Suomen Hammaslääkärilehti

Kiilteen valkolaikkujen ehkäisy ja hoito kiinteäkojepotilailla

Suomen Hammaslääkärilehti
2018;10(25):22-29
Susanna Mäkelä, Merja Laine ja Anna-Liisa Svedström-Oristo

Lähtökohdat

Valkolaikkujen ehkäisyyn ja hoitoon kiinteäkojehoidon yhteydessä ei ole yhtenäistä suositusta. Kirjallisuuskatsauksen perusteella laadittiin kysely, jolla selvitettiin suomalaisia toimintatapoja. Tavoitteena oli laatia yhteenveto suosituksista.

Menetelmät

Kirjallisuuskatsaukseen valittiin vuosina 2010−2016 julkaistuja englanninkielisiä artikkeleita PubMed-, Web of Science- ja Scopus-tietokannoista. Sähköisesti toteutetussa kyselytutkimuksessa analysoitiin valkolaikkujen ehkäisyyn ja hoitoon liittyviä käytäntöjä. Tutkimusaineiston muodostivat Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian Ortodontian jaoston jäsenet (n = 228), joista tutkimukseen osallistui 73 henkilöä (32 %).

Tulokset

Kyselytutkimuksen perusteella valkolaikkujen ehkäisyssä käytetyimmät toimenpiteet ovat omahoidon opetus, lisäfluorin käyttösuositus sekä lasi-ionomeerisementin käyttö ortodonttisten renkaiden kiinnityksessä. Hoitokeinoista suositaan erityisesti fluorilakkausta ja CPP-ACP-tahnaa; kirjallisuudessa esiteltyjä invasiivisia tekniikoita ei käytetä.

Johtopäätökset

Käytettävät toimenpiteet valkolaikkujen ehkäisyssä ja hoidossa vastaavat tutkimuksissa toimiviksi havaittuja menetelmiä. Aiheesta on kuitenkin rajallisesti tutkimustietoa, ja osa tuloksista on ristiriitaisia. Kyselytutkimuksen tuloksia voidaan pitää vain suuntaa-antavina, koska kyselytutkimuksen osallistumisprosentti on pieni. Lisätutkimukset valkolaikkujen ehkäisystä ja hoidosta ovat tarpeen.

Kiilteen pinnan valkolaikut, niin kutsutut ”white spot” -vauriot, ovat merkittävä ongelma kiinteäkojehoidossa olevilla potilailla (1, 2). Vaurioiden esiintyvyys vaihtelee kriteereistä ja havainnointitekniikoista riippuen 2 %:sta 96 %:iin (1, 2). Tüfekci ym. (2) raportoivat tutkimuksessaan, että 38 %:lla potilaista havaittiin ainakin yksi näkyvä kiillevaurio kuuden kuukauden kuluttua oikomishoidon aloittamisesta ja 46 %:lla vuoden kuluttua. Vertailuryhmässä kiilteen pinnan vaurioita ilmeni 11 %:lla. Tutkimus rajoitettiin yläleuan etuhampaisiin, koska tulehtunut ien vaikeutti välihampaiden vaurioiden havaitsemista ja tulkitsemista. Tulokset olivat kuitenkin samaa suuruusluokkaa kuin Lucchesen ym. (3) tutkimuksessa, jossa oli mukana hampaisto ensimmäisiin poskihampaisiin saakka.

Kiinteäkojehoidon aikana hyvän suuhygienian ylläpitäminen vaikeutuu, koska hampaisiin laitettavat kiinnikkeet ja kaarilangat lisäävät plakin kertymiskohtia ja hampaiden puhdistaminen on haastavampaa. Suun mikrobiomin koostumus voi muuttua, sillä suun muuttuneet olosuhteet suosivat happoa tuottavien mikrobien määrän kasvua (4). Tällöin plakin pH laskee, mikä lisää demineralisaatiota eli hammaskiilteen liukenemista (5). Demineralisaatio vähentää kiilteen kovuutta ja muuttaa sen taitekerrointa, minkä seurauksena syntyvät vauriolle tyypillinen valkoinen väri ja läpikuultamattomuus (6). Valkolaikuille altistavat myös pitkä hoitojakso ja potilaan huono hoitomyöntyvyys (7). Myös potilaan iällä on merkitystä: mitä nuorempana hoito aloitetaan, sitä suurempi on valkolaikkujen riski (7).

Valkolaikut sijaitsevat tyypillisesti hampaiden vapailla pinnoilla kiinnikkeiden ympärillä ja erityisesti lähellä ienrajaa (2, 3). Yleisimmin vaurioituvat yläleuan lateraaliset etuhampaat (8, 9, 10). Puhdistamista voi vaikeuttaa hampaiden palatinaalinen asema (10). Tutkimustulokset sukupuolen vaikutuksesta valkolaikkujen syntymiseen ovat ristiriitaisia. On havaittu, että vaurioita esiintyy enemmän miehillä, mahdollisesti siksi, että heidän hoitomyöntyvyytensä on huonompi kuin naisten (2). Toisaalta on myös todettu, ettei sukupuolella ole merkitystä valkolaikkujen ilmenemisessä (3).

Karieksen eteneminen kliinisesti havaittavaksi kestää yleensä vähintään 6 kk (11). Kiinteäkojehoidossa olevilla potilailla demineralisaatio on tavallista nopeampaa, sillä ensimmäiset valkolaikut voivat olla havaittavissa jo kuukauden kuluttua kojehoidon aloittamisesta (11). Ne aiheuttavat oikomishoitoon liittyvän esteettisen ongelman (1). Vauriot voivat myös värjäytyä remineralisaation aikana ruskeiksi, mikä lisää niiden näkyvyyttä (12).

Valkolaikkujen ehkäisy

Omahoidon tehostaminen

Valkolaikkujen syntymistä voidaan ehkäistä hyvällä suuhygienialla (8). Myös oikomishoidon aikana hampaita tulisi harjata huolellisesti kahdesti päivässä fluorihammastahnalla. Hammasvälien puhdistukseen suositellaan hammasväliharjaa tai pehmustettua hammaslankaa (Superfloss®). Oikomishoitoon suunniteltujen erikoisvalmisteisten hammasharjojen käyttö helpottaa harjausta. Oikomiskojeiden ja poskihampaiden puhdistukseen soveltuvissa soloharjoissa harjaspää on pieni ja sijaitsee harjaosan päässä (13).

Erbe ym. (14) vertasivat tutkimuksessaan käsiharjan, tavanomaisen sähköhammasharjan ja oikomishoitoon suunnitellun sähköhammasharjan kykyä poistaa plakkia kiinteäkojepotilailta. Sähköhammasharjat olivat käsiharjaa tehokkaampia; tehokkaimmaksi osoittautui harja, jossa oli oikomishoitoon suunniteltu harjaspää (14).

Fluori

Fluorilla on tärkeä merkitys karieksen hallinnassa. Fluori vähentää kariesvaurioiden syntyä ja hidastaa vaurioiden etenemistä (8). Paikallista fluorikäsittelyä suositellaan valkolaikkujen ehkäisyyn (15, 16, 17). Korkea fluoridipitoisuus voi hypermineralisaation seurauksena estää kalsiumionien etenemisen kiilteen pintaa syvemmälle (18). Suuri fluoridipitoisuus kuitenkin parantaa kiilteen kykyä vastustaa demineralisaatiota (19) ja estää siten valkolaikkujen muodostumista.

Käytetyn hammastahnan määrä ja fluoridipitoisuus sekä se, huuhdellaanko suu harjauksen jälkeen, vaikuttavat hammastahnasta saatavan fluorin määrään (10). Sonesson ym. (10) raportoivat, että runsaasti (5 000 ppm) fluoria sisältävää hammastahnaa (2 cm kahdesti päivässä) käyttäville kiinteäkojepotilaille muodostui merkittävästi vähemmän kiillevaurioita kuin normaalisti suositeltavan määrän (1 450 ppm) fluoria sisältävää hammastahnaa käyttäville verrokeille. Runsaasti fluoria sisältävän hammastahnan päivittäinen käyttö onkin suositeltava vaihtoehto korkean kariesriskin potilailla valkolaikkujen muodostumisen ehkäisemiseksi (10). Tulee kuitenkin huomioida, ettei kyseinen hammastahna sovellu alle 16-vuotiaille.

Oikomispotilaat voivat vähentää jossain määrin valkolaikkujen muodostumista ja määrää käyttämällä iltaisin fluorihuuhdetta (250 ppm) hampaiden harjauksen jälkeen (20). Van der Kaaij ym. (20) raportoivat, että 31 %:lle fluorihuuhdetta ja 47 %:lle fluoritonta lumehuuhdetta käyttäneistä potilaista kehittyi ainakin yksi vaurio oikomishoidon aikana. Potilaat eivät huuhteen lisäksi käyttäneet muita fluoria sisältäviä tuotteita kuin hammastahnaa, jonka fluoridipitoisuutta ei mainittu. Tutkimuksessa huomioitiin hampaisto lukuun ottamatta poskihampaita.

Fluorilakka voi suojata hampaita valkolaikuilta erityisesti potilailla, joiden suuhygienian taso on huono (15, 17). Koska fluorilakkauksesta huolehtii suun terveydenhuollon ammattilainen, potilaan omalla aktiivisuudella ei ole samanlaista merkitystä kuin esimerkiksi käytettäessä fluorihuuhdetta (17). Perrini ym. (17) eivät havainneet fluorilakan vaikutuksessa tilastollisesti merkitsevää eroa, kun se toteutettiin kaksi vs. neljä kertaa vuodessa. Lisäksi fluorilakan kyky suojata valkolaikuilta oli tilastollisesti merkitsevä vain etuhampaissa.

Fluorin vaikutuksia oikomishoidon aikana käsittelevä Cochrane-katsaus sisältää kolme alkuperäistutkimusta, joista yksi käsittelee fluorilakkaa. Fluorilakan todetaan vähentävän valkolaikkujen kehittymistä lähes 70 % (21, 22). Myös systemaattisessa katsauksessa, joka käsitteli fluoria vapauttavien materiaalien (sementit, lakat, pinnoitteet) kykyä ehkäistä valkolaikkuja, fluorilakan vaikutus oli tilastollisesti merkitsevä (16).

Clinpro XT® -lakka on valokovetteista, resiinillä muunnettua lasi-ionomeeria, jota voidaan viedä kiinnikkeiden ympärille heti niiden laittamisen jälkeen. Lakka vapauttaa fluorin lisäksi myös kalsiumia ja fosfaattia (15). Kumar Jenan ym. (15) mukaan Clinpro XT® -lakalla on vähäinen, mutta myönteinen vaikutus vaurioiden ehkäisyssä. Tutkimuksessa huomioitiin etuja kulmahampaat.

Chambersin ym. katsausartikkelissa (8) todetaan, että ortodonttisten renkaiden kiinnityksessä käytettävä lasi-ionomeerisementti vapauttaa fluoridi-ioneja ja toimii myös fluorivarastona sitoen fluoria hammastahnasta ja suuvedestä. Fluoria vapauttava sementti näyttäisi vähentävän tilastollisesti merkitsevästi valkolaikkujen muodostumisen riskiä (16).

Ksylitoli

Masoud ym. (23) tutkivat ksylitolipurukumin ja -pastillin vaikutuksia oikomispotilailla. Verrokkiryhmään verrattuna päivittäinen ksylitolin (6 g) käyttö ei vähentänyt tilastollisesti merkitsevästi plakin määrää eikä syljen tai plakin mutans-streptokokkien määrää. Molemmat ryhmät käyttivät paikallista fluoria. Tutkimuksessa ei selvitetty, vähenikö uusien kariesleesioiden määrä. Purukumin ja pastillien käyttö ei vahingoittanut oikomiskojeita (23).

Probiootit

Probiootit ovat eläviä, useimmiten laktotai bifidobakteereja, joiden uskotaan vaikuttavan myönteisesti ruuansulatuskanavan ja suun terveyteen (24). Lyhytkestoisten tutkimusten mukaan ne saattavat vähentää syljen (25) ja plakin (26) mutans- streptokokkien määrää oikomiskiinnikkeiden ympärillä. 17 kk kestäneessä tutkimuksessa kerran päivässä otettu probiootteja (Lactobacillus reuteri) sisältävä tabletti ei kuitenkaan näyttänyt vaikuttavan valkolaikkujen kehittymiseen (27).

Linguaaliset kiinnikkeet

Wiechmann ym. (28) raportoivat, että kielen puolelle kiinnitettävät (linguaaliset) oikomiskojeet vähentävät valkolaikkujen ilmaantuvuutta. Kun hampaat oli kojeistettu ensimmäisiin poskihampaisiin asti, 27 %:lle potilaista kehittyi vähintään yksi demineralisoitunut kohta. Kielen puolella vaurioiden syntymistä saattoi ehkäistä syljen paikallinen suojaava vaikutus. Valkolaikut eivät vaatineet korjaavaa hoitoa eivätkä aiheuttaneet esteettistä haittaa. Linguaalitekniikan haittapuolena on tavanomaista kojehoitoa korkeampi hinta. Toisaalta valkolaikkujen väheneminen säästää niiden ehkäisyyn ja hoitoon käytettäviä resursseja. Linguaalitekniikan käyttö ei kuitenkaan tällä hetkellä ole yhtä yleistä kuin perinteinen kojehoito (28).

Syntyneiden vaurioiden hoito

Fluori

Potilaan hyvä omahoito on tärkeää myös kiinteäkojehoidon jälkeen. Potilasta neuvotaan käyttämään fluorihammastahnaa (1 450 ppm) kahdesti päivässä ja välttämään suun huuhtelemista vedellä harjauksen jälkeen (1). Matala fluoridipitoisuus on tehokkaampi remineralisoimaan kiillettä kuin korkea fluoridipitoisuus (29).

Akim ym. (30) raportoivat, että fluorihuuhteen (250 ppm) käyttäminen kahdesti päivässä hampaiden harjauksen jälkeen ei tilastollisesti merkitsevästi eronnut vertailuryhmästä. Se oli tehokas vain lieviin vaurioihin (30).

Dun ym. (31) tutkimuksen mukaan fluorilakka (NaF 5 %) on tehokas valkolaikkujen hoitokeino, jota tulisi suositella potilaille kojeiden poiston jälkeen. Tutkimuksessa fluorilakkaa applikoitiin kerran kuussa puolen vuoden ajan, ja tutkimusaineiston muodostivat valkolaikkuhampaiden posken ja huulen puoleiset pinnat. Singhin ym. (32) tutkimuksessa ilmeni, että fluorilakkauksen (NaF 5 %) käyttö yhdessä fluorihammastahnan (1 000 ppm) kanssa remineralisoi hyvin valkolaikkuja. Fluorilakan ja -hammastahnan yhteiskäytöstä ei kuitenkaan havaittu lisähyötyä pelkän fluorihammastahnan käyttöön verrattuna. Tutkimuksessa oli mukana hampaisto lukuun ottamatta toisia poskihampaita. Samanlaiseen tulokseen päätyivät myös Huang ym. (33), kun valkolaikkujen paranemista arvioitiin yläetuhampaissa kahden kuukauden kuluttua fluorilakkauksesta.

Mikroabraasio ja resiini-infiltraatio

Akin ym. (30) ovat raportoineet, että mikroabraasio on tehokkain keino valkolaikkujen esteettiseen hoitoon. Tekniikka näyttäisi tehoavan niin lieviin, kohtalaisiin kuin vaikeisiin vaurioihin. Kiilteen mikroabraasiotekniikassa kiilteen pinta käsitellään kumikupilla käyttäen tahnaa, jossa on happoa ja hiova ainesosa, jotta värjäytynyt kiilteenpinta saadaan poistetuksi. Menetelmä sopii vain pinnallisiin värjäymiin. Tutkimuksessa vaurioituneiden hampaiden käsittely uusittiin kahden viikon välein yhteensä 3−4 kertaa. Mukana oli hampaisto lukuun ottamatta poskihampaita.

Knösel ym. (34) osoittivat tutkimuksessaan, että Icon®-resiini-infiltraatio sopii valkolaikkujen esteettiseen hoitoon. Menetelmässä hammas puhdistetaan hohkakivellä, jonka jälkeen tehdään etsaus suolahapolla. Huolella kuivattuun hampaan pintaan levitetään tämän jälkeen vaalea resiini-infiltraatti, joka valokovetetaan. Tutkimuksessa pienet, pinnalliset vauriot peittyivät paremmin kuin laajemmat ja syvät vauriot. Parhaan esteettisen tuloksen saavuttamiseksi resiini-infiltraatio tulisi aloittaa mahdollisimman pian kojeiden poiston jälkeen, jotta hampaiden harjaus ei ehdi hioa kiilteen pintaa eikä remineralisaatiota ehdi tapahtua kiilteen pinnassa. Vauriota ympäröivän kiilteen käsittely ei näyttäisi vaikuttavan merkittävästi sen rakenteeseen eikä väriin. Tutkimuksessa olivat mukana etu- ja kulmahampaat.

Myös Senestraron ym. (35) mukaan resiini-infiltraatio parantaa vaurioiden esteettistä ulkonäköä ja pienentää niiden kokoa. Tutkimusaineisto sisälsi kunkin potilaan kolme hammasta (yhteensä 46 hammasta, joista 20 kontrollia), joita ei tarkemmin määritelty.

Valkaisu

Valkaisu on hoitokeino, jolla vauriot häivytetään ilman invasiivisia toimenpiteitä (8, 36). Toimenpide ei vaikuta vaurion kokoon tai syvyyteen vaan muuttaa vauriota ympäröivän kiilteen väriä vastaamaan vaurion valkoisuutta. Valkaisuaineena käytetään vetyperoksidia tai karbamidiperoksidia (8).

Kaseiini-fosfopeptidi-stabiloitu amorfinen kalsiumfosfaatti (CPP-ACP)

Kaseiini-fosfopeptidi (CPP) on maidosta peräisin oleva proteiini, joka sitoo kalsium- ja fosfaatti-ioneja ja stabiloi ne amorfiseksi kalsiumfosfaatiksi (ACP) (37). Tutkijat ovat osoittaneet CPP-ACPseoksen remineralisoivan vaikutuksen eläinkokeissa vuonna 1995, ja vuonna 2009 sitä käytettiin ensimmäisen kerran valkolaikkujen hoitoon potilailla (30, 38). CPP-ACP-seoksella käsitelty kiille vastustaa pH:n muutoksia käsittelemätöntä kiillettä paremmin, koska se lisää kiilteen mineraalipitoisuutta toimiessaan fosfaatin ja kalsiumin varastona (38).

CPP-ACP-tahnoista on olemassa fluoriton tuote (Tooth Mousse®, MI Paste) ja tuote, joka sisältää fluoria 900 ppm (Tooth Mousse Plus®, MI Paste Plus). CPP-ACPtuotteita ei suositella potilaille, jotka ovat allergisia maitoproteiinille (37). Raphaelin ja Blinkhornin systemaattisen katsauksen (37) mukaan ei ole näyttöä, että fluoria sisältävä CPP-ACP-tahna olisi fluoritonta CPP-ACP-tahnaa tehokkaampi. Lisäksi CPP-ACP-tahnoilla ei ollut merkittäviä hyötyjä pelkkään fluorihammastahnaan verrattuna.

Akin ym. (30) ovat raportoineet, että CPP-ACP-tahnan (Tooth Mousse®) käyttäminen kahdesti päivässä hampaiden harjauksen jälkeen remineralisoi valkolaikkuja. Tutkimuksen mukaan tahna on tehokkaampi hoitamaan lieviä vaurioita kuin kohtalaisia tai vaikeita vaurioita. Singh ym. (32) osoittivat tutkimuksessaan, että fluoria sisältävän CPP-ACP-tahnan käyttäminen edellä kuvatulla tavalla kuuden kuukauden ajan vaikutti valkolaikkujen remineralisaatioon. CPP-ACP-tahnasta ei kuitenkaan todettu olevan lisähyötyä valkolaikkujen hoidossa, kun tulosta verrattiin pelkän fluorihammastahnan (1 000 ppm) käyttöön.

Myös Huang ym. (33) ovat raportoineet, ettei fluoria sisältävän CPP-ACPtahnan käyttämisestä fluorihammastahnalla (1 100 ppm) harjaamisen lisäksi ole hyötyä valkolaikkujen hoidossa. Robertsonin ym. (39) tutkimuksessa fluoria sisältävää CPP-ACP-tahnaa käytettiin muista tutkimuksista poikkeavalla tavalla: se applikoitiin muottiin, jota pidettiin oikomishoidon aikana suussa iltaisin hampaiden harjauksen jälkeen 3−5 minuuttia. Näin käytettynä tahnan todettiin ehkäisevän valkolaikkujen syntymistä ja remineralisoivan jo olemassa olevia valkolaikkuja. Kyseisen tutkimuksen lisäksi CPP-ACPtahnan vaikutuksista valkolaikkujen ehkäisyyn ei juurikaan ole tietoa, koska tutkimukset painottuvat valkolaikkujen hoitoon. CPP-ACP-tahnoja käsittelevien tutkimusten tiedot ja tulokset on koottu taulukkoon «»1.

Pithonin ym. (38) in vitro -tutkimuksessa CPP-ACP-lakka (MI Varnish®) pienensi vaurioiden syvyyttä ja lisäsi remineralisaatiota oikomiskiinnikkeiden ympärillä sekä yksin käytettynä että yhdessä fluorihammastahnan (1 450 ppm) ja suuveden (225 ppm) kanssa. CPP-ACP-lakan vaikutuksista ei ole julkaistu kliinisiä tutkimuksia.

Oikojille suunnattu kyselytutkimus

Kyselytutkimuksen tavoitteena oli analysoida, miten valkolaikkujen syntymistä oikomishoidon yhteydessä ehkäistään ja miten syntyneitä vaurioita hoidetaan Suomessa.

Aineisto ja menetelmät

Kysely toteutettiin sähköisenä verkkotutkimuksena (Webropol). Se lähetettiin Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian Ortodontian jaoston jäsenille (n = 228) marraskuun lopussa ja uudelleen joulukuun alussa 2016. Kyselyyn vastasi 73 henkilöä (32 %). Kyselylomake sisälsi 20 kysymystä, joista viisi ensimmäistä kokosi tietoja vastaajista (taulukko «»2). Kysymykset olivat monivalintakysymyksiä, joista osaan oli mahdollisuus vastata myös vapaamuotoisesti. Kyselyn lopussa oli tilaa vapaille kommenteille.

Tulokset

Suurin osa vastaajista (88 %) hoiti lapsia ja nuoria. Vastaajista 40 % arvioi, että yli puolet hoidoista oli kiinteäkojehoitoja ja lähes yhtä moni (37 %) arvioi kiinteäkojehoitojen osuudeksi 30–50 %.

Viimeisen vuoden aikana noin puolet vastaajista (49 %) oli siirtänyt kiinteäkojehoidon aloitusta potilaan huonon suuhygienian takia 1–10 kertaa; kuukausittain hoidon aloitusta oli siirtänyt 37 % ja viikoittain 5 %. Viimeisen vuoden aikana suurin osa vastaajista (70 %) oli poistanut kiinteät kojeet ennenaikaisesti 1–10 kertaa potilaan huonon suuhygienian tai hampaiden karioitumisen vuoksi ja kuukausittain kojehoidon oli joutunut keskeyttämään 7 % vastanneista.

Kyselyssä valkolaikkujen ehkäisyssä käytetyt toimenpiteet kohdennettiin kahteen ryhmään, matalan ja korkean kariesriskin potilaisiin. Vastaajat saivat oman kliinisen arvionsa ja kokemuksensa mukaan luokitella potilaat kyseisiin ryhmiin. Kaikki vastaajat antoivat omahoidon opetusta; toiseksi yleisin toimenpide oli lasiionomeerisementin käyttö ortodonttisten renkaiden kiinnityksessä. Myös ksylitolia suositteli yli puolet vastaajista. Erityisesti fluorilakan käyttö erosi kohderyhmien välillä (taulukko «»3). Korkean kariesriskin potilailla fluorilakkauksia tehtiin enemmän.

Vastaajista 41 % arvioi, että kojehoidon päätyttyä 20–40 %:lla heidän kiinteäkojepotilaistaan oli ainakin yksi valkolaikku. Lähes yhtä suuri osuus (38 %) arvioi esiintyvyyden olevan 0–20 %. Suurin osa vastaajista (93 %) kertoi valkolaikkujen hoidon aloittamisen olevan lähtöisin oikomishoitoa tekevän hammaslääkärin aloitteesta. Kysymykseen oli mahdollisuus valita useampia vastausvaihtoehtoja; 37 % valitsi suuhygienistin, 18 % potilaan oman hammaslääkärin ja 5 % potilaan. Myös valkolaikkujen hoidon toteuttajaksi vastaajalla oli mahdollisuus valita useampi vaihtoehto. Vastaajista 82 % merkitsi suorittajaksi suuhygienistin, 45 % oikomishoitoa tekevän hammaslääkärin, 32 % potilaan oman hammaslääkärin ja 10 % muun, esimerkiksi hammashoitajan. Valkolaikkujen hoitoon käytetyistä toimenpiteistä yleisimmät olivat fluorilakkaus (53 %) ja CPP-ACP-tahnan käyttö (52 %). Vastaajista 38 % ei hoitanut itse valkolaikkuja.

Valkolaikkujen hoitoon ja ehkäisyyn valitut toimenpiteet perustuivat suurella osalla vastaajista (73 %) heidän omaan tietämykseensä asiasta. Vastaajista 38 % oli saanut tietonsa kursseilla esitetyistä suosituksista, ja 37 % noudatti toimipisteen omia käytäntöjä. Muita tietolähteitä olivat tuoteselosteet, esittelijät ja tutkimustieto. Yhdeksän kymmenestä oli sitä mieltä, että valkolaikkujen ehkäisyyn ja hoitoon tarvitaan yleinen ohjeistus.

Pohdinta

Sekä kyselytutkimuksen että kirjallisuuskatsauksen perusteella valkolaikut ovat yleinen ongelma kiinteäkojehoidossa olevilla potilailla. Hyvän suuhygienian säilyttämisen merkitys on erityisen tärkeää valkolaikkujen ehkäisyssä (36). Kaikkien kyselytutkimukseen vastanneiden hammaslääkärien mukaan omahoidon opetus kuului heidän toteuttamiinsa toimenpiteisiin. Jokaiselle potilaalle tulisikin suunnitella yksilölliset omahoito-ohjeet, joissa huomioitaisiin kiinteiden kojeiden tuomat haasteet (2, 3). Vaurioiden yleisyyden vuoksi on tärkeää arvioida potilaan suuhygienian taso oikomishoidon alussa ja seurata sitä ensimmäisten kuukausien aikana, jotta vaurioihin osataan puuttua ajoissa (2, 3).

Kyselytutkimuksen perusteella suuhygienistit ovat Suomessa tärkeässä asemassa valkolaikkujen hoidossa, mutta he voisivat osallistua myös valkolaikkujen ehkäisyyn omahoitoa kertaavilla ja sen tasoa seuraavilla hoitokäynneillä oikomishoidon aikana. Mikäli potilaan suuhygienian taso on riittämätön tai kariestilanne aktiivinen, oikomishoidon toteutusta tulee siirtää tai jo suussa olevat kojeet poistaa. Yhdysvaltalaisen kyselytutkimuksen mukaan 93 % vastaajista oli poistanut kojeita ennenaikaisesti edeltävän vuoden aikana, joten hoidon keskeyttäminen näyttäisi olevan siellä yleisempää kuin Suomessa (36).

Oikomishoidon myötä hampaiston ulkonäkö on usein esteettisesti miellyttävä, mutta valkolaikut voivat pilata muuten onnistuneen hoitotuloksen. Valkolaikkujen muodostuminen kuormittaa suun terveydenhuoltoa, koska syntyneiden vaurioiden hoito aiheuttaa oikomishoidossa oleville potilaille ylimääräisiä vastaanottokäyntejä. Suun terveydenhuollon voimavaroja joudutaan näin käyttämään toimenpiteisiin, joilta olisi voitu välttyä hyvällä suuhygienialla ja potilaan motivoinnilla. Hammashoidossa ehkäiseviin toimenpiteisiin panostaminen on kustannustehokasta, koska toimivalla omahoidolla voidaan välttyä korjaavilta toimenpiteiltä.

Kyselytutkimuksen vastausprosentti oli 32 %. Pieni vastausprosentti saattoi johtua kyselyn toteutuksesta juuri ennen joulua. Tulokset kuvaavat siten vain pientä osaa ammattikunnasta.

Kyselytutkimuksessa suosituimmiksi nousseet toimenpiteet valkolaikkujen ehkäisyssä vastaavat hyvin tutkimuksissa toimiviksi havaittuja menetelmiä ja ovat suositeltavia kliinisessä työssä (taulukko «»4). Fluorilakan on todettu suojaavan hampaita valkolaikuilta erityisesti potilailla, joiden suuhygienian taso on huono (15, 17). Kyselytutkimuksessakin fluorilakan käyttö kohdentui erityisesti korkean kariesriskin potilaisiin. Tutkimustulosten perusteella myös fluorihuuhteen käyttö saattaa vähentää valkolaikkujen muodostumista (20); vastaajista puolet suosittelikin sitä korkean kariesriskin potilaille.

Yhdysvaltalaistutkimuksessa fluorihuuhteen suosittelu oli huomattavasti yleisempää kuin fluorilakkaus (36). Lasiionomeerisementin käyttö oikomiskiinnikkeiden kiinnityksessä näyttäisi vähentävän riskiä valkolaikkujen syntymiseen (16). Kyselytutkimuksen mukaan Suomessa käytetään lasi-ionomeerisementtiä ortodonttisten renkaiden kiinnittämisessä, mutta Yhdysvalloissa käytäntö on harvinaisempi; alle kolmasosa vastaajista ilmoitti käyttävänsä lasi-ionomeerisementtiä (36). Näyttö fluoria vapauttavien materiaalien kyvystä ehkäistä valkolaikkujen muodostumista on vielä rajallista, joten asiaa tulisi tutkia laajemmin (16, 21).

Tulosten perusteella yleisimmät valkolaikkujen hoitokeinot ovat fluorilakkaus ja CPP-ACP-tahnan käyttö. Molemmista toimenpiteistä julkaistut tutkimustulokset ovat kuitenkin ristiriitaisia. Vaikka joissain tutkimuksissa menetelmät näyttäisivät olevan tehokkaita (30, 31, 39), toisten tutkimusten mukaan ne eivät eroa pelkän fluorihammastahnan käytöstä (32, 33). CPP-ACP-tahnan tehokkuuteen saattaa myös vaikuttaa sen käyttötapa. Kun CPPACP- tahna on annosteltu suussa pidettävään muottiin, sen on todettu vähentävän uusien valkolaikkujen muodostumista ja parantavan olemassa olevia (39).

Resiini-infiltraation ja mikroabraasion käyttö valkolaikkujen hoitokeinoina on melko harvinaista Suomessa verrattuna Yhdysvaltoihin, jossa mikroabraasiota käytti 39 % vastaajista (36). Tutkimusten mukaan molemmat menetelmät ovat tehokkaita hoitokeinoja valkolaikkujen esteettiseen hoitoon (30, 34, 35). Pitkäaikaisseurannat kuitenkin puuttuvat, joten niitä tulisi käyttää harkiten, vain esteettisesti haastavimpiin vaurioihin (1). Vaurioiden hoitokeinoista kojehoidon päättymisen jälkeen on kirjallisuudesta saatavilla yleisestikin vain vähän tietoa, joka olisi peräisin kontrolloiduista kliinisistä tutkimuksista, joten lisätutkimukset ovat tarpeen menetelmien kliinisen hyödyn varmistamiseksi (1, 30). Valkolaikkujen hoitoon suositeltavista toimenpiteistä ei siten voida tehdä yhteenvetoa.

Ehkäisyn uudet menetelmät

Tulevaisuudessa nanoteknologiasta ja erityisesti titaanioksidin nanopartikkelimuodosta saattaa olla hyötyä valkolaikkujen ehkäisyssä. Titaanioksidista on tehty in vitro -tutkimuksia, joissa valmistetta on käytetty pinnoitemateriaalina oikomiskiinnikkeille ja -langoille tarkoituksena estää bakteerien kiinnittyminen niiden pinnalle. Vaikka pinnoite saattaa estää mikrobien kiinnittymistä, ongelmana on sen kuluminen suun olosuhteissa. Titaanioksidin kestävyys saattaa parantua, jos sitä sisällytetään nanopartikkeleina esimerkiksi resiiniin. Titaanioksidin määrän tulisi olla riittävä aikaansaamaan toivottu vaikutus, mutta se ei saisi heikentää resiinin sidoslujuutta.

Nanopartikkelit tarvitsevat aktivoituakseen ihmisen soluille vahingollisen määrän UV-A-säteilyä; hopeaionien lisääminen titaanioksidiin mahdollistaa materiaalin katalyyttisen aktivoitumisen näkyvän valon alueella. Jos hopeaioneja sisältävää titaanioksidia käytettäisiin resiinissä, oikomiskiinnikkeissä tai muissa oikomismateriaaleissa, antimikrobinen vaikutus säilyisi koko oikomishoidon ajan, koska kuluminen aiheuttaisi vain uusien partikkelien paljastumisen (8).

Antimikrobisia nanopartikkeleja sisältävät oikomismateriaalit vaativat myös uusien tuotantomenetelmien kehittämistä. Yksi mahdollinen menetelmä on jäädytysvalu, jolla jäädytetystä keraamisesta jauheesta valmistetaan huokoinen keraaminen rakenne. Menetelmässä materiaalin sisään syntyy jääkiteitä, jotka höyrystetään ja muodostunut huokoinen keraami voidaan täyttää polymeereilla, jotka sisältävät antimikrobisia nanopartikkeleita. Jäädytysvaluun perustuvaa tekniikkaa tutkitaan Bristolin yliopistossa, Britanniassa. Sen avulla voidaan mahdollisesti valmistaa keraaminen hybridikiinnike, jonka sidostuspinnalla on antimikrobista polymeeria (8).

Tulevaisuudessa todennäköisesti tulee lisää erilaisia CPP-ACP:n tyyppisiä tuotteita hammashoidon käyttöön. Esimerkiksi oikomiskojeiden kiinnityksessä käytettävä sidosaine, joka sisältäisi CPP-ACP:ta, voisi menestyä taistelussa valkolaikkuja vastaan. Yhdysvalloissa kehitelläänkin parhaillaan biologisesti remineralisoivia komposiitteja, jotka sisältävät amorfista kalsiumfosfaattia (39).

Prevention and treatment of white spot lesions in orthodontic fixed appliance patients

This thesis consists of two parts: a literature review and a questionnaire survey. The aim of the review was to present available evidence of methods used for the prevention and treatment of white spot lesions in patients with fixed orthodontic appliances. The aim of the questionnaire was to gather data and compare the methods used in Finland with those preferred in the literature.

The review includes studies published in English between 2010 and 2016. The questionnaire was sent electronically to members of the Orthodontic Division of the Finnish Dental Society Apollonia. A total of 73 members (32 %) participated in the survey.

According to the results, the most common methods for preventing white spot lesions were to train patients to attain good oral health, the application of fluoride varnish and the use of glass-ionomer cement in cementing orthodontic bands. In the treatment of white spot lesions, especially fluoride varnish and casein phosphopeptide- amorphous calcium phosphate (CPPACP) were used.

The prevention and treatment of white spot lesions in Finland mostly include methods that have shown promising results in scientific studies. However, there is still a lack of comprehensive evidence supporting the results.

Kirjoitus perustuu Susanna Mäkelän hammaslääketieteen lisensiaatin tutkintoon sisältyvään syventävien opintojen tutkielmaan.

Susanna Mäkelä, HLK Turun yliopisto, hammaslääketieteen laitos
susannam@windowslive.com

Merja Laine, dosentti, HLT, EHL (kariologia)
Turun yliopisto, hammaslääketieteen laitos

Anna-Liisa Svedström-Oristo, dosentti, HLT, EHL (oikomishoito)
Turun yliopisto, hammaslääketieteen laitos

Kirjallisuutta

  1. Sonesson M, Bergstrand F, Gizani S, Twetman S. Management of post-orthodontic white spot lesions: an updated systematic review. Eur J Orthod 2017; 39(2): 116−21.
  2. Tüfekci E, Dixon JS, Gunsolley JC, Lindauer SJ. Prevalence of white spot lesions during orthodontic treatment with fixed appliances. Angle Orthod 2011; 81(2): 206−10.
  3. Lucchese A, Gherlone E. Prevalence of white spot lesions before and during orthodontic treatment with fixed appliances. Eur J Orthod 2013; 35(5): 664−8.
  4. Lundström F, Krasse B. Streptococcus mutans and lactobacilli frequency in orthodontic patients; the effect of chlorhexidine treatments. Eur J Orthod 1987; 9(2): 109−16.
  5. Chatterjee R, Kleinberg I. Effect of orthodontic band placement on the chemical composition of human incisor tooth plaque. Arch Oral Biol 1979; 24(2): 63−87.
  6. Hallsworth AS, Robinson C, Weatherbell JA. Mineral and magnesium distribution within the approximal carious lesion of dental enamel. Caries Res 1972; 6(2): 156−68.
  7. Chapman JA, Roberts WE, Eckert GJ, Kula KS, González-Cabezas C. Risk factors for incidence and severity of white spot lesions during treatment with fixed orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 138(2): 188−94.
  8. Chambers C, Stewart S, Su B, Sandy J, Ireland A. Prevention and treatment of demineralisation during fixed appliance therapy: a review of current methods and future applications. Br Dent J 2013; 215(10): 505−11.
  9. Lopatiene K, Borisovaite M, Lapenaite E. Prevention and treatment of white spot lesions during and after treatment with fixed orthodontic appliances: a systematic literature review. J Oral Maxillofac Res 2016; 7(2):e1. doi: 10.5037/jomr.2016.7201
  10. Sonesson M, Twetman S, Bondemark L. Effectiveness of high-fluoride toothpaste on enamel demineralization during orthodontic treatment – a multicenter randomized controlled trial. Eur J Orthod 2014; 36(6): 678−82.
  11. Ogaard B, Rølla G, Arends J. Orthodontic appliances and enamel demineralization. Part 1. Lesion development. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988; 94(1): 68−73.
  12. Kim S, Katchooi M, Bayiri B, Sarikaya M, Korpak AM, Huangf GJ. Predicting improvement of postorthodontic white spot lesions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016; 149(5): 625−33.
  13. Terveyskirjasto. Terve suu -ohjeet. Oikomishoito; 2015. [http://www.terveyskirjasto.fi/ terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=tvo00019]. Haettu 19.11.2016.
  14. Erbe C, Klukowska M, Tsaknaki I, Timm H, Grender J, Wehrbeinf H. Efficacy of 3 toothbrush treatments on plaque removal in orthodontic patients assessed with digital plaque imaging: A randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013; 143(6): 760−6.
  15. Kumar Jena A, Pal Singh S, Kumar Utreja A. Efficacy of resin-modified glass ionomer cement varnish in the prevention of white spot lesions during comprehensive orthodontic treatment: a split-mouth study. J Orthod 2015; 42(3): 200−7.
  16. Nascimento PL, Fernandes MT, Figueiredo FE, Faria-E-Silva AL. Fluoride-releasing materials to prevent white spot lesions around orthodontic brackets: A Systematic Review. Braz Dent J 2016; 27(1): 101−7.
  17. Perrini F, Lombardo L, Arreghini A, Medori S, Siciliani G. Caries prevention during orthodontic treatment: In-vivo assessment of high-fluoride varnish to prevent white spot lesions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016; 149(2): 238−43.
  18. Ogaard B. Prevalence of white spot lesions in 19-year-olds: a study on untreated and orthodontically treated persons 5 years after treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989; 96(5): 423−7.
  19. Basdra EK, Huber H, Komposch G. Fluoride released from orthodontic bonding agents alters the enamel surface and inhibits enamel demineralization in vitro. 1996; 109(5): 466−72.
  20. van der Kaaij NC, van der Veen MH, van der Kaaij MA, ten Cate JM. A prospective, randomized placebo-controlled clinical trial on the effects of a fluoride rinse on white spot lesion development and bleeding in orthodontic patients. Eur J Oral Sci 2015; 123(3): 186−93.
  21. Benson PE, Parkin N, Dyer F, Millett DT, Furness S, Germain P. Fluorides for the prevention of early tooth decay (demineralised white lesions) during fixed brace treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; 12. Art. No.: CD003809. doi: 10.1002/14651858.CD003809.pub3.
  22. Stecksén-Blicks C, Renfors G, Oscarson ND, Bergstrand F, Twetman S. Caries-preventive effectiveness of a fluoride varnish: a randomized controlled trial in adolescents with fixed orthodontic appliances. Caries Res 2007; 41(6): 455−9.
  23. Masoud MI, Allarakia R, Alamoudi NM, Nalliah R, Allareddy V. Long-term clinical and bacterial effects of xylitol on patients with fixed orthodontic appliances. Prog Orthod 2015; 16: 35. doi: 10.1186/s40510-015- 0103-z
  24. Doron S, Gorbach SL. Probiotics: their role in the treatment and prevention of disease. Expert Rev Anti Infect Ther 2006; 4(2): 261−75.
  25. Cildir SK, Germec D, Sandalli N, Ozdemir FI, Arun T, Twetman S, Caglar E. Reduction of salivary mutans streptococci in orthodontic patients during daily consumption of yoghurt containing probiotic bacteria. Eur J Orthod 2009; 31(4): 407−11.
  26. Jose JE, Padmanabhan S, Chitharanjan AB. Systemic consumption of probiotic curd and use of probiotic toothpaste to reduce Streptococcus mutans in plaque around orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013; 144(1): 67−72.
  27. Gizani S, Petsi G, Twetman S, Caroni C, Makou M, Papagianoulis L. Effect of the probiotic bacterium Lactobacillus reuteri on white spot lesion development in orthodontic patients. Eur J Orthod 2016; 38(1): 85−9.
  28. Wiechmann D, Klang E, Helms HJ, Knösel M. Lingual appliances reduce the incidence of white spot lesions during orthodontic multibracket treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015; 148(3): 414−22.
  29. Linton JL. Quantitative measurements of remineralization of incipient caries. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996; 110(6): 590−7.
  30. Akin M, Basciftci FA. Can white spot lesion be treated effectively? Angle Orthod 2012; 82(5): 770−5.
  31. Du M, Cheng N, Tai B, Jian H, Li J, Bian Z. Randomized controlled trial on fluoride varnish application for treatment of white spot lesion after fixed orthodontic treatment. Clin Oral Invest 2012; 16(2): 463−8.
  32. Singh S, Singh SP, Goyal A, Utreja AK, Jena AK. Effects of various remineralizing agents on the outcome of post-orthodontic white spot lesions (WSLs): a clinical trial. Prog Orthod 2016; 17(1): 25.
  33. Huang GJ, Roloff-Chiang B, Mills BE, Shalchi S, Spiekerman C, Korpak AM ym. Effectiveness of MI Paste Plus and PreviDent fluoride varnish for treatment of white spot lesions: a randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013; 143(1): 31−41.
  34. Knösel M, Eckstein A, Helmsc HJ. Durability of esthetic improvement following Icon resin infiltration of multibracket-induced white spot lesions compared with no therapy over 6 months: A single-center, split-mouth, randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013; 144(1): 86−96.
  35. Senestraro SV, Crowe JJ, Wang M, Vo A, Huang G, Ferracane J, Covell DA. Minimally invasive resin infiltration of arrested whitespot lesions. A randomized clinical trial. J Am Dent Assoc 2013; 144(9): 997−1005.
  36. Hamdan AM, Maxfield BJ, Tufekci E, Shroff B, Lindauer SJ. Preventing and treating white-spot lesions associated with orthodontic treatment: a survey of general dentist and orthodontists. J Am Dent Assoc 2012; 143(7): 777−83.
  37. Raphael S, Blinkhorn A. Is there a place for Tooth Mousse in the prevention and treatment of early dental caries? A systematic review. BMC Oral Health 2015; 15(1): 113.
  38. Pithon MM, Dos Santos MJ, Andrade CS, Leão Filho JC, Braz AK, de Araujo RE ym. Effectiveness of varnish with CPP–ACP in prevention of caries lesions around orthodontic brackets: an OCT evaluation. Eur J Orthod 2015; 37(2): 177−82.
  39. Robertson MA, Kau CH, English JD, Lee RP, Powers J, Nguyen JT. MI Paste Plus to prevent demineralization in orthodontic patients: a prospective randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 140(5): 660−8.