Iensäikeiden katkaisun vaikutus oikomishoidon tuloksen säilyttämiseen

Parodontium ja sen säierakenteet

Hampaan kiinnityskudoksiin kuuluvat ien, parodontaaliligamentti, juurisementti ja alveoliluu, jotka ovat keskenään dynaamisessa vuorovaikutuksessa (kuva «»1a). Heikosti erottuva painaumaura ikenen poskenpuoleisella pinnalla jakaa ikenen kahteen vyöhykkeeseen: koronaalisimman osan muodostaa vapaa marginaalinen ien ja apikaalisemman osan kiinnittyneen ikenen vyöhyke, joka jatkuu suun liikkuvaa limakalvoa erottavaan mukogingi-vaalirajaan asti (6).

Hampaan ja vapaan marginaalisen ikenen sisäpinnan väliin muodostuvaa iensulkusta verhoaa sulkulaarinen epiteeli, ja ien kiinnittyy hampaan kiille-sementtirajapintaan liitosepiteelikiinnityksen avulla (kuva «»1b). Histologisesti terveen iensulkuksen syvyys on vain noin 0,5 mm, vaikka kliininen mittaustulos on yleensä 1–3 mm, sillä ientaskumittari tunkeutuu usein myös liitosepiteelin puolelle (6). Ienepiteelin alla oleva sidekudos, lamina propria, sisältää kollageenisäiekimppuja eli ligamentteja (kuvat «»1b ja «»2), jotka jaetaan viiteen pääryhmään sekä kuuteen alaryhmään (taulukko « Ikenen ja parodontaaliligamentin kollageenisäieryhmien jaottelu sekä toiminta. Mukaillen: Hassel TM, 1993 (6).»1). Ligamentit ovat hyvin järjestäytyneitä rakenteita, jotka antavat tukea ienpapillalle, vapaalle sekä kiinnittyneelle ikenelle (dentogingivaalisäikeet), suojaavat alla olevaa parodontaaliligamenttia sekä luuta (dentoperiosteaaliset ja transseptaaliset säikeet), kiinnittävät ikenen juurenpinnan kervikaaliosiin, alveoliluuhun ja sen pinnalla olevaan periostiin (dentogingivaaliset, alveoligingivaaliset ja periostigingivaaliset säikeet) sekä kytkevät hampaita toisiinsa stabiloiden siten hammaskaarta (transgingivaaliset ja intersirkulaariset säikeet) (6).

Parodontaaligamentin tärkeimmät tehtävät liittyvät hampaan kiinnittämiseen alveoliluuhun, sidekudoksen ja kovakudoksen kehittymiseen ja ylläpitoon sekä ravinteiden ja aineenvaihduntatuotteiden kuljettamiseen. Parodontaaliligamentin säiekimput jaetaan viiteen ryhmään: alveoliharjanteen säikeet, horisontaaliset säikeet, sekä vinot ja apikaaliset säikeet (kuva «»1c ja taulukko « Ikenen ja parodontaaliligamentin kollageenisäieryhmien jaottelu sekä toiminta. Mukaillen: Hassel TM, 1993 (6).»1). Viidennen ryhmän muodostavat interradikulaarisäikeet, jotka sijaitsevat monijuuristen hampaiden furkaatioalueilla (6).

Kuva 1. Kaavakuva parodontiumin rakenteesta (A-E) mukaan lukien suun limakalvo (F). Parodontiumin osat: A) vapaa ien, B) kiinnittynyt ien, C) juurenpinnan sementti, D) parodontaaliligamentti ja E) alveoliluu. B. Kaavakuva ikenen rakenteesta ja sidekudoksen iensäikeistä. Ikenen osat: G) liitosepiteeli, H) sulkulaarinen epiteeli, I) oraaliepiteeli ja J) sidekudos (lamina propria). Ikenen kollageenisäieryhmät: 1) dentogingivaaliset, 2) alveoligingivaaliset, 3) dentoperiosteliaaliset, 4) sirkulaariset ja 6) periostigingivaaliset säikeet. (Numerointi vastaa taulukossa 1 listattujen säieryhmien numerointia.). C. Parodontaaliligamentin kollageenisäierakenne: a) alveoliharjannesäikeet, b) horisontaaliset säikeet, c) vinot säikeet ja d) apikaalisäikeet. (Aakkostus vastaa taulukossa 1 listattujen säieryhmien aakkostusta.)

Kuva 2. Iensäikeiden kuvaus horisontaalileikkeenä hampaiston kiillesementtirajan tasolta: 1) dentogingivaaliset, 5) transseptaaliset, 7) interpapillaariset, 8) transgingivaaliset, 9) intersirkulaariset, 10) intergingivaaliset ja 11) semisirkulaariset säikeet. (Numerointi vastaa taulukossa « Ikenen ja parodontaaliligamentin kollageenisäieryhmien jaottelu sekä toiminta. Mukaillen: Hassel TM, 1993 (6).»1 listattujen säieryhmien numerointia.)

Säierakenteet ja oikomishoito

Kun hampaaseen kohdistetaan ortodonttinen voima, painepuolella osteoklastien määrä luun pinnassa kasvaa ja ne aiheut-tavat alveoliluun resorboitumista, kun taas venytyspuolella käynnistyy luun appositio (7). Hampaan siirtymisen jälkeen parodontaaliligamentti ja alveoliluu mukautuvat muutokseen nopeasti, jopa 50–80 vrk:n kuluessa ylläpitohoidon aikana (1). Transseptaalisäikeiden ja vapaan ikenen säikeiden kollageenin rakenne on samankaltainen kuin parodontaaliligamentin säikeissä. Alveoliharjanteen yläpuolisten säikeiden uusiutumisnopeus on kuitenkin hitaampi, mikä selittää eroa mukautumisnopeudessa (8). Erään teorian mukaan kollageenisäikeiden pituus muuttuu ortodonttisessa hampaan siirrossa (9). On myös esitetty, että mekaaninen voima kasvattaisi elastisten oxytalan-säikeiden määrää transseptaalisäikeissä. Oxytalan-säikeet venyvät ja aiheuttavat jatkuvan jännityksen hammasta siirrettäessä (10). Ihmisillä näiden säikeiden määrän on havaittu kasvaneen hampaiden välisessä pehmytkudoksessa diasteeman sulkemisen jälkeen, samoin siirretyn hampaan taakse pakkautuvassa kudoksessa (11).

Oikomishoidossa relapsilla tarkoitetaan hoidon päättymisen jälkeen tapahtuvaa virhepurennan piirteiden palautumista. Tämän estämiseksi hampaiden asentoa ylläpidetään aktiivisten siirtojen jälkeen passiivisilla oikomiskojeilla. Ylläpitovaiheen eli retention toteutukseen ja kestoon vaikuttavat mm. potilaan ikä, alkuperäisen purentavirheen vaikeusaste ja sen etiologia, kasvumuutokset, hampaiden siirron laajuus, suun alueen lihakset, hampaiden lukumäärä ja morfologia, parodontiumin terveys ja jopa ilmanpaine (1). On arvioitu, että retentiovaiheen jälkeen hampaiden virheasennoista palautuu 1–30 % (12). Suurin palautuminen tapahtuu jo ensimmäisen vuorokauden aikana, ja noin puolet palautumisesta tapahtuu ensimmäisen viikon aikana ylläpitohoidon päättymisen jälkeen (5).

Apinoilla tehtyjen eläinkokeiden perusteella kierretyn hampaan palautuminen voidaan jakaa kahteen vaiheeseen (10). Ensimmäisen neljän viikon aikana palautuminen johtuu parodontaaliligamenttien pääsäikeiden venymisestä, jota seuraa hitaampi alveoliluun uudelleenmuotoutuminen 4-8 viikon kuluessa (10). Tämän jälkeen, palautumisen toisessa vaiheessa, alkaa jäykkien transseptaalisäikeiden ja vapaiden iensäikeiden suuntautuminen kierron mukaisesti. Vaihe kestää jopa yli 230 vuorokautta (2).

Hampaan kiinnityssäikeiden kirurginen katkaisu (CSF)

Oikomishoidon jälkeen tapahtuva palautuminen perustuu pääasiassa alveoliharjanteen yläpuolisissa iensäierakenteissa tapahtuviin muutoksiin (1, 2). Ensimmäisenä kiinnityssäikeiden katkaisutekniikan esitteli E. H. Angle (13), joka hyödynsi menetelmää hampaiden ortodonttisessa siirrossa sekä kiertyneiden hampaiden hoidossa. Sulkulaarinen leikkausviilto ulotettiin juuren koronaalikolmannekseen olettaen, että kaikki venyneet säikeet tulivat siten katkaistuiksi. Oikomiskoje suositeltiin asetettavaksi paikalleen 2–3 päivää ennen toimenpidettä, koska säikeiden katkaisu on helpompaa niiden ollessa venyneinä (13).

CSF:n edut liittyvät hampaan asennon säilymiseen oikomishoidon jälkeen. CSF:n tekeminen on nopeaa ja helppoa, minkä vuoksi se voidaan yhdistää oikomiskäyntiin. Menetelmä ei vaadi tavanomaisiin kirurgisiin toimenpiteisiin perehtyneeltä hammaslääkäriltä muita erikoistaitoja (14). Toimenpiteen jälkeinen epämukavuus ja verenvuoto ovat vähäisiä (12, 15).

Säikeiden katkaisun välitön haittavaikutus on hampaiden liikkuvuuden lisääntyminen, joka häviää 2–4 viikon kuluessa. CSF-hampaiden kohdalla on myös havaittu lievää hammasvälien suurenemista, mikä saattaa johtua CSF:n aiheuttamasta parodontaalitilan turvotuksesta (16). Vaikka CSF on pääasiassa koettu miellyttäväksi toimenpiteeksi, toimenpiteen haitoiksi on mainittu mm. ikenen arpeutuminen (17) ja kiinteän ylläpitokojeen kiinnityksen viivästyminen (4).

Kiinnityssäikeiden katkaisun käyttöaiheet

Toimenpiteen edellytyksenä on terve ien (18). Systeemisairaudet eivät ole este toimenpiteen suorittamiselle, mutta haavapinta tulee tällöin peittää sopivalla paranemista edistävällä kirurgisella pastalla (16). Taulukossa «Kirjallisuudessa esitetyt käyttöaiheet ja käytön vasta-aiheet Circumferential supracrestal fiberotomy (CSF) -menetelmän käytölle oikomishoidon yhteydessä. Kirjallisuusviitteiden numerot ilmoitettu sul»2 esitellään yhteenvetona menetelmän käyttöaiheet ja vasta-aiheet. Tässä artikkelissa käsitellään alkuperäisjulkaisuihin perustuen tarkemmin hampaan ekstruusioon, diasteeman sulkuun sekä ahtauden hoitoon liittyviä tekijöitä.

Kiinnityssäikeiden katkaisun toteutus

CSF:n tekijöiksi suositellaan oikomishoidon tai parodontologian erikoishammaslääkäreitä (12). Yhdysvalloissa 1970-luvulla tehdyn kyselytutkimuksen perusteella ortodonteista joka kolmas suoritti leikkauksen itse, joka neljäs lähetti potilaan parodontologille ja loput suukirurgille tai yleishammaslääkärille (23).

Ennen kiinnityssäikeiden katkaisua toimenpidealueen ikenen pitää olla terve, joten keskeisiä ovat profylaktiset hoitotoimenpiteet, kuten plakin ja hammaskiven poisto, sekä omahoidon opetus (4, 5). CSF-toimenpiteessä puudutteena on käytetty esimerkiksi kaksiprosenttista lidokaiinia, jossa on adrenaliinia suhteessa 1:100 000 (12). Puudutusneula viedään ienpapillaan sekä posken että kielen puolelle aina alveoliluutasolle asti (4). CSF-kirurgiaan on käytetty erilaisia veitsenteriä (1, 12, 16, 17). Teknisessä toteutuksessa primaariviilto on ulotettu ienkudoksessa eri syvyyksiin katkaisten säiekiinnitys joko alveoliharjanteen tasoon asti tai 2-3 mm sen alapuolelle (1, 5, 13, 17). Osassa tutkimuksia viilto on ulotettu vain osittain hampaan ympäri ienvetäytymien välttämiseksi. Tällöin viilto on jätetty tekemättä labiaalipinnan keskiosiin (4, 16). Käytäntö on perustunut kliiniseen kokemukseen, jonka mukaan kiinnittynyt ien vähenee CSF:n seurauksena (4). Toimenpiteen yhteydessä juuren pinnalta poistetaan kyrettien avulla gingivaali- ja parodontaali-ligamenttien jäänteet, sillä sementtipinnan säiejäänteet saattavat yhdistyä uudelleen pehmytkudoksista kasvavien säikeiden kanssa kolmen viikon kuluessa. Tätä myöhäisempi uudelleenkiinnittyminen on keskeistä CSF-tekniikan onnistumiselle (14). Terveille ikenille ei suositella kirurgista pastaa (4, 16), mutta mikäli haavan paranemisessa on aiemmin ollut ongelmia, pastaa voidaan käyttää enintään 10 vrk:n ajan (5, 11, 12, 16).

Fiberotomian jälkeisen paranemisen kannalta on tärkeää, että suuhygieniasta huolehditaan hyvin sekä ennen toimenpidettä että sen jälkeen (16). Säikeiden katkaisun jälkeen potilaita neuvotaan harjaamaan hampaansa normaalisti. Myös irrotettavia oikomiskojeita ohjeistetaan käyttämään mahdollisimman pian. Pehmeää ravintoa suositellaan 3-4 vrk:n ajan, kuten myös plakin määrää lisäävien ruoka-aineiden välttämistä (4). Paranemisen varmistamiseksi potilaat kutsutaan kontrollikäynnille viikon kuluttua toimenpiteestä (16).

Kiinnityssäikeiden katkaisu laserilla

Perinteisen kirurgisen menetelmän lisäksi iensäikeiden katkaisu on nykyään mahdollista suorittaa myös laseroimalla. Tutkimuksen kohteina ovat olleet erityisesti diodilaser, low level laser therapy (LLLT) sekä hiilidioksidi- ja erbium:yttrium-alumiini-granaatti (YAG)-laserit (18).

Laserilla tehdyn kiinnityssäikeiden katkaisun vaikutukset ihmisillä

Kiertyneiden hampaiden hoitotuloksia on verrattu toisiinsa, kun CSF on tehty kirurgisesti, erbium:YAG laserilla ja LLLT:llä. Kuukauden aikana palautuminen oli suurinta verrokkiryhmässä (keskimäärin 28 %). CSF-tekniikoiden väliset erot olivat kuitenkin pieniä; kirurgisessa CSF:ssä palautuminen oli keskimäärin 10 %, LLLT-tekniikalla tehdyssä CSF:ssä 12 % ja erbium:YAG-laserilla tehdyssä 13 % (24).

Dhingra työryhmineen on tutkinut myös diodilaserin (980 nm) ja kirurgisen CSF:n vaikutuksia hampaan juuren pintaan (15). Iensäikeiden katkaisun jälkeen tutkittavilta henkilöiltä poistettiin ortodonttisista syistä premolaareja, joista osassa oli fluoroosia. Kovakudosleikenäytteitä tarkasteltaessa (50x ja 70x suurennos) terveiden hampaiden pinnalla ei havaittu merkittäviä muutoksia diodilaserilla tehdyn käsittelyn jälkeen, mutta fluoroosihampaiden pinnassa erottui hieman sulanut pinta. Kirurgisessa ryhmässä muutoksia ei myöskään havaittu ei-fluorosoituneissa juurissa, mutta fluorosoituneissa juurissa pinta oli selkeästi karkea. Tulosten perusteella näyttää siltä, että laser-CSF vaurioittaa hampaan juurta vähemmän kuin kirurginen CSF (15).

Kiinnityssäikeiden katkaisun vaikutukset pehmytkudoksiin

Kirurgisen CSF:n vaikutuksia ympäröiviin pehmytkudoksiin on tutkittu 13–20-vuotiailla. Toimenpiteissä CSF-menetelmää käytettiin kiertyneiden hampaiden sekä ahtauden hoidossa. Tutkimuksissa tarkasteltiin muutoksia epiteelikiinnityksessä, sulkusten syvyydessä sekä kiinnittyneen ja vapaan ikenen leveydessä (1, 4, 5). Mittaukset tehtiin ientaskumittarilla ja erityisellä mittauslaitteella, jonka tarkkuus oli ± 0,1 mm (5). Viillot tehtiin 3 mm alveoliharjanteen alapuolelle (1, 5). Muista tutkimuksista poiketen Rinaldi jätti hampaiden poskenpuoleiset iensäikeet katkaisematta (4).

Kirurgisen CSF:n jälkeen ien oli kliinisesti parantunut 5–7 päivässä (1). Rinaldin mukaan ientaskujen mittaaminen 1–2 viikkoa CSF:n jälkeen johti verenvuotoon ja ikenen selkeään vaurioitumiseen. Tutkija päätteli, että ien tarvitsee 3–4 kuukautta palautuakseen ja kiinnittyäkseen uudelleen; mittaukset tulisi tehdä vasta tällöin (4). Pisin muutosten seuranta-aika oli kuusi kuukautta (5). Missään tutkimuksista ei havaittu kliinisesti merkittäviä muutoksia sulkussyvyydessä, epiteelikiinnityksessä, vapaan tai kiinnittyneen ikenen määrässä (1, 4, 5). Vain Rinaldin tutkimuksessa raportoitiin marginaalisen ikenen ja epiteelikiinnityksen vetäytymistä (4).

Yhteenveto

Oikomishoidot kestävät usein vuosia ja vaativat potilaalta hyvää sitoutumista, useita kojeiden aktivointi- ja kontrollikäyntejä sekä säännöllistä kojeiden käyttöä. CSF yksinkertaisena toimenpiteenä tarjoaa menetelmän hampaiden asentovirheiden palautumisen vähentämiseksi.

CSF:llä saavutettuja positiivisia tuloksia ovat marginaalisen ikenen ja luun koronaalisen liikkeen esto hampaita ekstrudoitaessa, diasteeman sulkemisen nopeutuminen sekä edellä mainittujen hoitotulosten pysyvyys. Ahtauden ja kierrettyjen hampaiden hoidossa palautuminen näyttäisi olevan keskimääräistä vähäisempää. Oikein valituin käyttöaihein toimenpide ei näytä aiheuttavan parodontiumiin merkittäviä haittavaikutuksia.

Circumferential supracrestal fiberotomy and stability of orthodontic treatment outcome

During orthodontic treatment, the periodontal ligament and alveolar bone adapt rather quickly to the new tooth position, but the supra-alveolar fibres cause a relapse by pulling the tooth back to its original position.

This review covers applications of a method called circumferential supracrestal fiberotomy (CSF) in orthodontics. CSF is a procedure in which supracrestal fibres are transected, either with a surgical blade or, currently, more often with a laser. A prerequisite for CSF is a healthy gingiva and its contraindications include poor oral hygiene, chronic gingivitis or periodontitis and an extremely narrow attached gingiva.

According to the literature, the method is fast and easy to perform and helps to prevent a relapse in orthodontically moved teeth. CSF seems to have a minimal effect on the periodontium around the tooth. However, in the closure of extraction spaces, it does not expedite tooth movement.

On the basis of the literature, CSF is a useful method in stabilizing rotated or extruded teeth and in closing diastemas without harming the periodontium.