Crohnin tauti yleistyy lapsilla – tunnistatko suumuutokset?

Crohnin tauti vai orofakiaalinen granulomatoosi?

Crohnin tauti voi ilmetä missä tahansa maha-suolikanavan alueella, myös suun limakalvoilla. Histologisesti Crohnin taudin suumuutoksista voidaan osoittaa granulomatoottinen tulehdusreaktio. Mikäli kyse on pelkästään suun ja kasvojen alueen granulomatoottisesta tulehduksesta, puhutaan orofakiaalisesta granulomatoosista (OFG). Osalle OFG-potilaista kehittyy myöhemmin Crohnin tauti. Epäselvää on edelleen, onko OFG oma tautikokonaisuus vai Crohnin taudin suumanifestaatio (3-5).

Noin 40–50 % nuorista OFG-potilaista saa oireilevan Crohnin taudin (6), kun taas aikuispotilailla arviot vaihtelevat 10 %:sta 40 %:iin (7, 8). Valitettavasti yksittäisen OFG-potilaan riskiä sairastua Crohnin tautiin on mahdotonta ennustaa.

Tavallisimpia Crohnin taudin oireita ovat vatsakivut, ripuli, veriuloste, kuumeilu, laihtuminen ja alhainen hemoglobiini (9). Lapsilla kasvun hidastuminen saattaa olla seurausta Crohnin taudista. Suumuutoksista aftat, ienturvotus, limakalvojen punoitus ja haavaumat, suupielten halkeamat ja huulten turvotus ovat tyypillisiä sekä Crohnin taudille että OFG:lle (3, 10). Kuten Crohnin taudin, ei myöskään OFG:n etiologia ole täysin selvillä. Etiologisiksi tekijöiksi on ehdotettu viivästynyttä allergista reaktiota, tiettyjä mikrobeja, geneettistä alttiutta tai hammashoitomateriaaleja (3, 11, 12). Allergisen reaktion taustalla on arveltu olevan natriumbentsoaatti, kanelin sisältämä aldehydi tai hammastahnan natriumlauryylisulfaatti (13-16). Mikrobeista epäiltyjen listalla ovat Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium paratuberculosis, Saccharomyces cerevisiae tai spirokeetat (15). Yksittäistapauksissa hammashoitomateriaalien poisto on parantanut oireet, mutta yleisesti ei pidetä todennäköisenä, että hammashoitomateriaalit olisivat OFG:n syynä.

Suun alueen oireet ja löydökset

Crohnin taudin ja OFG:n limakalvo-oireet vaihtelevat punoituksesta syviin haavaumiin. Kroonisesta tulehduksesta johtuva mukulakivimäisyys on tyypillistä (kuva «»1). Suun kääntöpoimun syvät ja pitkät haavaumat hetulamaisten limakalvopoimujen välissä ovat hankalia ja kivuliaita (kuva «»2). Myös runsas aftojen esiintyminen liittyy näihin tauteihin. Kiinnittyneen ikenen alueella esiintyy punoitusta ja turvotusta (kuva «»3). Suunpohjassa esiintyy rakkulamaisia, vesikellomaisia tai hetulamaisia muutoksia (kuva «»4). Turvotus huulissa ja kasvoilla voi esiintyä vain keskiviivan toisella puolella. Toispuolinen kasvojen turvotus saattaa erheellisesti johtaa epäilemään hammasperäistä tulehdusta. Huulet rohtuvat ja ovat turpeat pitkänkin aikaa (kuva «»5). Suupielen halkeamat ovat yleisiä. Huulen turvotus esiintyy yleisimmin joko ylä- tai alahuulessa, mutta voi esiintyä myös molemmissa huulissa. Lisäksi kielen turvotus kuuluu oireisiin. Mikäli tauti on aiheuttanut anemiaa, suun limakalvo näyttää poikkeuksellisen kalpealta. Joillakin potilailla esiintyy kaikkia edellä kuvattuja suun alueen löydöksiä, toisilla vain muutamia näistä oireista, eikä eri löydösten ilmestyminen suuhun tapahdu aina samanaikaisesti. Tyypilliset lasten ja nuorten suunalueen oireet on kuvattu taulukossa «Crohnin taudin ja orofakiaalisen granulomatoosin (OFG:n) suun alueen oireet lapsilla ja nuorilla. Mukaeltu Kolhon ja Pitkärannan (8) artikkelista.»1.

Lapsilla ja aikuisilla IBD-potilailla on suun limakalvo-oireiden lisäksi todettu enemmän kariesta ja kiinnityskudossairauksia, gingiviittiä ja parodontiittia, kuin terveillä verrokeilla (17-19).

Kuva 1. Posken limakalvon mukulakivimuodostus.

Kuva 2. Kääntöpoimun syvä, pitkä ja kivulias haavauma. Jotta alueen saa hyvin tutkittua, tulee poskea vetää sivuun peilillä.

Kuva 3. Crohnin taudin ientulehdus ei muistuta tavanomaista gingiviittiä. Tällainen epätyypillinen ientulehdus saattaa olla toispuoleista ja ulottua kiinnittyneeseen gingivaan.

Kuva 4. Suunpohjan hetulamaiset muutokset.

Kuva 5. Huulet ovat rohtuneet ja turpeat.

Diagnostiikka

OFG:n diagnoosi tehdään kliinisen kokonaiskuvan mukaan. Tyypillinen OFG on helppo tunnistaa, ja silloin kudosnäytteen tarvetta voi harkita tapauskohtaisesti (8). Toisaalta granulomatoottisen tulehduksen löytyminen kudosnäytteestä vahvistaa diagnoosin. Kaikki OFG-potilaat tulee ohjata lääkärin vastaanotolle IBD-tautien poissulkuun.

Suolistotulehduksen seulontaan on olemassa merkkiaineita, joista luotettavin ja kliinisessä käytössä on ulosteen kalprotektiini. Testi ei ole spesifinen, vaan monenlaiset tekijät, kuten tulehduskipulääkkeiden käyttö tai tuore infektio, voivat suurentaa kalprotektiinipitoisuutta. Jos pitoisuus on pieni, aktiivinen suolitulehdus on erittäin epätodennäköinen (1).

Erotusdiagnostisesti tulee pitää mielessä akuutti infektio, ruoka-allergia, sarkoidoosi, tuberkuloosi ja Melkersson–Rosenthalin oireyhtymä (20). Melkersson–Rosenthalin oireyhtymään kuuluvat suun tai kasvojen toistuvat turvotukset, perifeerinen kasvohalvaus ja uurrekieli, mutta oireet voivat ilmetä yksittäin (21).

Erityisesti lapsilla muut kliinisesti samankaltaiset sairaudet ovat niin harvinaisia, että kudosnäytteen ottoa tulee harkita. Jos potilaan ulosteen kalprotektiinipitoisuus on kohonnut ja hänellä on tyypillisiä Crohnin taudin oireita, suun alueen kudosnäyte ei ole välttämätön. Tässä tilanteessa tehdään joka tapauksessa muita tutkimuksia Crohnin taudin diagnosoimiseksi, kuten ylä- ja alaruoansulatuskanavan tähystystutkimukset.

Suumuutosten hoito

Koska OFG:n etiologia on tuntematon, on myös sen hoito empiiristä. Se perustuu yleensä melko pienissä potilasaineistoissa toteutettuihin hoitoihin (22). OFG:n ja Crohnin taudin suumuutosten hoito tapahtuu HYKS:n Lastenklinikalla moniammatillisena hammas-, korva-, nenä-, kurkku- ja suolistolääkärien yhteistyönä. Hammaslääkärin tehtävänä on suumuutosten diagnosointi, neuvonta, paikallishoito ja sen seuranta sekä tietysti kaikki tavanomainen hammashoito.

Neuvonta

Neuvonnassa painotetaan oireita aiheuttavien tekijöiden välttämistä ja hyvän suuhygienian ylläpitämistä. Hyvän suuhygienian tiedetään vähentävän ienmuutoksia.

Joillakin potilailla suumuutoksia voivat pahentaa bentsoehappo ja sen johdannaiset, kaneli ja kanelialdehydi. Bentsoe-happoa (E210-219) käytetään säilöntäaineena elintarviketeollisuudessa ja sitä on luonnostaan monissa kasviksissa ja joissain muissa ruoka-aineissa (taulukko «Bentsoehappoa sisältävät ruoka-aineet.»2). Kirjallisuudessa on kuvattu kanelialdehydin ja bentsoaatin välttämisen vähentäneen oireita jopa 72 %:lla OFG-potilaista (13).

Bentsoehappo kuuluu fenolihappoihin, ja kanelialdehydin uskotaan metaboloituvan fenolihapoksi paksusuolessa (23). Campbellin tutkimuksessa seitsemän kymmenestä OFG-potilaasta hyötyi vähäfenolihappoisesta dieetistä. Näistä potilaista neljä oli sellaisia, jotka eivät olleet hyötyneet kanelialdehydin ja bentsoehapon välttämisestä (24). Tulokset vaativat vielä lisätutkimuksia, mutta fenolihapon välttäminen näyttää lupaavalta hoitomahdollisuudelta.

Kokemustemme mukaan jo pelkästään virvoitusjuomien käytön vähentäminen voi parantaa suun limakalvojen tilannetta. Tällainen muutos dieetissä vähentää myös hampaiden eroosiovaurioiden riskiä.

Hammastahnojen vaahdottavana ainesosana oleva natriumlauryylisulfaatti voi aiheuttaa suuoireita osalle potilaista. Näille potilaille suositellaan ns. herkän suun hammastahnoja.

Paikallishoito

Suutulehduksen hoitamiseen voidaan käyttää paikallisia kortikosteroideja kuten beklometasonia tai triamsinolonia. Lääkemuodoista suuvesi ja suuvoide ovat vaivattomia käyttää. Tulehduksen hoidossa on käytetty myös triamsinolonipistoksia liikakasvun sisään (25). Kirjallisuudessa on kuvattu myös immunosuppressiivisen takrolimuusivoiteen käyttö suun paikallishoidossa (26). Uusimpana hoitokeinona on esitetty matala-annos laseria (Low Level Laser Therapy) (27). Mikäli potilaalla on runsaasti kivuliaita aftoja, niin niitä voidaan hoitaa hyaluronihappovalmisteilla tai paikallisella kortikosteroidilla.

Systeemihoito

Paikallishoidon ollessa riittämätön voidaan erikoislääkärin määräämänä käyttää systeemistä kortisonia kuureina, immunosuppressiivista metotreksaattia, TNF-a:n salpaaja infliksimabia tai lepralääkkeenä paremmin tunnettua dapsonia (8).

Jos potilaalla on diagnosoitu Crohnin tauti, usein suumuutoksetkin parantuvat systeemisairauden hoidolla. Edellä mainittujen OFG:n systeemihoidossa käytettävien lääkkeiden lisäksi Crohnin taudin systeemihoidossa käytetään 5-ASA:a ja sulfasalatsiininia, mikrobilääkkeitä (esim. metronidatsoli), immunosuppressiivisista lääkkeistä atsatiopriinia ja merkaptopuriinia ja muitakin TNF-a:n salpaajia kuin infliksimabia (28).

Miten toimin, jos epäilen tulehduksellisen suolistosairauden suumuutosta?

Mikäli potilas tulee vastaanotolle kivuliaiden suun limakalvojen, nappulamaisten limakalvopapuloiden tai hetuloiden, huulien turvotuksen tai haavaumien vuoksi, on epäiltävä orofakiaalista granulomatoosia. Potilaalta tulee selvittää oireiden kesto, vaikeusaste ja muutoksia pahentavat tekijät. Lisäksi tulee kysyä mahdollisista suolisto-oireista. Potilaille voi neuvoa jo aikaisessa vaiheessa herkän suun hammastahnan käytön ja bentsoehappoa sisältävien elintarvikkeiden välttämisen. Koepalan otto ei ole välttämätöntä, koska muut lasten kliinisesti samankaltaiset sairaudet ovat harvinaisia. Jos suumuutoksista kuitenkin otetaan koepala, granulomatoottisen tulehduksen löytyminen vahvistaa epäilyä. Potilaat tulee joka tapauksessa lähettää jatkotutkimuksiin gastroenterologian poliklinikalle.

Potilastapauksia

Potilaat tulivat HYKS:n Lastenklinikan gastroenterologin vastaanotolle terveyskeskuslääkärin lähettäminä. Molemmilla potilailla oli epämääräisten suolisto-oireiden lisäksi kivuliaita leesioita suun alueella. Tapaukset osoittavat hyvin, kuinka erilainen hoitovaste voi olla.

Potilastapaus 1

8 v 3 kk:n ikäinen tyttö tuli terveyskeskuslääkärin lähettämänä Lastenklinikalle kesäkuussa 2013. Potilaalla oli ollut erilaisia suolisto-oireita, lähinnä vatsakipuja ja löysävatsaisuutta usean kuukauden ajan, mutta ei laihtumista. Lisäksi poskien limakalvoilla oli kahden kuukauden ajan ollut kellertäviä laajoja leesioita, aftoja ja verenvuotoa suun haavaumista. Terveyskeskuslääkäri oli määrännyt suun hoitoon kefalosporiinikuurin, triamsinolonibukkaalitabletteja, flutikasonipropionaattisumutteen ja paikallisantiseptisuuhuuhteen, mutta mistään näistä ei ollut apua. Laboratoriokokeissa F-Calpro oli 266 µ/g (viitearvo < 100 µ/g), keliakiaseula negatiivinen, hemoglobiini (Hb) 115, C-reaktiivinen proteiini (CRP) 6 mg/ml.

Lastenklinikalla epäiltiin vahvasti Crohnin tautia laboratoriokokeiden ja kliinisten oireiden vuoksi. Kivuliaiden suuoireiden hoitoon potilas sai systeemisen kortisonilääkityksen (prednisoloni 20 mg x 1 pienenevin annoksin 6 viikon ajan). Suuoireet paranivat kolmessa päivässä, mutta kortisonin lopettamisen jälkeen suuoireet palasivat kahdessa viikossa.

Elokuussa 2013 hammaslääkärin vastaanotolla suun tilanne oli vaikea. Poskien limakalvot olivat kauttaaltaan paksuuntuneet ja mukulakivimäiset. Alaleuan poskien limakalvon kääntöpoimut olivat haavaiset (kuva «»6), kielen alta löytyi helttamaisia muutoksia ja alahuulen sisäpinnalla oli haavaumia (kuva «»7). Käynnin yhteydessä otetun biopsian vastauksena oli akantolyysi ja krooninen tulehdus.

Kuva 6. Potilas 1. Oikean posken ja kääntöpoimun kivuliaat muutokset sairastumisvaiheessa.

Kuva 7. Potilas 1. Sairastumisvaiheessa huulen ja suunpohjan rakkulamaiset muutokset.

Syyskuussa 2013 tähystystutkimuksessa Crohnin taudin epäily vahvistui, ja potilaalle aloitettiin systeeminen 5-ASA-lääkitys (Pentasa^® 1 200 mg/vrk). Crohnin tauti varmistui lopullisesti kapselikameratutkimuksella.

Potilaan suolioireet ovat pysyneet lääkityksellä kurissa, mutta suuoireet ovat olleet ajoittain hankalia. Potilas on saanut ohjeistuksen välttää bentsoehappoa, mutta selkeää hyötyä tästä ei ole ollut, eikä hoitomyöntyvyys ruokavalion suhteen ole ollut paras mahdollinen. Lisäksi suuoireiden haitatessa potilas on käyttänyt herkän suun hammastahnaa (Salutem^®), mutta oireilun loputtua hän on siirtynyt takaisin tavallisiin hammastahnoihin.

Kesäkuussa 2014 potilaalle tehtiin LLLT (Low Level Laser Therapy) -hoito-kokeilu (laserlaite Diobeam 830 Nm, 500 mW), jossa potilas sai matala-annoslaserhoitoa haavaumakohtiin neljänä peräkkäisenä päivänä. Tilanne parani vain hiukan. Samalla käynnillä heräsi kliininen epäily kielen sieni-infektiosta, ja potilaalle määrättiin Dactarin^®-oraaligeeliä 2,5 ml x 4. Potilas ei kuitenkaan maun takia käyttänyt lääkitystä. Sen sijaan hän käytti Paroex^®-klooriheksidiinisuuvettä viikon ajan. Oireet helpottivat. Sieniviljelyn tulos oli niukka.

Elokuussa 2014 potilaalle aloitettiin kortisonikuuri suuoireisiin pienenevin annoksin (prednisoloni 20 mg x 1) sekä annettiin ohjeistus lyhyiden, muutamien päivien oraalisten kortisonikuurien käytöstä suuoireiden pahenemisvaiheiden aikana.

Syyskuussa 2014 systeemiseen lääkitykseen lisättiin atsatiopriini 50 mg/vrk.

Marraskuussa 2014 potilas hakeutui hammaslääkärin vastaanotolle voimakkaan suukivun takia. Potilaalle annettiin neljänä peräkkäisenä päivänä LLLT-hoito hiukan korkeammilla annoksilla (16 J/cm²) kuin edellisellä kerralla. Nyt oireet helpottivat heti laserhoidon jälkeen.

Potilaalle oli suunniteltu korva-, nenä-ja kurkkutautien klinikalla triamsinolonipistoksia huuleen, mutta muutokset olivat liian laaja-alaisia kyseiseen toimenpiteeseen.

Potilas käy säännöllisissä kontrolleissa lääkärin ja hammaslääkärin vastaanotolla sopivien lääkeannosten määrittämiseksi ja taudin tilanteen arvioimiseksi. Potilaalla ei ole juurikaan ollut suolioireita, mutta suuoireet ovat ajoittain hankalia. Potilas tarvitsee jatkuvasti noin kerran kuukaudessa muutaman päivän oraalisen kortisonikuurin muun lääkityksen lisäksi.

Potilastapaus 2

14 v 6 kk:n ikäinen tyttö tuli HYKS:n Lastenklinikan gastroenterologin vastaanotolle suun granulomatoottisen tulehduksen vuoksi terveyskeskuslääkärin lähettämänä kesäkuussa 2013. Lähettämisen syynä olivat satunnaiset vatsavaivat, painon putoaminen 2 kg:lla ja kasvuspurtin heikentyminen. Suun alueen oireina olivat erittäin kipeät haavaumat suun limakalvoilla. Laboratoriokokeissa F-Calpro oli 1 200 µ/g (viitearvo < 100 µ/g), Hb 127, CRP < 3. Posken limakalvon koepalasta löytyi granulomatoottinen tulehdus monitumaisine jättisoluineen.

Tytöllä oli astma ja atooppinen iho. Potilas oli välttänyt pähkinää, kiiviä, banaania, tomaattia ja suklaata ruokavaliossaan.

Suun hoitoon oli määrätty vaahtoamatonta hammastahnaa, hyaluronihappoa sisältävää geeliä (Gingigel^®) sekä lyhyeksi ajaksi kortisonisuuvettä. Kortisonisuuveden teho oli lakannut heti, kun sen käyttö lopetettiin.

Lastenklinikalla tehtiin (kesäkuu 2013) tähystys- ja kapselikameratutkimukset, joista paljastui Crohnin tauti. Myös hammaslääkäri tapasi tytön tuolloin.

Tarkastuksessa todettiin alaleuan poskien limakalvojen kääntöpoimuissa (sulkuksissa) molemmilla puolilla pitkät harjannemaiset hyperplasiat ja kivuliaat haavaumat (kuva «»8). Potilaalle määrättiin triamsinolonisuuvesiresepti, jonka käyttöä tulisi jatkaa vielä viikko oireiden häviämisen jälkeen. Lisäksi suositeltiin virvoitusjuomien ja kanelin välttämistä sekä vaahtoamattoman hammastahnan käyttöä. Suun tilanne oli hetkittäin parempi, mutta ei missään vaiheessa oireeton.

Kuva 8. Potilas 2. Sairastumisvaiheessa oikean posken kääntöpoimun kivuliaat syvät pitkät haavaumat ja hetulamaiset muutokset.

Elokuussa 2013 lääkitykseen lisättiin metronidatsoli 400 mg x 2, ja suuoireet helpottivat selkeästi. Syyskuussa 2013 aloitettiin Crohnin taudin hoitoon TNF-a:n salpaaja infliksimabin infuusiot 5 mg/kg kahdeksan viikon välein. Vaste lääkitykselle oli erinomainen, ja sekä suoli- että suumuutokset paranivat. Myös ruokavaliorajoitteet pystytiin purkamaan. Hammastahnana potilas käyttää edelleen vaahtoamatonta hammastahnaa. Infliksimabihoidon aikana potilaalle syntyi psoriforminen ihoreaktio, joka on pysynyt kurissa paikallishoidolla.

Yhteenveto

Tulehdukselliset suolistosairaudet lapsilla ja nuorilla ovat yleistyneet nopeasti. Jokaisen lapsia ja nuoria hoitavan hammaslääkärin tulisi osata lähettää potilas jatkohoitoon, jos epäilee havaitsemiaan suun limakalvomuutoksia suolistosairauden aiheuttamaksi.

Crohn´s disease and orofacial granulomatosis in children

The prevalence of inflammatory bowel diseases has increased over the last ten years in Finland. Orofacial granulomatosis (OFG) is described as a granulomatous inflammation of an oral cavity or face, and some of the OFG patients will be diagnosed with Crohn´s disease later on. Crohn´s disease may also manifest in the oral cavity and sometimes a dentist is the first health care professional to meet the patient. Therefore, it is important for dentists to be able to diagnose and refer the patient to adequate treatment. This article focuses on the diagnostics and treatment of OFG and oral Crohn's disease.