Tunnistatko amelogenesis imperfectan?
Lähtökohdat
Amelogenesis imperfecta (AI) on yhteisnimitys joukolle perinnöllisiä kiilteen kehityshäiriöitä, joiden diagnoosi perustuu toistaiseksi pääosin kiilteen kliiniseen ja joskus myös radiologiseen poikkeavuuteen. Kuluneen vuosikymmenen aikana genetiikassa on tapahtunut huomattavaa edistystä, ja todennäköisesti AI:n diagnoosi varmennetaan tulevaisuudessa geenitesteillä.
Menetelmät
Tämä on kirjallisuuskatsaus AI:sta ja syndromaattisesta AI:sta.
Tulokset
Perinteisesti AI on jaettu kolmeen eri päätyyppiin: hypoplastinen ja hypokalsifikaatio- sekä hypomaturaatiotyyppinen AI. Noin puolessa tapauksista AI:n on todettu periytyneen dominantisti, noin 15 %:ssa resessiivisesti ja alle 10 %:ssa X-kromosomisesti. Noin kolmanneksessa tapauksista periytymistapa jää epäselväksi. Tällä hetkellä tunnetaan 14 geeniä, joiden mutaatiot aiheuttavat erillisenä esiintyvän AI:n. Joskus AI on syndrooman oire. Syndromaattisen AI:n diagnoosi selviää yleensä yhteistyössä geneetikkojen, lastenlääkärien ja perinnöllisyyslääketieteen asiantuntijoiden kanssa.
Johtopäätökset
AI vaikuttaa hammasterveyteen koko eliniän, ja oikean diagnoosin selviäminen on potilaalle tärkeää. Perusteellinen anamneesi, tarkka kliininen ja röntgenologinen tutkimus sekä ekstraoraalisten piirteiden ja muutosten havainnointi ovat välttämättömiä. Usein diagnoosi saadaan varmennettua geenitutkimuksella.
Hammaskiilteen muodostumisprosessi voidaan jakaa karkeasti kahteen vaiheeseen – sekreetio- ja maturaatiovaiheeseen – ameloblastien morfologian ja toiminnan perusteella (1). Sekreetiovaiheessa ameloblastit erittävät kiilteen matriksin proteiinit, joista tärkeimmät ovat amelogeniini, enameliini ja ameloblastiini. Kiilteen primääri mineralisaatio käynnistyy heti matriksin erityksen alettua kiillekiteiden muodostumisella. Tässä vaiheessa määräytyy kiilteen paksuus, sillä kiillesauvat kasvavat matriksin sisällä lopulliseen pituuteensa. Hypo-plastinen eli liian ohut kiille aiheutuukin sekreetiovaiheessa tapahtuneesta häiriöstä. Maturaatiovaiheessa ameloblastien tuottamat proteinaasit pilkkovat matriksin proteiinit ja poistavat ne kiilteestä endosytoosin avulla. Matriksin hajoamisen myötä kiillekiteet paksuuntuvat ja kiille saavuttaa lopullisen mineraalipitoisuutensa, joka on noin 98 %. Kiilteeseen jää pieni määrä proteiineja ja vettä. Jos mineralisaatio häiriintyy voimakkaasti, seurauksena on kiilteen hypokalsifikaatio. Mikäli häiriö tapahtuu ainoastaan lopullisen kovettumisen yhteydessä, kiille jää hypomaturoituneeksi. Kiilteen muodostuminen etenee kuspialueelta kervikaalisuuntaan, joten kiilteen kehitys on eri vaiheessa kehittyvän hampaan eri kohdissa (2).
AI-tyypit
AI on perinnöllinen kiilteen kehityksen häiriö, joka johtuu amelogeneesin kannalta tärkeiden geenien mutaatioista. AI:n kliininen kuva riippuu paljolti siitä, missä vaiheessa amelogeneesia viallinen geeni ilmentyy. AI-diagnoosi perustuu edelleen pääosin kliinisiin havaintoihin. Kiillemuutoksia on havaittavissa sekä maitohampaissa että kaikissa pysyvissä hampaissa. Poikkeustapauksissa muutoksia esiintyy vain osassa hampaita. Perinteisesti AI on jaettu kolmeen eri päätyyppiin: hypoplastinen, hypokalsifikaatiotyyppinen ja hypomaturaatiotyyppinen AI (3, 4; kuvat «»1 A–E). Tyypityksessä on kuitenkin runsaasti vaihtelua, ja onkin ehdotettu, että sitä muutettaisiin. Vaihtoehtoisessa jaottelussa AI-päätyyppejä olisi kolmen sijasta vain kaksi: hypoplastinen ja hypomineralisaatiotyyppinen AI. Joskus myös hypoplastinen päätyyppi jaetaan edelleen paikalliseen ja yleistyneeseen muotoon. Paikallisessa tyypissä kiilteessä on kuoppia tai horisontaalisia tai vertikaalisia uurteita, kun taas yleistyneessä tyypissä kiille on kauttaaltaan ohut tai se puuttuu kokonaan (5). Samoin hypomaturaatiotyyppi voidaan jakaa paikalliseen ja yleistyneeseen muotoon.
Jo kauan on kuitenkin tiedetty, että suuri osa kiilteen kehityksen häiriöistä on sekamuotoisia (4). Kiille voi siis olla sekä hypoplastista että huonosti mineralisoitunutta, vaikka jompikumpi piirre prominoi. Hypokalsifikaatiotyyppisen AI:n erottaminen hypomaturaatiotyyppisestä on usein vaikeaa. Hypokalsifikaatiotyypissä kiille on pehmeämpää kuin hypomaturaatiotyypissä, ja kiillettä voi raaputtaa irti terävällä instrumentilla. Hypomaturaatiotyypissä kiille on normaalin paksuista mutta poikkeavan väristä: mattamaisen valkoista, keltaista tai ruskeaa. Väri voi olla tasainen tai laikkuinen. Tyyppien erottaminen toisistaan on vaikeaa etenkin silloin, kun hammas on ollut suussa jo pidempään, sillä kiilteessä tapahtuu sekundaarista värjäytymistä, ja purentapaine murtaa tai kuluttaa sitä. Edellä mainituista syistä olisi järkevää, että AI:t jaettaisiin vain kahteen tyyppiin, hypoplasia- ja hypomineralisaatiotyyppiin.
AI:n esiintyvyys ja tyyppien jakauma
Perinnölliset kiilteen kehityshäiriöt ovat harvinaisia, ja siksi on mahdollista, että hammaslääkäri kohtaa uransa aikana vain muutamia AI-tapauksia. Kiilteeseen rajoittuvan AI:n prevalenssi vaihtelee maasta ja tutkimuksesta toiseen. Ruotsissa aiheesta on tehty kaksi laajaa kartoitusta: toisessa AI:n esiintyvyys oli 1/4 000 (5) ja toisessa – Västerbottenin läänissä tehdyssä – jopa 1/800 (6). Suomessa ei ole tehty vastaavia selvityksiä, mutta voidaan arvioida, että AI:ta sairastaa tällä hetkellä 1 400–8 800 suomalaista.
Syksyllä 2014 otimme yhteyttä Oulun, Turun, Kuopion ja Helsingin yliopistojen hammaslääketieteen laitoksiin, yliopistosairaaloihin, Helsingin seudun suun erikoissairaanhoidon yksikköön ja HUS:n Lastenklinikalle. Pyysimme tietyiltä näissä organisaatioissa työskenteleviltä henkilöiltä – pääosin lasten hammashoidon erikoishammaslääkäreiltä ja erikoistuvilta hammaslääkäreiltä – kliinisiä kuvia AI-potilaista yhteistä lasten hammashoidon erikoistumiskoulutusta varten. Saimme kuvia 15 hammaslääkäriltä ja yhteensä 61 AI-perheestä. Hypoplasia dominoi 36 perheessä (59 %) ja hypomineralisaatio 25:ssä. Jakauma oli samankaltainen kuin Bäckmanin ja Holmin tutkimuksessa (6). He löysivät Västerbottenin läänissä asuvien lasten joukosta 79 AI-tapausta, joista oli Witkopin ja Saukin (3) kriteereiden mukaan 73 % hypoplastisia, 20 % hypomaturaatiotyyppisiä ja 6 % hypokalsifikaatiotyyppisiä.
AI:n diagnostiikka
AI:n erottaminen muista hampaisiin rajoittuvista, perinnöllisistä kehityshäiriöistä voi tuottaa vaikeuksia. Lähetteistä ilmenee, että hammaslääkärit ovat usein epävarmoja siitä, onko kyseessä AI, dentinogenesis imperfecta vai dentiinidysplasia. AI:ssa hampaat ovat usein vihlovat, kun taas dentiinin kehityshäiriöissä vihlontaa ei esiinny. Dentiinin kehityshäiriöön viittaa röntgenkuvissa nähtävä pulpan ja juurikanavien obliteroituminen joko osittain tai kokonaan, kun taas AI:ssa pulpan patologista tukkeutumista ei ole havaittu. Kaikissa kolmessa yllä mainitussa häiriössä maitohampaat ovat poikkeavan väriset, mutta toisin kuin AI:ssa ja dentinogenesis imperfectassa, dentiinidysplasiassa pysyvien hampaiden väri on täysin tai lähes normaali. Dentinogenesis imperfectassa hampaat alkavat kulua nopeasti heti puhkeamisen jälkeen, mikä vaikeuttaa niiden restauraatiota. AI:ssa kuluminen ei ole yhtä voimakasta kuin dentinogenesis imperfectassa. Kulumista kylläkin esiintyy esimerkiksi X-kromosomissa dominantisti periytyvässä AI:ssa: tätä AI-muotoa sairastavilla pojilla kiille on kauttaaltaan ohutta tai se voi puuttua kokonaan (kuva «»2 B). Edellä mainittua, dentinogenesis imperfectalle tyypillistä pulpan ja juurikanavien obliteraatiota ei kuitenkaan havaita tässäkään AI-muodossa. Dentiinidysplasiassa kuluminen on vähäistä.
Lähetteiden perusteella näyttää myös siltä, että AI voidaan sekoittaa vaikea-asteiseen fluoroosiin. Kroonisessa fluorin yliannostuksessa pysyvien hampaiden kiilteen kehitys häiriintyy. Tällöin hampaat ovat mattamaisen valkoiset, ja nimenomaan vaikea-asteisessa fluoroosissa niissä voi näkyä hypoplastisia, sylinterimäisiä, tummaksi värjäytyneitä kuoppia (kuva «»1 F). Sen selvittäminen, voiko kyseessä olla fluoroosi, kannattaa aloittaa ottamalla selvää talousveden fluoridipitoisuudesta potilaan lapsuusajan asuinpaikkakunnalla. Fluoroosia esiintyy useissa Afrikan maissa, ja näistä maista Suomeen muuttaneilla lapsilla tavataan vaikea-asteistakin fluoroosia. Myös Virossa on alueita, joissa talousveden fluoridipitoisuus on korkea (7).
AI:n periytyminen
Kuten kaikkien perinnöllisten tautien kohdalla, myös AI-diagnoosin selvittäminen aloitetaan sukupuusta saatavilla tiedoilla. Sukupuu piirretään mielellään jo potilaan ensimmäisellä käyntikerralla. Potilaalla ei aina ole tietoa oman perheensä tai sukunsa hammasongelmista, ja silloin onkin aiheellista kutsua tarkastukseen ainakin isä, äiti ja sisarukset.
Ihmisellä on useimpia geenejä kaksi kappaletta, ja ne sijaitsevat äidiltä ja isältä perityissä vastinkromosomeissa. Näitä geenipareja on yhteensä noin 20 000. AI kuuluu ns. monogeenisiin sairauksiin: yhden geenin mutaatio voi aiheuttaa kiilteen kehityshäiriön, joka periytyy klassisten Mendelin periytymissääntöjen mukaan. Mutaatio voi sijaita kromosomeissa 1–22, jolloin periytymistä kutsutaan autosomiseksi, tai sukupuolikromosomeissa, jolloin kyseessä on X- tai Y-kromosominen periytyminen. Molemmissa tapauksissa periytymistapa jaetaan edelleen resessiiviseen eli peittyvään ja dominanttiin eli vallitsevaan. AI voi periytyä autosomissa dominantisti tai resessiivisesti tai X-kromosomissa dominantisti. Y-kromosomissa periytyvää AI:a ei ole tavattu. Noin puolessa tapauksista AI:n on todettu periytyneen dominantisti, noin 15 %:ssa resessiivisesti ja alle 10 %:ssa X-kromosomisesti. Noin kolmanneksessa tapauksista periytymistapa jää epäselväksi (8). Jos periytymistapa ei selviä, kyse voi olla resessiivisestä sairaudesta, jota vanhemmat eivät tiedä kantavansa, tai uudesta dominantista mutaatiosta.
Jos vanhemmilta ei löydy mitään AI:an viittaavaa, mutta jollakulla potilaan sisaruksista on AI, kyseessä on todennäköisesti taudin resessiivisesti periytyvä muoto. Kun molemmat vanhemmat kantavat resessiivisesti periytyvää AI:a, jokaisella heille syntyvällä lapsella on 25 %:n todennäköisyys saada AI. Resessiivistä AI:a sairastavan yksilön lapsilla sairaus ilmenee vain silloin, kun toinenkin vanhempi sattuu olemaan saman, harvinaisen geenivirheen kantaja. Sukulaisavioliitoissa resessiivisten tautien ilmenemisriski jälkeläisissä on kasvanut.
Kun AI periytyy dominantisti, kiillehäiriö löytyy joko potilaan äidiltä tai isältä. Tällöin kullakin perheeseen syntyvällä lapsella on 50 %:n todennäköisyys saada AI. Joissakin harvinaisissa tapauksissa kiillehäiriöitä ei kuitenkaan esiinny, vaikka yksilöllä olisi AI:an liitetty mutaatio. Tämä voi johtua siitä, että taudin penetranssi on matala. Dentinogenesis imperfecta on tyyppiesimerkki taudista, jolla on korkea penetranssi; toisin sanoen kaikilla niillä, joilla on taudin aiheuttava geenivirhe, ilmenee myös runsaasti dentiinimuutoksia. Myös AI:n penetranssi on kohtalaisen korkea.
AI:an liittyvät geenivirheet
On arvioitu, että tällä hetkellä hampaisiin rajoittuvien AI-tapausten taustalla oleva geenivirhe voitaisiin tunnistaa noin puolessa näitä mutaatioita kantavista perheistä – mikä tarkoittaa, että suuri osa jää vieläkin tunnistamatta (9). Meillä Suomessa AI-geenivirheiden tunnistaminen on toistaiseksi mahdollista vain tutkimusmielessä. Tutkimuksen tavoite on sekä tämän taudin että muiden perinnöllisten hammasanomalioiden osalta löytää uusia kandidaattigeenejä.
Toistaiseksi tunnistetut, pelkkää AI:a aiheuttavat geenimutaatiot sijaitsevat AMELX-, ENAM-, AMBN-, C4OFR26-, ITGB6-, MMP20-, KLK4-, FAM83H-, WDR72-, SLC24A4-, COL17A1-, LAMA3- tai LAMB3-geeneissä. Tuorein raportoitu AI:a aiheuttava mutaatio on löytynyt GPR68-geenistä (10). Joissakin geeneissä mutaatioita syntyy vähän, joissakin paljon. Esimerkiksi FAM83H-geenin mutaatioita tunnetaan yli 20, kun taas KLK4-geenissä mutaatioita on raportoitu vain kaksi. Kunkin mutaation vaikutus riippuu siitä, millaisen muutoksen se saa aikaan geenin koodaamassa proteiinissa ja miten olennainen rooli tällä proteiinilla on amelogeneesissä. Mutaatiot AMELX- ja ENAM-geeneissä johtavat siihen, että tärkeitä kiilteen rakenneproteiineja, amelogeniinia ja enameliinia, valmistuu liian vähän. Mainittakoon, että proteiinin suhteellisella osuudella kiilteen kaikista proteiineista ei ole yhteyttä siihen, kuinka paljon kunkin geenin mutaation aiheuttamia AI-tapauksia esiintyy. Esimerkiksi 90 % kiilteen proteiineista on amelogeniinia, mutta AMELX-geenin mutaatioiden aiheuttamien AI:den osuus on vain 5–10 % kaikista AI-tapauksista.
Nimensä mukaan AMELX-geenin mutaation aiheuttama AI periytyy X-kromosomisesti (11; kuvat «»2 A ja B). Siinä mutatoitunut AMELX-geeni tuottaa virheellistä amelogeniinia, tai tätä proteiinia ei synny lainkaan. Häiriön ilmiasu vaihtelee, mutta naisilla helpoiten tunnistettavissa on muoto, jossa kiilteessä näkyy vertikaaliset hypoplasiauurteet. Tämän tautimuodon syynä on lyonisaatioilmiö. Lyonisaatiossa tytön soluissa, esimerkiksi ameloblasteissa, tapahtuu joko isältä tai äidiltä saadun X-kromosomin inaktivoituminen varhain sikiökaudella (12). AMELX-geenimutaation sisältävän X-kromosomin perineellä tytöllä kiilteen laatu vaihtelee alueittain sen mukaan, onko sen tuottaneessa ameloblastissa vaientunut normaalisti toimiva vai mutaation sisältävä X-kromosomi. Sitä, miksi kiilteeseen syntyy juuri vertikaalisia uurteita, ei tiedetä tarkoin. Äidiltään viallisen AMELX-geenin perineellä pojalla kiille on kauttaaltaan ohutta tai se voi puuttua kokonaan, koska hänellä ei ole ollenkaan normaalisti toimivaa AMELX-geeniä.
Syndromaattinen AI
Amelogenesis imperfecta -diagnoosin yhteydessä on aina syytä tutkia, liittyykö kiilteen poikkeavuuteen oireita muuallakin elimistössä – toisin sanoen, onko kyse mahdollisesti syndroomasta. Esimerkkejä tunnetuista syndroomista, joiden taustalla oleva geenivirhe tai -virheet tunnetaan ja joissa esiintyy kiillemuutoksia, ovat mm. junktionaalinen epidermolysis bullosa (13), Jalilin syndrooma (14), triko-dento-osseaalinen syndrooma (15), fokaalinen ihon hypoplasia (16), oculo-dento-digital dysplasia (17) ja APECED-syndrooma (18; kuvat «»3 A–C ja «»4 A–C).
Useimmat syndroomat, joihin liittyy AI, periytyvät autosomissa resessiivisesti, mutta ne voivat olla myös autosomissa dominantisti periytyviä tai X-kromosomisia. Syndrooman oireet vaihtelevat riippuen periytymismallista, mutaatiosta ja penetranssista. Syndromaattisen AI:n yhteydessä esiintyy usein myös muita hammasanomalioita, kuten puuttuvia tai ylilukuisia hampaita, hampaan muodon poikkeavuuksia tai hampaiden puhkeamishäiriöitä. Vaikka kaikilla perheenjäsenillä olisi sama geenivirhe, yksilölliset oireet voivat olla hyvin erilaisia.
Sukutaustan selvittämisen sekä hampaiston kliinisen ja radiologisen tutkimuksen ohella hammaslääkäri pyrkii kartoittamaan tarkasti potilaan yleistä terveydentilaa koskevat anamnestiset tiedot, jotka voisivat selkiyttää diagnoosia. Hampaiden lisäksi myös monet muut kudokset ja elimet, kuten iho, hiukset, kynnet ja sylkirauhaset, kehittyvät epiteliaalisen ja mesenkymaalisen kudoksen vuorovaikutuksen tuloksena (2). Jos näiden kudosten kehitykseen osallistuvissa geeneissä on mutaatioita, on selvää, että häiriöitä voi esiintyä eriasteisina kaikissa em. kudoksissa. Hyvä esimerkki tästä ilmiöstä on fokaalinen ihon hypoplasia, jossa havaitaan kiilledefektien lisäksi mm. hypoplastisia iholeesioita, alopeciaa sekä sormien ja varpaiden epämuodostumia. Lasten hammashoidon erikoistumiskoulutuksessa Pääkaupunkiseudun suun erikoishoidon yksikössä ja Lastenklinikalla on käytössä tarkennettu anamneesikaavake, jota käytetään silloin, kun epäillään lapsella perinnöllistä hampaiden kehityshäiriötä. Kaavake käydään läpi potilaan ja vanhempien kanssa tarkastuksen yhteydessä, jolloin kokonaiskuvan saaminen ja häiriön diagnosointi helpottuvat. Anamneesin jälkeen tehdään havaintoja sekä suusta että suun ulkopuolisista kudoksista (taulukko «Asiat, jotka on huomioitava kliinisessä tutkimuksessa amelogenesis imperfectaa tai syndromaattista amelogenesis imperfectaa epäiltäessä.»1). Monessa syndroomassa kasvonpiirteet ja kallon muoto ovat poikkeavat ja tälle syndroomalle tunnusomaiset. Esimerkiksi oculo-dento-digital dysplasiassa silmät ovat pienet ja lähellä toisiaan. Nenä on kapea ja sieraimet pienet sekä eteenpäin suuntautuneet. Hammaslääkärin on hyvä tallentaa havaintonsa ottamalla valokuvia hampaista ja tarvittaessa myös kasvoista. Kuvat auttavat sekä diagnoosin tekemisessä että konsultoinnissa. Röntgenologinen tutkimus antaa usein paljon arvokasta lisätietoa diagnoosin kannalta (taulukko «Röntgentutkimukset ja niissä tarkasteltavat seikat, kun epäillään amelogenesis imperfectaa tai syndromaattista amelogenesis imperfectaa.»2). Hampaiston panoraamakuvauksen lisäksi kallolateraalikuvaus saattaa olla tarpeen.
| Suun alueen muutokset (mm. kiillemuutokset, ienhyperplasia, candida-infektio, kariesalttius) |
| Pään muoto, leukojen rakenne |
| Kasvojen muoto |
| Silmät (mm. sijainti, näkö, iiriksen muoto) |
| Iho (mm. puutokset, pigmentaatio, atopia, papilloomat, rakkulat) |
| Hiukset, kulmakarvat, ripset (mm. kulmakarvojen sijainti, tuuheus, alopecia, ripsien pituus) |
| Sormet ja varpaat (mm. synnynnäisesti yhteenkasvaneet sormet tai varpaat, lyhytsormisuus, lyhytvarpaisuus) |
| Kynnet (mm. puuttuvat kynnet, hypoplasia) |
| Paino |
| Pituus |
| PTG |
| – hampaiden puuttuminen |
| – kruunujen ja juurten muoto |
| – pulpan obliteraatio, taurodontia |
| – juurten pituus |
| – hampaiden puhkeaminen ja vaihtuminen |
| – resorptio |
| – follikkeli |
| – kiille–dentiini-kontrasti |
| – hammastulehdukset |
| – leukaluiden muoto ja luun tiheys |
| Kallolateraalikuvaus |
| – leukojen koko |
| – kallon muoto |
| – hohkaluun paksuus |
| – ilmaonteloiden obliteraatio |
Poistetut tai irronneet hampaat on hyvä ottaa talteen mahdollista histologista tutkimusta varten. Hammasnäyte tulee laittaa 80 %:een alkoholiin, jossa kiille säilyy parhaiten.
Lapsi, jolla epäillään syndroomaa, lähetetään jatkotutkimuksiin yliopistolliseen sairaalaan tai keskussairaalaan lastentautien tai perinnöllisyyslääketieteen poliklinikalle. Tätä kautta perhe ohjautuu myös perinnöllisyysneuvontaan. Lopullinen diagnoosi tehdään yleensä hammaslääkärin, lastenlääkärin, geneetikon ja perinnöllisyyslääketieteen erikoislääkärin yhteistyönä.
Pohdinta
Hammaskiilteen mineraalipitoisuus on yli 90 %, ja se on elimistömme kovin aine. Sen tuottavat juuri tähän tehtävään erikoistuneet ameloblastit. Mutaatiot geeneissä, jotka koodaavat kiilteen kehitykselle olennaisia proteiineja, aiheuttavat amelogenesis imperfectan. AI:a aiheuttavista geenivirheistä tiedetään jo paljon, mutta läheskään kaikkia näitä virheitä ei ole tunnistettu. Kaikkien tunnettujen geenimutaatioiden vaikutusmekanismia ei myöskään vielä ole selvitetty. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että geenivirheet voivat vaikuttaa ameloblastien toimintaan hyvin monella tasolla. Ne voivat häiritä esimerkiksi kiillematriksin proteiinien tuottoa, rakennetta tai pilkkoutumista tai mineraalien kuljetusta.
Potilaalla ja hänen huoltajallaan on oikeus diagnoosiin. AI on harvinainen sairaus, joka vaikuttaa potilaan hammasterveyteen koko eliniän. Hampaiden ulkonäkö on häiritsevä, ja usein ne vihlovat. Kiilteen arkuus ja epätasaisuus saavat aikaan sen, että hampaita on vaikea pitää puhtaina. AI:an voi liittyä myös avopurentaa ja hampaiden puhkeamisen ongelmia. Potilaan vanhempia askarruttavat monet seikat. Maitohampaiden puhjetessa he haluavat tietää, millaiset pysyvät hampaat lapsi saa. He kaipaavat myös tietoa siitä, miten muutos periytyy, ja siitä, voiko hammasmuutoksiin liittyä yleisterveydellisiä oireita. Koska hoito on usein pitkäjänteistä ja vaativaa, vanhemmille ja potilaalle on tärkeää antaa tietoa myös siitä, missä hoito toteutetaan. AI:n hoito kuuluu erikoissairaanhoidon piiriin, mutta tavallisesti lapsi kohtaa hammaslääkärin ensimmäistä kertaa terveyskeskuksessa. Siksi tauti tulisi tunnistaa jo maitohammasvaiheessa. Diagnoosi perustuu vielä nykyään pääosin kliiniseen tutkimukseen. Uskomme kuitenkin, että tulevaisuudessa diagnoosin varmistamiseksi ja tarkentamiseksi tehdään myös geenitestejä – laajemminkin kuin vain tieteellisessä tutkimustarkoituksessa.
Internetistä löytyy useita perinnöllisten tautien tietokantoja, kuten OMIM, Pubmed ja Orphanet. Ne on tarkoitettu sekä kliinikoille että tutkijoille. Tietokannoissa käsitellään mm. AI:n periytymistä, kliinistä kuvaa ja taudin taustalla olevia geenivirheitä. Niistä löytyy myös olennainen tieto AI:an liittyvistä syndroomista. Tarvittaessa kliinikko voi konsultoida kiillehäiriöihin perehtyneitä asiantuntijoita, kuten lasten hammashoidon spesialisteja, jotka on koulutettu tunnistamaan ja hoitamaan hampaiden kehityshäiriöitä. Konsultaatiota varten täytyy kysyä lupa potilaalta tai hänen huoltajaltaan. Myös tämän artikkelin kirjoittajia voi konsultoida. Täytyy kuitenkin muistaa, että pelkkä konsultaatio ei riitä diagnoosin varmistamiseen, vaan potilas täytyy lähettää jatkotutkimuksiin erikoishoidon yksikköön.
Jos potilas sairastaa merkittävää toiminnallista tai esteettistä haittaa aiheuttava AI:a, hänellä on oikeus saada hoitoa erikoissairaanhoidossa. Tällöin hän maksaa hoidosta vain poliklinikkakäyntimaksut, iästään riippumatta. Tämä koskee myös potilaan tarvitsemia, usein laajoja proteettisia hoitoja, jotka painottuvat aikuisikään. Jos hoito suoritetaan muualla, potilaalle voidaan anoa Kelalta lääkinnällistä kuntoutusta. Emme vielä tiedä, miten sote-uudistus vaikuttaa hampaiden perinnöllisten sairauksien hoitoketjuun. Tämän artikkelin kirjoittajien toiminta-alueella lapsi, jolla epäillään AI:a, lähetetään Pääkaupunkiseudun suun erikoishoidon yksikköön (PKS-SEHYK) tai HUS:n Suu- ja leukasairauksien poliklinikalle, josta hänet ohjataan edelleen Lastenklinikalle. Potilaita voidaan lähettää HUS:iin myös HUS-alueen ulkopuolelta. Yliopistolliset sairaalat ovat aivan hiljattain sopineet, että ne muodostavat harvinaisten sairauksien valtakunnallisen asiantuntijaverkoston. Näihin sairauksiin kuuluu myös AI. Yhteistyö on tervetullutta, ja sen tarkoitus on kehittää diagnostiikkaa ja hoitoa sekä tukea toinen toistemme osaamista.
Amelogenesis imperfecta and syndromic amelogenesis imperfecta
This is a review of amelogenesis imperfecta (AI) and syndromic AI. The term AI refers to inherited malformations of dental enamel. In cases where AI presents the dental manifestation of a syndrome, the term syndromic AI is used.
Non-syndromic AI, or isolated AI, is inherited in an autosomal dominant, autosomal recessive or X-linked dominant pattern. AI is rare, the reported prevalence ranging from 1/800 to 1/4000 in Swedish studies. Traditionally, AI has been categorized into three main types, the hypoplastic, hypocalcified, and hypomaturation types. In Finland and in Sweden, the hypoplastic type seems to predominate.
To date, mutations in 14 genes, AMELX, ENAM, AMBN, C4OFR26, ITGB6, MMP20, KLK4, FAM83H, WDR72, SLC24A4, COL17A1, LAMA3, LAMB3, and GPR68 have been identified as a cause of isolated AI. Still, these associated genes only explain about half of the cases, and many more remain to be identified in the nearest future. The genotype-phenotype correlation in AI is relatively poor, and molecular genetics is needed to resolve the genetic background of AI in each family. The fast development and implementation of methods in the field of molecular genetics will make it possible, not only to researchers but also to clinicians, to verify the diagnosis of AI and distinguish it from syndromic AI. It is important that the patient receives a correct diagnosis.
Satu.Alaluusua@helsinki.fi
Pekka Nieminen, FT, dos., Suu- ja leukasairauksien osasto, Helsingin yliopisto
Heikki Alapulli, HLL, EHL (kariologia ja endodontia), HYKS Suu- ja leukasairaudet, lasten hammashoito
Tiina Kuittinen, HLL, EHL (lasten hammashoito), Pääkaupunkiseudun suun erikoishoidon yksikkö, Helsingin kaupunki
Janna Waltimo-Sirén, HLT, EHL (hampaiston oikomishoito), dos., Suu- ja leukasairauksien osasto, Helsingin yliopisto; Yliopistohammasklinikka, Helsingin kaupunki
Kirjallisuutta
- Simmer JP, Papagerakis CE, Smith CE, Fisher DC, Rountrey AN, Zheng L. ym. Regulation of dental enamel shape and hardness. J Dent Res 2010; 89(10): 1024–38.
- Nanci A. Enamel: composition, formation, and structure. Kirjassa: Nanci A. (toim.).Ten Cate's Oral Histology: Development, Structure, and Function. Nanci A (toim). St Louis: Mosby; 2008, s. 141–90.
- Witkop CJ Jr, Sauk JJ Jr. Heritable defects of enamel. Kirjassa: Stewart RE, Prescott GH. (toim). Oral Facial Genetics. St Louis: CV Mosby Co; 1976. s. 151–226.
- Witkop CJ Jr. Amelogenesis imperfecta, dentinogenesis imperfecta and dentin dysplasia revisited: problems in classification. J Oral Pathol 1988; 17(9–10): 547–53.
- Sundell S, Koch G. Hereditary amelogenesis imperfecta. I. Epidemiology and clinical classification in a Swedish child population. Swed Dent J 1985; 9(4): 157–69.
- Bäckman B, Holm AK. Amelogenesis imperfecta: Prevalence and incidence in a northern Swedish county. Community Dent Oral Epidemiol 1986; 14(1): 43–7.
- Indermitte E, Saava A, Karro E. Exposure to high fluoride drinking water and risk of dental fluorosis in Estonia. Int J Environ Res Public Health 2009; 6(2): 710–21.
- Chan HC, Estrella NM, Milkovich RN, Kim JW, Simmer JP, Hu JC. Target gene analyses of 39 amelogenesis imperfecta kindreds. Eur J Oral Sci 2011; 119 Suppl 1: 311–23.
- Wright JT, Torain M, Long K, Seow K, Crawford P, Aldred MJ. ym. Amelogenesis imperfecta: genotype-phenotype studies in 71 families. Cells Tissues Organs 2011; 194(2–4): 279–83.
- Parry DA, Smith CE, El-Sayed W, Poulter JA, Shore RC, Logan CV. ym. Mutations in the pH-Sensing G-protein-Coupled Receptor GPR68 Cause Amelogenesis Imperfecta. Am J Hum Genet 2016; 99(4): 984–90.
- Lagerström M, Dahl N, Iselius L, Bäckman B, Pettersson U. Mapping of the gene for X-linked amelogenesis imperfecta by linkage analysis. Am J Hum Genet 1990; 46(1): 120–5.
- Berkman MD, Singer A. Demonstration of the lyon hypothesis in X-linked dominant hypoplastic amelogenesis imperfecta. Birth Defects Orig Artic Ser 1971; 7(7): 204–9.
- Intong LR, Murrell DF. Inherited epidermolysis bullosa: new diagnostic criteria and classification. Clin Dermatol 2012; 30(1): 70–7.
- Parry DA, Mighell AJ, El-Sayed W, Shore RC, Jalili IK, Dollfus H. ym. Mutations in CNNM4 cause Jalili syndrome, consisting of autosomal-recessive cone-rod dystrophy and amelogenesis imperfecta. Am J Hum Genet 2009; 84(2): 266–73.
- Nieminen P, Lukinmaa PL, Alapulli H, Methuen M, Suojärvi T, Kivirikko S. ym. DLX3 homeodomain mutations cause tricho-dento-osseous syndrome with novel phenotypes. Cells Tissues Organs 2011; 194(1): 49–59.
- Balmer R, Cameron AC, Adès L, Aldred MJ. Enamel defects and Lyonization in focal dermal hypoplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 98(6): 686–91.
- Paznekas WA, Karczeski B, Vermeer S, Lowry RB, Delatycki M, Laurence F. ym. GJA1 mutations, variants, and connexin 43 dysfunction as it relates to the oculodentodigital dysplasia phenotype. Hum Mutat 2009; 30(5): 724–33.
- Ahonen P, Myllärniemi S, Sipilä I, Perheentupa J. Clinical variation of autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) in a series of 68 patients. N Engl J Med 1990; 322(26): 1829–36.