Invaginaatiohampaat hammashoidon haasteena

Etiologia

Kehityshäiriön etiologiaa ei täysin tunneta ja siitä on esitetty lukuisia teorioita. Syyksi on esitetty mm. infektiota ja traumaa (3) sekä hampaiden puhkeamisesta johtuvaa painetta hammaskaarella. Myös paikallista solujen kasvun pysähtymistä viereisten solujen kasvaessa normaalisti (4) tai sisemmän kiille-epiteelin nopeaa proliferaatiota kohti hammaspapillaa on esitetty etiologisiksi tekijöiksi (5). Hampaiden kehitykseen liittyvän geneettisen tutkimuksen antaman informaation myötä on alettu epäillä, että kehityshäiriön taustalla ovat geneettiset tekijät. Hampaiden morfogeneesiin liittyvien ektomesenkymaalisten signaalisysteemien on todettu vaikuttavan kiille-elimen kasvuun ja poimuttumiseen. Kehittyvän hampaan morfologia saattaa muuttua, mikäli jokin kasvutekijä puuttuu tai on muuttunut (6). Dens invaginatuksen geneettistä taustaa tukee myös se, että potilaiden lähiperheenjäseniltä on löydetty samankaltaisia hampaiden kehityshäiriöitä. Ruotsalaisessa aineistossa havaittiin, että dens invaginatus -potilaiden vanhemmista 43 %:lla ja sisaruksista 32 %:lla oli myös vastaavanlainen kehityshäiriö (7). Dens invaginatusta on todettu esiintyvän useiden muiden hampaiston kehityshäiriöiden yhteydessä. Näitä ovat mm. mikro- ja makrodontia, hypo- ja oligodontia, taurodontia, amelogenesis imperfecta ja ylilukuiset hampaat (1).

Esiintyvyys

Kirjallisuuden mukaan dens invaginatuksen esiintyvyys pysyvissä hampaissa on 0,3-10 %. Invaginaatiohampaita on 0,25-26,1 %:lla väestöstä (1, 8). Esiintyvyyslukujen suuren vaihtelun arvellaan johtuvan luokittelu- ja diagnosointikriteerien sekä tutkimusmenetelmien eroista. Ruotsalaisessa aineistossa esiintyvyys oli kouluikäisillä lapsilla 2,7 % (7). Invaginaatiohammas on hyvin usein lateraalinen yläinkisiivi. Kehityshäiriötä on todettu myös keskimmäisissä yläinkisiiveissä, kulmahampaissa, premolaareissa ja viisaudenhampaissa (1, 9). Kehityshäiriön on esitetty olevan usein bilateraalinen, mutta tutkimustulokset vaihtelevat jonkin verran: ruotsalaisessa koululaisaineistossa dens invaginatus oli bilateraalinen 42 %:lla, kun taas jordanialaistutkimuksessa vain 24,5 %:lla (7, 9). Invaginaatiohampaita on kuvattu myös maitohampaistossa (8).

Luokittelu ja kliiniset ominaisuudet

Invaginaatiohampaat ovat hyvin monimuotoisia ja niitä on yritetty luokitella useammassa tutkimuksessa. Luokittelun kannalta ongelman muodostaa suuri morfologinen vaihtelevuus. Oehlers (10) esitti nykyisin käytössä olevan luokituksen. Luokitus jaottelee invaginaatiot kolmeen tyyppiin riippuen invaginaation laajuudesta (kuva «»1). Tyypin I invaginaatio on matala ja ulottuu vain kruunun alueelle, eikä siitä ole yhteyttä pulpaan. Invaginaatio ei ulotu kiille-sementtirajan apikaalipuolelle. Tyypissä II kiilteen rajaama invaginaatio-ontelo ulottuu juuren alueelle, mutta siitä ei ole yhteyttä juuren ulkopuolelle parodontaaliligamentin alueelle. Invaginaatio-ontelo voi olla yhteydessä pulpaan. Tyypissä III invaginaatiokanava ulottuu koko juuren läpi ja on yhteydessä parodontaaliligamenttiin. Kanava on usein koronaaliosastaan kiilteen reunustama ja apikaaliosastaan sementin verhoama. Pulpaontelo sijaitsee yleensä invaginaatiokanavan ympärillä ja se ei ole yhteydessä invaginaatiokanavaan. Tyypissä III a invaginaatiokanava aukeaa juuren sivulle ja tyypissä III b juuren apikaalialueelle.

Kuva 1. Invaginaatiohampaiden luokittelu ja luokkien tärkeimmät ominaisuudet.Mukaeltu artikkelista Oehlers 1957 (10).

Oehlers kuvasi luokituksessaan myös invaginaatiohampaiden kruunujen muotoja ja piirteitä. Kruunu voi olla normaali anatomialtaan ja sen palatinaalipinnalla on usein syvä uurre. Kruunu voi olla myös kartiomainen, tynnyrimäinen tai tappimainen. Invaginaatiohampaan palatinaalipinnalla voi olla myös ylimääräinen kuspi (kotkan kynsi, talon cusp). Ruotsalaisessa 131 invaginaatiohampaan aineistossa 16 % kruunuista oli tappimaisia ja 9,2 %:ssa oli talon-kuspi palatinaalipinnalla (11).

Radiologiset piirteet

Dens invaginatus todetaan usein radiologisella tutkimuksella, varsinkin jos kruunun anatomia on lähes normaali. Periapikaalinen röntgenkuvaus on ensisijainen tutkimusmenetelmä epäiltäessä hampaan invaginaatiota. Diagnostiikassa saatetaan tarvita kuvia kahdesta horisontaalisesta projektiosta, koska invaginaatio saattaa peittyä paralleeliprojektiossa (12).

Invaginaatio erottuu röntgenkuvassa usein kiilteen rajaamana radiolusenttina ontelona hampaan cingulumin apikaalipuolella. Leesiot kuvautuvat usein fissuuroina, joissa voi olla radio-opaakki reunus. Lievemmissä leesioissa muutokset rajoittuvat kruunun alueelle, mutta laajemmissa leesioissa ontelo/invaginaatiokanava jatkuu hampaan juureen asti. Oehlersin tyypin III leesioissa juurikanavasta erillinen invaginaatiokanava avautuu joko juuren sivustalle tai apikaaliosaan. Lievissä kehityshäiriöissä (tyyppi I ja II) juurikanava kuvautuu normaalina. Vaikeammissa muodoissa (tyyppi III) juurikanava voi kuvautua hyvin monimutkaisena ja sitä voi olla vaikea erottaa invaginaatiokanavasta. Tällaisen hampaan yhteydessä mahdollinen periapikaalinen leesio voi kuvautua laajana ja muodoltaan epäsäännöllisenä (6, 12).

Invaginaatiohampaiden monimuotoisen morfologian vuoksi periapikaalisen röntgenkuvauksen avulla ei aina saada selkeää käsitystä hampaan anatomiasta. Kartiokeilatomografiatutkimuksen avulla hampaan anatomiasta saadaan kolmiulotteista kuvainformaatiota ja sen perusteella pystytään arvioimaan invaginaatiohampaan tarkka anatominen rakenne sekä invaginaatio-ontelon ja juurikanavan sijainti, jolloin hampaan hoito on mahdollista (13, 14). European Society of Endodontologyn KKTT-käyttösuosituksen (15) mukaan tutkimusmenetelmää voidaan käyttää invaginaatiohampaiden juurikanavamorfologian selvittämiseen ennen endodonttista hoitoa.

Histologiset löydökset

Kiilteen ja dentiinin koostumuksesta invaginaation alueella on useita vaihtelevia tutkimustuloksia. Kiilteen paksuus voi vaihdella invaginaation alueella. Myös kiilteen mineralisaatioasteessa ja kiillesauvojen rakenteessa on todettu vaihtelua. Dentiini kiilteen alla voi olla säännöllistä ja ehyttä, mutta siinä voi myös olla epäsäännöllisyyttä. Dentiinissä voi olla pieniä kanavia pulpaonteloon tai se voi olla hypomineralisoitunutta (1, 8).

Hampaan puhjetessa invaginaatiossa on orgaanista kudosta, joka nekrotisoituessaan toimii elatusalustana suun mikrobeille (4). Invaginaatiosta on lyhyt matka pulpaonteloon ja kiilteen ja dentiinin mahdollinen huokoisuus edesauttaa ärsykkeiden pääsyä pulpaan. Yleinen käsitys on, että invaginaatiohampaat ovat alttiimpia pulpan infektoitumiselle (8). Pulpan infektoituminen saattaa tapahtua hyvin nopeasti hampaan puhkeamisen jälkeen, jos invaginaatiosta on yhteys pulpaan (16). Varhainen pulpan nekrotisoituminen voi häiritä juuren kehitystä. Ridell ym. (11) tutkivat retrospektiivisesti invaginaatiohampaista otettuja röntgenkuvia (n = 131) ja totesivat, että vajaassa viidenneksessä hampaista oli alkutilanteessa pulpan patologiaan viittaavia radiologisia muutoksia (laajentunut parodontaalirako, periapikaalinen radiolusenssi, kystamainen muutos). Invaginaatio on myös altis karioitumiselle (1).

Hoitolinjat

Poikkeavan morfologian ja monimutkaisen juurikanava-anatomian vuoksi invaginaatiohampaan juurikanavasysteemin kemo-mekaaninen desinfektio ja obturaatio voi olla hankalaa. Invaginaatiohampaan pulpa voi infektoitua hyvin varhaisessa vaiheessa, kun juurenkehitys on vielä kesken. Infektoituneen invaginaatiohampaan hoitona on ollut usein poisto. Nykyään, modernin endodontian keinoin, osa invaginaatiohampaista on kuitenkin hoidettavissa. Pulpan infektoitumisen ehkäisyyn tähtääviä hoitomuotoja suositellaan, jotta voitaisiin välttyä haastavilta endodonttisilta hoidoilta. Hoitoa suunniteltaessa on potilaan tilanne arvioitava kokonaisuutena ja pohdittava hampaan hoidon ennusteellisuus sekä mahdollinen tuleva hoidontarve (12). Hoidon suunnittelu vaatii usein moniammatillisen hoitotiimin. Invaginaatiohampaiden hoitolinjaukset esitetään usein Oehlersin luokituksen mukaan (taulukko «Invaginaatiohampaiden hoitoperiaatteet jaoteltuna tyypin (Oehlers I–III) sekä pulpan ja periapikaalisen diagnoosin mukaan.»1).

Tyypin I invaginaatiot ovat usein lieviä, ja hoidolla pyritään estämään hampaan karioituminen. Palatinaalipinnan uurteet tulisi sulkea yhdistelmämuovitäytteellä tai pinnoitteella. Pinnoittaminen olisi hyvä tehdä, vaikkei selkeää invaginaatiota olisikaan nähtävissä, koska väylä bakteerikontaminaatiolle voi kuitenkin olla olemassa. Hampaita tulisi seurata säännöllisesti pulpan tilan varmistamiseksi. Mikäli juurikanava infektoituu, aloitetaan hampaaseen juurihoito. Juurikanavan morfologia on usein normaali lukuun ottamatta invaginaatiota. Se tulisi avata ja yhdistää osaksi juurihoitoavausta (1, 6, 12).

Tyypin II invaginaatiot ovat yleensä kiilteen reunustamia kapeita onteloita. Invaginaatio-ontelo tulisi avata, jotta mahdollinen karies tulisi näkyviin ja tehokas desinfektio mahdolliseksi. Pelkällä palatinaalipinnan pinnoittamisella invaginaatio-ontelo ja karies saattavat jäädä hoitamattomana täytteen alle piiloon. Ontelo avataan ja desinfioidaan ultraäänikärjillä ja natriumhypokloriitilla. Koska yhteys pulpaan saattaa olla olemassa, hoidetaan tämän tyypin invaginaatiot pulpan hoidon periaatteita noudattaen. Puhdistetun ontelon pohjalle asetetaan MTA:ta ja se suljetaan koronaalisesti yhdistelmämuovitäytteellä. Hammasta seurataan hoidon jälkeen säännöllisesti röntgenkuvin ja pulpan tuntotestein. Mikäli pulpa on nekroottinen, on juurihoito aiheellinen. Juurikanavan morfologia on usein normaali lukuun ottamatta invaginaatiota, kuten tyypin I leesioissa. Invaginaatio avataan ja yhdistetään osaksi juurihoitoavausta (6, 12, 17).

Tyypin III invaginaatiohampaan profylaktista pinnoitusta suositellaan, jos hammas on oireeton, eikä ole merkkejä pulpan infektoitumisesta (6). Peri-invaginaatioparodontiitilla tarkoitetaan invaginaatiokanavan infektoitumista. Pulpa saattaa kuitenkin säilyä vitaalina ja terveenä ja vastata normaalisti tuntotestaukseen. Hoitona on invaginaatiokanavan endodonttinen hoito. Invaginaatiokanava on usein kiilteen reunustama ja anatomialtaan monimuotoinen. Sen mekaaniseen puhdistukseen suositellaan ultraäänikärkiä, koska perinteiset juurihoitoinstrumentit ovat tehottomia kiilteen vuoksi. Natriumhypokloriittihuuhtelua tehostetaan ultra-äänellä, jotta desinfektio ulottuu koko invaginaatiokanavaan. Hoitokäyntien välillä kanavassa käytetään kalsiumhydroksidilääkitystä. Mikäli hammas saadaan oireettomaksi, invaginaatiokanava täytetään MTA:lla. Avaus suljetaan yhdistelmämuovitäytteellä. Hammasta seurataan säännöllisesti kliinisesti ja radiologisesti, samalla tehdään pulpan tuntotestaus pulpan tilan seuraamiseksi (6, 12, 17, 18). Mikäli hampaan juurikanava on infektoitunut invaginaatiokanavan lisäksi, pyritään molemmat hoitamaan endodonttisesti. Juurikanavan anatomia on usein monimutkainen ja tämän vuoksi endodonttinen hoito vaatii erikoistekniikoita (ultraääni, mikroskooppi, lämminguttaperkkaobturaatio). Juurikanava ja invaginaatio voidaan hoitaa toisistaan erillisinä tai yhdistää yhdeksi onteloksi poistamalla niiden välistä hammaskudosta ultraäänikärjillä. Juurikanavan preparointiin voidaan käyttää perinteisiä juurenhoitoinstrumentteja. Ontelot huuhdellaan natriumhypokloriittiliuoksella, jonka vaikutusta tehostetaan ultraäänellä. Invaginaatiokanava täytetään MTA:lla, ja juurikanava voidaan täyttää lämmin guttaperkkatekniikalla. Avaus suljetaan yhdistelmämuovitäytteellä. Hammasta seurataan säännöllisesti kliinisesti ja radiologisesti. Kirurginen hoito tai hampaan poisto ovat vaihtoehdot, jos endodonttisella hoidolla ei saavuteta vastetta (6, 12, 17). Jos invaginaatiohampaan pulpa nekrotisoituu ennen juurenkehityksen päättymistä, voidaan yrittää apeksifikaatiota MTA:lla (1, 12, 17, 19).

Lopuksi esitellään kaksi hoidettua potilastapausta, joissa periapikaalinen muutos on aiheutunut dens invaginatuksesta. Ensimmäisellä potilaalla tyypin II dens invaginatus hoidettiin laajentamalla juurihoitoavausta siten, että invaginaatio tuli osaksi avausta. Toisessa tapauksessa tyypin III b dens invaginatukseen liittyvä peri-invaginaatioparodontiitti hoidettiin endodonttisesti, pulpan jäädessä vitaaliksi. Potilaat on hoidettu kirjoittajan (L. R.) erikoistumiskoulutuksen aikana.

Potilastapaus 1

8-vuotias yleisterve poika tulee TYKS:n suu- ja leukasairauksien klinikkaan terveyskeskushammaslääkärin lähettämänä oikean puolen turvotuksen vuoksi (helmikuu 2016). Viikkoa aiemmin oikealla yläetualueella on esiintynyt pientä oireilua. Muutama päivä aiemmin hampaat ovat osuneet yhteen leikeissä, ja turvotus on alkanut nousta edellisen päivän aikana. Yleispäivystyksessä on aloitettu kefaleksiinihoito. Tulotilanteessa oikealla puolella on reilu turvotus, joka ulottuu silmän alle. CRP 37. Suukirurgian ja pedodon-tian seniorit tutkivat potilaan: turvotusta I-sektorissa bukkaalisessa sulkuksessa hampaiden 12-54 alueella. Dd. 12-21 ja d. 53 koputusarat. Hampaissa ei todeta kariesta ja ne reagoivat positiivisesti pulpan tuntotestauksessa kylmälle. Potilaasta on 6 kk aikaisemmin otettu panoraamatomografia oikomishoidon suunnittelua varten (kuva «»2). Periapikaalisissa röntgenkuvissa dd. 11–54 ei todeta periapikaalisia muutoksia (kuva «»3). Potilaalle aloitetaan penisilliini- ja metronidatsolilääkitys ja suunnitellaan yleisanestesiassa tehtäväksi dd. 53-54 poisto ja alueen puhdistus. Toimenpiteen yhteydessä ei todeta märkää, dd. 53, 54 poistetaan, ja alueelle asetetaan dreeni. Osastolla potilas saa antimikrobilääkityksen suoneen.

Kuva 2. Panoraamatomografia syyskuulta 2015 (6 kk ennen hoitoa).

Kuva 3. Periapikaalinen röntgenkuva alkutilanteessa. Hampaiden 12, 22 juurenkehitys on kesken ja palatinaalipinnoilla invaginaatioon viittaavat kuspit. Apikaaliseen parodontiittiin viittaavia löydöksiä ei todeta.

Koska selkeää fokushammasta ei paikanneta, ja toimenpiteen yhteydessä todettiin invaginaatioon viittaava uurre d. 12 palatinaalipinnalla, yläetualueelle tehdään KKTT-tutkimus. Tutkimuksen perusteella dd. 12, 22 ovat tyypin II invaginaatiohampaita (kuva «»4). Potilas siirtyy erikoistuvan hammaslääkärin hoitoon.

Kuva 4. Kartiokeilatomografiakuva reg. 12. KKTT-tutkimuksen perusteella syntyy epäily d. 12:n apikaalisesta parodontiitista ja todetaan, että dd. 12, 22 ovat invaginaatiohampaita (Oehlers tyyppi II).

Kliinisessä tutkimuksessa todetaan dd. 12, 22 palatinaalipinnoilla uurteet (foramen caecum). Pulpan sähköisessä tuntotestauksessa dd. 11-22 reagoivat ja d. 12 ei reagoi. Tulos vaikuttaa luotettavalta, vaikka avojuurisissa hampaissa tuntotestien tuloksiin liittyy epävarmuus. Aloitetaan hampaan 12 juurihoito paikallispuudutuksessa, ja pulpa todetaan devitaaliksi. Yhteistyöhalukkuuden puutteen vuoksi kanavaa saadaan vain hieman huuhdeltua ja asetettua kalsiumhydroksidilääkitys. Jatkohoitona päätetään toteuttaa MTA-apeksifikaatio yleisanestesiassa. Regeneratiivista endodonttista hoitoakin pohditaan, mutta hoidon kokeellisuuden ja yhteistyön epävarmuuden vuoksi päädytään apeksifikaatioon.

Toimenpide tehdään kuukauden kuluttua akuuttivaiheesta. Ensiapuavauksen jälkeen hammas on ollut oireeton, eikä infektion merkkejä ole esiintynyt. Toimenpiteessä juurikanava avataan ja avausta laajennetaan niin, että invaginaatio tulee osaksi avausta. Juurikanavaa huuhdellaan 3-prosenttisella natriumhypokloriitti-, EDTA- sekä 2-prosenttisella klooriheksidiiniliuoksella. Kanavan seinämistä puhdistetaan lääke Endo finisher XP -neulalla (FKG Dentaire). Juurikanavan pituus määritetään nastakuvalla, ja kanava täytetään MTA:lla (Angelus) noin 6 mm:n matkalta (kuva «»5). MTA:n alkukovettumisen aikana pinnoitetaan d. 22:n palatinaalinen invaginaatio (Clinpro Sealant). Hampaan puhkeaminen on vielä kesken ja foramen caecum osittain limakalvon alla. Lopuksi d. 12:n avaus paikataan yhdistelmämuovitäytteellä (ClearfilSEBond, TetricEvoflow, TetricEvoCeram).

Kuva 5. Täyttökuva d. 12, jossa MTA täyttää apikaaliosan kanavasta tiiviisti. Ei tyhjää kanavaa nähtävissä täytteen apikaalipuolella.

Puolen vuoden kontrollikäynnillä potilas kertoo, että molemmat lateraaliset yläinkisiivit ovat olleet oireettomia. Kliinis-röntgenologisessa tutkimuksessa ei todeta palpaatioarkuutta tai turvotusta alueella. Yläinkisiiveissä ei ole koputusarkuutta tai syventyneitä ientaskuja. Periapikaalikuvassa todetaan periapikaalialueen luurakenteen korjautuneen (kuva «»6). Lisäksi MTA:n ja yhdistelmämuovin rajapinnassa todetaan ilmakupla. Todennäköisesti yhdistelmämuovi ei ole painautunut MTA:han asti, vaikka täppäämiseen käytettiin juurikanavatäppäintä. Ilmakuplan merkitys ennusteeseen arvioidaan vähäiseksi, koska sen sekä apikaali- että koronaalipuolella on tiivis täyte usean millimetrin matkalla. Potilaalla on oikomishoito alkamassa terveyskeskuksessa.

Kuva 6. Kontrolliröntgenkuva d.12 6 kuukautta juurentäytöstä. Periapikaalialueen luurakenne on korjautunut.

Hampaat 12 ja 22 vaativat jatkossa säännöllistä kliinistä ja röntgenologista seurantaa. Hampaan 22 pulpan tilaa ja juuren kehityksen jatkumista suunnitellaan seurattavaksi perusterveydenhuollossa 12 kuukauden kuluttua ja tämän jälkeen vuosittain. Hampaan ennuste on hyvä varhaisen pinnoituksen vuoksi. D. 12:n pitkän ajan ennuste on kohtalainen. Juuren kehityksen keskeneräisyydestä johtuva dentiiniseinämien heikkous lisää juuren fraktuurariskiä. D. 12 saattaa värjääntyä myöhemmin MTA:n vuoksi.

Vuoden kuluttua hoidosta yläetuhampaat ovat oireettomat. D. 12:n väri on normaali. Kliinisessä tutkimuksessa todetaan normaalit löydökset yläinkisiivien osalta, ja sähköisessä pulpan tuntotestauksessa d. 22 reagoi. Röntgenologisessa tutkimuksessa todetaan d. 22:n juuren kehityksen jatkuneen ja d. 12:n MTA:n apikaalipuolelle muodostuneen kovakudosta (kuva «»7). Molempien hampaiden parodontaaliraot kuvautuvat ehyinä.

Potilastapaus 2

Kyseessä on 14-vuotias perusterve poika, jolla suuhygienisti huomaa fistelin hampaan 22 alueella suun terveystarkastuskäynnin (maaliskuu 2015) yhteydessä. Potilas ohjataan hammaslääkärille. Hammaslääkäri toteaa hampaan 22 anatomian kliinisesti ja röntgenologisesti poikkeavaksi (kuva «»8). Epäily dens in dentestä on mainittu hoitokertomuksessa jo 7 vuotta aikaisemmin panoraamatomografiakuvauksen yhteydessä. Potilas ohjataan erikoistuvan hammaslääkärin vastaanotolle.

Kuva 8. Periapikaalinen röntgenkuva alkutilanteesta. Kuvassa erottuu selkeästi palatinaalipinnan kuspi sekä koko juuren matkalla invaginaatiokanava, joka aukeaa juuren apikaalialueelle. Kiille reunustaa invaginaatiokanavaa noin juuren puoliväliin asti. Periapikaalialueella nähdään radiolusenssia viitaten peri-invaginaatioparodontiittiin.

Ensimmäisellä käynnillä (maaliskuu 2015) ei todeta fisteliä eikä siihen viittaavaa arpea alueella (kuva «»9). Poika kertoo itse puhkaisevansa märkäpatin; tämän jälkeen alueella esiintyvä kipu helpottaa ja patti häipyy väliaikaisesti. Alueella on ollut oireilua 2-3 kuukauden ajan. Kliinisessä tutkimuksessa todetaan täysi hampaisto, jossa on paikoitellen plakkiärsytyksestä johtuvaa ientulehdusta. Molaarit AI/AI-suhteessa, HYP 2 mm, VYP 3 mm. Yläetualueella ei todeta syventyneitä ientaskuja (≥ 4 mm). Yläleuan lateraalisten inkisiivien mesio-distaalinen leveys on silmämääräisesti arvioituna sama (kuva «»10). Sähköisessä pulpan tuntotestauksessa dd. 12-22 reagoivat positiivisesti. Alueelle tehdään kartiokeila-tomografiatutkimus hampaan anatomian selvittämiseksi (kuva «»11). Oehlersin luokituksen mukaan kyseinen invaginaatio on tyyppiä III b. Pulpan tuntotestauksen perusteella oletetaan hampaan pulpan olevan vitaali. Periapikaalinen diagnoosi on peri-invaginaatioparodontiitti (invaginaatiokanavan infektoituminen). Hoitosuunnitelmana on invaginaatiokanavan hoito endodonttisin keinoin. Pyritään säilyttämään pulpa vitaalina ja hammas ainakin kasvun päättymiseen asti. Hampaan 12 palatinaalinen foramen caecum pinnoitetaan (Clinpro Sealant) ja näin pyritään säilyttämään myös tämän hampaan pulpa vitaalina.

Kuva 9. Kliininen kuva potilaan hampaistosta. Hampaan 22 alueella ei nähdä merkkejä fistelistä eikä akuutista infektiosta.

Kuva 10. Kliininen kuva yläetuhampaiden palatinaalipuolelta. Hampaassa 22 on talon-kuspi, jonka kärjessä kiilteessä on ura ja hampaassa 12 on matala foramen caecum.

Kuva 11. Diagnostinen KKTT-kuvaus reg. 12. A. Sagittaalileikkeessä nähdään sekä invaginaatio- että pulpaontelon kulkevan erillisinä koko juuren läpi. Lisäksi nähdään laaja periapikaalinen radiolusentti muutos. B. Aksiaalileikkeessä nähdään poikkileikkaukseltaan pyöreä invaginaatiokanava ja sen ympärillä C-muotoinen juurikanava.

Toisella käynnillä (huhtikuu 2015) d. 22 reagoi edelleen positiivisesti sähköisessä pulpan tuntotestauksessa. Invaginaatiokanava avataan paikallispuudutuksessa turbiinitimantilla. Kanavan suuaukkoa laajennetaan endodonttisilla timanttipinnoitetuilla ultraäänikärjillä. Invaginaatiokanavan pituus määritetään neulakuvan avulla. Koska invaginaatiokanavan mekaaninen preparointi on mahdotonta sen monimutkaisen anatomian vuoksi, tehostetaan huuhtelua ultraäänellä (PUI, passive ultrasonic irrigation). Kanava huuhdellaan 3-prosenttisella natriumhypokloriitti-, EDTA- sekä 2-prosenttisella klooriheksidiiniliuoksella. Kanavalääkkeeksi asetetaan kalsiumhydroksidi. Hammas suljetaan tiiviisti väliaikaisella täytteellä.

Neljän viikon kuluttua juurihoidon aloituksesta hammas on oireeton, eikä potilaan mukaan fistelöintiä ei ole enää esiintynyt. Hammas reagoi edelleen sähköisessä pulpan tuntotestissä. Alueella ei todeta palpaatioarkuutta tai turvotusta. Fisteliarpeakaan ei näy. Invaginaatiokanava avataan, ja ultraäänitehostetut huuhtelut toistetaan. Invaginaatiokanavan pituus kontrolloidaan vielä nastakuvalla. Juurikanava täytetään valkoisella MTA Angelusilla (kuva «»12). Hampaan tilanne kontrolloidaan ja avaus paikataan kolmen viikon kuluttua juurentäytöstä yhdistelmämuovitäytteellä (ClearfilSEBond, FiltekSupremeflow, FiltekSupremeXTE). Hammas on ollut täytön jälkeen oireeton ja reagoi edelleen sähköisessä pulpan tuntotestauksessa.

Kuva 12. Juurentäyttökuva, jossa nähdään tiivis, määrämittainen täyte. Tyhjää invaginaatiokanavaa ei ole nähtävissä täytteen apikaalipuolella.

Potilas käy jatkokontrollikäynneillä 3, 6 ja 18 kuukauden kuluttua täytöstä. Hoidon jälkeen hammas on ollut koko ajan oireeton. Kliinisesti alueella ei ole todettu turvotusta tai palpaatioarkuutta. Hammas ei ole ollut koputusarka, ja marginaalinen ienreuna on ollut siisti. Hammas on kaikilla käynneillä reagoinut sähköisessä pulpan tuntotestauksessa. Kuuden kuukauden kontrollissa havaitaan röntgenkuvassa parodontaaliraon muodostumista juuren apikaalialueella sekä luurakenteen korjautumista periapikaalisesti. 18 kuukauden kohdalla luurakenne ja parodontaaliligamentti ovat lähes täysin korjautuneet (kuva «»13).

Kuva 13. Kontrolliröntgenkuva 18 kuukautta juurentäytöstä. Luurakenne ja parodontaalirako ovat lähes täysin korjautuneet.

Hampaan ennuste lyhyellä aikavälillä vaikuttaa hyvältä ja se on vastannut hyvin toteutettuun hoitoon. Hammas pyritään säilyttämään ainakin potilaan kasvun päättymiseen asti, jonka jälkeen hampaan korvaaminen implanttihoidolla on mahdollista. Potilaalla ei ole oikomishoidon tarvetta, ja toinen vaihdunta on päättynyt. Tämän vuoksi hampaan 22 poistoa ja aukon ortodonttista sulkua ei pidetty ensisijaisena hoitovaihtoehtona. Mikäli hampaan juurikanava infektoituu, on sen endodonttinen hoito hyvin vaikeaa monimutkaisen juurikanava-anatomian vuoksi. Suunnitellaan vuosittaiset kontrollit hampaiden 12, 22 tilan seuraamiseksi.

Pohdinta

Lateraalisten yläinkisiivien poikkeavat anatomiset piirteet tulisi tunnistaa ja rekisteröidä varhaisessa vaiheessa. Invaginaatiohampaiden kruunuissa esiintyvät rakenteelliset poikkeamat saattavat olla vähäisiä ja diagnostiikan tueksi tarvitaan röntgentutkimuksia. Harmittomalta vaikuttava, matala foramen caecum saattaa kätkeä alleen tyypin II invaginaation, johon liittyy varhaisen pulpakuolion riski. Invaginaatioihin liittyy kohonnut kariesriski ja tätä kautta alttius pulpamuutoksiin. Tämän vuoksi lieviinkin muutoksiin tulisi reagoida ja tehdä pulpatuntotestit pulpan tilan arvioimiseksi, harkita röntgentutkimusten tarpeellisuus ja päättää ennaltaehkäisevän hoidon (pinnoittaminen) tarpeesta. Myös lasten suun terveystarkastuksia tekevien suuhygienistien olisi hyvä tunnistaa invaginaatiohampaiden kruunujen tyypilliset piirteet. Ilman selkeää syytä esiintyvän yläetualueen absessin etiologiaa selvitettäessä tulisi pitää mielessä dens invaginatuksen mahdollisuus (16). Riittävän varhaisella profylaktisella hoidolla saatetaan estää pulpan infektoituminen ja mahdollistaa juuren kehityksen jatkuminen.

Yhteenveto

Dens invaginatus on kehityshäiriö, joka aiheuttaa hyvin laajan kirjon eriasteisia morfologisia poikkeavuuksia useimmiten lateraaliseen yläinkisiiviin. On tärkeää tunnistaa kehityshäiriö varhain, jotta pulpan infektoitumista ehkäisevä hoito voidaan toteuttaa aikaisessa vaiheessa. Pulpan säilyminen vitaalina on hoidon tärkein tavoite. Invaginaatiohampaat tyypistä riippumatta vaativat säännöllistä seurantaa. Hammas tulee arvioida kliinisesti ja radiologisesti. Samalla tehdään pulpan tuntotestaus. Infektoituneen invaginaatiohampaan endodonttinen hoito vaatii usein erikoishammaslääkärin osaamista ja moderneja tekniikoita (mm. operaatiomikroskooppi, endodonttiset ultraäänikärjet, lämminguttaperkkalaite). Hoitoa suunniteltaessa tulisi ottaa huomioon potilaan kokonaistilanne ja tarvittaessa konsultoida ortodonttia, etenkin, jos hampaan menettäminen on todennäköistä.

Dens invaginatus – a challenge for the dental treatment

Dens invaginatus is a developmental dental anomaly, which is caused by an infolding of the enamel organ into dentine before enamel calcification. Invaginated teeth are classified according to the depth and location of the invagination. They are at higher risk for caries and pulpal pathology because of the abnormal structure of the enamel and dentin. The pulp can become infected very soon after emergence. The most important goal in treating invaginated teeth is to preserve the pulp vital. This can be achieved through prophylactic treatment of the invagination. Invaginated teeth are very diverse, a typical feature is a groove or cusp in the palatal surface. In addition, dental hygienists, who are screening children's teeth, should recognise typical signs of dens invaginatus and refer the patient to a dentist´s office. Very often, infected invaginated teeth have been extracted. With modern endodontic strategies, it is possible to also treat teeth with complex root canal anatomy. This article presents clinical features and treatment strategies of teeth affected with dens invaginatus and two treated patients.