee hoitamaan iäkkäitä potilaita itsenäisesti – ja myös haluaa hoitaa kyseistä potilasryhmää (19). On kuitenkin huomattu myös, että pinnalliset kohtaamiset iäkkäiden potilaiden kanssa saattavat pikemminkin pelottaa opiskelijaa kuin kannustaa häntä työhön vaativan ikäihmisten hammashoidon parissa (20).
Yksi mahdollisuus kartuttaa suugeriatrian osaamista peruskoulutuksessa on valita lopputyön aihe suugeriatrian alueelta. Tämä on mahdollista sekä hammaslääkäri- että suuhygienistiopiskelijoille. Onkin tärkeää, että aihetta valaistaan opiskelijoille tarpeeksi, jotta he ymmärtävät sen olevan ajankohtainen. Suugeriatria ei ole perinteinen hammaslääketieteen erikoisala, ja luultavasti sen arvostus nousisi, jos siitä tulisi erikoisala. Ruotsissa protetiikan erikoishammaslääkärin koulutukseen sisältyy suugeriatrian diplomikurssi; tämän kurssin pitäisi kuitenkin olla pakollinen kaikilla aikuishammaslääketieteen erikoisaloilla. Tässä kohtaa täytyy joka tapauksessa huomauttaa, että Ruotsin sairaalahammaslääkärijärjestelmässä on panostettu erittäin paljon ikäihmisten suun terveydenhuoltoon ja selvitetty erityistarpeita omaavien potilaiden hoidontarvetta. Muissa Pohjoismaissa vastaavaa ei ole tehty.
Siitä, että hoitoalan ammattilaiset tarvitsisivat lisää suugeriatrian koulutusta – tai ylipäätään suunterveyteen liittyvää koulutusta – on kirjoitettu monta tieteellistä artikkelia. Koko hoito- ja hoivahenkilöstöä on kuitenkin vaikea saada kouluttautumaan. Monet syyt, kuten henkilöstöpula sairauden sattuessa, estää henkilöstöä osallistumista koulutuksiin. Eräs Ruotsissa tehty tutkimus osoittaa, että noin 65 prosenttia hoitohenkilöstöstä, jonka kuuluisi saada suunterveyskoulutus, on saanut sellaisen (21). Sitä, miten paljon hyötyä koulutuksesta todellisuudessa on, on vaikeampi arvioida. Suun terveydenhuollon ammattilainen tekee ikäihmisen suunterveysarvion usein ilman, että hoitohenkilöstö on läsnä, ja tällöin menetetään tilaisuus koulutukseen. Oman lisänsä problematiikkaan tuovat vielä organisatoriset esteet – esimerkiksi Ruotsissa maakäräjien työntekijöillä ei ole oikeutta säännölliseen suun terveydenhoidon koulutukseen. Tässä suhteessa Senior Alert -ohjelma (9) on hyvä uutinen, sillä se koskee kaikenlaisia hoitolaitoksia.
Joidenkin tutkimusten mukaan ikäihmisten suuhygienia on parantunut (22, 23). On kuitenkin vaikea sanoa, johtuuko tämä hoitohenkilöstön koulutuksesta vai muista interventioista, joita hammashoidon ammattilaiset ovat tehneet käytännön työn sujuvuuden lisäämiseksi (24). Interventioissa tehtyjä toimenpiteitä täytyy myös säännöllisesti toistaa, jotta niiden teho olisi pysyvä (25).
Pohjoismaiset suun terveydenhuoltojärjestelmät ovat monella tapaa samankaltaiset. Kaikissa maissa on sekä yksityinen että julkinen hammashuolto. Lapsille ja nuorille hoito on maksutonta, kun taas aikuisten hammashuollossa on eroavaisuuksia (15). Kuten aiemmasta kuvauksesta käy ilmi, ikäihmisten hammashuollon organisaatio ja rahoitus toimivat eri maissa hyvin eri tavoin, vaikka kaikki tekstissä käsitellyt maat ovat hyvinvointivaltioita ja kaikissa ikäihmisten määrä kasvaa koko ajan. Eroavaisuuksiin on luultavasti monia syitä: esimerkiksi poliittiset ja ammatilliset prioriteetit sekä erot suunterveydessä, taloustilanteessa ja perinteissä saattavat vaikuttaa asiaan.
Kaikissa järjestelmissä on omat haasteensa tai ongelmansa. Norjassa läänin kuntayhtymä ei lain mukaan saa tietoa siitä, ketkä läänin asukkaista ovat kotisairaanhoidon asiakkaita. Sen vuoksi ei voida taata, että maksuttomaan hammashoitoon oikeutetut henkilöt saavat tarjouksen tällaisesta hoidosta. Toinen ongelma on, että oikeus maksuttomaan hammashoitoon määräytyy laitosasumisen tai kotisairaanhoidon perusteella, ei yksittäisen henkilön hammashoidon tarpeen perusteella.
Suomessa ikäihmisten hammashoito on poliittisella prioriteettilistalla varsin matalalla. Vaikka ikäihmiset ovat vuodesta 2002 periaatteessa olleet oikeutettuja julkisen suun terveydenhuollon palveluihin tai tuettuun perushammashoitoon yksityisellä sektorilla, ei terveyskeskuksilla ole resursseja tarjota heille säännöllistä hoitoa. Proteettista hoitoa annetaan julkisessa suun terveydenhuollossa hyvin vähän, ja potilaita ohjataan hammasteknikoille. Hammasteknikon tekemän hoidon edellytyksenä taas on, että kaikki omat hampaat poistetaan. Myöskään kansallinen sairausvakuutus ei korvaa protetiikkaa, vaikka tämä olisi ikäihmisille hyvin tärkeää. Tämän lisäksi perushammashoidon Kela-korvaus, joka aikaisemmin kattoi noin 30 prosenttia kustannuksista, putosi vuonna 2016 puoleen tästä. Julkisessa hammashuollossa on niukasti henkilöstöä, ja nykyisen henkilöstön osaaminen keskittyy lasten ja nuorten hammashoitoon. Suomessa on myös tekeillä suuri sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus. Tavoitteena on korvata nykyinen, kunnallisesti järjestetty terveyden- ja sairaanhoito luomalla uusi, kuntien yläpuolella sijaitseva hallinnollinen taso, joka vastaa terveyden- ja sairaanhoidon – kuten hammashoidon – järjestämisestä. On kuitenkin vielä epäselvää, miten uusi järjestelmä rahoitetaan.
Ruotsissa ikäihmisten suunterveyteen on alettu viime vuosina kiinnittää enemmän huomiota, ja monissa maakäräjissä ja maakäräjäalueilla on perustettu osaamiskeskuksia, joissa keskitytään nimenomaan ikäihmisten suun terveydenhuoltoon. Ikäihmisille suunnattu taloudellinen hammashoidon tuki on suhteellisen laaja, mutta valitettavasti tukeen liittyvät säännöt ovat niin monimutkaiset, että monet avustuksiin oikeutetut ikäihmiset eivät käytännössä saa niitä (26). Ikäihmisten parissa työskentelevän hoitohenkilöstön tietous suunterveyden merkityksestä on heikko, ja sekä ikäihmisiä hoitava että muu terveyden- ja sairaanhoidon henkilöstö kaipaisi kipeästi lisäkoulutusta tietopohjan ja osaamisen kehittämiseksi.
Tanskassa hoivahammashuoltojärjestelmä on saanut osakseen kritiikkiä, koska monet ikäihmiset tulevat hammashoitoon liian myöhään tai eivät ollenkaan. Tanskan terveysviranomaiset ovat arvioineet, että hoivahammashuollon kohderyhmän todellinen koko on noin 60 000 henkilöä. Vuonna 2012 kuitenkin vain vajaa 24 000 ikäihmistä sai hoivahammashoitoa. Hoivahammashuoltoa on kritisoitu myös siitä, että ikäihmiset eivät saa hammaslääketieteellisesti oikeanlaista eivätkä oikea-aikaista hoitoa. Yhä useammat iäkkäät säilyttävät omat hampaansa, mikä tarkoittaa käytännössä sitä, että hoidon pitäisi olla entistä laadukkaampaa. Hammashoito, joka tehdään liikuteltavan hammashoitoyksikön avulla henkilön omassa kodissa, usein huonoissa valaistus- ja hygieniaolosuhteissa, ei usein täytä laadukkaan hoidon kriteereitä.
Kritiikki johti siihen, että vuonna 2013 Tanskan terveysministeriö laati hoivahammashuollosta selvityksen. Se osoitti, että järjestelmässä todella on monia ongelmia (27). Tutkimusraportin johtopäätös on, että hoivahammashuolto tavoittaa liian harvat sitä tarvitsevat, eivätkä kunnat ohjaa asukkaitaan tarpeeksi aktiivisesti sen piiriin. Raportti osoittaa myös, että monet ikäihmiset, joiden pitäisi itse hankkiutua hoivahammashuollon asiakkaiksi, eivät tähän pysty, eikä hammaslääkäreillä ja muilla hoitoalan toimijoilla ole mahdollisuuksia lähettää ikäihmisiä hoivahammashuoltoon. Lisäksi tutkimuksessa todetaan, että hoivahammashuoltoon hakeutuvien ikäihmisten taudinkuvat ovat erilaisia kuin ennen, joten järjestelmän perustana oleva lainsäädäntö vaatisi muutoksia. Tutkimus osoittaa myös, että ikäihmisen kotona liikuteltavan hammashoitoyksikön avulla tehty hoito asettaa suuria haasteita esimerkiksi hoidon laadulle.
Raportissa esitetään useita suosituksia: ministeriön mukaan esimerkiksi terveyttä edistävää ja ennaltaehkäisevää työtä pitäisi priorisoida ja iäkkäiden hoivahammashuollon potilaiden suunterveyden tila olisi dokumentoitava tulevaa hoidon suunnittelua ja arviointia varten. Ministeriön suositusten mukaisesti Tanskassa onkin nyt tekeillä monenlaisia toimenpiteitä hoivahammashuoltojärjestelmän parantamiseksi.
Loppukommentit
Usein ajatellaan, että ihmiselämän viimeinen osa jakautuu kolmeen eri vaiheeseen, jotka useimmat meistä käyvät läpi. Ensimmäiselle vaiheelle on tunnusomaista itsenäisyys ja riippumattomuus. Seuraavaa vaihetta kutsutaan hauraaksi vaiheeksi: ihminen tarvitsee yhä enemmän apua selviytyäkseen arjesta. Viimeisenä on riippuvuusvaihe, ja sen aikana vanhus tarvitsee tukea ja apua suuren osan vuorokaudesta (28). Tiedetään, että aiemmin säännöllinen hammaslääkärissä käynti loppuu usein hauraan vaiheen aikana (29). Pohjoismaisten yhteiskuntien haasteena olisikin varmistaa haurasta vaihetta elävien ikäihmisten hammashoidon jatkuvuus. Asiaan liittyy monia kysymyksiä, jotka pitää ottaa huomioon. Huomioidaanko esimerkiksi itsenäisen ikäihmisen hoidon suunnittelussa ja ennusteissa toimintarajoitteet, joita hänelle tulevaisuudessa todennäköisesti tulee? Haluavatko hammaslääkärit voittoa tavoittelevissa hoitojärjestelmissä hoitaa aikaa vieviä potilaita? Tosiasia on myös se, että ikäihmiset eivät ole tottuneet esittämään vaatimuksia samalla tavalla kuin nuoremmat sukupolvet. Ikäihmisten hammashoito tarvitsee asialleen omistautuneita sanansaattajia, jotka nostavat iäkkään väestön oikeuden hyvään suunterveyteen esille erilaisissa koulutuksissa, alan ammattilaisten keskuudessa, muiden terveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa, potilasyhdistyksissä, hammashuollon esimiesten sekä poliitikkojen keskuudessa. Kaikki Pohjoismaat ovat jo huomioineet laitoksissa asuvien ja kotisairaanhoitoa saavien ikäihmisten suunterveyden jollain tavoin, vaikkakaan hoidon laadusta emme tiedä kovin paljon. Ruotsissa on päästy pisimmälle etsivän hoidon ja taloudellisen tuen osalta. Kenties muista toiminnoista pitäisi siirtää resursseja hammashoitoon ja osa hammashoidosta tulisi katsoa sairaanhoidoksi, jotta "katastrofit" vältettäisiin.
Geriatric dentistry – a Nordic perspective on education, organisation and economics
Geriatric dentistry is a young discipline. It has developed in response to the increase in the older sections of the dentate geriatric population and with it, consequently, also the need for special knowledge and skills to take care of the oral health of the elderly. The discipline has not yet been established within the dental profession's educational or organisational systems, nor have the economics of this aspect of the demography been worked out. Even within countries, education varies between universities; and the organisation and funding of geriatric dentistry differs in different regions.
The target group of the elderly makes up an increasing proportion of society and dental patients, and this article focuses on the most relevant societal odontological aspects of the discipline. The elderly are a heterogeneous group that comprises groups of healthy adults through to residents in nursing homes. This presents many challenges, not only with respect to theoretical knowledge and clinical skills. To secure good oral health throughout life, effective care systems and financial support are also necessary.
Eeva Widström, professor, överläkare, ph.d., National Institute for Health and Welfare, Helsinki, Finland och Institute of Clinical Dentistry, Faculty of Health Sciences, UIT, The Arctic University of Norway
Dorte Jeppe-Jensen, tandlæge, særlig odontologisk rådgiver, Tandlægeforeningen, Politisk support og kommunikation, København, Danmark
Kirsten Solemdal, ph.d., Institute of Clinical Dentistry, Faculty of Health Sciences, UIT, The Arctic University of Norway
Lars Gahnberg, professor, ph.d., Institutionen för Odontologi Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och Hälsoodontologiska enheten, Folktandvården Västra Götalandsregionen, Sverige
Käännös: Laura Koskela
Kirjallisuutta
- Osterberg T, Carlsson GE, Sundh V, Steen B. Number of teeth–a predictor of mortality in the elderly? A population study in three Nordic localities. Acta Odontol Scand 2007; 65(6): 335–40.
- Norderyd O, Koch G, Papias A, Köhler AA, Helkimo AN, Brahm CO. ym. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden during 40 years (1973–2013). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2015; 39(2): 69–86.
- Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M. (toim.). Oral Health in the Finnish Adult Population. Health 2000 Survey. Helsinki: Kansanterveyslaitos; 2008.
- Suominen L, Vehkalahti M, Knuuttila M. Suunterveys. Kirjassa: Koskinen S, Lundqvist A, Ristiluoma N. (toim.). Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. Tampere: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL); 2012. s. 181–3.
- Petersen PE, Ekholm O, Jürgensen N. Overvågning af voksenbefolkningens tandstatus og tandlægebesøg i Danmark – situationen i 2005 og udviklingen siden 1987. Tandlægebladet 2010; 114(6): 480–91.
- Orofacial medicin. Utbilding på ST-nivå Orofacial Medicin. [http://www.st-orofacial.dinstudio.se/filearea_7.html].
- Mehl AE, Ellingsen ØG, Kjeksrud J, Willumsen T. Oral healthcare education of future nursing personnel and auxiliary nurses. Gerodontology 2016; 33(2): 233–9.
- Andersson P, Hallberg IR, Renvert S. Inter-rater reliability of an oral assessment guide for elderly patients residing in a rehabilitation ward. Spec Care Dentist 2002; 22(5): 181–6.
- Edvinsson J, Rahm M, Trinks A, Höglund PJ. Senior alert: a quality registry to support a standardized, structured, and systematic preventive care process for older adults. Qual Manag Health Care 2015; 24(2): 96–101.
- Nielsen J. (toim.). Sosu – Trin 1. 2. painos. Kööpenhamina: Munksgaard; 2016. s. 415–19.
- Helse- og omsorgsdepartementet Norge. Lov om tannhelsetjenesten (tannhelsetjenesteloven). [https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1983-06-03-54].
- Socialdepartementet Sverige. Tandvårdslag 1985:125. [https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/tandvardslag-1985125_sfs-1985-125].
- Sundhedsstyrelsen. Nationale kliniske retningslinjer for fastlæggelse af intervaller mellem diagnostiske undersøgelser i tandplejen. 2013.
- Sundhedsstyrelsen. Omfanget af og kravene til den kommunale og regionale tandpleje – vejledning. 2006.
- Widström E, Agustsdottir H, Byrkjeflot LI, Päivärinne R, Christensen LB. Systems for provision of oral health care in the Nordic countries. Tandlægebladet 2015; 119(9): 702–11.
- Slack-Smith LM, Hearn l, Wilson DF, Wright F. Geriatric dentistry, teaching and future directions. Aust Dent J 2015; 60(1 Suppl): 125–30.
- MacEntee MI. The educational challenge of dental geriatrics. J Dent Educ 2010; 74(1): 13–9.
- Wolff MS, Schenkel AB, Allen KL. Delivering the evidence – skill mix and education for elder care. Gerodontology 2014; 31(Suppl 1): 60–6.
- Dounis G, Ditmyer MM, McClain MA, Cappelli DP, Mobley CC. Preparing the dental workforce for oral disease prevention in an aging population. J Dent Educ 2010; 74(10): 1086–94.
- Ettinger RL. A 30-year review of a geriatric dentistry teaching programme. Gerodontology 2012; 29(2): e1252–60.
- Wårdh I, Jonsson M, Wikström M. Attitudes to and knowledge about oral health care among nursing home personnel – an area in need of improvement. Gerodontology 2012; 29(2): e787–92.
- Samson H, Berven L, Strand GV. Long-term effect of an oral healthcare programme on oral hygiene in a nursing home. Eur J Oral Sci 2009; 117(5): 575–9.
- Hede B, Elmelund Poulsen J, Christophersen R, Christensen LB. Shared Oral Care – evaluering af et mundhygiejneprogram på fem plejecentre. Tandlægebladet 2014; 118(12): 980–87.
- Low LF, Fletcher J, Goodenough B, Jeon YH, Etherton-Beer C, MacAndrew M.. ym. A Systematic Review of Interventions to Change Staff Care Practices in Order to Improve Resident Outcomes in Nursing Homes. PLoS ONE 2015; 10(11): e0140711.
- Zenthöfer A, Dieke R, Dieke A, Wege KC, Rammelsberg P, Hassel AJ. Improving oral hygiene in the long-term care of the elderly–a RCT. Community Dent Oral Epidemiol 2013; 41(3): 261–8.
- Myndigheten för vårdanalys. Tandlösa tandvårdsstöd – en analys av hur tandvårdsstöd fungerar för den äldre befolkningen. 2015. [http://www.vardanalys.se/Rapporter/2015/Tandlosa-tandvardsstod-/].
- Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Rapport om serviceeftersyn af sundhedslovens krav til indholdet af omsorgstandplejen. 2014. [http://www.sum.dk/Aktuelt/Publikationer/~/media/Filer%20-%20Publikationer_i_pdf/2014/Serviceeftersyn-af-aeldreplejen-tand-marts-2014/Rap-om-serviceeftersyn-sundhedslovens-krav-omsorgstandplejen.ashx].
- Ettinger RL. Management of elderly patients in the private practice system. Int Dent J 1993; 43(1): 29–40.
- Tronje Hansson L, Gahnberg L, Hägglin C, Odebo L. Skör och äldre – vad händer med tänder? Raportti. Göteborg: FoU i Väst /Gr; 2013.