Juurihoito eri sektoreilla

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto muodostettiin Oulun kaupungin tuottamien palveluiden sekä oululaisten yksityisiltä palveluntuottajilta ostamien suun terveydenhuollon Kela-korvausten piirissä olevien palveluiden käynti- ja toimenpidetiedoista vuodelta 2013. Julkisten palveluiden osalta tiedot haettiin potilastietojärjestelmästä ja yksityisten palveluiden osalta sairaanhoitokorvausten rekisteristä. Tutkittaviksi valittiin 30–64-vuotiaat oululaiset, joille vuonna 2013 tehtiin hampaan juurihoito. Otoksesta poistettiin potilaat, joilla oli vuoden 2013 aikana toimeentulotuen, vanhuspalveluiden tai sosiaalipalveluiden asumispalveluiden asiakkuus. Palveluntuottajasektoreiden vertailu rajattiin niihin juurihoitoa saaneisiin asiakkaisiin, joilta löytyi ajalta 1.4.–31.12.2013 sekä avaus- että täyttötoimenpide vain yhdeltä sektorilta. Juurihoitojaksoon sisällytettiin kaikki käynnit, joilla tehtiin juurihoitotoimenpiteitä käsittäen ajanjakson avauksesta (toimenpidekoodit SGA01-05) täyttöön (toimenpidekoodit SGB10-30). Juurihoidon päätteeksi hampaaseen kohdistuvaa paikkaustoimenpidettä ei laskettu mukaan juurihoitojaksoihin. Alkuvuonna aloitetut hoitojaksot jätettiin pois, jotta voitiin varmistua, että tarkasteltujen hoitojaksojen alusta ei jää toimenpiteitä tarkastellun jakson ulkopuolelle. Tutkimuksesta suljettiin pois myös potilaat, joilla havaittiin vuoden aikana useampia täyttötoimenpiteitä, jotta havaitut juurihoitojaksot kohdistuvat kokonaisuudessaan yhteen hampaaseen. Samoin aineistosta rajattiin pois myös potilaat, joiden hoito vuoden päättyessä oli kesken.

Oulun kaupungin palvelutuotannon tuotantokustannukset (myöhemmin julkisen kustannukset) määrittyivät kaupungin sisäisen tilaajan ja tuottajan toimenpidekohtaisten keskimääräisten sopimushintojen perusteella. Kustannuksia korjattiin lisäämällä niihin tilaajan maksettavaksi sovitut kustannukset, kuten hallinnon kustannukset, tilavuokrat ja lisenssimaksut potilastietojärjestelmistä. Kelan rekistereistä poimittiin tiedot Kelan korvaamista suun terveydenhuollon toimenpiteistä sekä niistä perityistä hinnoista (myöhemmin yksityisen kustannukset). Kustannuksiin ei laskettu palveluntuottajien mahdollisesti perimiä toimistomaksuja. Julkisesti tuotettujen palveluiden kustannuksia tarkasteltiin bruttokustannuksina ja yksityisesti tuotettujen palveluiden kustannuksia palveluista maksettuina kokonaishintoina (sisältäen potilaan ja Kelan maksamat osuudet). Molempien sektoreiden käyntitiedoissa oli myös tieto, oliko hoitava hammaslääkäri peruskoulutettu vai erikoistunut hammaslääkäri.

Lisäksi Kelan rekistereistä poimittiin potilaiden taustatietoja: ikä, veronalaiset ansiotulot sekä lääkkeiden erityiskorvausoikeudet. Potilaat ryhmiteltiin vuoden 2013 verotietojen mukaan tuloneljänneksiin (< 21 600, < 31 300, < 42 600 euroa). Pitkäaikaisen monisairauden indikaattorina käytettiin 16 kansantaudin lääkehoitojen erityiskorvausoikeuksien määrää.

Palveluntuottajasektorin yhteyksiä juurihoitojen jaksoihin ja niiden kustannuksiin testattiin tilastollisesti sekamallilla (mixed model). Mallin satunnaismuuttujiksi (random effects) valittiin potilaiden ikä, veronalaiset ansiotulot ja lääkkeiden erityiskorvausoikeuksien lukumäärä sekä kiinteäksi muuttujaksi (fixed effect) sektori. Tilastollisessa testauksessa verrattiin kahden mallin ennustusvirheitä siten, että toinen malli sisälsi sektoriluokittelun ja toinen malli (ns. nollamalli) pelkästään potilaan taustamuuttujat. Mikäli malli tarkentui tilastollisesti merkitsevästi, kun palveluntuottajasektori lisättiin selittäväksi muuttujaksi, selittää palveluntuottajasektori eroja palvelunkäytössä. Sekamallia käytettiin, koska se huomioi havaintojen ryhmäriippuvuuden. Se selittää vaihtelua sekä yksilöiden että yksilöiden muodostamien ryhmien välillä.

Tulokset

Tarkasteltavaan ryhmään valikoitui 1 542 potilasta (1,8 % vastaavan ikäisistä oululaisista), joista 48 % (735) sai juurihoitonsa julkisella ja 52 % (807) yksityisellä sektorilla. Jokaisella potilaalla oli yksi juurihoitojakso. Julkisen sektorin potilaat olivat merkitsevästi nuorempia (mediaani-ikä 45 vuotta) verrattuna yksityisen sektorin potilaisiin (50 vuotta; p < 0,001; kuvio «»1). Yksityisen sektorin potilaiden vuositulot olivat suuremmat (mediaani 36 039 euroa) kuin julkisen sektorin potilailla (29 341 euroa; p < 0,001). Sektoreiden välillä ei ollut merkitsevää eroa potilaiden lääkehoitojen erityiskorvausoikeuksien lukumäärissä.

Kuva 1. Potilaiden taustatekijät sektoreittain.

Yhdellä hoitokäynnillä tehtiin noin 10 % kummankin sektorin juurihoidoista. Juurihoitojakson mediaanikesto ensimmäisestä avaustoimenpiteestä täyttöön oli kaksi kertaa pidempi julkisella sektorilla (57 kalenteripäivää) kuin yksityissektorilla (26 päivää; p < 0,001; kuvio «»2).

Kuva 2. Juurihoidon kesto ja käyntien määrä sen aikana sektoreittain.

Käyntimäärien keskiarvo juurihoitoa kohden oli julkisella 2,5 käyntiä ja yksityisellä 2,7 käyntiä (ero merkitsevä; p < 0,05; kuvio «»2). Hoitojaksolla tehtyjen toimenpiteiden (juurihoitotoimenpiteiden, röntgenkuvausten ja puudutusten) kokonaismäärät eivät eronneet merkitsevästi sektoreittain (p = 0,47).

Juurihoidon täyttötoimenpiteiden vaativuus ei eronnut sektoreittain (kuvio «»3): yleisin toimenpide oli muu vaativa juurentäyttö (SGB30). Avaustoimenpiteistä yleisimpiä olivat yksityissektorilla keskivaikeat avaukset (SGA03, osuus 32 %), ja julkisella sektorilla erittäin vaativat avaukset (SGA04, osuus 25 %) sekä ensiapuluonteiset avaukset (SGA01, osuus 25 %).

Kuva 3. Avaus- ja täyttötoimenpiteiden jakautuminen helposta vaikeimpaan sektoreittain.

Sama hammaslääkäri oli tehnyt kokonaisuudessaan 72 % julkisen ja 91 % yksityisen sektorin juurihoidoista, kahden eri hammaslääkärin hoitamia oli vastaavasti 23 % ja 8 % ja kolmen eri hammaslääkärin hoitamia 5 % ja 1 % juurihoidoista.

Erikoistumattomat hammaslääkärit tekivät 85 % julkisen ja 69 % yksityisen sektorin juurihoidoista. Erikoishammaslääkärit tekivät 7 % julkisen ja 27 % yksityisen sektorin juurihoidoista. Juurihoitoja, joiden tekijöinä oli sekä erikoistumaton että erikoishammaslääkäri, oli julkisella 8 % ja yksityisellä 5 %. Erikoishammaslääkäreitä ei eroteltu erikoisalan mukaan.

Hampaan juurihoidon kustannukset olivat keskimäärin 34 % suuremmat yksityisellä kuin julkisella sektorilla (p < 0,05; kuvio «»4). Yksityisellä sektorilla myös kustannusten keskihajonta oli suurempi (161 euroa) kuin julkisella (97 euroa).

Kuva 4. Hoitojakson kustannusten keskiarvo sektoreittain, tekijän koulutuksen mukaan ja toimenpideluokittain sekä hoitojakson kustannusten jakaumat sektoreittain.

Kokonaisuudessaan tutkittujen juurihoitojen kustannukset olivat julkisella 209 740 euroa ja yksityisellä 307 470 euroa. Kaikkien Oulussa vuonna 2013 tehtyjen juurihoitojen kustannukset yhteensä olivat 2 639 600 euroa, josta yksityisen osuus oli 47 % ja julkisen 53 %.

Yksityissektorin erikoistuneiden ja erikoistumattomien hammaslääkärien juurihoitojen kustannukset eivät eronneet toisistaan merkitsevästi (p = 0,59). Erikoishammaslääkärien erikoisalan toimenpidepalkkiot ovat suuremmat verrattuna erikoistumattomiin hammaslääkäreihin, mutta erikoishammaslääkärit saivat juurihoitojaksot valmiiksi keskimäärin vähemmillä käynneillä (EHL 2,4 käyntiä, HL 2,7 käyntiä, p < 0,01) ja toimenpiteillä (EHL 4,9 toimenpidettä, HL 5,9 toimenpidettä, p < 0,01, sisältäen röntgen- ja puudutustoimenpiteet) kuin erikoistumattomat hammaslääkärit.

Kokonaisten juurihoitojaksojen kustannusten lisäksi vertailtiin yksittäisten toimenpiteiden kustannuksia. Yksityisten palveluntuottajien toimenpidekohtainen mediaanikustannus on noin 20 % suurempi kuin julkisen sektorin kustannus (kuvio «»5). Hajonta yksityisen sektorin sisällä on kuitenkin suurta: 25 % SGA04-toimenpiteistä maksoi alle 135 euroa ja 25 % yli 167 euroa. SGB30-toimenpiteistä 25 % maksoi alle 132 euroa ja 25 % yli 167 euroa.

Kuva 5. Esimerkkitoimenpiteiden hintojen jakauma sektoreittain.

Pohdinta

Yksityisesti tuotetun juurihoidon keskiarvokustannukset olivat kolmanneksen suuremmat kuin julkisesti tuotetun juurihoidon (381 ja 284 euroa). Yksityisesti tuotetun juurihoidon kustannukset olivat merkittävästi julkista suuremmat myös toimenpidekohtaisissa tarkasteluissa. Erikoishammaslääkärien tekemien toimenpiteiden suurempi osuus yksityisellä sektorilla ei selitä eroja, sillä erikoishammaslääkärien tekemien juurihoitojen keskiarvokustannukset olivat pienemmät kuin muiden yksityisten juurihoitojen. Sen sijaan merkittävä osuus erosta näyttäisi syntyvän yksityisen tuotannon hinnoittelusta, joka on korkeampi kuin julkisen sektorin tuotantokustannukset. Erityisen kalliita olivat juurihoidot, joissa tekijöinä oli sekä hammaslääkäri että erikoishammaslääkäri. Tämä saattaa johtua erityisen vaikean juurihoidon siirtämisestä peruskoulutetulta hammaslääkäriltä erikoishammaslääkärille.

Molemmilla sektoreilla noin 10 % hoidoista toteutettiin yhdellä käynnillä. Muutoin hoitojaksojen kesto oli julkisella sektorilla kaksinkertainen verrattuna yksityiseen. Julkisten juurihoitojen kestoa saattoivat pitkittää palveluiden tarjontaa suurempi kysyntä ja sektorin ajanvarauskäytännöt. Esimerkiksi ensiapuluontoiset käynnit on monesti mitoitettu julkisella sektorilla niin lyhyiksi, että niillä ehditään tehdä ainoastaan diagnoosi ja avaustoimenpide. Hoitojakso pitkittyy myös, jos toteutus osoittautuu liian vaikeaksi hoidon aloittaneelle hammaslääkärille. Tällöin hän ohjaa potilaansa jatkohoitoon kokeneemmalle hammaslääkärille. Palvelun tuottavuus paranee, mikäli toimenpiteet toteutetaan pienemmällä käyntimäärällä. Kun toimenpiteet tehdään kahden käynnin sijaan yhdellä käynnillä, toisen käynnin valmisteluun liittyvä työaika säästetään kokonaisuudessaan (6).

Tähän saakka yksityisen hammashoidon vahvuus potilaan näkökulmasta on ollut mahdollisuus hakeutua haluamalleen hammaslääkärille, jonka hoidon kuluista Kela on maksanut potilaalle julkisen korvauksen. Toisaalta sen heikkoutena on ollut, että potilaan valinnat eivät ole pohjautuneet hintavertailuun. Suppeaa erityisosaamista edellyttävillä suun terveydenhuollon markkinoilla hinnoittelu vaikuttaakin perustuvan muihin tekijöihin kuin palveluntuottajien väliseen kilpailuun (8).

Tulevaisuudessa maakunnan järjestelmään tulee mukaan yksityissektorin kapasiteettia, mikä saattaa parantaa julkisesti järjestettävien palveluiden saatavuutta ja nopeuttaa juurihoitojaksojen läpivientiä. Tammikuussa 2017 julkaistun valinnanvapauslainsäädännön luonnoksen mukaan maakunta määrittelee suoran valinnan piirissä olevien palveluiden tuottamisesta palvelujen tuottajille maksettavat pääosin kiinteään kapitaatiokorvaukseen perustuvat korvaukset, ja potilas maksaa asiakasmaksulain mukaiset asiakasmaksut (1). Mikäli maakunta asettaa palveluntuottajien korvaustason oman tuotantonsa tuotantokustannusten mukaisesti, saavat yksityiset palveluntuottajat merkittävästi niiden nykyistä keskimääräistä hintatasoa pienemmän korvauksen.

On huomionarvoista, että tutkimuksessamme ei ollut käytettävissä tietoja hoitokäyntien kestoista eikä juurihoitojen laadusta. Hyvä juurihoito edellyttää riittävästi aikaa, ja ensiarvoisen tärkeää olisikin varmistaa, että toteutettu hoito on riittävän laadukasta ja kustannusvaikuttavaa pitkällä tähtäimellä. Tavoite on, että juurihoidettu hammas säilyy suussa tulehdusvapaana mahdollisimman pitkään ilman, että sitä täytyy juurihoitaa uudestaan tai poistaa.

Kiinteän, kohtuullisen hinnan piirissä tapahtuva kilpailu voi johtaa terveysmarkkinoilla laadun paranemiseen (9) edellyttäen, että kysyntä reagoi palveluntuottajien välisiin laatueroihin (10, 11, 12). Palveluiden tuottaminen hintasäännöstellysti voi kuitenkin myös heikentää laatua. Esimerkiksi Kelan järjestämissä vaikeavammaisten avofysiatriapalveluissa kiinteä hinta laski tuottajien laatupisteitä (13). Toimiakseen hintasäätely vaatii siis palvelujen laadun valvontaa. Valinnanvapauden kannalta olisikin olennaista, että hoidon laadun mittaamiseen olisi yhteisesti sovitut mittarit, ja valintaa tekevillä asiakkailla olisi mahdollisimman hyvä läpinäkyvyys eri palveluntuottajien laatutietoihin.

Hampaan juurihoidon Käypä hoito -suositus ei toteutunut siltä osin, että molemmilla sektoreilla tehtiin suositusta enemmän käyntejä ja hoitojaksot kestivät suositusta pidempään. Juurihoitojen mediaanipituudet julkisissa ja yksityisissä palveluissa (57 ja 26 päivää) ovat merkittävästi suositeltua pidempiä. Vain yksi kymmenestä juurihoidosta tehtiin yhdellä hoitokäynnillä. Lainsäädäntö edellyttää, että julkisissa palveluissa hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi katsottu hoito aloitetaan viimeistään kuuden kuukauden kuluttua siitä, kun hoidon tarve on arvioitu (Terveydenhuoltolaki 6 luku 51§). Hoitotakuu ei ota kantaa hoidon kestoon, ja onkin oletettavaa, että samalla kun hoitotakuun myötä palvelun piiriin pääseminen on parantunut tai pysynyt ennallaan, hoitojaksot ovat pitkittyneet.

Tässä tutkimuksessa on tarkasteltu julkisen ja yksityisen sektorin tuottaman juurihoidon jaksoja ja niiden kustannuksia yksittäisessä kaupungissa kattavan rekisteritiedon ja potilastietojärjestelmistä poimitun tiedon pohjalta. Tutkimus on merkittävä, sillä aikaisemmin juurihoidon toteutusta ei ole tarkasteltu yhtä kattavan, julkiset ja yksityiset palvelut sisältävän rekisteritiedon avulla. Aikaisempi terveydenhuollon palvelujärjestelmän eri sektoreiden välinen tutkimus on ylipäätään melko vähäistä. Suun terveydenhuollon sektoreiden välistä palvelukäyttöä on tarkasteltu aikaisemmin muutamissa rekisteritutkimuksissa (14, 15) sekä haastattelututkimuksissa (2, 16).

Lyhyen tarkasteluajanjakson vuoksi tutkimuksessa ei huomioitu kesken jääneitä ja erityisen pitkiksi venyneitä hoitojaksoja, jotka vähentävät juurihoidon onnistumisen todennäköisyyttä (17). Voidaan siten olettaa, että lukumme juurihoidon kestosta ja kustannuksista ovat aliarvioita. Jos tarkastelujakso olisi ollut pidempi, juurihoidon todellinen kesto olisi pidentynyt ja kustannukset lisääntyneet esitetyistä luvuista. Mahdollisesti sillä olisi ollut myös vaikutusta sektoreiden välisiin eroihin.

Tulosten yleistettävyys muuhun maahan on kohtalainen: Oulun muuta maata nuorempi väestö ei vaikuta tuloksiin merkittävästi, sillä tarkastelussa huomioitiin vain työikäiset. Sairastavuus ja työttömyys ovat Oulussa maan keskitasoa suurempia, mikä puolestaan kasvattaa työikäisten palvelutarvetta ja saattaa johtaa suurempaan julkisen palvelun kysyntään. Julkisessa hammashoidossa on suuria eroja kuntien välillä sekä resursoinnissa että toimintamalleissa, joten yksityisten palveluiden tulokset ovat todennäköisesti yleistettävämpiä kuin julkisten. Oulussa yksityisten juurihoitotoimenpiteiden keskiarvokustannukset vuonna 2013 olivat noin 1–6 % koko maan keskiarvoa suurempia (18), joten todennäköisesti yksityisen ja julkisen juurihoidon kustannuksia koskevat erot ovat yleistettävissä koko Suomeen.

Tutkimuksessa havaittiin huomattavia eroja yksityisen ja julkisen juurihoidon kustannusten sekä keston välillä. Juurihoidon vaikuttavuuden vertaamiseksi tulisi tarkastella myös, onko sektoreiden välisessä juurihoidossa laadullisia eroja. Olisi kiinnostava nähdä, näkyvätkö yksityisen sektorin juurihoidon suuremmat kustannukset ja lyhyempi kesto positiivisesti juurihoidon laadussa verrattuna julkiseen sektoriin. Yksityisen kustannukset ovat huomattavasti julkisen kustannuksia suuremmat, mutta sote-uudistuksen yhteydessä on kuitenkin mahdollista, että molempien sektoreiden palveluita tuotetaan jatkossa kiinteillä hinnoilla. Olisikin tärkeää selvittää onko yksityisen hintojen rajoittamisella negatiivisia vaikutuksia palveluiden laatuun.

Procedures, episode lengths and costs in endodontic therapy – A registry study comparison between the public and private sectors

The reform of the Finnish social and health care system will implement freedom of choice between public and private providers in dental care services for adult population. This study analyzed how the procedures, episode lengths and costs in endodontic therapy varied between the public and private sectors in 2013.

The study is a retrospective registry study in which we used patient level data retrieved from the electronic medical records of public health care and the registry of the Social Insurance Institution of Finland. The data included information regarding the dental care service usage and costs of a population aged between 30 and 64 years in 2013 in Oulu. The differences between the public and private sectors were analyzed with descriptive and statistical methods.

On average, the cost of endodontic therapy was approximately 30% higher in the private sector, compared to the public sector. The episode length in the public sector was double that of the private sector (57 and 36 calendar days), even though the number of visits did not differ between the sectors.

The difference between the computational production cost of the public sector and the price of the private sector is significant regarding the upcoming reform. Allowing for free pricing could lead to an increase in the total costs, but on the other hand, fixing the price of endodontic therapy could have an adverse effect on the quality of care.