Suomen Hammaslääkärilehti

Laboratoriotutkimukset hammaslääkärin työssä

Suomen Hammaslääkärilehti
2018;7(25):30-36
Salla Pyykkö, Liisa Suominen, Kari Pulkki ja Arja Kullaa

Lähtökohdat

Tässä kyselytutkimuksessa kartoitettiin hammaslääkärien kokemuksia kliinisessä työssä tarvittavien laboratoriotutkimusten käytöstä sekä laboratoriotutkimuksiin liittyvästä koulutuksesta.

Menetelmät

Kohderyhmänä olivat Tampereen, Oulun, Lahden, Pohjois-Savon, Keski-Pohjanmaan sekä Pohjois- Suomen paikallisten hammaslääkäriseurojen jäsenet. Aineisto kerättiin erillisenä sähköpostina tai seurojen elektronisten jäsenkirjeiden yhteydessä vuoden 2016 tammi-, helmija maaliskuun aikana. Kyselyyn vastasi yhteensä 123 hammaslääkäriä, mikä on noin 10 % kohderyhmään kuuluneiden paikallisseurojen jäsenmäärästä.

Tulokset

Vastaajista 73 % oli naisia. Hammaslääkäreistä 89 % koki tietonsa laboratoriotutkimuksista puutteellisiksi, eikä peruskoulutus heidän mielestään antanut riittäviä valmiuksia työhön kliinisen kemian ja hematologian osalta. Vain 9 % arvioi saaneensa peruskoulutuksessaan tarpeeksi opetusta laboratoriotutkimusten tekemisestä. Hammaslääkärit kokivat myös, ettei heille ole tarjolla riittävästi tietoa laboratoriomenetelmistä. Valtaosa toivoikin saavansa täydennyskoulutusta.

Johtopäätökset

Laboratoriolääketieteen opetusta tulisi sisällyttää hammaslääkärien peruskoulutukseen enemmän, ja valmistuneille hammaslääkäreille tarvittaisiin lisäkoulutusta aiheesta.

Hammaslääketieteellisessä tutkimuksessa on viime vuosikymmeninä kiinnitetty entistä enemmän huomiota yleis- ja suusairauksien välisiin yhteyksiin. Suussa esiintyvien infektioiden on todettu heikentävän useiden kroonisten yleissairauksien, kuten diabeteksen, hoitotasapainoa ja lisäävän sydän- ja verisuonisairauksien riskiä (1, 2). Toisaalta suussa ilmenevät muutokset voivat olla myös merkki yleissairaudesta (3, 4). Kliinisen kemian tutkimukset eli elimistön nesteistä tehtävät kemialliset tutkimukset ja hematologiset eli veritauteja selvittävät tutkimukset auttavat monien suun sairauksien sekä yleissairauksien suumanifestaatioiden diagnostiikassa. Niitä käytetään kuitenkin myös yleissairauksien hoidon seurannassa, sivuvaikutusten toteamisessa sekä toimenpidekelpoisuuden arvioimisessa.

Tavallisimpia tilanteita, joissa tarvitaan verikokeisiin perustuvia laboratoriotutkimuksia, ovat suun limakalvomuutosten diagnosointi, verenvuotoriskin arvioiminen ja infektion kulun seuraaminen. Pitkään jatkuneen anemian yleisimpiin suumuutoksiin kuuluvat mm. atrofinen glossiitti ja angulaarinen keiliitti (4, 5). Nämä limakalvomuutokset voivat esiintyä myös ilman yleisoireita, ja niiden varhainen tunnistaminen on tärkeää (4). Diagnoosin lisäksi hematologisten tutkimusten avulla voidaan selvittää anemian taustalla oleva syy ja seurata hoidon toimivuutta sekä anemiaan liittyviä suun limakalvomuutoksia (4, 6).

Hammaslääkäri hoitaa yhä useammin potilaita, joilla on käytössä jokin antikoagulantti tai trombosyyttien toiminnan estäjä. Näillä potilailla suukirurgisiin ja parodontologisiin toimenpiteisiin voi liittyä kohonnut verenvuotoriski (7). Vuonna 2007 viisitoista prosenttia 75–84-vuotiaista ja 25 prosenttia yli 85-vuotiaista käytti varfariinia, joka on yleisin veren hyytymistä estävä lääke. Vuoden 2007 jälkeen varfariinihoitoa saavien potilaiden määrä on kasvanut noin 5–10 %:n vuosivauhtia (8).

Lääkkeen hyytymisenestovaikutusta arvioidaan mittaamalla potilaan tromboplastiiniaikaa eli plasman International Normalized Ratio (P-INR) (9). Koska lääkkeellä on hyvin kapea terapeuttinen leveys ja vuotoriski kasvaa merkittävästi suurilla lääkeannoksilla, INR-arvon säännöllinen laboratorioseuranta on erittäin tärkeää. Lääkkeen annostus ei saa myöskään olla liian pieni, sillä silloin tromboosiriski on koholla. Varfariinin tauottamiseen ei yleensä ole tarvetta hammaslääketieteellisen toimenpiteen yhteydessä; merkittävän verenvuodon riski on mm. tavallisessa hampaanpoistossa melko pieni, mikäli toimenpidepäivänä mitattu P-INR on alle 3,5 ja paikallisen hemostaasin syntymisestä huolehditaan asianmukaisesti (9). Jokaisen hammaslääkärin tulee kyetä arvioimaan antikoagulaatiohoitoa saavien potilaiden vuotoriski ja siten toimenpidekelpoisuus verikokeen avulla, ja potilaan P-INR-arvo on tarkistettava ennen jokaista vuotoriskin aiheuttavaa toimenpidettä.

Hammasperäisten infektioiden tapauksessa verikokeita voidaan käyttää potilaan yleistilan kartoittamiseksi, infektion kulun seuraamiseksi, mahdollisen yleistyneen infektion havaitsemiseksi ja hoitovasteen seuraamiseksi. Käyttökelpoisimmat kokeet ovat pieni verenkuva (B-PVK) ja C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus (SCRP). Maksa tuottaa C-reaktiivista proteiinia infektioiden, tulehdusreaktioiden ja kudosnekroosin seurauksena (10, 11). CRP-arvo kohoaa myös mm. maligneissa sairauksissa ja sydäninfarktin akuutissa vaiheessa. Proteiinin pitoisuus plasmassa nousee melko nopeasti, noin 6–12 tunnissa, mutta myös laskee nopeasti tilanteen rauhoittuessa (12). Vakavasta infektiosta voidaan puhua, kun P-CRP on yli 50 mg/l tai veren leukosyyttimäärä ylittää arvon 10 x 109/l (13).

Aikuistyypin diabetekseen sairastuneiden määrä on lisääntynyt, ja sen odotetaan edelleen kasvavan ylipainon yleistyessä. Diabetes ilmenee suussa erityisesti suurentuneena riskinä sairastua marginaaliseen parodontiittiin (3, 14). Hyperglykemia heikentää parodontiumin paranemiskapasiteettia ja aiheuttaa laadullisia ja määrällisiä muutoksia kollaageenisäikeissä, minkä vuoksi parodontiumin hoidolle saatu vaste jää usein normaalia heikommaksi (14). Erityisesti tupakoivilla potilailla, joilla diabetes on huonossa hoitotasapainossa, kiinnityskudoskato on parodontiitissa voimakasta (15). Parodontiitin puolestaan on todettu heikentävän diabetespotilaan verensokeritasapainoa ja lisäävän diabeteksen komplikaatioita (1, 16). Parodontologisen hoidon taas on havaittu parantavan potilaan pitkäaikaista veren glukoositasoa eli glykoituneen hemoglobiinin (HbA1c) pitoisuutta (16, 17). Tätä arvoa mittaamalla saadaan käsitys diabeetikon verensokeritasosta edeltäneiden 6–8 viikon ajalta. Huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes myös lisää hammashoidossa komplikaatioiden riskiä, ja hoidossa saatetaan tarvita mikrobilääkitystä (13, 14). Glykoituneen hemoglobiinin mittaus onkin hyvä apukeino diabetesta sairastavan potilaan infektio- ja komplikaatioriskin arvioimisessa (14).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää hammaslääkärien tietoja kliinisen kemian ja hematologian menetelmistä, verikokeisiin liittyviä lähetekäytäntöjä sekä hammaslääkärien saamaa koulutusta näistä teemoista. Aihetta ei ole aiemmin tutkittu, ja hammaslääkäreille suunnattua, tiivistettyä tietoa laboratoriolääketieteestä on niukasti saatavilla. Tämän selvityksen tuloksia voidaan käyttää hammaslääketieteen perus-, jatko- ja täydennyskoulutuksen kehittämiseen ja suuntaamiseen.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto kerättiin verkkokyselyn avulla paikallisten hammaslääkäriseurojen kautta. Paikallisseurat lähettivät kyselyn jäsenilleen joko erillisenä sähköpostina tai elektronisen jäsenkirjeensä yhteydessä vuoden 2016 tammi-, helmi- ja maaliskuun aikana. Kyselylomakkeen sisältöä ja toimivuutta testattiin kuuden henkilön testiryhmällä, joka koostui hammaslääketieteen opettajista ja opiskelijoista. Kysely lähetettiin Helsingin seudun, Turun, Tampereen, Oulun, Lahden, Pohjois-Savon, Keski-Pohjanmaan sekä Pohjois-Suomen hammaslääkäriseuroille sähköpostitse. Muiden paikallisseurojen yhteystietoja ei ollut saatavilla. Seurojen yhteyshenkilöille lähetettyyn viestiin liitettiin linkki elektroniseen kyselylomakkeeseen ja saatekirje vastaajille. Tavoitetuista paikallisseuroista Tampereen, Oulun, Lahden, Pohjois- Savon, Keski-Pohjanmaan sekä Pohjois- Suomen hammaslääkäriseurat välittivät verkkokyselyn jäsenilleen. Vastausprosentiksi saatiin tutkimukseen osallistuneiden paikallisseurojen jäsenmäärän perusteella laskettuna noin 10 %. Tarkempaa vastausprosenttia ei tutkimuksen toteuttamistavan vuoksi voitu laskea. Uusintakyselyä ei tehty.

Kysely tehtiin pääosin strukturoitujen kysymysten avulla. Jokaiseen kysymykseen liittyi kuitenkin avoin vastauskenttä, johon vastaajilla oli mahdollisuus esittää vapaasti omat kommenttinsa.

Tutkimusaineiston käsittely ja tilastollinen analyysi toteutettiin käyttäen SPSSohjelmiston versiota 21. Analysoinnissa käytettiin kuvailevan tilastotieteen menetelmiä aineiston esittämiseksi, ja muuttujaryhmien välisten erojen tilastollista merkitsevyyttä testattiin Fisherin tarkalla testillä, Mann-Whitneyn U-testillä sekä Kruskal-Wallisin testillä.

Hammaslääketieteen perustutkintoon sisältyvän laboratoriolääketieteen opetuksen järjestämisestä kysyttiin Helsingin, Turun, Oulun ja Itä-Suomen yliopistojen hammaslääketieteen laitosten opetussuunnittelijoilta sähköpostitse. Lisäksi laboratoriolääketieteen kurssien sisältöihin perehdyttiin yliopistojen opinto-oppaiden perusteella.

Tulokset

Vastaajien taustatiedot

Kyselyyn vastasi yhteensä 123 hammaslääkäriä, joista 55,3 % työskenteli Pirkanmaan sairaanhoitopiirin, 26,0 % Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin, 12,2 % Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin, 5,7 % Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin ja 0,8 % Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin erityisvastuu- eli ervaalueella. Vastaajista 73,2 % oli naisia. Vastaajien keski-ikä oli 49,6 vuotta (vaihteluväli 25–74 vuotta).

Kaikki vastaajat olivat hammaslääketieteen lisensiaatteja, ja heistä 19 (15,4 %) oli suorittanut erikoishammaslääkärin tutkinnon. Erikoishammaslääkäreistä neljä oli erikoistunut hampaiston oikomishoitoon, neljä protetiikkaan ja purentafysiologiaan, kolme suu- ja leukakirurgiaan, kolme parodontologiaan, kaksi kariologiaan ja kaksi terveydenhuoltoon. Lisäksi yksi vastaaja kertoi olevansa jonkin muun alan erikoishammaslääkäri.

Lähes kaikki vastaajat kertoivat tekevänsä päätoimisesti kliinistä työtä; yli puolet (62,3 %) oli tehnyt kliinistä potilastyötä yli 20 vuotta (keskiarvo 23,3 vuotta ja keskihajonta 10,9 vuotta). Hallinnollisissa tehtävissä työskenteli 5 vastaajaa, ja pääosin tutkimustyötä kertoi tekevänsä 3 vastaajaa. Eläkkeellä tai muuten poissa työelämästä oli 3 vastaajaa.

Vastaajista 56,9 % työskenteli päätoimisesti terveyskeskuksessa ja 34,1 % yksityissektorilla. Yliopistollisessa tai keskussairaalassa sekä Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön (YTHS) palveluksessa toimi kussakin 3 vastaajaa ja päätoimisesti yliopiston palveluksessa 2 vastaajaa. Peruskoulutetuista hammaslääkäreistä reilu puolet työskenteli päätoimisesti terveyskeskuksissa ja noin kolmasosa yksityisellä sektorilla. Tutkimukseen osallistuneista erikoishammaslääkäreistä taas 36,8 % työskenteli yksityissektorilla ja 26,3 % terveyskeskuksissa. Yliopistollisessa tai keskussairaalassa sekä yliopistossa työskenteli kussakin päätoimisesti kaksi erikoishammaslääkäriä.

Kliinistä potilastyötä tekevien hammaslääkärien potilaskanta koostui pääosin aikuisista; 91,1 % vastaajista kertoi hoitavansa aikuisväestöä ja 43,9 % ilmoitti työskentelevänsä myös lasten ja nuorten parissa. Vastaajista lähes puolet (47,2 %) kertoi hoitavansa myös ikääntyneitä.

Yli puolet vastaajista (64,3 %) ilmoitti, että lähin näytteenottopiste sijaitsi alle 0,5 km:n päässä päätoimisesta työpaikasta, ja lähes kaikilla (91,1 %) näytteenottopaikkaan oli matkaa enintään 2 km.

Tietämys laboratoriotutkimuksista

Kyselyyn vastanneista lähes joka neljäs kertoi, ettei ollut saanut lainkaan laboratoriolääketieteen opetusta peruskoulutuksensa aikana. Vain noin 11 % koki omaavansa laboratoriotutkimuksista niin hyvät tiedot, että ne riittivät hammaslääkärin kliinisessä työssä (taulukko «»1).

Erikoishammaslääkäreistä 36,8 % koki omaavansa riittävät kliinisen kemian taidot, kun vastaava luku peruskoulutettujen hammaslääkärien ryhmässä oli vain 6,7 % (p < 0,001). Vastaajien kokemukset laboratoriotutkimuksiin liittyvien tietojensa ja taitojensa riittävyydestä poikkesivat toisistaan sen mukaan, mikä heidän päätoiminen työpaikkansa oli (p = 0,016). Yliopistollisessa tai keskussairaalassa työskentelevistä puolet koki hallitsevansa näiden tutkimusten käytön riittävän hyvin ja loput 50 % pääosin. Terveyskeskuksessa työskentelevistä vastaajista yli puolet (58,6 %) koki, ettei hallitse laboratoriotutkimusten käyttöä riittävän hyvin hammaslääkärin kliinistä työtä ajatellen, ja vain 10 % koki tietonsa kliinisestä kemiasta riittäviksi. Yksityissektorilla päätoimisesti työskentelevistä vastaajista 47,6 % ei kokenut tietojaan laboratoriotutkimuksista riittäviksi; tästä ryhmästä vain 7,1 % arvioi tietojensa olevan riittävän hyvät.

Lisätiedon hankkiminen ja koulutuksen tarve

Vastaajista 32,5 % kertoi hankkineensa lisätietoa laboratoriotutkimusten käytöstä hammaslääkäriksi valmistumisensa jälkeen. Ne hammaslääkärit, jotka kokivat hallitsevansa laboratoriotutkimusten käytön riittävän hyvin, olivat muita useammin hankkineet lisätietoa peruskoulutuksessa saadun tiedon lisäksi (p < 0,001). Lisätietoa oli saatu useimmin koulutuspäiviltä (taulukko «»2). Taulukossa mainittujen lisätiedon lähteiden ohella vastaajat mainitsivat avoimessa vastauskentässä myös muita lähteitä. Tällaisia olivat aikaisempi ammatti, erikoistumisopinnot, Internet ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian Hammaslääkäristä suulääkäriksi -sarjakurssi.

Valtaosa vastaajista (81,5 %) koki, ettei hammaslääkäreille ole tarjolla riittävästi tietoa laboratoriotutkimusten käytöstä. Peruskoulutetuista hammaslääkäreistä tätä mieltä oli suurempi osa (87 %) kuin erikoishammaslääkärikoulutuksen suorittaneista (52,6 %; p = 0,010). Myös vastaajien kokemuksella omasta, tämänhetkisestä kliinisen kemian osaamisestaan ja näkemyksellä lisätiedon saatavuudesta oli tilastollisesti merkitsevä yhteys (p < 0,001). Yli 95 % niistä vastaajista, jotka kokivat tietonsa laboratoriotutkimuksista riittämättömiksi kliinisen potilastyön kannalta, kokivat myös, ettei hammaslääkäreille ole tarjolla riittävästi tietoa aiheesta.

Suurin osa vastaajista (87,5 %) toivoi saavansa lisäkoulutusta laboratoriotutkimusten käytöstä kliinisessä potilastyössä – peruskoulutetuista hammaslääkäreistä jopa 92,1 % ja erikoishammaslääkäreistä 63,2 % (p < 0,001).

Lähetekäytännöt

Kyselyyn vastanneista 78,9 % oli joskus kirjoittanut potilaalle lähetteen laboratoriotutkimukseen. Vastaajista 32,0 % kertoi lähettävänsä potilaita laboratoriotutkimuksiin vähintään kerran kuukaudessa, 30,9 % noin kerran puolessa vuodessa, 34,0 % kerran vuodessa ja 3,1 % harvemmin tai ei koskaan. Perushammaslääkärien ja erikoishammaslääkärien välillä ei ilmennyt tässä suhteessa tilastollisesti merkitsevää eroa.

Päätoimisesti terveyskeskuksessa työskentelevistä 85,7 % oli joskus kirjoittanut potilaalle lähetteen laboratoriotutkimukseen. Vastaava luku päätoimisesti yksityissektorilla työskentelevien ryhmässä oli 61,9 %. Yliopistollisessa tai keskussairaalassa työskentelevistä jokainen oli joskus kirjoittanut potilaalle laboratoriolähetteen. Taulukkoon «»3 on koottu tieto lähetetiheydestä vastaajien päätoimisten työpaikkojen mukaan.

Yleisin laboratoriotutkimus, jota hammaslääkärit kertoivat käyttävänsä kliinisessä potilastyössä, oli P-INR-arvon määritys, ja seuraavaksi yleisimmät tutkimukset olivat B-PVK ja P-CRP (taulukko «»4). Näiden lisäksi vastaajat mainitsivat avoimessa vastauskentässä hyödyntävänsä kliinisessä työssään myös B12-vitamiinin (S-B12-vit), tyreotropiinin (S-TSH), plasman raudan (fP-Fe), von Willebrandin tekijän (P-vWF-Ag), epäorgaanisen fosfaatin (fS-Pi) ja transferriinin (fS-Transf ) määritystä.

Yleisimmin laboratoriotutkimuksia pyydettiin potilaan toimenpidekelpoisuuden määrittämiseksi. Toiseksi yleisimmin lähete kirjoitettiin diagnostisista syistä. Myös epäily yleissairaudesta oli vastausten perusteella usein johtanut laboratoriotutkimuksen määräämiseen (taulukko «»5).

Vastaajien mukaan lähettämiskäytäntöihin vaikuttaa eniten tietous laboratoriolääketieteen menetelmistä: tämän tekijän mainitsi 86,6 % vastaajista. Myös potilaskanta vaikuttaa vastaajien näkemyksen mukaan siihen, kuinka paljon laboratoriolääketieteellisiä tutkimuksia käytetään (taulukko «»6). Näiden lisäksi vastaajat mainitsivat avoimessa vastauskentässä seuraavat tekijät: mahdolliset tekniset esteet laboratoriolähetteen laatimiselle, yhteistyö lääkärin kanssa sekä potilaan ohjaaminen suoraan yleislääkärin vastaanotolle, kun kyseessä on yleissairaus.

Joka neljäs vastaaja (24,4 %) oli lähettänyt potilaan laboratoriotutkimuksiin epäillessään tällä anemiaa. Peruskoulutetuista hammaslääkäreistä 19,2 % ja erikoishammaslääkäreistä jopa 52,6 % oli lähettänyt potilaan tutkimuksiin anemiaepäilyn vuoksi (p = 0,007).

Hammaslääkäreistä 91,1 % koki osaavansa arvioida antikoagulanttihoitoa saavan potilaan verenvuototaipumuksen laboratoriotutkimusten perusteella. Tässä asiassa peruskoulutettujen hammaslääkärien ja erikoishammaslääkärien välillä ei ollut havaittavissa tilastollisesti merkitsevää eroa (p = 0,067). Antikoagulanttihoitoa saavan potilaan INR-arvon tavoitetason kertoivat tietävänsä lähes kaikki (96,7 %). Erikoishammaslääkärikoulutuksen suorittaneiden ja peruskoulutettujen hammaslääkäreiden välillä ei tässäkään suhteessa ilmennyt tilastollisesti merkitsevää eroa (Fisherin tarkka testi, p = 0,112). Vastaajat lähettivät antikoagulanttihoitoa saavan potilaan käytännössä aina laboratoriotutkimukseen ennen hampaan poistoa ja lähes aina ennen operatiivista poistoa (taulukko «»7).

Noin kolmannes vastanneista edellytti, että P-INR-arvo on mitattu toimenpidepäivänä. Vajaa puolet vastaajista hyväksyi myös edellisen päivän arvon. Kolme vuorokautta vanhan arvon hyväksyi noin 15 % ja viikon vanhan tutkimuksen reilu 4 % vastaajista. Vajaa 2 % hyväksyi vielä enintään 2 viikkoa vanhan P-INR-arvon.

Diabetespotilaan hoidossa tai hoidon suunnittelussa laboratoriotutkimuksia käytti noin 24 % kyselyyn vastanneista. Taulukkoon «»8 on koottu laboratoriotutkimuksia, joita hammaslääkärit kertoivat hyödyntävänsä diabetespotilaan hoidossa. Tässä asiassa ei ilmennyt tilastollisesti merkitsevää eroa peruskoulutettujen ja erikoishammaslääkärien välillä (p = 0,386). Sen sijaan yliopistollisessa tai keskussairaalassa työskentelevät käyttivät tilastollisesti merkitsevästi muita vastaajia useammin laboratoriotutkimuksia apuna diabetespotilaan hoidossa ja hoidon suunnittelussa (p = 0,027); näistä hammaslääkäreistä lähes 67 % käytti diabetespotilaiden hoidossa laboratoriokokeita.

Valtaosa tämän kysymyksen avoimeen vastauskenttään vastanneista kertoi, etteivät he itse juurikaan lähetä potilaita laboratoriotutkimuksiin. Sen sijaan he joko tiedustelevat diabetesta sairastavalta potilaalta sokeriarvoja ja hoitotasapainoa, ohjaavat potilaan hoitavan lääkärin tai diabeteshoitajan vastaanotolle tai konsultoivat hoitavaa lääkäriä.

Noin puolet vastaajista osasi mielestään arvioida potilaan infektioriskin ja tunnistaa antibioottiprofylaksia tarvitsevan potilaan laboratoriotutkimusten perusteella. Vastaajista reilu neljännes oli lähettänyt potilaan laboratoriotutkimuksiin epäillessään levinnyttä hammasperäistä infektiota eli yleistynyttä infektiota. Peruskoulutettujen hammaslääkärien ja erikoishammaslääkärien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa siinä, kuinka suuri osa heistä katsoi osaavansa arvioida infektioriskin tai antibioottiprofylaksin tarpeen.

Julkisella sektorilla – terveyskeskuksissa, sairaaloissa ja YTHS:llä – työskentelevistä vastaajista 34,2 % ja yksityisellä sektorilla työskentelevistä 14,3 % oli lähettänyt potilaan laboratoriotutkimuksiin epäiltyään yleistynyttä infektiota. Ero oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,019). Sen sijaan siinä, osasiko vastaaja mielestään tunnistaa antibioottiprofylaksin tarpeessa olevan potilaan tai kykenikö hän arvioimaan potilaan infektioriskin laboratoriotutkimusten perusteella, ei ollut julkisen ja yksityisen sektorin välillä merkitsevää eroa. Päätoimisesti yliopistollisessa tai keskussairaalassa työskentelevät taas kokivat muita vastaajia useammin osaavansa arvioida potilaan infektioriskin (p = 0,014) ja tunnistaa antibioottiprofylaksia tarvitsevan potilaan (p = 0,009).

Maksasairaan potilaan toimenpidekelpoisuuden arvioinnissa tärkeimmät laboratoriotutkimukset olivat vastaajien mielestä P-ALAT (50 % kysymykseen vastanneista), P-AFOS (21 % vastanneista), B-PVK (23 % vastanneista), P-GT (20 % vastanneista) ja P-INR (14 % vastanneista). Useat kysymykseen vastanneet mainitsivat kuitenkin konsultoivansa maksasairaan potilaan hoidossa herkästi lääkäriä.

Syöpäpotilaan hammashoidon yhteydessä lähetteen laboratoriotutkimuksiin oli kirjoittanut noin 11 % vastaajista. Tärkeimmät tutkimukset syöpäpotilaan kohdalla olivat vastaajien mukaan B-PVK, B-TVK ja CRP. Erikoishammaslääkäreistä 32 % mutta peruskoulutetuista hammaslääkäreistä vain 8 % oli kirjoittanut syöpää sairastavalle potilaalle lähetteen laboratoriotutkimuksiin toimenpidekelpoisuuden arvioimiseksi (p = 0,008). Suurin osa vastaajista kertoi kuitenkin, etteivät he itse kirjoita syöpäpotilaalle laboratoriolähetettä vaan konsultoivat lääkäriä tai lähettävät potilaan eteenpäin erikoissairaanhoitoon.

Pohdinta

Väestörakenteen muutoksen myötä hammaslääkäri kohtaa vastaanotollaan yhä useammin ikääntyneitä ja monisairaita potilaita. Hammaslääkärin onkin tärkeää osata kirjoittaa potilaalle lähete laboratoriotutkimuksiin, kyetä tulkitsemaan kokeiden tuloksia sekä huomioimaan ne potilaan hoidossa. Hänen tulee tarvittaessa myös osata ohjata potilas eteenpäin oikeaan hoitopaikkaan.

Tämän tutkimuksen perusteella hammaslääkärit kokivat, ettei peruskoulutus anna riittäviä valmiuksia kliinisen kemian ja hematologian aloilta kliinistä potilastyötä ajatellen. Vain noin 9 % vastaajista koki saaneensa peruskoulutuksensa aikana riittävästi tietoa laboratoriotutkimuksista ja niiden käytöstä. Tällä hetkellä hammaslääketieteen perustutkintoon sisältyy erillinen laboratoriolääketieteen kurssi Itä-Suomen ja Helsingin yliopistoissa. Itä-Suomen yliopistossa 1,5 opintopisteen laajuinen ”Laboratoriolääketiede hammaslääketieteen opiskelijoille” -kurssi sisältää luento- ja ryhmäopetusta. Helsingin yliopiston hammaslääketieteen koulutusohjelmassa vastaava opintojakso on 1,8 opintopisteen laajuinen ”Laboratoriolääketiede: kliininen kemia ja hematologia”. Kurssi toteutetaan kaksipäiväisenä teemajaksona, joka sisältää luentoja, ongelmalähtöiseen oppimiseen perustuvia hammaslääketieteellisiä potilastapauksia sekä ihopistonäytteen ja vieritestauksen harjoittelua. Oulun ja Turun yliopistoissa hammaslääketieteen opiskelijoille ei järjestetä erillistä laboratoriolääketieteen opintojaksoa, vaan laboratoriolääketieteen opetus on sisällytetty oppiainekohtaisesti muuhun opetukseen.

Valtaosa tähän tutkimukseen vastanneista koki, ettei hammaslääkäreille ole tarjolla riittävästi tietoa laboratoriotutkimusten käytöstä, ja toivoi saavansa lisäkoulutusta aiheesta. Kolmannes vastaajista kuitenkin kertoi jo hankkineensa lisätietoa laboratoriotutkimusten hyödyntämisestä. Saattaakin olla, ettei peruskoulutuksessa annettu opetus vastaa hammaslääkärin kliinisen työn asettamia vaatimuksia. Lisäksi aiheesta tarjolla oleva lisätieto on vaikeasti löydettävissä ja hajallaan eri tietolähteissä. Yhtenäistä, helposti esim. potilastyön lomassa saavutettavaa, hammaslääkäreille suunnattua tiivistettyä tietoa laboratoriotutkimuksista ei näyttäisi olevan saatavilla.

Erikoishammaslääkäreillä on peruskoulutettuja hammaslääkäreitä paremmat valmiudet käyttää kliinisen kemian ja hematologian tutkimuksia. Yliopistollisessa tai keskussairaalassa työskentelevät taas hallitsevat laboratoriotutkimusten käytön paremmin kuin terveyskeskuksessa tai yksityissektorilla työskentelevät. Sairaaloissa tarvitaan laajempaa laboratoriolääketieteen osaamista kuin muissa työpaikoissa, sillä niissä hoidetaan enemmän ja vaativampia suu- ja leukakirurgisia potilaita sekä monisairaita ja sairaalahoitoa vaativia potilaita. Työpaikalla saatu koulutus ja käytännön työkokemus lienevätkin vaikuttaneet edellä mainittuihin tuloksiin. Toisaalta sairaaloissa myös työskentelee prosentuaalisesti enemmän erikoishammaslääkäreitä kuin muilla työpaikoilla, ja he ovat saaneet erikoistumiskoulutuksessa lisävalmiuksia laboratoriotutkimusten käyttöön.

Terveyskeskuksissa työskentelevillä hammaslääkäreillä taas on hyvät mahdollisuudet moniammatilliseen yhteistyöhön ja konsultaatioon yleisterveydenhuollon kanssa silloin, kun potilaalla on yleissairauksia ja hänen toimenpidekelpoisuuttaan pitää arvioida. Tämä yhteistyö todennäköisesti näkyy siinä, kuinka paljon ja millaisia laboratoriotutkimuksia terveyskeskuksissa työskentelevät hammaslääkärit käyttävät. Yksityissektorilla joudutaan yleensä luottamaan mm. P-INR-tutkimusten osalta pitkälti potilaiden toimittamiin tietoihin, koska potilaiden perussairauksia hoidetaan terveyskeskuksessa. Yksityissektorilla tavat tehdä yhteistyötä yleislääkärien ja laboratorioiden kanssa vaihtelevat, mikä hankaloittaa laboratoriotutkimusten käyttöä.

Aiempia suomen- tai englanninkielisiä tutkimuksia, joissa käsiteltäisiin hammaslääkärien laboratoriolääketieteen osaamista tai laboratoriotutkimusten käyttöä, ei löytynyt. Tämä tutkimus ja sen tulokset tarjoavat siten uraauurtavaa tietoa näistä asioista. Tutkimuksen avulla kartoitettiin ensimmäistä kertaa Suomessa hammaslääkärien kokemuksia peruskoulutuksessa saadun laboratoriolääketieteen opetuksen riittävyydestä, hammaslääkärien tämänhetkistä tietämystä kliinisestä kemiasta ja hematologiasta sekä sitä, miten he käyttävät laboratoriotutkimuksia kliinisessä työssään. Tutkimuksen otanta ei ollut satunnainen, vaan tutkimus lähetettiin paikallisille hammaslääkäriseuroille, joiden yhteystiedot olivat saatavilla ja jotka suostuivat osallistumaan tutkimukseen. Saatu otos vastaa kuitenkin ikä- ja sukupuolijakaumaltaan melko hyvin työssäkäyvien hammaslääkärien populaatiota, eli voidaan katsoa, että tulokset ovat yleistettävissä kohdejoukkoon. Myös erikoishammaslääkärien prosentuaalinen osuus otoksesta vastaa melko hyvin todellisuutta. Otoskoko jäi kuitenkin pieneksi, mikä heikentää yleistettävyyttä. Lisäksi tilastoyksiköiden määrä oli osassa tilastollisista analyyseista liian pieni.

Näyttää siltä, että hammaslääkäreille ei ole tarjolla riittävästi tietoa laboratoriotutkimuksista. Hammaslääkärien peruskoulutusta on pyritty kehittämään kohti kokonaisvaltaisempaa suulääkärikoulutusta, minkä vuoksi myös kattavamman laboratoriolääketieteellisen koulutuksen sisällyttäminen perustutkintoon olisi perusteltua. Myös valmistuneille hammaslääkäreille tulisi olla tarjolla riittävästi tietoa sekä mahdollisuus hankkia lisäkoulutusta aiheesta. Luentotyyppinen laboratoriolääketieteen koulutus, johon sisältyisi potilastapauksia, tai potilastapausten käsittely pienryhmissä voisivat olla sopivia tapoja antaa täydennyskoulutusta. Hammaslääkärien tulisi myös käyttää enemmän potilastyön lomassa helposti saavutettavia tiedonlähteitä, kuten Terveysporttia. Hammaslääketieteen tietokantojen sisältämät ohjeistukset laboratoriotutkimusten käytöstä olisi syytä yhdistää sellaiseen muotoon, että tarvittava lisätieto löytyy mahdollisimman helposti. Myös tiivis yhteistyö suun terveydenhuollon ja yleisterveydenhuollon välillä on tärkeää: hammaslääkärin täytyy yhä useammin ohjata potilas yleislääkärin vastaanotolle, ja konsultaatiokynnyksen on syytä olla matala puolin ja toisin. Lisäksi hammaslääkärien kliinisen kemian ja hematologian osaamista tulisi selvittää laajemmilla tutkimuksilla, jotta laboratoriolääketieteen opetuksen suunnitteluun olisi nykyistä paremmat edellytykset niin hammaslääkärien perus-, jatko- kuin täydennyskoulutuksessakin.

Liitteet

Linkki elektroniseen kyselylomakkeeseen: https://elomake.uef.fi/lomakkeet/12530/ lomake.html «https://elomake.uef.fi/lomakkeet/12530/»1

Laboratory Medicine in Clinical Dentistry

As a result of demographic change, dentists are increasingly facing the challenge of treating the elderly and patients with multiple illnesses, which require monitoring by laboratory testing. It is therefore important for a dental practitioner to be able to write referrals and also interpret test results of a patient's laboratory tests and to consider them in the patient's care.

The object of this study was to survey how dentists view their knowledge on laboratory tests in clinical practice and their opinion on the sufficiency of training during pre-graduated studies.

The research data was gathered by using an electronic questionnaire which was sent to the members of six local Finnish Dental Societies during January to March 2016. The sample size of the study is 123, which was approximately 10 % of the combined membership count of the six Dental Societies included in the study. Results show that 89 % of the respondents felt that their competences of laboratory tests based on pre-graduate training were not sufficient. They also felt that sufficient knowledge on laboratory tests was not available to dentists. According to respondents, education in laboratory medicine during pre-graduated studies should be increased and postgraduate courses should also be organised. According to this, dentists need education in clinical chemistry and laboratory haematology.

Artikkeli perustuu Salla Pyykön hammaslääketieteen lisensiaatin tutkintoon kuuluvien syventävien opintojen kirjalliseen työhön.

Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia, jotka voisivat vaikuttaa kirjoituksen sisältöön.

Salla Pyykkö, HLL, Itä-Suomen yliopisto
salla.pyykko@fimnet.fi
Liisa Suominen, professori, HLT, EHL
Itä-Suomen yliopisto
Kari Pulkki, professori, LT, EL
Itä-Suomen yliopisto
Arja Kullaa, professori, HLT, EHL
Itä-Suomen yliopisto

Kirjallisuutta

  1. Borgnakke WS, Ylöstalo PV, Taylor GW, Genco RJ. Effect of periodontal disease on diabetes: systematic review of epidemiologic observational evidence. J Periodontol 2013; 84(4): 135–52.
  2. Söder B, Meurman JH, Söder PÖ. Gingival Inflammation Associates with Stroke – A Role for Oral Health Personnel in Prevention: A Database Study. PloS One 2015; 10(9): e0137142.
  3. Garcia RI, Henshaw MM, Krall EA. Relationship between periodontal disease and systemic health. Periodontol 2000 2001; 25: 21–36.
  4. Lu SY. Perception of iron deficiency from oral mucosa alterations that show a high prevalence of Candida infection. J Formos Med Assoc 2016; 115(8): 619–27.
  5. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan R. Metabolic- Endocrine Conditions. Kirjassa: Oral pathology: clinical pathologic correlations. St. Louis, Missouri: Elsevier/Saunders; 2012. s. 124–6.
  6. Penttilä I. (toim.). Kliiniset laboratoriotutkimukset. Porvoo: WSOY; 2004. s. 290–302, 320–1.
  7. Wallström M, Radulovic V. Lääkkeet voivat altistaa vuotokomplikaatioille. Suom Hammaslääkäril 2012; 19(5): 22–5.
  8. Puhakka J. (toim.). Antikoagulaatiohoidon käsikirja: Ohjeistus varfariinihoidon toteutuksesta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tampere: Tampereen Yliopistopaino Oy; 2011.
  9. Abdullah WA, Khalil H. Dental extraction in patiens on warfarin treatment. Clin Cosmet Investig Dent 2014; 6: 65–9.
  10. Seppänen L, Richardson R, Lindqvist C, Suuronen R. Hammasperäiset sairaalahoitoa vaatineet infektiot – Potilasvakuutuskeskuksessa vuosina 2000–2003 ratkaistut vahinkoilmoitukset. Suom Hammaslääkäril 2006; 13(9): 514–25.
  11. Skaug N, Berge T, Bårdsen A. Akuutit infektiot. Suom Hammaslääkäril 2005; 12(4): 190–97.
  12. Niemelä O, Pulkki K. (toim.). Laboratoriolääketiede – kliininen kemia ja hematologia. Helsinki: Kandidaattikustannus Oy; 2010. s. 137, 157.
  13. Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä. Helsinki: 2011. [www.kaypahoito. fi]. Haettu 20.7.2016.
  14. Grauballe M, Rydnert J, Holmstrup P, Flyvberg A, Schou S. Metabolinen oireyhtymä, diabetes ja niiden vaikutus suuhun. Suom Hammaslääkäril 2012; 19(5): 26–32.
  15. Syrjälä AM, Ylöstalo P, Niskanen MC, Knuutila ML. Role of smoking and HbA1c level in periodontitis among insulin-dependent diabetic patients. J Clin Periodontol 2003; 30(10): 871–5.
  16. Costa KL, Taboza ZA, Angelino GB, Silveira VR., Montenegro R Jr, Haas AN. ym. Influence of Periodontal Disease on Changes of Glycated Hemoglobin Levels in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Retrospective Cohort Study. J Periodontol 2017; 88(1): 17–25.
  17. Engebretson S, Kocher T. Evidence that periodontal treatment improves diabetes outcomes: a systematic review and metaanalysis. J Periodontol 2013; 84(4 Suppl): S153–69.