Suomen Hammaslääkärilehti

Tehostettu valokovetuksen opetus

Suomen Hammaslääkärilehti
2017;10(24):
Jukka Leinonen, M. Murat Mutluay ja Leo Tjäderhane

Lähtökohdat

Valokovetuksen tavoitteena on saada sidosaineiden ja täytemateriaalien monomeerit polymerisoitumaan. Alhainen polymerisaatioaste johtaa heikkoihin sidosvoimiin ja materiaalien liukoisuuteen. Tieteellisen tapahtuman yhteydessä tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että 68 % tutkimukseen osallistuneista suomalaisista hammaslääkäreistä valokovetti täytteitä riittämättömästi (1).

Menetelmät

44 kolmannen vuoden hammaslääketieteen opiskelijaa suoritti valokovettamisen osaamiskokeen kahdesti: ensin pelkän luentomuotoisen opetuksen jälkeen ja toisen kerran sen jälkeen, kun ensimmäisen kokeen tuloksia oli tarkasteltu MARC®-potilassimulaattorin avulla. MARC®-potilassimulaattori rekisteröi valotehon hetkellisen vaihtelun valokovetuksen aikana.

Tulokset

Kaikki osaamiskokeessa mitatut muuttujat paranivat potilassimulaattorilla tehostetun opetuksen seurauksena: valokovetuksen kokonaisenergia lisääntyi 86 %, valokovetuksen hetkellinen enimmäisteho 26 %, keskimääräinen valoteho 61 % ja valokovetukseen käytetty aika 26 %. Riittämättömästi valokovettavien opiskelijoiden osuus laski tehostetun opetuksen myötä 50 %:sta 7 %:in.

Johtopäätökset

MARC®-potilassimulaattorin avulla tehostettu opetus johtaa merkittävästi parempiin valokovettamisen osaamistuloksiin kuin pelkkä tavanomainen luento-opetus.

Valokovetuksen tavoitteena on saada aikaan täytemateriaalien ja sidosaineiden monomeerien polymerisoituminen. Riittämätön valokovetus johtaa siihen, että täytteiden sauma-alueiden tiiviys ja sidos hampaaseen ovat heikot, ja sidosaineet liukenevat herkemmin (2).

Valokovetuksen tarve harkittava tapauskohtaisesti

Jotta kovetettavaan materiaaliin saataisiin kohdistettua mahdollisimman voimakas valo, tulee valokärjen osoittaa suoraan kaviteetin pohjaa kohti, ja valokärki on pidettävä paikoillaan koko valokovetuksen ajan. Tämä onnistuu katsekontrollin ja sormituen avulla. Tarvittava valokovetusaika riippuu ensisijaisesti

a) valokovettimen tuottaman valon tehosta

b) valokärjen etäisyydestä ja kulmasta suhteessa kovetettavaan materiaaliin

c) valokovetettavan materiaalin valonläpäisykyvystä ja kerrospaksuudesta.

On tavallista, että täytemateriaalien ja sidosaineiden käyttöohjeissa ilmoitetaan suositeltava valokovetusaika useille eritehoisille valokovettimille. Hammaslääkärin tulisikin tutustua käyttämiensä materiaalien käyttöohjeisiin. Valokovettamiseen tarvittavan ajan voi arvioida myös laskemalla valokovettimen tuottaman valoenergian kokonaismäärän. Se saadaan kertomalla valmistajan ilmoittama valoteho valokovetukseen käytetyllä ajalla (esim. 1 200 mW/cm2 × 10 sekuntia = 12 000 mJ/cm2 = 12 J/cm2). Suuritehoisten (noin 3 000 mW/cm2) valokovettimien on tosin todettu valokovettavan joissakin tapauksissa vain materiaalin pinnan, jos sitäkään (3). Hammaslääkärin tulisikin arvioida tapauskohtaisesti, onko valokovetuksen tarve valmistajan ohjeistusta suurempi. On syytä ottaa huomioon, että riippumattomien tutkimusryhmien mukaan valmistajan ohjeen ylittävä valokovetus parantaa valtaosassa tilanteista täytteiden sidostumista, liukoisuutta ja polymerisaatioastetta (2, 4–6). Hammaslääkärin tulee myös muistaa, että jo 4 mm:n välimatkalla valoteho voi laskea – valokovettimesta riippuen – jopa 60 % (7). Lisäksi jo hyvin loiva kulma valokärjen ja kaviteetin pohjan välillä johtaa valotehon laskuun kymmenillä prosenteilla (8). Hyvänä yleissääntönä voi pitää, että riittävä valokovetusaika on materiaalivalmistajan suosittelema valokovetusaika kerrottuna kahdella.

Suositeltu valokovetustekniikka:

  • Suuntaa valokärki suoraan kohti kaviteetin pohjaa.
  • Aseta valokärki mahdollisimman lähelle valokovetettavaa materiaalia – ei kuitenkaan kiinni materiaaliin, hampaaseen tai matriisiin.
  • Pidä valokärki paikoillaan koko valokovetuksen ajan katsekontrollin ja sormituen avulla.
  • Tuplaa valmistajan suosittama valokovetusaika.
  • Suojaa silmiäsi valokovettajan voimakkaalta valolta erillisellä suojakilvellä.

Valokovettimissa on yhdestä kolmeen lamppua, joiden tuottama valo voi jakaantua valokärjen alueelle hyvinkin epätasaisesti. Laadukkaina voidaankin pitää sellaisia valokovettimia, joissa valoteho on jakautunut tasaisesti valokärjen alueelle ja joissa valokärki on suuri. Pienissä valokärjissä on suuri valoteho, mutta ne soveltuvat vain hyvin pienten alueiden kovettamiseen kerrallaan. Useimmiten voimakkain valoteho muodostuu valokärjen keskustan alapuolelle (9–11). Valokovetettaessa laajoja alueita, kuten MOD-kaviteetteja, kaviteetin päädyt tulisikin valokovettaa erikseen. Tämä tehdään asettamalla valokärjen tehokkain kohta – yleensä keskusta – kaviteetin syvimmän kohdan päälle (yleensä approksimaaliset reunat) (kuva «»1). Valokovetettaessa laajoja kaviteetteja valokovetusalueiden tulisi myös osua päällekkäin. Valokovettimien valmistajat julkaisevat yhä useammin kuvaajia valokärkiensä tehojakaumista, mikä helpottaa laadukkaan valokovettimen tunnistamista.

Kuva 1. Valokärjen asemointi valokovetettaessa MOD-kaviteettia. On suositeltavaa suorittaa valokovetus kahdessa osassa siten, että valokärjen tehokkain osa sijoittuu approksimaalisten reunojen kohdalle.

Valokovettimen teho voi olla heikompi kuin valmistaja ilmoittaa muun muassa silloin, kun valokärki on likainen tai valontuottoyksikkö on mennyt epäkuntoon. Valokovettimen tehoa ei voi arvioida silmämääräisesti, ja se tulisi mitata vähintään vuosittain – ja aina silloin, jos potilaille vastikään tehdyissä täytteissä ilmenee yllättävää jälkioireilua, värjääntymistä tai irtoamista. Valokärjen naarmuisuus voi myös heikentää valotehoa. Valokärjen voi puhdistaa vedellä tai alkoholilla, käyttäen pehmeää muovispaattelia tai liinaa. Valokärjen likaantumisen ja naarmuuntumisen voi välttää pitämällä sen irti valokovetettavista materiaaleista, hampaasta ja matriisista valokovetusta tehdessä.

Useat yhdistelmämuovien valmistajat sekä valokovetuksen konsensusraportti vuodelta 2014 (12) suosittelevat, että approksimaalisille täytteille tehtäisiin matriisin poiston jälkeen vielä erillinen valokovetus sekä huulen/posken että kielen/suulaen puolelta. Ienverenvuodon valokovetukselle aiheuttamaa haittaa voi vähentää huuhtelemalla valokovetettava hammasväli heti matriisin poiston jälkeen vedellä ja pitämällä sen jälkeen tehoimuria hammasrivin yhdellä puolella samalla, kun valokovettaa vastakkaiselta puolelta. Valokovetuksen konsensusraportissa (12) annetut, toimenpiteen teknistä suorittamista koskevat suositukset on julkaistu tiivistetyssä muodossa Suomen Hammaslääkärilehden numerossa 12 vuonna 2014 (13). Valokovetuksen onnistumiseen vaikuttavat tekijät on koottu kuvaan «»2.

Kuva 2. Valokovetuksen onnistumiseen vaikuttavat tekijät.

Aiheuttaako valokovetus pulpavaurioita?

On epätodennäköistä, että valokovetus aiheuttaisi pulpavaurioita: laboratorio-olosuhteissa suurikaan valoenergia (90 J/cm2) ei nosta poistettujen hampaiden pulpan lämpötilaa yli turvalliseksi todetun 10 ºC:n, kun hampaisiin on simuloitu verenkiertoa vastaava jäähdytys (14). Tosin osa uusimmista valokovettimista tuottaa hyvin voimakasta valoa, jonka vaikutuksista pulpaan tai pehmytkudokseen ei toistaiseksi ole tietoa. Valokovetuksen aiheuttamaa pulpan lämpenemistä voi halutessaan vähentää pitämällä jokaisen 10 sekunnin mittaisen valokovetusjakson jälkeen 10 sekunnin tauon ennen seuraavaa jaksoa (15).

Potilassimulaattori demonstroi työn jäljen

Vuonna 2014 julkaistussa tutkimuksessa testattiin MARC®-potilassimulaattorin (Bluelight Analytics Inc., Halifax, Nova Scotia, Kanada) avulla suomalaisten hammaslääkärien valokovetustaitoja. Tuloksena oli, että 68 % osallistujista valokovetti täytemateriaaleja riittämättömästi (1). Valokovetus onkin yksi ilmeinen kehityskohde, kun pyritään lisäämään yhdistelmämuovitäytteiden kestävyyttä. Kestävyyden parantamiseen on suuri tarve, sillä kaksi kolmannesta paikkaushoidoista on vanhojen täytteiden uusimisia (16). Täytteiden kestävyyteen vaikuttavat hammaslääkärin käyttämien tekniikoiden ja materiaalien lisäksi myös potilaan suuhygienia, ikä ja sukupuoli sekä kaviteetin sijainti ja koko (17–19).

MARC®-potilassimulaattori (kuva 3) on pöytään kiinnitettävä mallipää. Sen hampaassa 27 on purupinnalla 2 mm syvä kaviteetti, jonka pohjalla on valotehoa mittaava sensori. Hampaan 27:n kuspit estävät valokärjen pääsyn 4 mm:ä lähemmäksi sensoria. MARC®-potilassimulaattori on liitetty kannettavaan tietokoneeseen, johon kuuluu valotehon mittauksia rekisteröivä analyysiohjelma. Kun potilassimulaattoria käytetään, tietokoneen näytölle piirtyy valotehoa esittävä käyrä reaaliaikaisesti. Valokovetuksen päätteeksi ohjelmisto ilmoittaa valokovetukseen käytetyn ajan ja kokonaisenergian, suurimman hetkellisesti saavutetun valotehon, keskimääräisen valotehon sekä ajan, joka vaaditaan riittävään valokovetukseen tällä keskimääräisellä valoteholla. MARC®-potilassimulaattori soveltuu erityisesti demonstroimaan sitä, miten valokärjen asento vaikuttaa valotehoon: pienikin etäisyyden tai kulman muutos vähentää tehoa kymmeniä prosentteja, mikä näkyy tietokoneen näytölle reaaliaikaisesti piirtyvässä käyrässä (kuva «»3).

Kuva 3. MARC®-potilassimulaattori. Valotehoa mittaavat sensorit näkyvät yläetuhampaiden välissä ja hampaan 27 purupinnalla. Tietokoneen ruudulla oleva punainen käyrä esittää valotehon hetkellisen vaihtelun; valoteho on esitetty pystyakselilla ja aika vaaka-akselilla.

Vaikuttaa siltä, että MARC®-potilassimulaattoria kannattaa käyttää opetettaessa hammaslääketieteen opiskelijoille tai jatkokoulutuksessa oleville hammaslääkäreille valokovettamista: aiemmin tehdyissä tutkimuksissa tämä on parantanut oppimistuloksia (1, 20–22). Suomessa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että jopa alle minuutin mittainen, henkilökohtainen valokovetusvalmennus, jossa hyödynnetään MARC®-potilassimulaattoria, lisää hammaslääkärien tekemän valokovetuksen kokonaisenergiaa 30 % (1). Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää hammaslääketieteen opiskelijoiden kyky tehdä asianmukainen valokovetus sekä pelkän tavanomaisen luentomuotoisen opetuksen että MARC®-potilassimulaattorin avulla tehostetun opetuksen jälkeen. Hypoteesimme oli, että jos valokovetusta opetetaan ainoastaan tavanomaisena luento-opetuksena, valokovetus jää käytännössä usein riittämättömälle tasolle, mutta taidot kehittyvät MARC®-potilassimulaattorin avulla annetun, tehostetun opetuksen myötä.

Potilassimulaattorin käyttö Oulun yliopistossa

MARC®-potilassimulaattori otettiin osaksi Oulun yliopiston korjaavan hammaslääketieteen opetusta ensimmäistä kertaa syksyllä 2014. Tällöin kolmannen vuoden opiskelijoille annettiin tavanomainen, luentomuotoinen valokovetusopetus, ja kaksi viikkoa sen jälkeen opiskelijat suorittivat valokovettamisen osaamiskokeen (myöhempänä "alkukoe") MARC®-potilassimulaattorilla. Jotta osaamiskokeen luonne olisi tullut samalla lailla yllätyksenä kaikille opiskelijoille, heille ei kerrottu sen sisällöstä etukäteen. Lisäksi osaamiskoe suoritettiin erillisessä huoneessa, ja kokeessa käyneitä opiskelijoita kehotettiin olemaan kertomatta muille, millainen koe oli. Kaikki opiskelijat suorittivat valokovetuksen samalla Elipar S10TM -valokovettajalla (3M ESPE, Seefeld, Saksa), jonka tehoksi valmistaja ilmoittaa 1 200 mW/cm2.

Alkukokeessa opiskelijoille annettiin tehtäväksi valokovettaa MARC®-potilassimulaattorin hampaan 27 kaviteetin pohjalla oleva, kuvitteellinen sidosainekerros, jonka valokovetukseen oli luennoilla suositeltu 16 J/cm2:n kokonaisenergiaa. Opiskelijoita kehotettiin suojaamaan silmänsä valokovettimen voimakkaalta valolta käyttämällä oranssia suojapleksiä tavanomaisen käytännön mukaisesti. Valokovetusta valvoi aiheeseen perehtynyt opettajahammaslääkäri (JL). Heti alkukokeen jälkeen kullekin opiskelijalle näytettiin tietokoneen ruudulta hänen suorituksensa: valotehon hetkellinen vaihtelu, enimmäisvaloteho, keskimääräinen valoteho, kokonaisvaloenergia, valokovetukseen käytetty aika sekä riittävään valokovetukseen tarvittava aika tällä keskimääräisellä valoteholla. Lisäksi opiskelijalle annettiin suullisesti henkilökohtaiset ohjeet valokovetuksen parantamiseksi.

Tämän MARC®-simulaattorin avulla annetun opetuksen päätteeksi kerrattiin kaikille opiskelijoille yhteisesti yleisimmät valokovetuksen virhelähteet – eli ne osa-alueet, joissa opettaja oli tämänkin kokeen aikana havainnut kehittämisen tarvetta. Kolme viikkoa alkukokeen jälkeen opiskelijoille järjestettiin valokovetuksesta lyhyt kertausluento, jonka yhteydessä näytettiin videokameran välityksellä valokovettamisen mallisuoritus. Välittömästi kertauksen jälkeen opiskelijat tekivät MARC®-potilassimulaattorilla valokovettamisen loppukokeen, jonka läpäiseminen oli edellytys potilastöihin pääsylle. Alku- ja loppukokeiden tuloksia vertailtiin SPSS-tilasto-ohjelmistolla (versio 22, Chicago, Illinois, USA) käyttämällä parillisten otosten t-testiä tai vinojen jakaumien tapauksessa Wilcoxonin testiä. Ero tulosten välillä tulkittiin tilastollisesti merkitseväksi p-arvon ollessa alle 0,05 ja erittäin merkitseväksi p-arvon ollessa alle 0,001.

Tutkimuksen eettisyys

Tässä tutkimuksessa käytettiin tietoja, jotka tallentuivat MARC®-potilassimulaattoriin liitettyyn tietokoneeseen opetuksen yhteydessä. Opiskelijoiden saama opetus ja osaamiskokeet olivat osa opetusohjelmaa, eikä niitä jouduttu muokkaamaan tutkimuksen suorittamista varten.

Valokovetustulokset paranivat lisäopetuksella

Yhtä lukuun ottamatta kaikki 45 opiskelijaa osallistuivat sekä valokovettamisen alku- että loppukokeeseen. MARC®-potilassimulaattorilla annettuun opetukseen ja osaamiskokeisiin kului yhteensä keskimäärin 12 minuuttia kutakin opiskelijaa kohti. Valokovetuksen keskimääräinen kokonaisenergia nousi tehostetun opetuksen myötä 86 %: alkukokeessa se oli 14 J/cm2 ja loppukokeessa 26 J/cm2 (p < 0,001) (kuva «»4). Alkukokeessa 50 % opiskelijoista valokovetti alle tavoitellun kokonaisenergian, joka oli 16 J/cm2, kun taas loppukokeessa tällaisten opiskelijoiden osuus oli enää 7 %.

Kuva 4. Valokovetuksen keskimääräinen kokonaisenergia ennen tehostettua opetusta ja sen jälkeen.

Valokovetuksen hetkellinen enimmäisteho nousi tehostetun opetuksen myötä 26 %: alkukokeessa se oli 1 080 mW/cm2 ja loppukokeessa 1 360 mW/cm2 (p < 0,001) (kuva «»5). Omissa mittauksissamme havaitsimme, että Elipar S10TM -laitteen valokärjen keskustasta lähtevä valoteho oli parhaimmillaan jopa 2 000 mW/cm2 (kuva «»6). Totesimme mittauksissamme myös, että Elipar S10TM:n valoteho heikkenee neljän millimetrin matkalla vain 13 % (kuva «»7).

Kuva 5. Valokovetuksen hetkellinen enimmäisteho ennen tehostettua opetusta ja sen jälkeen.
Kuva 6. Elipar S10TM -laitteen valoteho valokärjen eri kohdissa. Valoteho on jakautunut melko tasaisesti koko valokärjen alueella.
Kuva 7. Elipar S10TM -laitteen valotehon riippuvuus valokärjen ja sensorin välisestä etäisyydestä. Valoteho laskee 4 mm:n matkalla vain 13 %.

Opiskelijoiden tekemän valokovetuksen keskimääräinen valoteho nousi tehostetun opetuksen myötä keskimäärin 61 % (720 mW/cm2:stä 1 160 mW/cm2:iin, p < 0,001) (kuva «»8).

Kuva 8. Keskimääräinen valoteho ennen tehostettua opetusta ja sen jälkeen.

Valokovetukseen käytetty aika piteni tehostetun opetuksen myötä keskimäärin 26 % (18 sekunnista 23 sekuntiin, p < 0,001) (kuva «»9). MARC®-potilassimulaattori rekisteröi valokovetusajaksi vain sen ajan, jona sensoriin tulee valokovettimesta valoa. Kaikki opiskelijat valokovettivat vähintään 10 sekuntia, mutta alkukokeessa potilassimulaattori rekisteröi muutaman opiskelijan valokovetusajaksi alle 10 sekuntia, sillä nämä opiskelijat valokovettivat ainakin ajoittain täysin ohi sensorista. Alle 20 sekuntia valokovettaneita opiskelijoita oli alkukokeessa 41 %, mutta loppukokeessa enää 2 %.

Kuva 9. Valokovetukseen käytetty aika ennen tehostettua opetusta ja sen jälkeen.

Pohdinta

Tutkimuksemme tulosten perusteella joka toisen hammaslääketieteen opiskelijan valokovetus oli riittämätöntä sen jälkeen, kun valokovettamista oli opetettu pelkästään luentomuotoisesti. Vastaavia tuloksia on saatu aiemminkin: riittämätön valokovetus on yleistä niin hammaslääketieteen opiskelijoilla kuin jo valmistuneilla hammaslääkäreillä (1, 20–22). Teksasin yliopistossa hammaslääketieteen opiskelijoiden tekemiä II-luokan yhdistelmämuovitäytteitä jouduttiin uusimaan kahden vuoden seuranta-aikana kymmenen kertaa useammin kuin samaisten opiskelijoiden tekemiä amalgaamitäytteitä (23). Riittämätön valokovetus lieneekin yksi syy siihen, miksi yhdistelmämuovitäytteet epäonnistuvat niin usein. Muita mahdollisia syitä ovat puutteellinen kosteuskontrolli, epäonnistunut sidostus, liian paksut yhdistelmämuovikerrokset ja puutteet täytteen muotoilussa. Epäonnistuminen missä tahansa yhdistelmämuovitäytteen valmistuksen vaiheista johtaa koko täytteen epäonnistumiseen.

Tehostetun opetuksen jälkeen tutkimukseemme osallistuneista opiskelijoista 93 % valokovetti täytteitä riittävästi. Keskimääräisen valotehon ja enimmäisvalotehon selkeä nousu olivat suoraa seurausta siitä, että valokovettimen kärjen asemointi oli parantunut ja että se pysyi paremmin paikallaan valokovetuksen ajan. Tehostetun opetuksen myötä useat opiskelijat siirtyivät käyttämään 20 sekunnin valokovetusta 10 sekunnin valokovetuksen sijasta. Kaikki tutkitut muuttujat – kokonaisenergia, keskimääräinen teho, enimmäisteho ja valokovetusaika – paranivat kymmeniä prosentteja, ja tulokset olivat myös tilastollisesti erittäin merkitseviä. Jos tätä tutkimusta verrataan aiempiin vastaaviin tutkimuksiin, voidaan todeta, että oululaisilla hammaslääketieteen opiskelijoilla valokovetuksen kokonaisenergia kasvoi eniten ja oli loppukokeessa suurin (1, 20–22). Muissa tutkimuksissa on todettu myös, että valokovettamistaito, jonka opiskelijat ovat kertaalleen oppineet MARC®-potilassimulaattorin avulla, pysyy yllä jatkossakin (20, 22).

Keskeisin johtopäätöksemme on, että MARC®-potilassimulaattorin käyttö opetuksen tukena johti merkittävästi parempiin valokovettamisen oppimistuloksiin kuin pelkkä tavanomainen, hyvä luento-opetus. Muistutamme, että valokovetettaessa on erityisen tärkeää pitää valokärki oikein suunnattuna koko valokovetuksen ajan.

Using Patient Simulator to Teach Proper Light-Curing

A majority of the tested Finnish dentists light-cure restorative materials inadequately (1). Inadequate light-curing leads to an increased solubility of fillings and a low tensile bond strength between fillings and the tooth structure. We examined the effect of using the MARC® patient simulator to improve the learning of light-curing by dental students. The use of the patient simulator significantly increased all measured variables: total light energy by 86 %, maximum irradiance by 26 %, mean irradiance by 61 % and light curing time by 26 %. Only 7 % of the students light-cured inadequately after the patient simulator session, compared to the 50 % before the session. Our findings show that additional light-curing instruction by using a patient simulator results in a significant improvement in the light-curing skills.

Jukka Leinonen, HLT, Suun terveyden tutkimusyksikkö, Oulun yliopisto
jukka.leinonen@oulu.fi
M. Murat Mutluay, HLT, Hammaslääketieteen laitos, Turun yliopisto
Leo Tjäderhane, HLT, EHL, dosentti, Suu- ja leukasairauksien osasto, Helsingin yliopisto / Helsingin yliopistollinen sairaala, Helsinki / Suun terveyden tutkimusyksikkö, Oulun yliopisto / Medical Research Center, Oulun yliopistosairaala ja Oulun yliopisto
Kirjoittajilla ei ole taloudellisia sidonnaisuuksia, jotka voisivat vaikuttaa artikkelin sisältöön.

Kirjallisuutta

  1. Mutluay MM, Rueggeberg FA, Price RB. Effect of using proper light-curing techniques on energy delivered to a Class 1 restoration. Quintessence Int 2014; 45(7): 549–56.
  2. Reis A, Ferreira SQ, Costa TR, Klein-Júnior CA, Meier MM, Loguercio AD. Effects of increased exposure times of simplified etch-and-rinse adhesives on the degradation of resin-dentin bonds and quality of the polymer network. Eur J Oral Sci 2010; 118(5): 502–9.
  3. Kitchens B, Wells M, Tantbirojn D, Versluis A. Depth of cure of sealants polymerized with high-power light emitting diode curing lights. Int J Paediatr Dent 2015; 25(2): 79–86.
  4. Leprince J, Devaux J, Mullier T, Vreven J, Leloup G. Pulpal-temperature rise and polymerization efficiency of LED curing lights. Oper Dent 2010; 35(2): 220–30.
  5. Haenel T, Hausnerová B, Steinhaus J, Price RB, Sullivan B, Moeginger B. Effect of the irradiance distribution from light curing units on the local micro-hardness of the surface of dental resins. Dent Mater 2015; 31(2): 93–104.
  6. Högg C, Maier M, Dettinger-Maier, K, He X, Rothmund L, Kehe K. ym. Effect of various light curing times on the elution of composite components. Clin Oral Investig 2016; 20(8): 2113–21.
  7. Beolchi RS, Moura-Netto C, Palo RM, Rocha Gomes Torres C, Pelissier B. Changes in irradiance and energy density in relation to different curing distances. Braz Oral Res 2015. [https://doi.org/10.1590/1807-3107BOR-2015.vol29.0060]. Haettu 31.7.2017.
  8. Price RB, McLeod ME, Felix CM. Quantifying light energy delivered to a Class I restoration. J Can Dent Assoc 2010; 76: a23. [http://www.jcda.ca/article/a23]. Haettu 2.8.2017.
  9. Price RB, Rueggeberg FA, Labrie D, Felix CM. Irradiance uniformity and distribution from dental light curing units. J Esthet Restor Dent 2010; 22(2): 86–101.
  10. Michaud PL, Price RB, Labrie D, Rueggeberg FA, Sullivan B. Localised irradiance distribution found in dental light curing units. J Dent 2014; 42(2): 129–39.
  11. Shimokawa CA, Turbino ML, Harlow JE, Price HL, Price RB. Light output from six battery operated dental curing lights. Mater Sci Eng C Mater Biol Appl 2016; 69: 1036–42.
  12. Price RB. Light Curing Guidelines for Practitioners: A consensus statement from the 2014 symposium on light curing in dentistry. J Can Dent Assoc 2014; 80: e61. [http://www.jcda.ca/article/e61]. Haettu 31.7.2017.
  13. Vallittu P. Kovettaako valo yhdistelmämuovin varmasti? Suom Hammaslääkäril 2014; 21(12): 40–1.
  14. Kodonas K, Gogos C, Tziafa C. Effect of simulated pulpal microcirculation on intrachamber temperature changes following application of various curing units on tooth surface. J Dent 2009; 37(6): 485–90.
  15. Kim RJ, Lee IB, Yoo JY, Park SJ, Kim SY, Yi YA. ym. Real-time analysis of temperature changes in composite increments and pulp chamber during photopolymerization. Biomed Res Int 2015. [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4628699]. Haettu 31.7.2017.
  16. Forss H, Widström E. Reasons for restorative therapy and the longevity of restorations in adults. Acta Odontol Scand 2004; 62(2): 82–6.
  17. Sunnegårdh-Grönberg K, van Dijken JW, Funegård U, Lindberg A, Nilsson M. Selection of dental materials and longevity of replaced restorations in Public Dental Health clinics in northern Sweden. J Dent 2009; 37(9): 673–8.
  18. Kopperud SE, Tveit AB, Gaarden T, Sandvik L, Espelid I. Longevity of posterior dental restorations and reasons for failure. Eur J Oral Sci 2012; 120(6): 539–48.
  19. Stewardson D, Creanor S, Thornley P, Bigg T, Bromage C, Browne A. ym. The survival of Class V restorations in general dental practice: part 3, five-year survival. Br Dent J 2012; 212(9): E14. [https://doi.org/10.1038/sj.bdj.2012.367]. Haettu 1.3.2016.
  20. Seth S, Lee CJ, Ayer CD. Effect of instruction on dental students' ability to light-cure a simulated restoration. J Can Dent Assoc 2012; 78: c123. [http://www.jcda.ca/article/c123]. Haettu 2.8.2017.
  21. Federlin M, Price R. Improving light-curing instruction in dental school. J Dent Educ 2013; 77(6): 764–72.
  22. Price RB, Strassler HE, Price HL, Seth S, Lee CJ. The effectiveness of using a patient simulator to teach light-curing skills. J Am Dent Assoc 2014; 145(1): 32–43.
  23. Overton JD, Sullivan DJ. Early failure of Class II resin composite versus Class II amalgam restorations placed by dental students. J Dent Educ 2012; 76(3): 338–40.