Synnynnäisten hammaspuutosten hoito – oikomista ja protetiikkaa

Hoidon erityispiirteitä

Hypodontiaa ja muita hampaiston poikkeavuuksia esiintyy jopa 150 syndrooman yhteydessä. Hammaspuutokset ovat hyvin tavallisia huuli- ja suulakihalkiopotilailla, joilla lateraalinen yläetuhammas on yleisimmin puuttuva hammas. Muita syndroomia, joiden yhteydessä tavataan hypodontiaa, ovat mm. Downin syndrooma, ektodermaalinen dysplasia ja hemifakiaalinen mikrosomia. Resessiivinen inkisiivihypodontia (RIH) on Suomessa esiintyvä, autosomaalinen, resessiivisesti periytyvä hypodontian muoto. Siinä henkilöltä puuttuu useita alaetuhampaita ja lateraaliset yläetuhampaat, ja siihen liittyy myös astmaa ja ihottumia (5). Hypodontia- ja oligodontiapotilaan purennan kuntoutus suunnitellaan aina tapauskohtaisesti, ja haastavimmat hoidot toteutetaan pääsääntöisesti erikoissairaanhoitona.

Oligodontiapotilailta voi puuttua runsaasti alveoliluuta ja pehmytkudosta; hammaspuutosten alueella alveoliluun vertikaalinen kasvu on usein vajavaista. Toisaalta joillakin oligodontiapotilailla luuta ja pehmytkudosta on liikaakin. Puuttuvan hampaan vastapurija on yleensä ylipuhjennut, mikä johtaa proteettisen rakenteen tarvitseman vertikaalisen tilan puutteeseen. Hammaskaarella voi olla hampaiden rytmityksen kannalta joko liian vähän tai liian paljon tilaa. Synnynnäisten hammaspuutosten hoidon toteutusta hankaloittavat myös poikkeamat ylä- ja alahammaskaaren välisissä suhteissa.

Kun oligodontia tai hypodontia on todettu, aletaan suunnitella, kuinka hammaskaarella olevat aukot suljetaan tai hampaat korvataan proteettisesti. Maitohampaita poistamalla voidaan edesauttaa puuttuvien hampaiden paikalla olevien aukkojen sulkeutumista. Mikäli päädytään puuttuvan hampaan proteettiseen korvaamiseen, maitohammas säilytetään mahdollisimman pitkään. Persistoiva maitohammas on kuitenkin poistettava, jos se jää ankyloosiin purentatason alapuolelle ja mahdollistaa esim. pysyvien naapurihampaiden kallistumisen ja vastapurijoiden elongoitumisen. Hampaiden vaihdunnan aikana hammaspuutospotilaan on oltava ortodontin seurannassa, jotta hampaiden kallistuminen puutosaukkoon päin ja vastapurijan ylipuhkeaminen voidaan tarvittaessa estää oikomishoidolla. Oligodontiapotilaalla hammaskaarten harmoniset suhteet ovat edellytys sille, että hammaspuutosten proteettinen jatkohoito onnistuu. Oligodontiapotilaan luustollinen purentavirhe hoidetaan kasvun aikana, aivan kuten luustolliset purentavirheet yleensäkin.

Luonnonhampaiden pitkäaikaisennuste on parempi kuin implanttien, sillä hammasimplanteissa saattaa ilmetä ajan myötä biologisia ja teknisiä komplikaatioita. Myös proteettisten rakenteiden kestävyys on rajallinen. Tästä syystä onkin lähtökohtaisesti järkevää suosia hoitovaihtoehtoa, jossa luonnonhampaat säilyvät niin pitkään kuin ne toimivat purennassa tarkoituksenmukaisesti (6). Kun potilaan puuttuvat hampaat on päätetty korvata proteettisilla rakenteilla, maitohampaita on syytä säilyttää proteettisen hoidon alkamiseen asti myös siksi, että tuleville rakenteille olisi riittävästi tilaa. Proteettisen hoidon suunnittelussa on otettava huomioon alveoliharjanteen vertikaalinen kasvu. Perusperiaatteena onkin siirtää lopullista hoitoa, kunnes kasvu on päättynyt (7, 8).

Kasvun päätyttyä suunnitellaan ja toteutetaan puuttuvien hampaiden korvaaminen proteettisin rakentein. Ennen implantointia tehdään hammaskaarten oikomishoito, jotta implanteille löytyy hammaskaarelta sopivasti tilaa ja hampaat rytmittyvät tarkoituksenmukaisesti. Implantit tarvitsevat riittävästi tilaa myös vertikaalisuunnassa, ja tarvittaessa ylipuhjenneita hampaita intrudoidaan. Oligodontiapotilaalla on vain vähän omia hampaita, ja usein oikomishoitoa hankaloittaakin ankkurihampaiden puute. Lisäksi omat hampaat voivat olla pienikokoisia ja hentojuurisia. Onneksi luustollisten ankkurien – kuten hammasimplanttien, miniruuvien, minilevyjen ja palatinaalisten implanttien – avulla on mahdollista siirtää hampaita täsmällisesti sekä horisontaali- että vertikaalisuunnassa.

Implanttiproteettisessa hoidossa on usein ongelmana vertikaalisen tilan puute, ja tämä on erittäin tärkeää huomioida, jotta proteettiset rakenteet eivät jää liian mataliksi. Tässä tapausselostuksessa kuvataan oligodontiapotilaan hoitoa, joka toteutettiin Helsingin kaupungin Pääkaupunkiseudun ja Kirkkonummen suun erikoishoidon yksikössä. Hoidossa potilaan hampaistoon luotiin vertikaalista tilaa ja hänen purentansa kuntoutettiin implanttikantoisten rakenteiden avulla toiminnallisesti ja esteettisesti. Hoidon lopputuloksena oli tasapainoinen purenta, ja samalla hampaiden ulkonäkö kohentui.

Potilastapaus

Esitiedot ja kliininen tilanne

Potilas on 37-vuotias mies, joka tuli synnynnäisten hammaspuutosten vuoksi Helsingin kaupungin Pääkaupunkiseudun ja Kirkkonummen suun erikoishoidon yksikköön terveyskeskuksesta, oikomishoidon erikoishammaslääkärin lähettämänä (kuva «»1, alkukuvat). Potilaalla ei ollut todettu yleissairauksia, eikä hänellä ollut jatkuvaa lääkitystä tai allergioita. Hän ei tupakoinut. Potilaalta puuttui synnynnäisesti kymmenen pysyvää hammasta: 15, 14, 13, 12, 22, 23, 24, 25, 35 ja 45. Tämän lisäksi puuttuivat kaikki neljä viisaudenhammasta. Seitsemän maitohammasta – 55, 53, 63, 64, 65, 75, 85 – persistoi. Hampaat 75 ja 85 olivat jääneet jälkeen purentatasosta eli infraokkluusioon. Molaareissa oli amalgaami- ja yhdistelmämuovitäytteitä, mutta muutoin hampaisto oli intakti. Potilaan ongelmana olivat kuluneet ja liikkuvat yläleuan maitohampaat. Potilaan profiili oli normaalin kupera, kasvot symmetriset ja huulisulku levollinen. Hänen hymylinjansa oli peittävä; hymyillessä näkyi puolet yläinkisiivin kruunusta. Hampaiston purentasuhde oli molaarialueella Angle II. Horisontaalista ylipurentaa oli 2 mm ja vertikaalista ylipurentaa 4 mm. Yläetualueella esiintyi diasteemaisuutta. Parodontaalinen status oli hyvä, potilaalla ei todettu syventyneitä ientaskuja ja omahoito oli hyvällä tasolla. Purentafysiologisessa tutkimuksessa purentaelimistön toimintahäiriöön viittaavia löydöksiä ei havaittu. Hoito päätettiin toteuttaa oikomisen ja implanttiprotetiikan keinoin.

Kuva 1. Oikomishoidon suunnittelua varten otetut kliiniset alkuvalokuvat (a–e), panoraamatomografia (f) sekä kallolateraalikuva (g). Hampaat 18, 12–15, 22–25, 28, 38, 35, 45 ja 48 puuttuvat. Hampaat 55, 53, 63, 64, 65, 75 ja 85 persistoivat. Hampaiden 53, 63 ja 64 juuret ovat pitkälle resorboituneet. Yläleuan hampaat 53, 63 ja 64 ovat kuluneet mataliksi, ja ienraja sijaitsee inkisaalisesti. Alakulmahampaat ja premolaarit ovat purentatasoon nähden ylipuhjenneet. Alaleuassa hampaat 75 ja 85 ovat jääneet jälkeen purentatasosta. Luustosuhde on luokkaa I. Vertikaaliset suhteet ja interinkisaalikulma ovat hyvät.

Hoidon kulku

Vertikaalista tilaa saatiin intrudoimalla hampaita 33, 34, 43 ja 44 asettamalla niihin ortodonttisiin implanttiruuveihin kiinnitetyt vedot. Kuusi ortodonttista implanttiruuvia (Synthes 8 mm, DePuy Synthes) asetettiin regioihin 32–35 ja 42–45 bukkaalisesti, kipsimallisuunnittelman mukaan. Ruuvit uusittiin kerran irtoamisen ja infektion takia. Intrudoitavien hampaiden kallistuminen bukkaalisesti estettiin lassoamalla ne juotettuun linguaalikaareen (kuva «»2). Oikomishoidon jatkuttua 10 kuukautta otettiin uudet kipsimallit ja vahaukset, joiden avulla laadittiin suunnitelma regioista 12–13, 22–23, 35 ja 45 puuttuvien hampaiden korvaamiseksi implanteilla. Lisäksi katsottiin aiheelliseksi valmistaa röntgen- ja leikkaussapluuna, jotta yläleuan implantit saataisiin syvyyssuunnassa oikeaan asemaan; implantin reuna oli tarkoitus asemoida 3 mm sapluunan reunaa syvemmälle. Sapluunaa käytettiin sekä yläleuan PTG- että kartiokeilatietokonetomografiatutkimuksessa (kuva «»2). Alaleukaan ei tarvittu sapluunaa. Implanttisuunnittelun jälkeen yläleuasta poistettiin hampaat 53, 63 ja 64, ja noin kuukauden kuluttua tästä asetettiin implantit (Astra Tech, OsseoSpeed™ TX 3.5 S, 11 mm) regioihin 12, 13, 22 ja 23. Näiden implanttihampaiden kuormitus väliaikaisilla implanttikruunuilla aloitettiin hoitosuunnitelman mukaisesti noin kolmen kuukauden kuluttua implantoinnista.

Kuva 2. Kliiniset valokuvat (a–d) ortodonttisista implanttiruuveista, kun oikomishoitoa on tehty runsas kuukausi, sekä panoraamatomografia röntgensapluunan kanssa (e), kun oikomishoitoa on kestänyt 10 kuukautta. Potilaalle tehtiin preproteettista oikomishoitoa vertikaalisen tilan puutteen takia. Kuusi ortodonttista implanttiruuvia oli asetettu regioihin 32–35 ja 42–45 bukkaalisesti. Intrudoitavien hampaiden bukkaalinen kallistuminen estettiin lassoamalla ne linguaalikaareen. Muuta kiinteää kojeistusta ei ollut. Röntgen-/kirurginen sapluuna (f); regiossa 22 metallinauha on irronnut toimenpiteen jälkeen. D 47 on juurihoidettu, ja syvälle ulottuva täyte lohkeili aika ajoin. Hammas kuitenkin päätettiin säilyttää ainakin purennan kuntoutushoidon ajan, jotta se pitäisi yllä sivualueen purentaa.

Tämän jälkeen alaleuasta poistettiin hampaat 75 ja 85. Kaksi kuukautta poiston jälkeen asetettiin implantit (Astra Tech, OsseoSpeed™ TX 4.5, 11 mm) regioihin 35 ja 45, ja noin neljän kuukauden kuluttua tästä implanttien päälle laitettiin lopulliset implanttikruunut. Samassa yhteydessä asetettiin lopulliset implanttikruunut myös regioihin 12, 13, 22 ja 23 (kuva «»3).

Kuva 3. Hoidon lopputilanne (a–f). Yläleukaan regioihin 12–13 ja 22–23 sekä alaleuan sivustoille regioihin 35 ja 45 on valmistettu ruuvikiinnitteiset implanttikruunut. Purenta on tasapainoinen. (g) Vertikaalista tilaa yläleuan implanttikruunuja varten saatiin intrudoimalla hampaita 33, 34, 43 ja 44.

Kaikki implantit jäljennettiin yksilöllisellä lusikalla käyttäen jäykkää polyeetterikumipastaa (Impregum^® Penta, ESPE). Yläleuan implantteihin valmistettiin laboratoriossa vahausten perusteella väliaikaiset implanttikruunut. Niiden materiaalina käytettiin väliaikaisia titaanijatkeita, joiden päälle oli kerrostettu komposiittimuovia (Sinfony™ Indirect Lab Composite, 3M ESPE). Väliaikaisia kruunuja ei tehty varsinaisesti implanttien kuormittamiseksi. Tärkeämpää oli määritellä niiden avulla se, kuinka paljon lopullisille kruunuille olisi käytettävissä tilaa, jotta saadaan pehmytkudokset ja purenta tyydyttäviksi ja materiaalit kestämään. Yläleuan hampaiden intruusiosta huolimatta hammaskaarella ei edelleenkään ollut ylenmäärin tilaa. Todettiin esimerkiksi, että regioon 22 ei voisi millään toteuttaa toivotun muotoista kokokeraamista rakennetta, sillä implanttiruuvin reuna tuli aivan liian lähelle väliaikaisen kruunun distaalireunaa. Kun proteettisille rakenteille oli määritelty väliaikaisilla kruunuilla "raamit", pystyi teknikko tekemään lopullisista rakenteista paremmat kuin jos hän olisi joutunut suunnittelemaan ne suoraan, ensiyrittämällä. Tässä tapauksessa oli tärkeää saada aikaan kohtuullisen esteettinen lopputulos, ja sen lisäksi materiaalipaksuuksiin liittyi suuria haasteita.

Lopullisissa kruunuissa käytettiin yksilöllisiä titaanijatkeita, joiden päälle sementoitiin kaksoiskovetteisella muovisementillä (Multilink^© Hybrid Abutment Cement, Ivoclar Vivadent) litiumdisilikaattivahvisteiset lasikeraamiset kruunut (IPS e.max^©-press). Kaikki implanttikruunut asetettiin paikoilleen ruuvikiinnitteisinä. Purennasta saatiin hyvä, ja kontaktit olivat tasaiset läpi hammaskaaren. Artikulaatioliikkeissä toteutui kulma- ja etuhammasohjaus. Potilaan pureskelukyky oli huomattavasti aiempaa parempi, ja samalla hampaiden ulkonäkö kohentui. Kaikkiaan monivaiheinen hoito kesti yli kaksi vuotta, mutta potilaamme oli sitoutunut pitkäkestoiseen hoitoon.

Myöhemmillä kontrollikäynneillä potilas on todennut olevansa erittäin tyytyväinen hampaistoonsa sekä sen toiminnan että ulkonäön osalta.

Pohdintaa

Synnynnäisten hammaspuutosten hoidon päämäärinä ovat esteettisesti hyvä hampaisto ja sen ylläpitäminen sekä ihanteellisen purennan saavuttaminen. Hoidon kulkua hankaloittavat luu- ja pehmytkudospuutokset, pysyvien hampaiden vaihteleva koko, muoto ja sijainti hammaskaarella sekä riittävän vertikaalisen tilan puuttuminen. Esimerkkipotilaamme tapauksessa vertikaalista tilaa luotiin lisää intrudoimalla hampaita 33, 34, 43 ja 44 ortodonttisiin implanttiruuveihin kiinnitetyillä vedoilla. Ruuvit on yleensä helppo asentaa ja poistaa paikallispuudutuksessa. Ne tulisi asettaa kiinnittyneen gingivan alueelle, mutta tämä ei aina ole mahdollista anatomisista syistä. Intrudoitavien hampaiden kallistuminen bukkaalisesti estettiin lassoamalla ne linguaalikaareen. Muuta kiinteää kojeistusta ei hoidossa käytetty. Jälkikäteen arvioituna alakaari olisi voitu kojeistaa kiintein kojein ideaalisen muodon saavuttamiseksi. Samalla intrudoitavien hampaiden kallistumista olisi ollut helpompi hallita.

Hypo- ja oligodontiapotilailla hammasharjanne kulkee puuttuvien hampaiden kohdalla usein eri tasolla suhteessa viereisiin hampaisiin ja niiden ienrajaan. Potilaan hymyillessä tämän voi havaita joko laajoina kudospuutoksina tai siten, että hampaattomalla alueella näkyy liikaa kiinnittynyttä limakalvoa. Jälkimmäisessä tapauksessa hammasharjanteelta tulee implantointeja tehtäessä poistaa luuta riittävän paljon, jotta implanttikruunun kervikaalireuna saadaan asettumaan samalle tasolle kuin viereisissä luonnonhampaissa. Esimerkkipotilaamme tapauksessa röntgen- ja leikkaussapluunan valmistus katsottiin aiheelliseksi, jotta yläleuan implantit saataisiin oikeaan asemaan syvyyssuunnassa: yläleuan implantoitavilla alueilla oli liikaa luuta, mistä johtuen implantit tuli leikata riittävän syvälle. Liian pintaan leikatuista implanteista aiheutuu ylimääräisiä teknisiä, esteettisiä ja puhdistettavuuteen liittyviä haasteita.

Optimaalinen asema implantille on 3 mm apikaalisuuntaan viereisten hampaiden bukkaalisesta ienreunasta (9, 10). Implantin asemoinnissa on huomioitava implanttifikstuuran asetussyvyyden lisäksi sen suhde viereisiin hampaisiin; käytettävissä oleva mesio-distaalisuuntainen tila vaikuttaa siihen, millainen käytettävän fikstuuran läpimitta voi olla. Horisontaalinen tila hampaan ja implantin välillä tulisi olla vähintään 1,5 mm ja kahden implantin välillä vähintään 3 mm (11, 12). Esteettisellä alueella tulee varoa asettamasta implanttia liian labiaalisesti, sillä jos luun paksuus jää labiaalisesti alle 1,8 mm:n, saattaa seurauksena olla bukkaalista luukatoa ja ienvetäymää.

Implanttihoidon lopputulosta arvioidaan erityisesti etualueella myös pehmytkudosestetiikan onnistumisen näkökulmasta. Ikenen kudostyyppi vaikuttaa sen vetäytymisriskiin ja papillan muodostumiseen. Papillan muodostumiseen vaikuttavat myös luun määrä implantin ja viereisen hampaan välillä sekä luun marginaalisen reunan ja kontaktipisteen välinen etäisyys. Kun potilaalla on huomattavan laajoja pehmyt- ja/tai kovakudospuutoksia, on usein haasteellista saada aikaan sekä toiminnallisesti että esteettisesti optimaalinen hoitotulos. Vaikeimmissa tapauksissa joudutaan joskus tyytymään esteettisiin ja toiminnallisiin kompromisseihin.

Kiitokset

Erityiskiitokset laadukkaista laboratoriotöistä HTM Mikko Kääriäiselle (Ceramikko Oy).

Multidisciplinary treatment of a patient with a congenital lack of teeth

A congenital lack of one or more teeth is one of the most common developmental disorders. Approximately 5–11 % of the population lacks one or more permanent teeth. A more extensive failure to develop teeth is rare, as only 1–2 % have six or more teeth missing. Treatment of tooth agenesis is complicated by defects in bone and soft tissue, differences in the size and shape of the teeth and the position of the teeth on the dental arch. In addition, a deficiency of vertical space and variations in the relations of the dental arches complicates the treatment planning.

This paper describes a patient case with dental and occlusal problems caused by ten congenitally missing teeth and a deficiency of vertical space, and how these problems were solved by orthodontics and implant treatment.

The treatment of congenital agenesis is often demanding and the reconstruction of occlusion is performed in co-operation with several odontological specialities. Prosthetic treatment is usually carried out in cases of severe functional and/or aesthetic defects.