Kielihermovauriot edelleen vahinkotilaston kärjessä

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto koostui Potilasvakuutuskeskuksen ratkaisemista potilasvahinkotapauksista, jotka koskivat hampaanpoistoja. Mukaan otettiin kaikki tapaukset, jotka oli luokiteltu Potilasvakuutuskeskuksen arkistossa EBA-alkuisella toimenpidekoodilla (taulukko « EBA-alkuiset toimenpidekoodit THL:n toimenpideluokituksessa.»1) vuosina 1997–2010. Ratkaistuja potilasvahinkoja oli yhteensä 852 kappaletta.

Potilasvakuutuskeskuksen listauksesta kävi ilmi kunkin tapauksen ratkaisupäivämäärä, käsittelytunnus – joka kertoo, milloin vahinkoilmoitus on saapunut – toimenpidekoodi, ratkaisukoodi sekä muutaman rivin pituinen kuvaus ratkaisusta. Ratkaisukoodi kertoo, mikä potilasvahinkolaissa määritelty vahinko on ollut kyseessä. Ratkaisun kuvauksesta kävi ilmi diagnoosi ja sen johdosta tehty toimenpide, vahingon diagnoosi sekä se, mistä hampaasta oli kyse. Listauksessa ei ollut potilaiden eikä hammaslääkärien henkilötietoja. Potilaiden ikää ja sukupuolijakaumaa on analysoitu toisessa, saman aineiston pohjalta tehdyssä tutkimuksessa, joka on suppeampi ja koskee alaviisaudenhampaiden röntgenkuvausta (11). Aineistosta kirjattiin tätä tutkimusta varten ylös valitusten vuosittaiset määrät, toimenpide- ja ratkaisukoodit, potilasvahingon diagnoosi, vahingon mahdollinen syy sekä se, mihin hampaaseen vahinko liittyi. Vahinkojen taustalla olevat syyt pyrittiin arvioimaan ratkaisun kuvauksesta ja ratkaisukoodista. Potilasvakuutuskeskuksen asiantuntijahammaslääkärin merkinnöistä kävi ilmi esimerkiksi se, että vahinko olisi voitu välttää huolellisemmalla tekniikalla, jolloin syyksi kirjattiin tekninen taitamattomuus. Joissakin tapauksissa, joissa potilaalle oli tullut hermovaurio alempaan hammaskuoppahermoon tai kielihermoon, ratkaisusta puuttui hampaan numero. Kun oli mainittu pelkästään, että kyseessä oli alaviisaudenhammas, kirjasimme hampaan numeroksi 38 tai 48 vuorotellen. Tiedot talletettiin taulukkolaskentaohjelmaan (Microsoft Excel), jonka avulla tehtiin tarvittavat laskelmat ja tuotettiin havainnollistavat kuvaajat. Tutkimus on rekisteritutkimus, ja potilaiden tai hammaslääkärien henkilöllisyys ei tule ilmi aineistosta; tiedot kuuluvat kuitenkin vaitiolovelvollisuuden piiriin. Tutkimuksella on Potilasvakuutuskeskuksen ja sosiaali- ja terveysministeriön lupa (STM/2392/2010).

Tulokset

Aineistoon kuuluvista 852 tapauksesta oli ratkaistu vuosittain keskimäärin 60. Eniten ratkaistuja tapauksia, 83 kpl, oli vuonna 2002. Vähiten tapauksia ratkaistiin viimeisenä tarkasteluvuonna eli 2010 (23 kpl) – mikä saattaa johtua siitä, että kaikkia sen vuoden tapauksia ei ollut vielä ratkaistu, ja toisaalta kaikki sinä vuonna tapahtuneet vahingot eivät ehkä olleet vielä tulleet Potilasvakuutuskeskuksen tietoon.

Valtaosa toimenpiteistä oli hampaan poistoleikkauksia (EBA10, 71 %). Toiseksi yleisin toimenpideryhmä olivat tavalliset hampaanpoistot (EBA00, 17 %) ja kolmanneksi yleisin yksijuurisen hampaan juurenpään poistot (EBA40, 7 %).

Valitukset koskivat yhteensä 1 009 hammasta, eli osaan vahinkotapauksista liittyi enemmän kuin yksi hammas. Kaksi kolmasosaa (66 %) valitukseen johtaneista toimenpiteistä liittyi viisaudenhampaisiin (kuva «»1), joista valtaosa oli alaviisaudenhampaita. Kaikkia muita hampaita koskevia valituksia oli alle 8 % hammasta kohden, ja näiden valitusten osuus oli yhteensä 31 %. Hampaan numero ei käynyt ilmi 32 tapauksessa, ja 2 tapausta koski ylilukuisia hampaita tai maitohampaita.

Kuva 1. Potilasvalitukseen liittyneiden hampaiden suhteellinen jakauma kaikissa potilasvahinkotapauksissa (n = 1 009 hammasta).

Hermovauriot kattoivat yhteensä 43 % kaikista hampaanpoistoon liittyvistä vahingoista. Hermovaurioista yleisin oli kielihermon vaurio (kuva «»2) ja toiseksi yleisin alemman hammaskuoppahermon vaurio.

Kuva 2. Hampaanpoistossa tapahtuneiden vaurioiden suhteellinen jakauma (n = 1 049 vauriota).

Osalle vahingoista löytyi vahinkoratkaisun perusteella tietty syy, mutta suuressa osassa tapauksista syytä ei voinut päätellä. Tällöin tapaus luokiteltiin vahingon aiheuttaneen toimenpiteen mukaan. Näin luokiteltuna tärkeimmät selittävät tekijät vahinkojen taustalla olivat suuruusjärjestyksessä hampaan poistoleikkaus, tekninen taitamattomuus, hampaan poisto sekä antibiootin määräämättä jättäminen (kuva «»3). Tekniseksi taitamattomuudeksi laskettiin virheet, jotka toimenpiteen tekijän olisi pitänyt kyetä välttämään. Näitä olivat muun muassa väärän hampaan poisto, naapurihampaan vaurioituminen, hampaan juuren joutuminen poskionteloon sekä hampaan juurenkärjen tai koko juuren jättäminen paikoilleen.

Kuva 3. Potilasvahinkoon johtaneiden syiden suhteellinen jakauma (n = 827 tapausta).

Yleisin Potilasvakuutuskeskuksen asiantuntijahammaslääkärin tekemä ratkaisu oli se, että kyseessä on hoitovahinko (53 %). Tällöin vahinko on korvattava. Toiseksi yleisin ratkaisuissa esiintyvä vahinkoluokka oli ei vältettävissä oleva eikä kohtuuton vahinko (25 %). Kolmanneksi yleisin ratkaisu oli se, että potilaan kokeman vahingon ja tutkimuksen, hoidon tai sairaankuljetuksen välillä ei havaittu syy-yhteyttä (9 %).

Pohdinta

Tutkimuksemme tärkein tulos oli, että lähes puolet kaikista hampaanpoistoon liittyvistä potilasvalituksista koski hermovaurioita. Yleisimpiä olivat kielihermon vauriot ja toiseksi yleisimpiä alemman hammaskuoppahermon vauriot. Toinen keskeinen havainto oli, että kaksi kolmasosaa vaurioista liittyi viisaudenhampaiden poistoon.

Kielihermon vaurio on hyvin harvinainen komplikaatio, mutta silti se oli tämän tutkimuksen yleisin potilasvahinkovalituksen syy 22 %:n osuudella. On mahdollista, että kielihermon vaurioista tehtiin näin paljon potilasvalituksia siksi, ettei tätä vauriota voi ennakoida etukäteen. Jos potilasta ei ennen toimenpidettä ole informoitu mahdollisista komplikaatioista, vaurio tulee hänelle täydellisenä yllätyksenä. Kielihermon vauriossa alue, jolla ilmenee tuntomuutoksia, on laaja: Kielihermo hermottaa kielen sivustojen limakalvosta kaksi kolmasosaa sekä lisäksi molaarialueen kielenpuoleista limakalvoa ja ientä. Viisaudenhampaan poistoleikkauksissa kielihermon pysyvän vaurion yleisyys vaihtelee eri tutkimusten mukaan 0,05–2,6 %:n välillä, mutta jopa 22 %:n esiintyvyyttä on raportoitu (2, 12–14). Kielihermon ohimenevä parestesia paranee yleensä kuuden kuukauden kuluessa vaurion syntymisestä; jos paranemista ei tapahdu kahden vuoden sisällä, vaurio on todennäköisesti pysyvä (13). Aiemmassa suomalaistutkimuksessa, joka tarkasteli viisaudenhampaiden poistoon liittyviä potilasvahinkotapauksia, kielihermovaurioiden osuus oli 31 % (9). Tämän tuloksen eroa meidän tutkimuksemme tuloksiin selittää se, että meidän tutkimuksessamme otettiin huomioon kaikki hampaanpoistot, kun aiemmassa tutkimuksessa olivat mukana vain viisaudenhampaat.

Jotta kielihermon vaurioitumisen voi välttää, on pidettävä mielessä ennen kaikkea sen anatominen sijainti. Hermo kulkee alaviisaudenhampaan parodontiumin kielenpuoleisessa pehmytkudoksessa; se voi sijaita syvyyssuunnassa 0,38–4,18 mm:n etäisyydellä alveoliharjanteesta ja leveyssuunnassa 0–1,48 mm:n etäisyydellä kielenpuoleisen luun reunasta. Kielihermo voi olla kiinni kielenpuoleisen luun pinnassa, tai se voi kulkea kielenpuoleisessa ikenessä alveoliharjanteen tasolla tai jopa luuharjanteen yläpuolella. Tutkimuksen mukaan kielihermo sijaitsee alveoliharjanteen tasolla 17,6 %:ssa tapauksista ja alveoliharjanteen yläpuolella 4,5 %:ssa tapauksista; näin ollen se voi sijaita jopa puhkeamattoman hampaan kruunun yläpuolella (15).

Kielihermon muoto vaihtelee: se voi olla pyöreä, soikea, litteä tai epäsäännöllisen muotoinen. Ei ole havaittu, että hermon muodolla olisi vaikutusta sen sijaintiin. Litteän muotoinen hermo voi ohuimmillaan olla 0,5 mm paksu, mikä vastaa puudutusneulan kärjen paksuutta. Näin ollen puudutusneulan osuminen kielihermoon voi aiheuttaa hermon vaurioitumisen (15).

Kielihermon vaurioitumisen riskitekijöinä pidetään vaillinaisesti puhjenneen alaviisaudenhampaan taaksepäin kallistunutta tai horisontaalista asentoa sekä sitä, että alempi hammaskuoppahermo kulkee juuren lähellä. Kielenpuoleisen kudoksen käsittelyllä on myös esitetty olevan yhteys kielihermovaurioon (2, 12–14, 16). Jotta kielihermo ei vaurioituisi alaviisaudenhammasta poistettaessa, on muistettava seuraavat asiat: avausviilto tulee tehdä posken puolelta, ja kaikkea työskentelyä kielen puolella tulee välttää. Lisäksi vivun käytön tulee olla vakaata, pihdit eivät saa puristaa ientä, voimaa tulee käyttää hallitusti ja poistokuopan follikkeli täytyy irrottaa varovasti. Alaleuan johtopuudutus puuduttaa viisaudenhampaan kohdalla myös kielihermon, eikä kielenpuoleiseen ikeneen tarvita erillistä puudutusta. Johtopuudutusta tehtäessä puudutusneula voi osua kielihermoon, ja siksi on tärkeää, että puudutusneulan kärki on ehjä, puudutustekniikka on oikea ja neula viedään määrätietoisesti kohteeseensa.

Alemman hammaskuoppahermon vaurioituminen on harvinaista, mutta tässä aineistossa se oli kuitenkin toiseksi yleisin potilasvahingon diagnoosi. Alemman hammaskuoppahermon vaurion esiintyvyys viisaudenhampaan poistossa on eri tutkimusten mukaan 0,35–9,8 % (2, 12–14). Aikaisemmassa, viisaudenhampaiden poistojen yhteydessä tapahtuneita potilasvahinkoja tarkastelleessa suomalaistutkimuksessa alemman hammaskuoppahermon vaurio oli vahingon diagnoosina 25 %:ssa tapauksista (9). Näin ollen myöskään hammaskuoppahermon vaurioiden määrä ei ole vähentynyt tutkimusten välillä kuluneiden 20 vuoden aikana.

Alemman hammaskuoppahermon vaurioitumisen riskitekijöinä pidetään viisaudenhampaan horisontaalista asentoa sekä sitä, että hammas sijaitsee kokonaan luun sisällä (13, 14, 17). Viisaudenhampaita tutkittaessa panoraamatomografiakuvaus on ensisijainen kuvantamismenetelmä; jos hermokanava ja hampaan juuret kuvautuvat päällekkäin tai ovat lähellä toisiaan PTG-kuvissa, tehdään lisätutkimuksia. Kartiokeilatietokonetomografia antaa tarkimman kuvan hermokanavan ja hampaan juurten suhteesta (16). Asianmukainen röntgenkuvantaminen on ensiarvoisen tärkeää, kun pyritään ehkäisemään alemman hammaskuoppahermon vaurio viisaudenhampaan poiston yhteydessä.

Erittäin merkittävä tekijä on myös toimenpiteen suorittajan kirurginen kokemus. Tutkimusten mukaan kokeneiden hammaslääkärien ja suu- ja leukakirurgien tekemissä toimenpiteissä ilmenee vähemmän hermovaurioita kuin yleishammaslääkärien ja vastavalmistuneiden hammaslääkärien tekemissä (2, 9, 12). Aikaisemman suomalaistutkimuksen mukaan viisaudenhampaan poiston yhteydessä syntyneistä hermovaurioista 75 % ilmeni yleishammaslääkärin tekemän toimenpiteen yhteydessä, 17 % kirurgian erikoishammaslääkärin tekemän ja 8 % muun spesialistin tekemän toimenpiteen yhteydessä. Vahinkohetkellä toimenpiteen suorittajan peruskoulutuksen päättymisestä oli kulunut keskimäärin 13 vuotta (9). Vain vähän kokemusta omaavien ja aloittelevien hammaslääkärien tulisi huolellisesti pohtia toimenpiteen vaikeusastetta ja sitä, kannattaako hampaanpoisto tehdä itse vai olisiko potilas parempi lähettää kokeneemman kollegan hoidettavaksi. Jos alaleuan viisaudenhammas röntgenologisessa tarkastelussa sivuaa alempaa hammaskuoppahermoa tai kuvautuu hermon kanssa päällekkäin, tulisi hammaslääkärin pidättäytyä tekemästä hampaanpoistoa itse, mikäli hänen kokemuksensa kirurgiasta on niukka. Hermovaurioiden ehkäisemiseksi suositellaan myös, että aloittelevat hammaslääkärit välttävät sellaisia viisaudenhampaan poistoja, joissa hammas on taaksepäin kallistunut, sijaitsee syvällä impaktoituneena tai on läheisessä kontaktissa alemman hammaskuoppahermon kanssa (16). Sosiaali- ja terveysministeriön kiireettömän hoidon perusteita koskevassa selvityksessä suositellaan, että viisaudenhampaan poisto tehdään erikoissairaanhoidossa silloin, kun hampaaseen liittyvä tulehdus on johtanut vaikeaan paikalliseen tai yleiseen komplikaatioon, kun potilaan terveydentila edellyttää sairaalahoitoa tai kun kyseessä on vaikea, erityisosaamista vaativa toimenpide (18).

Johtopäätökset

Tämän tutkimuksen perusteella kielihermon vaurio on edelleen yleisin hampaanpoistossa tapahtuva potilasvahinko, aivan kuten 20 vuotta sitten tehdyssä, vastaavassa suomalaistutkimuksessa. Näin ollen tarvitsemmekin tehokkaampia keinoja ehkäistä kielihermovaurioita.

Kielihermoa ei pystytä kuvantamaan röntgenologisesti kuten alaleuan hermokanavaa. Lisäksi hermon anatominen sijainti vaihtelee, eikä tarkkaa sijaintia ole mahdollista varmentaa. Alaleuan johtopuudutusta tehtäessä puudutusneula on vietävä määrätietoisesti kohteeseensa, eikä kielihermoa pidä yrittää keihästää tekemällä neulalla edestakaista liikettä. Alaleuan viisaudenhammasta poistettaessa leikkausviiltojen sijainti on valittava siten, ettei kielihermo vaurioidu. Kun hampaasta otetaan kiinni pihdeillä, voidaan samalla tahattomasti osua hampaan kielenpuoleiseen pehmytkudokseen, jossa hermo sijaitsee. Jos hammas poistetaan liian suurella voimalla, saattaa kielenpuoleinen luu murtua; tällöin myös kielihermo vaurioituu, jos se kulkee luun pintaa pitkin. Myös poistokuopan puhdistus ja hampaan follikkelin irrottaminen tulee tehdä varovasti, ettei samalla vahingoiteta kielihermoa. Poistokuopan ompelukin voi vaurioittaa hermoa, jos neula lävistää hermon tai lanka kiristää sitä. Paras keino välttää kielihermon vaurioituminen onkin kokonaan välttää käsittelemästä viisaudenhampaan kielenpuoleista kudosta.

Suunnitellessaan alaviisaudenhampaan poistoa hammaslääkärin täytyy harkita huolellisesti, tulisiko hänen vahinkoriskin minimoimiseksi lähettää potilas sellaiselle kollegalle, jolla on näistä toimenpiteistä enemmän kokemusta.

Lingual nerve injury is still the leading malpractice claim

Twenty years ago in Finland, the main diagnose of malpractice claims related to third molar removals was a nerve injury. The aim of this study was to examine, based on the register of the Finnish Patient Insurance Centre, cases of malpractice claims related to all tooth removals, and to identify typical injuries and the causes of such injuries. The following variables were extracted from the records: the treatment, the diagnosis of the injury, the reason for the injury, and the tooth number. During the years 1997-2010, there were 852 claims for teeth removals. In 59 % of the cases, the claim was related to lower third molars, in 7 % to upper third molars, and in 34 % to other teeth. The most common claim was related to a lingual nerve injury (22 %), followed by an injury of the inferior alveolar nerve (18 %), and post-operative infections (14 %). In 71 % of the cases, the claim was related to the surgical removal of a tooth. It is concluded that the number of nerve injuries associated with third molar removals has not decreased since 1994. To avoid nerve injuries in connection with tooth removal, the anatomy of lingual and inferior alveolar nerves, the use of adequate x-ray images, proper surgical techniques, and an avoidance of any handling of lingual tissue should be emphasized. Also, when planning the removal of lower third molars, a referral of the patient to a more experienced operator should be considered as an option.