Rajat ylittävä hammashoito: tältä näyttää jäävuoren huippu

Aineisto ja menetelmät

Aineisto koostui henkilöistä, jotka saivat sairausvakuutuskorvauksia ulkomailta haetun hammashoidon kustannuksista vuosina 2008–2011. Rekisteriaineisto (n = 10 649) hankittiin Kelalta ja se puhdistettiin virheistä ja epäjohdonmukaisuuksista. Aineisto sisälsi jokaisesta henkilöstä koodinumeron, sukupuolen, syntymäajan, kotikunnan, hoidon antajavaltion, lääkärikäyntien päivämäärät, tehdyt toimenpiteet, käyntien määrän, toimenpiteiden kustannukset ja korvausten määrät. Aineistosta muodostettiin seuraavat muuttujat: käyntivuosi, korvausvuosi, ikä korvausvuonna, käyntien kokonaismäärä kunakin korvausvuonna sekä kustannusten ja korvausten kokonaismäärät kunakin korvausvuonna ja korvausprosentit.

Korvatun, rajat ylittävän hammashoidon kokonaislaajuutta tarkasteltiin kuvailevien analyysien avulla vuosilta 2008–2011. Koska vuoden 2008 aineistosta puuttui tieto hoidon antajavaltiosta, jätettiin vuosi 2008 pois muista kuin kokonaislaajuuden analyyseistä. Vuosia 2009, 2010 ja 2011 tarkasteltiin erikseen. Korvausjärjestelmän käyttäjien tarkempaa analysointia varten aineistosta erotettiin maat, joista hoitoa haettiin eniten. Analyyseissä käytettiin frekvenssejä ja ristiintaulukointia.

Tuloksia verrattiin Suomessa korvattuun hoitoon. Korvausjärjestelmän käyttäjien ikä- ja sukupuolijakaumia verrattiin Suomen kokonaisväestön jakaumiin vuonna 2011 (9) ja Suomessa hammashoidon korvausten saajien jakaumiin vuonna 2011 (10). Virossa saatuja yleisimpiä korvattuja toimenpiteitä verrattiin Suomessa useimmin korvattuihin toimenpiteisiin (11). Toimenpiteiden kustannuksia ennen ja jälkeen korvausten verrattiin Suomessa ja Virossa käyttämällä 1) yksityisen hammashoidon keskiarvohintoja toimenpiteille (12), 2) hammashoidon taksoja, joiden perusteella toimenpiteitä korvataan (13) ja 3) suun terveydenhuollon vastaavuusluetteloa, joka määrittää toimenpidekohtaiset enimmäissummat julkisen hammashoidon perimille asiakasmaksuille (14). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimuseettinen työryhmä tarkasti tutkimuksen eettiset näkökulmat.

Tulokset

Korvattavaa hammashoitoa haettiin ulkomailta vain vähän

Vuonna 2011 lähes 4 000 suomalaista haki ja sai korvauksia ulkomailla saadusta hammashoidosta (kuvio «»1), mikä tarkoittaa 0,4 % kaikista hammashoidon Kela-korvauksia saaneista (10) ja 0,1 % Suomen kokonaisväestöstä (9). Ulkomailta haetun hammashoidon Kela-korvausten määrä kasvoi vuosina 2008–2011 jopa 3,5-kertaiseksi. Hieman suurempi osa naisista (56 %) kuin miehistä (44 %) haki korvauksia hammashoidosta ulkomailla, joskin ero oli samanlainen myös Suomessa haetuista korvauksista (11).

Kuva 1. Ulkomailla Kela-korvattua hammashoitoa saaneet miehet ja naiset vuosina 2008–2011.

Vuonna 2011 hammashoidon Kela-korvauksia maksettiin yhteensä 124 miljoonaa euroa (10), mistä ulkomailla vastaanotetun hoidon osuus oli 0,4 miljoonaa euroa (0,3 %). Potilaille jäi ulkomailta haetusta hoidosta maksettavaksi yhteensä 0,6 miljoonaa euroa eli keskimäärin 60 % hoitomaksuista. Kokonaisuudessaan ulkomailta haettiin hammashoitoa miljoonan euron arvosta.

Viroon lähtijät pääkaupunkiseudun aikuisväestöä

Viro oli ylivoimaisesti suosituin valtio, josta suomalaiset hakivat hammashoitoa. Käyttäjien määrä kasvoi tasaisesti vuosina 2009–2011 ikärakenteen ja sukupuolijakauman pysyessä samana. Vuonna 2011 käyttäjien keski-ikä oli 54 vuotta (mediaani 56, keskihajonta 15). Hammashoitoa saaneet olivat sekä työikäisiä että eläkeläisiä (kuvio «»2): 40 % oli 40–59-vuotiaita ja 42 % yli 60-vuotiaita. Naisten osuus (55 %) oli hieman miesten (45 %) osuutta suurempi. Yksittäisenä ikäryhmänä erottuivat 65–74-vuotiaat miehet, jotka käyttivät suhteessa enemmän Viron hammashoitopalveluja kuin yksityisiä hammashoitopalveluja Suomessa.

Lähes puolet (46 %) Virosta hammashoitoa hakeneista oli kotoisin pääkaupunkiseudulta. Käyttäjien osuus oli suurempi kuin pääkaupunkiseudulla asuvan väestön osuus (19 %) suhteutettuna kokonaisväkilukuun. Pääkaupunkiseudulta lähtöisin olevat käyttäjät olivat suhteessa nuorempia kuin muualta Suomesta lähtöisin olevat, mikä vastaa pääkaupunkiseudun ikärakennetta. Pääkaupunkiseudun naiset (61 %) olivat hieman aktiivisempia käyttäjiä suhteutettuna pääkaupunkiseudun sukupuolijakaumaan, josta 52 % oli naisia (9).

Kuva 2. Virossa ja Suomessa Kela-korvatun hammashoidon (11) prosentuaalinen jakauma iän ja sukupuolen mukaan vuonna 2011.

Virosta haettiin yksittäisiä paikkauksia, tutkimus ja ennalta-ehkäisevä hoito jäivät vähäisiksi

Suomalaisille korvattiin vuosien 2009–2011 aikana yhteensä 29 570 Virossa tehtyä hammashoidon toimenpidettä. Hoitojen määrä lähes kaksinkertaistui vuodesta 2009 (n = 7 754) vuoteen 2011 (n = 13 199). Vuonna 2011 kaikista hammashoidon korvatuista toimenpiteistä (4,9 miljoonaa) 0,3 % oli tehty Virossa (11). Potilaiden vuosittainen käyntimäärien jakauma pysyi samana vuosina 2009–2011. Vuonna 2011 käynnit vaihtelivat 1:n ja 16:n välillä (keskiarvo 2,08, keskihajonta 1,7). Suurin osa potilaista kävi hammashoidossa vain kerran (52 %) tai kahdesti (23 %).

Vuonna 2011 sekä Virossa (47 %) että Suomessa (40 %) yleisimmin korvatut toimenpiteet olivat paikkaushoidot (kuvio «»3). Näistä useimmin korvattiin kahden pinnan täytteitä. Hampaiden juurenhoitoa ja hampaiden poistoja korvattiin suhteessa yleisemmin Virossa kuin Suomessa. Hampaan kiinnityskudossairauden hoito puolestaan oli Suomessa yleisempää. Huomattavin ero korvattujen toimenpiteiden välillä Virossa ja Suomessa oli se, että Virossa tehtiin vähemmän suun alueen tutkimuksia (7,5 % vs. 16 %). Yksityiset hammaslääkärit antoivat hyvin harvoin ennaltaehkäisevää hoitoa kuten fluorausta, hammaskiven poistoa, terveysneuvontaa tai kotihoidon tukea sekä Suomessa että Virossa. Suomessa potilaat ohjataan usein suuhygienistille, kun taas Virossa vastaavaa ammattiryhmää ei ole.

Kuva 3. Virossa ja Suomessa (11) Kela-korvatut hoitotoimenpiteet vuonna 2011.

Johtopäätökset

Tässä tutkimuksessa keskityttiin Kela-korvattuun hammashoitoon ulkomailla ja Suomessa. Tutkimus ei anna tietoa suomalaisten rajat ylittävän hammashoidon kokonaiskäytöstä, vaan kuvaa ainoastaan ns. jäävuoren huippua. Ensinnäkin, hammashoidon Kela-korvaukset kattavat ainoastaan perustasoisen hammashoidon, kuten tutkimukset, paikkaukset, hampaanpoistot, juurenhoidon ja ennaltaehkäisevän hoidon, jolloin proteettinen ja esteettinen hoito jäävät korvausten ulkopuolelle. Todennäköisesti korvausjärjestelmän ulkopuolelle jäävä rajat ylittävä hammashoito erityisesti Virossa on yleisempää, koska myös nämä hoitomuodot ovat siellä Suomea huomattavasti edullisempia. Esimerkiksi proteettisen hoidon kustannukset ovat Suomessa suhteellisen suuret, ja siksi kustannussäästö voi olla huomattava, kun hoito tehdään Virossa.

Toiseksi, toisin kuin Suomessa, jossa Kela-korvauksen saa useimmiten suorakorvauksena hammaslääkäriltä, ulkomailta haetun hoidon Kela-korvauksia on haettava jälkikäteen. Koska hammashoito Virossa on jo lähtökohtaisesti edullisempaa kuin Suomessa, on mahdollista, että osa potilaista ei pidä korvausten erillistä hakemista vaivan arvoisena. Lisäksi vuonna 2014 toteutetun kyselytutkimuksen mukaan 29 % suomalaisista ei tiennyt oikeudestaan saada korvauksia ulkomailta haetusta hoidosta (3). Suomalaisten rajat ylittävän hammashoidon kokonaiskäytön selvittäminen Virossa on hankalaa, sillä pilottitutkimuksemme mukaan tallinnalaisten klinikoiden hammaslääkärit olivat ystävällisiä ja yhteistyöhaluisia, mutta vastahakoisia luovuttamaan tietoja potilaistaan. Viron kansallinen sähköinen potilasarkisto on vastikään aloittanut tietojen keräämisen hammashoidosta.

Tämä tutkimus osoitti, että direktiivin edellyttämä rajat ylittävä korvattava hammashoito on ollut hyvin vähäistä. Rajat ylittävä hammashoito muodosti vain pienen osan yksityissektorin hammashoidon korvauksista Suomessa suhteessa käyttäjämääriin sekä valtiolle koituviin kustannuksiin. Koska Suomi ei muuttanut korvausjärjestelmäänsä direktiivin voimaantulon jälkeen, on tilanne todennäköisesti pysynyt samana. Näin ollen toistaiseksi esimerkiksi Viron tarjoama hammashoito ei juuri kilpaile suomalaisen yksityisen hammashoidon kanssa. Vaikka Euroopan komissio on moittinut Suomen ulkomailta haetun hoidon korvausmallia epätasa-arvoiseksi, malli käytännössä täyttää ainakin Virosta haetun hammashoidon suhteen EU-direktiivin vaatimukset, sillä potilaalle jäävät kustannukset korvausten jälkeen vastasivat julkisen hammashoidon kustannuksia potilaalle. Tämä johtui Viron alhaisista hinnoista. Mikäli Viron hinnat nousevat tulevaisuudessa Suomen hintoja nopeammin, voi tilanne kuitenkin muuttua.

Rajat ylittävä hammashoito on kasvanut vuosittain. Kelan tilastojen mukaan vuonna 2014 rajat ylittävän hammashoidon korvauksien saajia oli 5 000, mikä tarkoittaa 3,7-kertaista määrää vuoteen 2008 verrattuna (Kela, henkilökohtainen tiedonanto). Kasvu voi johtua mm. direktiivin aiheuttaman mediahuomion ja sitä kautta tietoisuuden lisääntymisestä, tyytyväisten käyttäjien suosituksista (15) tai virolaisten hammasklinikoiden suomalaisiin kohdistamasta markkinoinnista. Moni virolainen hammasklinikka mainostaa suomeksi palvelujaan ja Kela-korvauksia mm. laivoilla ja hotelleissa. Monella klinikalla on myös suomenkieliset nettisivut. Lisäksi Suomessa on ainakin yksi potilaita ulkomaille vievä yritys, ja Virossa toimii yhteispalvelu, joka pyrkii lisäämään potilaita ulkomailta.

Virosta korvattua hoitoa hakeneiden määrä oli pieni suhteutettuna Suomen väkilukuun ja edusti vain tiettyjä väestönosia. Osa käyttäjistä oli äkillisesti sairastuneita matkustajia. Suosituimmat valtiot olivat Viro, Espanja ja Ruotsi. Espanjassa käyneet olivat pääosin eläkeläisiä, jotka todennäköisesti viettävät osan vuodesta Espanjassa. Arviolta 30 000 henkilöä asuu osa-aikaisesti Espanjassa (Suomen Madridin suurlähetystö, henkilökohtainen tiedonanto). Heistä vain hyvin pieni osa sai Kela-korvattua hammashoitoa, mahdollisesti koska 1) ikääntyneiden usein tarvitsema hammasproteesihoito ei kuulu korvausten piiriin, 2) he käyttivät suomalaista hammashoitoa tai 3) he eivät hakeneet Kela-korvauksia hoidosta, joka oli Suomessa annettua hoitoa edullisempaa. Vaikka Ruotsi on Suomen rajanaapuri ja suosittu matkailukohde – vuonna 2011 suomalaiset tekivät 378 000 yöpymisen sisältävää ja 172 000 päivämatkaa Ruotsiin (16), ei rajat ylittävän hammashoidon käyttö ollut yleistä Ruotsissa. Tämä johtuu todennäköisesti samasta ja jopa hieman kalliimmasta hintatasosta verrattuna Suomen yksityiseen hammashoitoon.

Viro oli ylivoimaisesti suosituin rajat ylittävän hammashoidon kohdevaltio. Mahdollisia syitä tähän ovat Viron maantieteellinen läheisyys, Suomen ja Viron kielellinen ja kulttuurinen läheisyys sekä Viron edullinen hintataso (17). Viron hammashoidon kävijämäärät kasvoivat tasaisesti tutkimusvuosien aikana. Vuonna 2011 suomalaiset tekivät yli miljoona yöpymisen sisältävää matkaa ja 575 000 päivämatkaa Viroon (16). Matkustajamääriin suhteutettuna Kela-korvattua rajat ylittävää hammashoitoa haettiin Virosta melko vähän. Eläkeläiset olivat suurin yksittäinen ryhmä, mutta mukana oli myös työikäisiä. Naiset hakivat rajat ylittävää Kela-korvattua hammashoitoa miehiä enemmän, mikä vastaa Suomesta haetun Kela-korvatun hammashoidon tilannetta (18). Eläkeläismiehet erottuivat yksittäisenä ryhmänä, sillä he hakivat Kela-korvattua hoitoa Virosta naisia enemmän. Sama havainto tehtiin myös julkisen hammashoidon käyttäjäryhmiä tutkittaessa, jolloin yli 75-vuotiaat miehet käyttivät julkisen hammashoidon palveluja naisia enemmän (18). 65–74-vuotiaat miehet myös hakivat Kela-korvattua hoitoa enemmän Virosta kuin Suomen yksityisiltä palveluntarjoajilta. Virossa hampaitaan hoidattaneiden ikääntyneiden miesten korostumista ei selitä edullisemman proteesihoidon hakeminen, koska se ei kuulu korvausten piiriin. Yleisen tiedon mukaan suomalaiset eläkeläiset matkustavat Viroon ostamaan edullisempaa alkoholia tai kylpylälomalle. On mahdollista, että hammaslääkärikäynti yhdistetään muihin matkustussyihin.

Virosta Kela-korvattua hoitoa hakeneet eivät tulleet tasaisesti joka puolelta Suomea, vaan keskittyivät voimakkaasti pääkaupunkiseudulle. Näyttäisi siis siltä, ettei rajat ylittävä hammashoito hyödytä muualla kuin pääkaupunkiseudulla asuvia. Pääkaupunkiseudun korostumista selittävät mahdollisesti matkustamisen helppous Helsingistä Tallinnaan sekä pääkaupunkiseudun pitkät jonotusajat julkiseen hammashoitoon (17). Esimerkiksi maaliskuussa 2011 jonotusaika julkiseen hammashoitoon Helsingissä oli 180 päivää (19). Toisaalta samana vuonna Helsingin seudun yksityisillä hammaslääkäreillä oli vapaata kapasiteettia (Hammaslääkäriliitto, henkilökohtainen tieto). Julkisen hammashoidon pitkät jonot yhdistettynä Viron edullisempiin hintoihin (17) ovat voineet olla syynä siihen, että osa potilaista valitsi ennemmin Viron kuin yksityisen hammashoidon Suomessa.

Toimenpidekohtaisten hintojen vaihtelu viittaa siihen, että tarjontapuoli Virossa ei ole vielä vakiintunut. Osa veloitetuista toimenpidehinnoista oli jopa kalliimpia kuin Suomen yksityisessä hammashoidossa. Samansuuntaisia tuloksia saatiin myös Kuluttajaliiton (2015, 20) tuoreessa selvityksessä, jonka mukaan suppea parodontologinen hoito ja hammaskruunu olivat Tallinnassa kalliimpia kuin Helsingissä. Kuluttajaliiton tutkimus perustui kuitenkin vain muutaman hoitolaketjun otokseen, esimerkiksi tallinnalaisia klinikoita tutkimuksessa oli vain kaksi. Toisaalta hintojen toimenpidekohtainen vaihtelu voi kertoa myös niiden erilaisista kirjaustavoista: esimerkiksi "paikkaukseksi" kirjattu toimenpide on voinut käytännössä olla mitä tahansa pienestä paikasta kruunuun. Lisäksi täytteenä käytetty materiaali vaikuttaa kustannuksiin. Joka tapauksessa kirjattu toimenpide vaikuttaa suoraan siitä maksettavaan korvaukseen: esimerkiksi kahden pinnan täyte korvataan taksan mukaisesti riippumatta siitä veloitetusta hinnasta.

Suurin osa Virosta Kela-korvattua hammashoitoa hakeneista kävi hammaslääkärillä vain kerran tai kahdesti vuoden aikana. Suun tutkimus tehtiin vain harvoille. Näin ollen suurin osa potilaista haki vain yksittäisiä paikkauksia (lohjennut paikka, vanhan paikan vaihto tai paikan materiaalin vaihto) eikä niinkään kokonaishoitoa. Paikkaukset olivat myös Unkarissa tehdyn tutkimuksen mukaan yleisimpiä ulkomaalaisille potilaille tehtyjä toimenpiteitä (21). Samankaltaisia tuloksia saatiin myös Suomessa annetun hoidon sisältöä selvittäneessä tutkimuksessa, jonka mukaan aikuisväestölle tarjotut toimenpiteet olivat ennemmin korjaavaa kuin ennaltaehkäisevää hoitoa (22). Viron osalta voi olla mahdollista, että virolaiset hammaslääkärit eivät kirjaa suun tutkimuksia, koska virolaiset eivät ole halukkaita maksamaan tutkimuksesta. Olisi tärkeää selvittää, perustuuko korvausten ulkopuolelle jäävä hammashoito kokonaishoitosuunnitelmaan.

Suomen terveyspolitiikan yhdeksi tavoitteeksi on asetettu potilaan valinnanvapauden lisääminen. Rajat ylittävän hammashoidon tarjoamaa valinnanmahdollisuutta ei juuri ole käytetty. Valinnanvapautta rajaa myös se, että potilaan täytyy maksaa kaikki kustannukset ensin itse. Lisäksi matkakustannukset korvataan vain lähimpään hoitopaikkaan. Tästä syystä todellinen valinnanvapaus näyttäisi toteutuvan vain niille, joilla on siihen varaa (23). Samansuuntaisia tuloksia löydettiin myös kuluttajakyselyssä, jossa tutkittiin suomalaisten Virossa käyttämiä terveydenhuoltopalveluja: virolaisia terveyspalveluja käyttäneiden suomalaisten tulo- ja koulutustaso oli keskivertovastaajia korkeampi (SuccessClinic, henkilökohtainen tiedonanto).

Viron näkökulmasta rajat ylittävään hammashoitoon on Suomesta suuri potentiaali. Rajat ylittävän hammashoidon yleistyminen viittaa muuttuneisiin markkinointimenetelmiin ja mahdollisiin linkkeihin suomalaisten hammasklinikoiden kanssa. Tämä asia vaatii lisätutkimusta. Valtaosa suomalaisia hoitavista hammasklinikoista sijaitsee Tallinnassa (24). Vuonna 2011 tallinnalaisilla hammasklinikoilla hoidettiin yhteensä 192 000 potilasta (25), joista ainakin 1,4 % oli suomalaisia. Ulkomaalaisten potilaiden määrän kasvu Virossa voi aiheuttaa hintojen nousupaineita ja heikentää paikallisten mahdollisuuksia päästä hoitoon. On myös huomattava, että koska suomalaiset saavat Virosta haetusta hoidosta korvauksia, maksavat he hoidosta lopulta vähemmän kuin virolaiset itse.

Rajat ylittävän hammashoidon käyttäjiä löytyy Suomesta vähän, joskin kasvavassa määrin. Vähäisen määrän takia Virosta haettu hammashoito ei juuri kilpaile suomalaisen yksityisen hammashoidon kanssa eikä aiheuta merkittäviä kustannuksia Suomen valtiolle. Käyttäjäryhmät ovat eteläsuomalaisia aikuisia hieman eläkeläisiin painottuen. Hammashoito ei näytä perustuvan kokonaishoitoon, vaan potilaiden yksittäisiin tarpeisiin, mikä tarkoittaa, ettei se ole korvaamassa kotimaista hoitoa. Viroon suuntautuvan rajat ylittävän hammashoidon pääasiallisena syynä ei näytä olevan hoidon pienet kustannukset, koska suurelle osalle potilaista tehtiin vain yksittäisiä, edullisia toimenpiteitä. Näyttäisi siltä, että Viroon ei lähdetä pelkästään hammashoidon takia vaan hammashoito yhdistetään esimerkiksi kylpylälomiin (8) sekä kauneudenhoito-, taide- ja kulttuuripalveluihin (SuccessClinic, henkilökohtainen tiedonanto).

Tämä tutkimus antaa ensimmäisen kuvan Kela-korvatusta rajat ylittävästä hammashoidosta eli ns. jäävuoren huipusta. Tilastot ja rekisterit ovat tärkeitä rajat ylittävän terveydenhuollon tutkimuksessa, mutta eivät riittäviä. Pinnan alta löytyy runsaasti lisätutkimustarpeita. Todellisen kokonaisliikkuvuuden, hyötyvien käyttäjäryhmien, hoidon sisältöjen, ulkomaille hakeutumisen syiden ja markkinoiden toimivuuden sekä hoidon laadun selvittäminen vaativat lisätutkimusta niin lähettäjä- kuin vastaanottajamaidenkin näkökulmista.

Cross-border dental healthcare – Finnish experience

Objectives: Directive 2011/24/EU on patients' rights for cross-border healthcare aims to enable the free mobility of patients within the EU area. The Finnish Social Insurance Institution has reimbursed cross-border health care, including dental care, from 1998. Yet, there are no studies on the mobility of Finns.

Methods: Register-data on Finns who had applied for reimbursement for dental care received abroad in 2008–2011 was cleansed and a number of variables formed. Results were compared to both private and public dental care received in Finland.

Results: In 2011, 4000 Finns received basic dental care abroad, with a steady increase during 2008-2011. Most of the users travelled to Estonia, with a few to Spain and Sweden. The users were mainly pensioners and from Southern Finland. Most visited a dentist only 1–2 times, having 1–2 fillings made at lower costs than in Finland. The average fees in Estonia were half of those in private dental care and the same as the fees in public dental care in Finland.

Conclusions: The use of cross-border basic dental care from Finland is minimal. It is insignificant, as regards to volume, costs to the government or the loss of patients to private clinics in Finland. For some Finns, it serves as an opportunity to obtain one or two fillings or extractions while visiting the Estonian capital. Thus, it doesn't seem to be based on comprehensive oral health care.