Suun mikrobiomi – päivitettyä tietoa suunterveyden ammattilaisille

Tämänhetkinen mikrobiomin biologista evoluutiota koskeva tietämys

On olemassa näyttöä siitä, että eri eläinlajien elimistössä elävät mikrobit ovat osallistuneet eläinten ruoansulatukseen vähintään 500 miljoonan vuoden ajan (7). Todisteena koevoluutiosta ovat monet samankaltaisuudet ihmisen ja muiden nisäkkäiden mikrobiomien välillä (8). Mikro-organismien ja ihmisen yhteiselon historia on esitetty kuvassa «»2. Koevoluution myötä on myös muodostunut pieniä mutta merkittäviä eroja eri etnisten ryhmien välille (9–12). Mikrobien geneettinen materiaali on seurannut mukana, kun ihmiskunta on vaeltanut syntysijoiltaan Afrikasta eri puolille maailmaa, ja sitä on käytetty ihmisten omien markkereiden rinnalla näiden maailmanlaajuisten kansainvaellusreittien selvittämisessä (11). Onkin mahdollista, että eri Helicobacter pylori -kantojen yksityiskohtainen tutkimus antaa tarkempaa tietoa ihmispopulaatioiden välisten erojen selvittelyyn kuin ihmisten omien geneettisten markkereiden vertailu (11).

Kuva 2. Mikro-organismien ja ihmisen yhteiselon historia: Mikro-organismien (siniset viivat) ja niiden isäntien (vihreät viivat) 1,5 miljardia vuotta kestänyt koevoluutio on johtanut yhteisadaptaatioon ja toiminnalliseen integraa-tioon. Tästä on osoituksena ihmisen ja useimpien ihmiskehon pintaa kolonisoivien mikro-organismien välinen suhde (Homo sapiens, punainen viiva).

Ympäristö on koko ihmisen evoluution ajan muovannut ihmiselimistön mikrobiomin koostumusta. Muutosvauhti on vain kiihtynyt neoliittisella kaudella, teollisen vallankumouksen aikana sekä modernilla aikakaudella (13). Tulen käyttöönotto, maanviljelyksen kehittyminen, prosessoidun ruoan saatavuuden lisääntyminen (raffinoitu sokeri mukaan lukien) teollisen vallankumouksen jälkeen, sekä antibioottien keksiminen ovat todennäköisesti kaikki omalta osaltaan vaikuttaneet ihmisen mikrobiomin koostumukseen (13).

Suun mikrobiomin muutokset aikojen saatossa

Sekä kivettyneet plakkinäytteet ajalta, jolloin ihmiset siirtyivät metsästys- ja keräilykulttuurista neoliittiseen kauteen, että teollisen vallankumouksen ajalta peräisin olevat näytteet ovat antaneet viitteitä siitä, että näiden evoluution kannalta merkittävien virstanpylväiden aikoihin mikrobiomin koostumus muuttui ja mikrobien diversiteetti väheni (14). On kuitenkin syytä muistaa, että erittäin vanhojen näytteiden mikrobiomin määritykseen liittyy rajoituksia verrattuna eläviä mikrobeja sisältäviin näytteisiin (15), ja löydösten tulkinnassa tuleekin olla varovainen. Raffinoidun sokerin käyttöönotto maanviljelyksen alkuaikoina sai aikaan sen, että tiettyjen suun bakteerien aineenvaihdunta alkoi vähitellen sopeutua ruokavaliossa maanviljelyksen myötä tapahtuneisiin muutoksiin. Esimerkiksi Streptococcus mutans pystyi menestyksellisesti kilpailemaan muita bakteerilajeja vastaan kehittämällä puolustusmekanismeja lisääntynyttä oksidatiivista stressiä kohtaan sekä resistenssiä oman uuden, tehokkaan hiilihydraattimetaboliansa happamia sivutuotteita kohtaan (16). Tämä sopeutuminen auttoi sitä vahvistamaan asemaansa suuontelossa yhdessä muiden happamuutta sietävien lajien kanssa. Teollisen vallankumouksen jälkeen ihmiset altistuvat myös aiempaa useammin raskasmetallien, desinfiointi-aineiden, biosidien ja antiobioottien kaltaisille aineille, jotka voivat hävittää tai heikentää monia mikro-organismeja ja toisaalta suosia sellaisia mikrobeja, joilla on resistenssiominaisuuksia (13). Kehittyneissä maissa suuhygieniakäytännöt muuttuivat 1800-luvun lopulla, lähinnä Willoughby Millerin vuonna 1890 julkaistun kirjan 'Micro-organisms of the human mouth' ansiosta. Kirja herätti maailmanlaajuista kiinnostusta hampaiden harjausta ja hammasvälien puhdistusta kohtaan (17). On todennäköistä, että sekin oli eräs merkittävä tekijä suun mikrobiomikoostumuksen muutoksen taustalla (18). Suun ekosysteemiin ovat myös osaltaan vaikuttaneet nykyajalle tyypillinen happamien juomien ja raffinoidun sokerin runsas käyttö sekä tupakointi (14), joiden seurausta ovat karieksen ja parodontiitin kaltaiset sairaudet.

Ihmisen mikrobiomi on monimutkainen ekologinen yhteisö?

Nykyään tiedetään, että ihmisen mikrobiomin muodostavat mikro-organismit (mikrobiota) eivät ole vain rinnakkain eläviä yksisoluisia organismeja, vaan ne muodostavat erittäin tarkoin säädeltyjä, rakenteellisesti ja toiminnallisesti järjestäytyneitä yhteisöjä, jotka kiinnittyvät elimistön eri pinnoille biofilmeinä (19). Eri lajien välillä esiintyy lisäksi sekä yhteistyötä että kilpailua, mikä vaikuttaa osaltaan ekologiseen vakauteen. Biofilmin bakteerit pystyvät viestimään keskenään. Tämä tapahtuu pieniä, diffusoituvia signaalimolekyylejä tuottamalla ja havainnoimalla sekä niihin vastaamalla. Tämä viestintä, josta käytetään nimitystä 'quorum sensing', edistää kolonisaatiota, biofilmin muodostumista, puolustautumista kilpailijoita vastaan sekä sopeutumista ympäristön muutoksiin (19). Biofilmin quorum sensing -viestinnällä on myös yhteyksiä bakteerien virulenssi- ja patogeenisuuspotentiaaliin. Näin ollen sillä on tärkeä merkitys bakteeri-infektioiden ymmärtämisen ja niiden hallinnan kannalta (19), koska se auttaa biofilmin mikro-organismeja parantamaan sietokykyään isännän puolustusmekanismeja ja antibiootteja vastaan (20).

Ihmisen endogeeniset mikrobiyhteisöt osallistuvat keskeisen tärkeisiin metabolisiin, fysiologisiin ja immunologisiin tehtäviin, joita ovat mm. seuraavat (21–24):

• Isännän limakalvojen ja immuunipuolustuksen erilaistuminen ja kypsyminen
• Ruoansulatus ja ravitsemus
• Energiantuotanto
• Aineenvaihdunnan säätely ja rasvan varastoinnin säätely?
• Ympäristökemikaalien prosessointi ja detoksikaatio
• Iho- ja limakalvoesteen toiminnan ylläpito
• Immuunijärjestelmän kehittyminen ja säätely sekä sen reagointitavan hienosäätö, eli tulehdusta edistävien ja hillitsevien proses-sien välinen tasapaino
• Taudinaiheuttajamikrobien invaasion ja kasvun ehkäisy (kolonisaatioresistenssi)

Mikrobiomin toiminnan ja koostumuksen häiriintymisellä voi olla terveyden kannalta merkittäviä vaikutuksia (7).

Mikrobiomin koostumus vaihtelee suuresti elimistön eri osien välillä, samoin eri yksilöiden välillä (25). Onkin esitetty, että suolistossa ja elimistön sisällä ja kehon pinnalla elävät mikrobieliöstöt eroavat eri ihmisillä niin paljon, että ne voisivat toimia yksilöllisenä "mikrobisormenjälkenä" (26). Geneettinen vaihtelu isäntien välillä on joka tapauksessa merkittävä syy mikrobiomissa ilmenevän vaihtelun taustalla, ja kaksosten suolistomikrobiomissa onkin todettu olevan enemmän samankaltaisuuksia kuin kaksosen ja vanhemman tai muun sisaruksen mikrobiomin välillä (27). Vaikka mikrobiomin koostumus siis vaihtelee eri yksilöillä, on tärkeää muistaa, että mikrobiomin toiminta on kokonaisuudessaan kuitenkin suhteellisen samanlaista (13).

Elimistön eri osissa elää selvästi erilaistuneita mikrobiyhteisöjä, koska eri alueiden/elinympäristöjen biologiset ja fyysiset ominaisuudet eroavat toisistaan (25). Kuczynski ym. osoittivat, että elimistön eri osissa on juuri niille spesifinen mikrobieliöstö: he pystyivät tunnistamaan näytteenottokohdan pelkästään kymmenen mikrobiaineistosta satunnaisesti valitun sekvenssin perusteella (28). Kaikkein suurinta vaihtelua esiintyy ruoansulatuskanavan ja suun bakteeripopulaatioissa (29).

Suun mikrobiomin erityispiirteitä?

Ihmisen suu ei ole paikalliselle mikrobiotalle homogeeninen ympäristö, vaan se tarjoaa mikrobien kolonisoitavaksi useita selvästi erillisiä elinympäristöjä (30), kuten hampaat, ientaskut, kiinnittynyt ien, kieli, posket, huulet sekä kova ja pehmeä suulaki. Kukin niistä muodostaa erittäin heterogeenisen ekologisen systeemin, joka tukee merkittävästi toisistaan poikkeavien mikrobiyhteistöjen kasvua (31). Koska suu on lämmin ja kostea, se toimii hyvänä kasvualustana monille mikro-organismeille, joille se tarjoaa myös isännästä peräisin olevia ravinteita, kuten syljen proteiineja, glykoproteiinia ja ientaskunestettä (32). Hampaat ovat ihmiselimistön ainoa luonnostaan hilseilemätön pinta, joten ne tarjoavat ainutlaatuisia mahdollisuuksia laajaan biofilmin muodostukseen ja tarjoavat mikrobeille "turvasataman" (33). Hampaiden paikkauksen, kruunutuksen ja silloituksen, irrotettavien proteesien ja implanttien myötä suuhun muodostuu uusia hilseilemättömiä pintoja, jotka voivat vaikuttaa biofilmin muodostumiseen ja koostumukseen (34–36).

Suuontelosta on tähän mennessä löydetty yli 700 prokaryootista taksonia, joista monet eivät ole eristettävissä tavallisin viljelymenetelmin (37). Noin 54 % näistä on asianmukaisesti nimettyjä lajeja, kun taas 14 % on vielä nimeämättä (mutta viljelty), ja 32 % tunnetaan vain viljelemättöminä fylotyyppeinä (37). Yksittäisen ihmisen elimistössä esiintyvien lajien määrän on kuitenkin arvioitu olevan pienempi. 26 tutkittavan yhdeksän eri suun alueen yksityiskohtainen tutkimus DNA-sekvensointitekniikalla paljasti, että jokaisella tutkittavalla oli suussaan keskimäärin 296 lajitason taksonia, ja kaikkiaan näiltä 26 tutkittavalta löytyi 557 taksonia (julkaisematon tieto; Dr. Floyd Dewhirst, henkilökohtaisesti välitetty tieto).

Normaalin mikrobiomin kehittyminen?

Synnytyksessä äidin mikrobeja siirtyy lapseen, joten synnytystapa (alatiesynnytys tai sektio) vaikuttaa siihen, millaisille mikro-organismeille lapsi altistuu elämänsä alussa (38). Synnytystavalla on vaikutusta myös suun mikrobiomin diversiteettiin myöhemmin siten, että alateitse syntyneillä lapsilla on kolme kuukautta syntymän jälkeen suussaan useampia taksoneja sektiolapsiin verrattuna (39). Myös ruokinta-menetelmällä on vaikutusta, sillä rintaruokituilla lapsilla suun Lactobacillus-kolonisaatio on kolmen kuukauden iässä suurempi kuin vastiketta saaneilla lapsilla (40). Hampaiden puhkeamisen myötä suuhun muodostuu mikrobikolonisaatiolle uusia pintoja, mikä on lapsen suun ekologian kannalta merkittävää (41). Kolmen vuoden ikään mennessä lapsen suun mikrobiomi on jo monipuolinen, ja kehitys jatkuu samansuuntaisena iän karttuessa (42). Pysyvien hampaiden puhkeaminen maitohampaiden tilalle muuttaa jälleen suun mikrobien elinympäristöä merkittävästi (31).

Terveen suun mikrobiomin ylläpito

Kun suun mikrobiomi on kehittynyt ja vakiintunut, sen ylläpidosta vastaavat sekä isäntään että mikrobeihin liittyvät muuttujat. Tähän liittyy prosesseja, joita ei vielä täysin tunneta. Elimistössä elävillä bakteereilla on sekä tulehdusta edistäviä että sitä hillitseviä vaikutuksia, jotka ovat keskeisen tärkeitä homeostaasin säilyttämisen kannalta runsaasti kolonisoiduilla alueilla, kuten suuontelossa (43). Suun limakalvon akuutit infektiot ovat voimakkaasta mikrobikolonisaatioista huolimatta suhteellisen harvinaisia isännän puolustusjärjestelmän ja sen mikrobisymbionttien välisen vuorovaikutuksen ansiosta (44). Isännän ja mikrobien välisen vuorovaikutuksen merkitys korostuu immunosuppressiopotilailla, joilla voi esiintyä hengenvaarallisia limakalvon ja suun virus- ja sieni-infektioita, joiden aiheuttajana ovat muut kuin suuperäiset lajit (45–47).

Sekä sylki että ientaskuneste tarjoavat mikrobeille niiden kasvuun tarvittavia ravinteita, ja molemmissa on myös vaikutukseltaan antimikrobiaalisia komponentteja (32, 48, 49). Syljen rooli suun terveyden edistäjänä on hyvin tunnettu (32). Sen lisäksi että sylki helpottaa pureskelua, nielemistä ja puhumista sekä auttaa ruoansulatusta, se myös sisältää tärkeitä entsyymejä ja proteiineja, jotka auttavat ylläpitämään mikrobiotan tasapainoa. Yhdessä millilitrassa sylkeä on todettu olevan jopa 108 mikro-organismia, joista suurin osa on peräisin suun limakalvoilta, kuten kielestä (50). Syljen komponentit ovat mikro-organismien tärkein ravinnonlähde, ja ne ovatkin tasapainoisen mikrobiomin edellytys. Monet syljen komponentit, kuten sekretorinen immunoglobuliini A, laktoferriini, laktoperoksidaasi, lysotsyymi, stateriini ja histatiinit säätelevät mikro-biomia sekä suoraan että epäsuorasti, ylläpitäen sen tasapainoa (32). Esimerkiksi laktoperoksidaasi katalysoi reaktion, jossa vetyperoksidista – joka on bakteeriaineenvaihdunnan tuote – ja syljen erittämästä tiosyanaatista muodostuu hypotiosyaniittia. Hypotiosyaniitti ehkäisee bakteerien glykolyysiä, joten sillä on suora antimikrobivaikutus (51). Toinen syljen komponentti, jolla on antimikrobivaikutus, on nitriitti, jota syntyy suun bakteerien muuntaessa ravinnon nitraatteja. Nitriitti pelkistyy edelleen typpioksidiksi, joka ehkäisee kariogeenisten bakteerien kasvua ja voi näin ollen suojata kariekselta (52).

Syljestä, ientaskunesteestä, suun lima-kalvolta ja bakteereista peräisin olevat proteiinit, entsyymit mukaan lukien, sekä lipidit ja muut komponentit (hiilihydraatit, nukleiinihapot) muodostavat pellikkelin, joka säätelee bakteerien kiinnittymistä hammas- ja epiteelipinnalle ja suojelee hampaan pintaa happohyökkäyksiä vastaan (53). Mikrobiomin tasapainon säätelyyn vaikuttavat entsyymit ovat kiinnittyneet pellikkeliin aktiivisessa muodostelmassa (54). Pellikkelin koostumus vaihtelee eri yksilöiden välillä, ja se käynnistää ja välittää bakteerien kiinnittymisen hampaan sileään pintaan eri vuorovaikutusmekanismien avulla.

Sen lisäksi että sylki auttaa ylläpitämään biofilmin kannalta suotuisaa elinympäristöä, se myös muovaa plakkikerrosta lukuisten biofilmin muodostumista ja toimintaa säätelevien proteiinien, kuten entsyymien ja glykoproteiinien, sekä mineraalien avulla (32, 55). Myös suun alueen (poskien ja kielen) lihasten liikkeet ja sylki irrottavat plakkibiofilmiä puheen ja pureskelun aikana.

Suun mikrobiomin karakterisointi

Suun mikrobiomin koostumuksen määrityksessä on käytetty useita perinteisiä menetelmiä, kuten mikroskopiaa, bakteeriviljelyä sekä entsyymi- ja immuunimäärityksiä (56–58). Kuvassa «»3 on esitetty, miten mikrobiologiset menetelmät ovat kehittyneet vuosien saatossa. Monet suun alueen bakteerit ovat kuitenkin oikukkaita ja hidaskasvuisia, joten niiden viljely edellyttää monimutkaisen kasvualustan käyttöä sekä tarkkojen ympäristövaatimusten ja pitkien inkubaatioaikojen noudattamista. Monet suussa esiintyvät bakteerilajit ovat selkeästi anaerobisia, ja niiden keruu, kuljetus ja inkubaatio vaativat erityistä huolellisuutta happialtistuksen välttämiseksi. Näytteiden kattava viljely on hankalaa, joten vain pieniä näytemääriä voidaan prosessoida. Selektiivisten bakteriologisten kasvualustojen käyttö on osoittautunut hyödylliseksi tutkittaessa tiettyjä mielenkiinnon kohteena olevia lajeja, mutta ne ovat toisaalta saattaneet vinouttaa suun alueen sairauksien mikrobietiologiaan liittyvää tietämystä. On mahdollista, että sairauksiin liittyvät ominaisuudet yhdistetään lajeihin, jotka menestyvät kyseisissä olosuhteissa, kun taas toiset jäävät huomaamatta.

Kuva 3. Mikrobiologisten menetelmien kehitys kautta aikojen.

Viljelystä riippumattomien menetelmien kehittyminen on parantanut merkittävästi mikro-organismien löytymistä, erityisesti sellaisten lajien, joita ei toistaiseksi pystytä viljelemään (57). Yleisin viljelystä riippumaton menetelmä perustuu yhteisön profilointiin 16S-ribosomaali-RNA (16S-rRNA) -geenien perusteella (57). Kaikissa prokaryooteissa on 16S-rRNA-geeni, joka sisältää juuri kullekin mikro-organismilajille ominaisia alueita, ja näitä voidaan käyttää lajien tunnistuksessa. 16S-rRNA-geenejä voidaan eristää heterogeenisistä näytteistä, minkä jälkeen geenit monistetaan ja sekvensoidaan. Sen jälkeen niitä voidaan verrata tietokantoihin, esimerkkinä Human Oral Microbiome Database (37). Se on vapaasti saatavilla oleva verkkopalvelu, joka yhdistää sekvenssidataa suuontelon mikro-organismien fenotyyppiä, fylogenetiikkaa ja kliinistä tietoa koskevaan dataan sekä kirjallisuudesta peräisin olevaan tietoon. Jos sekvenssille löytyy tietokannasta osuma, mikro-organismi voidaan tunnistaa. Jos osumaa ei löydy, sekvenssi voidaan lisätä tietokantaan uutena, aiemmin tuntemattomana fylotyyppinä.

Perinteinen 16S-rRNA-geenisekvensointi oli kallis, työläs ja aikaa vievä menetelmä. Uuden sukupolven sekvensointimenetelmät kuten 454-pyrosekvensointi (joka on nykyisin jäämässä pois käytöstä) ja Illumina MiSeq ovat mahdollistaneet aiempaa huomattavasti suurempien näytemäärien prosessoinnin: yhden ainoan ajon aikana voidaan sekvensoida jopa 27 miljoonaa sekvenssiä (perinteisellä menetelmällä vastaava luku oli joitakin satoja). Kuvassa «»4 on tarkempi kuvaus uuden sukupolven sekvensointimenetelmistä. Uuden sukupolven sekvensointimenetelmien helppouden ja suhteellisen edullisen hinnan myötä on syntynyt valtavasti tietoa ja julkaisuja, mikä puolestaan on tuonut mukanaan tiedon analysointiin ja tulkintaan liittyviä haasteita. Uuden sukupolven sekvensointimenetelmiä käyttävissä tutkimuksissa on noudatettava äärimmäistä huolellisuutta, jottei joidenkin uuttopakkausten, reagenssien ja näytteenottovälineiden sisältämä DNA kontaminoi kliinisiä näytteitä, mikä voisi vaikuttaa merkittävästi tutkimustuloksiin (59, 60). Näistä riskeistä huolimatta voidaan todeta, että uuden sukupolven sekvensointimenetelmät ovat käyttökelpoinen työväline, joka mahdollistaa geneettisen materiaalin tutkimisen suurilla näytemäärillä, ja se on lisännyt merkittävästi suun mikrobiomia koskevaa tietämystä ja ymmärrystä.

Kuva 4. Uuden sukupolven sekvensointilinjaston kuvaus.

Muita viime aikoina käyttöön otettuja menetelmiä ovat metagenomiikka ja metatranskriptomiikka. Metagenomiikka antaa tietoa näytteen mikrobiyhteisön geneettisestä koostumuksesta, kun taas metatranskriptomiikka mahdollistaa aktiivisesti transkriboitujen geenien tutkimisen (61). Tekniset haasteet rajoittavat vielä toistaiseksi molempien menetelmien käyttöä, mutta jatkossa ne tarjoavat lupaavia mahdollisuuksia parantaa tietämystä suun mikrobiomin kollektiivisesta genomista ja sen metaboliasta.

Viljelystä riippumattomat menetelmät ovat tuoneet merkittävästi lisää tietoa mikrobin diversiteetistä. Viljely on kuitenkin välttämätöntä organismin ominaisuuksien ja potentiaalin selvittämiseksi. Tällä hetkellä jopa noin kolmasosa suun mikrobiomista tunnetaan vain 16SrRNA-geenisekvenssinsä perusteella (62), ja tutkijat pyrkivätkin jatkuvasti kehittämään uusia viljelymenetelmiä sellaisille mikro-organismeille, joita ei tällä hetkellä pystytä viljelemään (62). Tässä onkin edistytty: uusien mikrobilajien eristykseen ja viljelyyn on kehitetty uudenlainen menetelmä, jossa käytetään sideroforeja (eli bakteerien, sienten ja ruohojen kaltaisten mikro-organismien erittämiä pieniä, korkean affiniteetin omaavia, rautaa kelatoivia yhdisteitä) (62). Joidenkin isolaattien onnistunut viljely edellyttää ns. apulajien käyttöä. Tämä viittaa siihen, että ne ovat riippuvaisia quorum sensing -viestinnästä sekä ravitsemukseen ja/tai viestintään liittyvästä vuorovaikutuksesta muiden samaan biofilmiyhteisöön luonnostaan lukeutuvien bakteerien kanssa (62).

Yhdessä uusien molekyylibiologiaa ja bioinformatiikkaa hyödyntävien lähestymistapojen ja alati kasvavan tietojenkäsittelyn tehokkuuden kanssa näiden uudenlaisten viljelymenetelmien käyttö ei ainoastaan lisää suun mikrobiomia koskevaa tietämystä, vaan myös auttaa kehittämään terveyden ylläpitämiseen ja tiettyjen sairauksien hoitoon tähtääviä interventiostrategioita.

Suun mikrobiomin tasapainon häiriintyminen voi olla haitallista yleisterveydelle?

Suun mikrobiomi vaikuttaa suunterveyteen ja yleiseen hyvinvointiin (kuva 1), ja sen häiriintymisellä voi olla haitallisia terveysvaikutuksia. Tästä ovat esimerkkinä nitraattireduktaasia ilmentävät suun alueen bakteerit, joiden on osoitettu katalysoivan reaktiota, joka muuttaa ravinnosta peräisin olevia nitraatteja nitriitiksi. Nielemisen jälkeen syljen nitriitti muuttuu edelleen typpioksidiksi, joka laajentaa verisuonia voimakkaasti, ja jolla on antimikrobiaalisia vaikutuksia. Sillä on keskeinen rooli sydän- ja verisuoniterveyden ylläpitäjänä (63). Nitriitti stimuloi myös liman eritystä vatsassa (64). Kohtuullisella nitraatin saannilla on todettu olevan verenpainetta alentava, verihiutaleiden toimintaa ehkäisevä sekä endoteelin toimintahäiriötä vähentävä vaikutus (65). Hiljattain toteutettu tutkimus osoitti, että pitkäkestoinen nitraattien saanti ravinnosta paransi verisuonten toimintaa hyperkolesteromiapotilailla (66). Nämä parannukset liittyivät suun mikrobiomin muutoksiin, joissa nitriitin pelkistykseen kykenevien organismien osuus kasvoi (66). Vaikka ravinnosta saatavat nitraatit voivat siis edistää nitriittien muodostumista, typpioksidi voi toisaalta joutua kudoksissa kosketuksiin immuunisolujen tuottamien superoksidi-radikaalien kansa. Tällöin muodostuu peroksinitriittianioneja, joiden on arveltu aiheuttavan soluissa haitallisia vaikutuksia, kuten DNA-vaurioita (67). Nitraatin/nitriitin/typpioksidin terveysvaikutukset ovat edelleen jonkin verran kiistanalaisia. Useissa suppeissa tutkimuksissa on kuitenkin osoitettu, että klooriheksidiiniä sisältävän suuveden käyttö voi vähentää sekä syljen että plasman nitriittitasoa ja johtaa verenpaineen lievään kohoamiseen (68–70). Vaikka löydökset ovat sinänsä mielenkiintoisia, on syytä todeta, että ne tulee varmistaa laajemmissa tutkimuksissa ennen kuin asiasta voidaan tehdä lopullisia johtopäätöksiä.

Dysbioosi: suun mikrobiomi sairauden aikana?

Suuontelossa elävien mikrobilajien monimutkainen tasapaino on vastuussa normaalin eli terveen tilan (symbioosi) tai sairauteen liittyvän tilan (dysbioosi) ylläpidosta. Dysbioottisessa mikrobiomissa sen lajien tai taksojen diversiteetti ja suhteelliset osuudet ovat epätasapainossa (7). Suun mikrobiomin ja isännän välinen suhde on dynaaminen. Terveessä suussa mikrobiyhteisöjen koostumus on huomattavan vakaa (vakiinnuttuaan lapsuudessa), mutta biologiset muutokset voivat vaikuttaa yhteisöjen lajien väliseen tasapainoon (71). Tällaisia muutoksia ovat esim. ikään liittyvät fysiologiset muutokset tai murrosikään ja raskauteen liittyvät hormonaaliset muutokset, joihin terveet yksilöt yleensä sopeutuvat ilman, että niistä koituu haittaa suun terveydelle (72). Suun herkkä ekosysteemi voi kuitenkin toisinaan häiriintyä, jolloin seurauksena on dysbioottinen siirtymä ja biofilmin tasapainon tai diversiteetin häiriintyminen (73). Seurauksena on yhden tai useamman lajin nousu määräävään asemaan ja siihen liittyvä lisääntynyt sairastumisriski. Suun dysbioosin taustalla voi olla tekijöitä, joihin voidaan vaikuttaa. Näitä ovat esim. sylkirauhasen toimintahäiriöt (syljen erityksen ja/tai koostumuksen muutokset), huono suuhygienia, ientulehdus ja elämäntavat, ruokavalio ja tupakointi mukaan lukien (74, 75). Kuvassa «»5 on yhteenveto dysbioosiin vaikuttavista tekijöistä.

Kuva 5.

(a) Dysbioosin syitä; (b) Dysbioosimalli (Marshia (80) mukaillen).

Terveellä henkilöllä suurin osa bakteereista on symbioottisessa suhteessa isäntään. Yksinkertaisuuden vuoksi kyseiset mikro-organismit on merkitty kuvassa vihreällä. Potentiaalisesti kariogeenisiä tai parodontiittia aiheuttavia bakteereja (jotka on merkitty punaisella ja ympäröity katkoviivalla) on havaittu terveissä sijaintipaikoissa vähäisinä määrinä, jotka eivät ole kliinisesti merkittäviä. Ne voivat myös olla peräisin läheisiltä kumppaneilta (transmissio), mutta niiden määrä on edelleen erittäin vähäinen suhteessa terveyteen liittyvien bakteerien määrään. Sairauden aikana kariogeenisten tai parodontiittia aiheuttavien bakteerien määrä ja suhteellinen osuus kasvavat ja myös niiden biomassa saattaa kasvaa (erityisesti ientulehduksessa). On esitetty, että tämä edellyttää paikallisissa olosuhteissa tapahtuvaa muutosta (merkittävä ekologinen paine), joka muuttaa biofilmin bakteerien keskinäistä kilpailukykyä ja suosii uuteen ympäristöön parhaiten sopeutuneita lajeja. Sairauksien riittävän ja johdonmukaisen ehkäisyn kannalta on tärkeää tunnistaa valinnan taustalla olevat tekijät ja puuttua niihin.

Tätä nykyä on yleisesti hyväksyttyä, että myös terveillä alueilla on vähäisiä määriä bakteereja, joita on perinteisesti pidetty suun 'patogeeneinä', ja että suun sairaudet kehittyvät pikemminkin mikrobiomin luonnollisen tasapainon häiriintymisen kuin ulkopuolisen 'infektion' seurauksena (71). Dysbioosissa sairauteen liittyvien bakteerien osuus pääsee kasvamaan suuremmaksi kuin terveessä suussa, jonka biofilmistä ne yleensä muodostavat vain pienen ja harmittoman osan (71).

Muutokset biofilmin muodostumisessa voivat johtaa dysbioottisten mikroympäristöjen kehittymiseen suun lukuisissa erillisissä elinympäristöissä. Hampaalle ominainen kovapintainen, hilseilemätön rakenne (sileät pinnat, kuopat ja uurteet, proksimaalipinnat ja paljastuneet juuripinnat) mahdollistaa huomattavien mikrobimäärien kertymisen hampaan pinnalle, johon muodostuu plakkibiofilmiä (76). Hampaan pinnan rakenteesta johtuen siihen kertyvä plakkibiofilmi ei irtoa itsestään. Onkin todennäköistä, että se on keskeinen dysbioosia edistävä tekijä puutteellisen syyhygienian tapauksessa, kun biofilmi säilyy ehjänä ja jää poistamatta.

Dysbioosi karieksen ja parodontiitin taustalla

Plakin ja hammassairauksien välisestä suhteesta on vuosien varrella esitetty erilaisia hypoteeseja (77). ‘Epäspesifinen plakkihypoteesi' (nonspecific plaque hypothesis, NSPH) sai alkunsa jo 1800-luvulla, mutta sitä kehiteltiin edelleen seuraavien sadan vuoden aikana. Aluksi hypoteesin oletuksena oli, että hammas-infektioiden aiheuttajana on plakin sisältämien bakteerien epäspesifinen liikakasvu. Hypoteesia laajennettiin sittemmin niin, että kiinnityskudosta tuhoavan parodontiitin katsottiin olevan seurausta subgingivaalialueen kolonisaatiosta, joka suosii plakin kertymiseen, ientulehdukseen ja ienperäiseen tulehdusnestevuotoon liittyvä ekologisia muutoksia. Nämä muutokset lisäävät mikro-organismien määrää ja muuttavat niiden suhteellisia osuuksia, mutta aktiivisissa kohdissa ei kuitenkaan ole todettu yhtään yksittäistä lajia, jota ei tavattaisi yleisesti myös inaktiivisissa kohdissa (78). Koska oletuksena oli, että mikä tahansa plakki voi aiheuttaa parodontiittia, pääteltiin että plakin epäspesifinen ja mahdollisimman tarkka mekaaninen poisto esimerkiksi harjauksen tai hammasvälien puhdistuksen avulla olisi paras tapa ehkäistä sairautta (77).

Laboratoriomenetelmien kehittyminen mahdollisti uusien lajien viljelyn niin, että ne pystyttiin eristämään ja tunnistamaan. 'Spesifinen plakkihypoteesi' syntyi, kun havaittiin, että kanamysiini tehosi erityisen hyvin kariekseen liittyviä lajeja kuten streptokokkeja vastaan. Hypoteesin oletuksena oli, että vain muutamilla suun mikrobiomin lajeilla on osuutta sairauden kehittymiseen, ja että sairaus (aluksi karies, myöhemmin parodontiitti) on hoidettavissa tai estettävissä näihin lajeihin kohdistuvalla antibiootilla (77, 79). Molempia sairauksia koskevien kliinisten tutkimusten tulokset ovat kuitenkin enimmäkseen olleet pettymyksiä käytännön hoitosovellusten ja pitkäaikaisen kliinisen hyödyn kannalta (77). Asiaa selittänee se jo aiemmin mainittu seikka, ettei suurta osaa mikro-organismeista pystytä viljelemään laboratorio-olosuhteissa. Tuloksia voi näin ollen vääristää se seikka, että tutkimuksissa on eristetty vain viljeltävissä olevia lajeja.

1980-luvulla kiinnostus epäspesifistä plakkihypoteesia kohtaan virisi uudelleen. Sen pohjalta esitettiin ekologinen plakkihypoteesi, jolla pyrittiin selittämään suun mikrobiotan, isännän muodostaman elinympäristön ja suun sairauksien välistä suhdetta (kuva «»5 B) (80). Paikallisen ympäristön merkittävät muutokset voivat muuttaa plakkibakteerien kilpailukykyä, minkä seurauksena uuteen ympäristöön parhaiten sopivien organismien määrä kasvaa (80). Tämän hypoteesin mukaan sairaus on ehkäistävissä paitsi mahdollisten patogeenien suoralla ehkäisyllä, myös vaikuttamalla niiden valinnan ja runsastumisen taustalla oleviin ympäristötekijöihin (80). Esimerkiksi karieksen tapauksessa lisääntynyt sokerin käyttö tai syljenerityksen väheneminen johtaa plakkibiofilmin muodostumiseen. Näin muodostunut plakki altistuu myös pitempään ja säännöllisemmin alhaiselle pH:lle. Tämä suosii organismeja, jotka tuottavat itse happoja ja/tai jotka sietävät paremmin happamia ympäristöjä, sellaisten bakteerien kustannuksella, jotka viihtyvät neutraaleissa olosuhteissa tai neutraloivat pH:ta (71, 81). Kuvassa «»6 on nykynäkemyksen mukainen malli, joka kuvaa isännän ja mikrobien välistä vuorovaikutusta karieksen patogeneesissä.

Kuva 6.

Nykytietämyksen mukainen malli isännän ja mikrobien välisestä vuorovaikutuksesta karieksen patogeneesissä (Soetia ja Zauraa sekä Takahashia mukaillen (97, 51).

Karieksessa hiilihydraatit fermentoituvat orgaanisiksi hapoiksi (esim. maitohapoksi), mikä alentaa pH:ta paikallisesti. Seurauksena on hampaan pinnan demineralisaatio, mikä puolestaan suosii tehokkaita happoa tuottavia ja sitä sietäviä bakteereja (dysbioosi). Terveessä suussa metabolinen prosessi on monimutkaisempi ja tasapainoisempi. Syljen proteiinit ja glykoproteiinit hajoavat, jolloin syntyy emäksiä, jotka neutraloivat syntyneitä happoja. Biofilmi käy vuorokauden kuluessa läpi useita pH-syklejä, joiden tuloksena on kiilteen de- tai remineralisaatio (kaaviossa sitä kuvaa ionien virtaus kiilteestä ulos ja sisään). Jos biofilmissä on fluori-ioneja, F- sitoutuu kiilteen pintakerrokseen remineralisaatiovaiheen aikana, mikä hidastaa demineralisaatiota happohyökkäyksen aikana. Jos riskitekijöiden määrä nousee liian suureksi (esim. jos pH:n neutralisaatioon ei ole riittävästi aikaa liian tiheiden välipalojen takia, plakin fluori-, kalsium- ja fosfaattisaturaatio on liian alhainen, tai syljen määrä on vähäinen), demineralisaatio ylittää remineralisaation, jolloin seurauksena on mineraalien menetys ja ajan myötä kiillevaurio.

Ekologista plakkihypoteesia muokattiin edelleen lisäämällä siihen olettamus, että tietyt vähäisinä määrinä esiintyvät mikrobipatogeenit voivat aiheuttaa tulehdussairauksia häiritsemällä isännän immuunipuolustusta ja muuttamalla mikrobiotan koostumusta, mikä johtaa ientulehduksen ja parodontiitin kehittymiseen. Kuvassa «»7 on nykykäsityksen mukainen malli, joka kuvaa isännän ja mikrobien välistä vuorovaikutusta ientulehduksen ja parodontiitin patogeneesissä (82). Biofilmin kertyminen laukaisee ientulehduksen, mutta biofilmi ei kuitenkaan itsessään riitä parodontiitin kehittymiseen. Nykyisin tiedetään, että immuunivasteen välittäjien ja biofilmin väliset monimutkaiset vuorovaikutussuhteet ovat välttämätön edellytys, jotta ientulehdus etenee parodontiitiksi (82). Dysbioottinen mikrobiyhteisö häiritsee isännän vastetta, joten suurin osa kudosvaurioista on seurausta tilanteeseen sopimattomasta ja hallitsemattomasta tulehdustilasta (82–84). Biofilmin kertymisestä aiheutuva paikallinen tulehdus lisää ravinteikkaan ientaskunesteen määrää ja voi aiheuttaa verenvuotoa. Se estää hapensaannin tulehduskohdassa, mikä puolestaan suosii anaerobisten mikrobien kasvua (71). Parodontaalialueen tulehdukselliset muutokset muodostavat ihanteellisen ympäristön ientaskun anaerobisille ja proteiineista riippuvaisille bakteereille. Seurauksena on, että symbioottisen mikrobiomin tilalle kehittyy dysbioosi (71). Tulehduksen aikaansaamat sulkulaarisen epiteelin mikroskooppiset haavaumat aiheuttavat veren (ja sen myötä raudan) tihkumista ientaskuun. Tämän seurauksena syntyvissä olosuhteissa parodontiittiin yhdistetyt lajit kuten Porphyromonas gingivalis ja Aggregatibacter actinomycetemcomitans kasvavat ja kukoistavat (85, 86). Dysbioottinen mikrobiota aiheuttaa parodontaalikudoksen tuhoutumisen isännän häiriintyneen immuunivasteen kautta, ja kudoksen tuhoutuminen tarjoaa bakteereille lisää ravinteita (87). Bakteerit ovat evoluution myötä sopeutuneet hyödyntämään tulehdusperäisiä ravinteita, mikä edistää entisestään dysbioosia ja kudosvaurioita. Seurauksena on itseään ruokkiva patogeeninen noidankehä (87).

Kuva 7.

Parodontiitin patogeneesi (Meylea ja Chapplea (82) mukaillen, kehitetty Pagenin ja Kornmanin klassisen mallin (98) pohjalta).

Kliiniseen terveyteen kuuluvat lievät tulehdusmuutokset, jotka ylläpitävät elimistön "terveyttä edistävää" parodontaalimikrobiotaa. Suhde on symbioottinen, eli isäntä elää sovussa mikrobiensa kanssa. Jos biofilmi saa kertyä rauhassa eikä sitä säännöllisin väliajoin rikota/poisteta, tietyt patogeeniset bakteerit pääsevät vallalle, ja seurauksena on "alkava dysbioosi". Esimerkiksi Porphyromonas gingivalis vaatii kasvaakseen hemirautaa, jonka avulla se pystyy vakiinnuttamaan asemansa ja edistämään dysbioosin kehittymistä. Lisääntyvän paikallisen tulehduksen myötä se saa tarvitsemaansa rautaa ienverenvuodosta. Ientulehduksessa isännän vaste pysyy kohtuullisena, mutta biofilmin kypsymisen myötä tulehdustila ei enää parane yhtä helposti ja se muuttuu krooniseksi, mikä tukee dysbioosia. Useista perinnöllisistä, ympäristöön ja elintapoihin liittyvistä tekijöistä riippuen ientulehdus etenee parodontiitiksi joillakin potilailla, joilla on siihen alttius. Parodontiitin taustalla on isännän ylimitoitettu tulehdusvaste, joka aiheuttaa suurimman osan kudosvaurioista ja edistää edelleen dysbioosia, jolloin krooninen, tuhoava tulehdus ei pääse paranemaan. Tästä seuraa noidankehä, joka ylläpitää epätasapainoa. Symbioosi on kuitenkin palautettavissa säännöllisellä ja huolellisella biofilmin poistolla, joka auttaa taltuttamaan tulehduksen. DAMP – damage-associated molecular pattern (vaurioon liittyvä molekyylimalli); fMLP – f-Met-Leu-Fe; GCF – gingival crevicular fluid (ientaskuneste); LPS – lipopolysakkaridi; MMP – matriksimetalloproteinaasi; PMN – neutrofiilinen polymorfonukleaarinen leukosyytti.

Karieksessa hiilihydraatit fermentoituvat orgaanisiksi hapoiksi (esim. maitohapoksi), mikä alentaa pH:ta paikallisesti. Seurauksena on hampaan pinnan demineralisaatio, mikä puolestaan suosii tehokkaita happoa tuottavia ja sitä sietäviä bakteereja (dysbioosi). Terveessä suussa metabolinen prosessi on monimutkaisempi ja tasapainoisempi. Syljen proteiinit ja glykoproteiinit kataboloituvat, jolloin syntyy emäksiä, jotka neutraloivat mahdollisesti syntyneet hapot. Biofilmi käy vuorokauden kuluessa läpi useita pH-syklejä, joiden tuloksena on kiilteen de- tai remineralisaatio (kaaviossa sitä kuvaa ionien virtaus kiilteestä ulos ja sisään). Jos biofilmissä on fluori-ioneja, F- sitoutuu kiilteen pintakerrokseen remineralisaatiovaiheen aikana, mikä hidastaa demineralisaatiota happohyökkäyksen aikana. Jos riskitekijöiden määrä nousee liian suureksi (esim. jos pH:n neutralisaatioon ei ole riittävästi aikaa liian tiheiden välipalojen takia, plakin fluori-, kalsium- ja fosfaattisaturaatio on liian alhainen, tai syljen määrä on vähäinen), demineralisaatio ylittää remineralisaation, jolloin seurauksena on mineraalin määrän väheneminen ja ajan myötä kiillevaurio.

Se miten paljon biofilmin kertyminen edesauttaa parodontiitin kehittymistä vaihtelee yksilöllisen (82) riskiprofiilin mukaan. Niillä potilailla, joilla ei ole alttiutta parodontiittiin, vaste ientulehdukseen on oikein mitoitettu, ja se paranee itsestään. Parodontiitille alttiilla potilailla lukuisat epigeneettiset tai potilaasta riippuvat tekijät (tupakka, alkoholi, ruokavalio, huonossa tasapainossa oleva diabetes, stressi) voivat laukaista ylimitoitetun mutta silti tehottoman, kroonisen ja parantumattoman tulehduksen hampaan kiinnityskudoksissa (82). Tilanne korostuu entisestään diabeteksessa, johon liittyy tulehdusvasteeseen vaikuttavan aineenvaihdunnan säätelyn häiriintyminen. Seurauksena on vakava tulehdustila, joka entisestään kiihdyttää kudosvaurioita ja hampaan kiinnityksen tuhoutumista (82).

Vaikka tällä hetkellä on yleisesti tiedossa, että elimistön mikrobiyhteisöjen välillä tapahtuu tiettyjä muutoksia sairauksiin liittyen, on vielä avoinna, onko olemassa jokin tietty "terve määrä" näitä bakteereja joka pysyy muuttumattomana yksilöstä toiseen (88), vai vaihteleeko määrä eri ihmisillä riippuen isännän immuunivasteen aktivaatio- ja/tai deregulaatiokynnyksestä.

Suun dysbioosin systeemiset seuraukset?

Tasapainoiseen rinnakkaiseloon johtava koevoluutio toimii vain silloin, kun mikrobit pysyvät omassa luonnollisessa elinympäristössään, eivätkä kulkeudu muualle elimistöön, missä ne voivat aiheuttaa sairauksia. On todennäköistä, että bakteremian laukaiseva parodontiitti edesauttaa suun alueen bakteerien pääsyä elimistöön, minkä vuoksi hyvä suuhygienia on keskeisen tärkeää bakteerien kokonaisaltistuksen hallinnan kannalta (89, 90). Suun patogeenien ja systeemisten vaikutusten välisestä yhteydestä saatiin näyttöä hiljattain eläintutkimuksessa, jossa todettiin, että suun kautta annettu P. gingivalis vaikutti suoraan suolen mikrobiomin koostumukseen ja eri kudoksissa ja elimissä ilmeneviin tulehdusmuutoksiin (91). Suun alueen bakteereilla on arveltu olevan osuutta lukuisissa systeemisissä sairauksissa, mukaan lukien sydän- ja verisuonitaudit, nivelreuma, raskauteen liittyvät ongelmat, aivoinfarkti, tulehdukselliset suolistosairaudet ja kolorektaalisyöpä, hengitystietulehdus, aivokalvotulehdus tai aivopaise, keuhko-, maksa- tai pernapaise, umpilisäkkeen tulehdus, keuhkokuume ja diabetes (30, 58, 90, 92, 93).

Vakiintuneen käsityksen mukaan vaikea parodontiitti haittaa diabetespotilaiden sokeritasapainon hallintaa sekä vaikuttaa haitallisesti verensokeriin myös henkilöillä, joilla ei ole diabetesta. Vaikea parodontiitti lisää tyypin 2 diabeteksen riskiä, minkä lisäksi parodontiitin vaikeusasteen ja diabeteskompilaatioiden välillä on suora ja annosriippuvainen riippuvuus (92). Lisätutkimus on kuitenkin tarpeen, jotta voitaisiin todeta, onko parodontaalialueen mikrobiotalla suoraa vaikutusta diabetekseen.

Suuontelon ja sen mikrobiomin analyysi voi olla käyttökelpoinen työkalu sellaisten systeemisten sairauksien diagnosoinnissa, joihin liittyy parodontaalioireita. Mikrobitaakan rajoittamiseen tähtäävä hyvä suuhygienia on tärkeää, jotteivät mikrobit pääse leviämään muualle elimistöön (90).

Holobiontin aiempaa parempi ymmärtäminen - seuraukset kliiniseen työhön nyt ja tulevaisuudessa

Suun mikrobiomin muodostava monipuolinen mikrobiyhteisö on luonnostaan hienosäädetty suojelemaan meitä taudeilta, ja sen vuoksi sen luonnollisen diversiteetin säilyttäminen on erittäin tärkeää. Nykyaikainen elämäntapa voi häiritä suun mikrobiomin luonnollista tasapainoa, ja kliinisessä työssä tavoitteena tulisikin olla symbioottisen tasapainon palauttaminen kaikin tarvittavin keinoin, jotka soveltuvat käyttöön yksittäisen potilaan tapauksessa. Näin ollen on ratkaisevan tärkeää, että sekä potilaat että terveydenhoidon ammattilaiset sisäistävät suun tasapainoisen mikrobiomin käsitteen ja sen tärkeyden niin suun kuin koko elimistönkin terveyden kannalta. Hoitokäynteihin tulisi sisältyä ehkäisysuunnitelma, kuten suuhygieniaan, ruokavalioon ja tupakointiin liittyvää neuvontaa. Terveyden ylläpidon tulisi olla sekä hoitohenkilökunnalle että potilaalle ensimmäinen vaihtoehto sairauden hoidon sijaan. Suunterveyden ammattilaiset voivat toteuttaa tämän antamalla potilaille elämäntapasuosituksia sekä tehokkaaseen plakinhallintaan liittyviä neuvoja. Niiden avulla hampaiden biofilmi pysyy suun terveyttä ylläpitävällä tasolla. Tämä lähestymistapa säilyttää suussa olevan mikrobiotan suotuisat ominaisuudet, kun liiallisesta plakin kertymisestä aiheutuva hammassairauksien riski vähenee.

Dysbioositilanteessa hoidon tavoitteena tulee olla häiriintyneen tasapainon palauttaminen hyvän suuhygienian sekä sitä tukevien elämäntapamuutosten (ruokavalio, tupakoinnin lopettaminen) avulla. Suun sairauksien hoidossa tulisi välttää sattumanvaraisesti valittujen antibioottikuurien käyttöä. Näin voidaan suojella suun alueen hyödyllisiä bakteereja ja välttää antibioottiresistenssin kehittymistä. Karieksen hallintaan tulisi paikallisen fluorin käytön lisäksi sisältyä myös toimia, jotka vähentävät suun happamuutta. Näitä ovat sokeripitoisten ja happamien (myös sokerittomien) juomien käytön vähentäminen sekä hapon tuotantoa plakissa vähentävien ja/tai emäksen tuotantoa edistävien tuotteiden käyttö. Parodontiitti-potilaiden hoitostrategian tavoitteena tulisi olla kertyneen biofilmin vähentäminen plakin mekaanisen poiston avulla, jotta tilanne palautuu tasolle, jossa suunterveys säilyy hyvänä. Tämä vähentää tulehdusta ja ientaskunesteen tuotantoa, mikä edistää tasapainoisen mikrobiomin muodostumisen kannalta suotuisaa mikroympäristöä. Potilaille tulee tarvittaessa antaa myös tupakoinnin lopetukseen ja diabeteksen hallintaan liittyvää neuvontaa.

Hiljattain pienellä otoksella toteutettu tutkimus osoitti, että kroonisen parodontiitin pitkän aikavälin kliinistä lopputulosta ennustaa paremmin lähtötason subgingivaalimikrobiomi kuin antibioottihoito (94). Vaikka ennustearvon yksityiskohtien varmistamiseksi tarvitaan vielä lisätutkimusta, havainto korostaa suun mikrobiomin keskeistä vaikutusta paitsi sairauteen, myös tapaan, jolla suun kudokset reagoivat.

Tämänhetkinen tietämyksemme tästä nopeasti kehittyvästä tieteenalasta tukee ajatusta, että kliinisessä työssä painopisteen tulisi siirtyä perinteisestä karieksen ja parodontiitin hoitoon tähtäävästä mikrobiotan eliminoinnista proaktiiviseen suunterveyden hoitoon, jossa holobionttia tarkastellaan ekologisesta näkökulmasta. On mahdollista, että tulevaisuudessa kehitetään yksilöllisiä mikrobiomin ja isännän vasteen arviointimenetelmiä riskipotilaiden varhaiseksi tunnistamiseksi, sekä henkilökohtaisesti räätälöityä hoitoja suun terveen mikrobiomin palauttamiseksi dysbioositilanteen jälkeen. Tämä avaa mielenkiintoisia kehitysnäkymiä, joilla on toteutuessaan suora vaikutus potilaiden kliiniseen hoitoon.

Unilever on tukenut käsikirjoituksen laatimisessa käytettyä ulkopuolista apua (Dr. Kristina Standeven, MediTech Media UK).

Sidonnaisuudet:

MK on pitänyt aiheesta tieteellisiä alustuksia Unileverin rahoituksella. ILCC on saanut tutkimusrahoitusta useilta suunterveydenhoitotuotteita valmistavilta yrityksiltä, mukaan luettuna Unilever. MH on toiminut asiantuntijana ja saanut tutkimusrahoitusta useilta suunterveyden ja hammashoitotuotteita valmistavilta yrityksiltä. PDM on toiminut asiantuntijana ja pitänyt esityksiä useiden suunterveyden hoitotuotteita valmistavien yrityksien rahoittamissa konferensseissa. VM on saanut tutkimusrahoitusta useilta suunterveyden hoitotuotteita valmistavilta yrityksiltä. AMLP on toiminut asiantuntijana ja saanut tutkimusrahoitusta useilta suunterveyden hoitotuotteita valmistavilta yrityksiltä. MST on saanut tutkimusrahoitusta ja konsulttipalkkioita useilta suunterveyden hoitotuotteita valmistavilta yrityksiltä. WGW on toiminut asiantuntijana ja saanut tutkimusrahoitusta useilta suunterveyden hoitotuotteita valmistavilta yrityksiltä. EZ on saanut tutkimusrahoitusta useilta suunterveyden hoitotuotteita valmistavilta yrityksiltä.

Alkuperäinen julkaisu: The oral microbiome – an update for oral health care professionals. British Dental Journal 2016; 221(10): 657–66.