Suomen Hammaslääkärilehti

Lasten leukemiahoitojen vaikutus hampaistoon

Suomen Hammaslääkärilehti
2018;10(25):24-28
Marleena Heiskala, Mirka Nurmi ja Anna-Liisa Svedström-Oristo

Lähtökohdat

Suomessa noin 50 lasta vuodessa sairastuu leukemiaan ja käy läpi siihen liittyvät hoidot. Hoitojen sivuvaikutuksena on mm. hampaiden kehityshäiriöitä. Tämän kirjallisuuskatsauksen ja siihen yhdistettyjen potilastapausten tarkoituksena on lisätä tietoisuutta leukemian sairastaneiden lasten hampaistomuutoksista sekä yksilöllisistä tarpeista, joita heidän hammashoitoonsa liittyy.

Menetelmät

Tutkimuksia haettiin PubMed- ja Google Scholar -tietokannoista yhdistelemällä termejä orthodontics, children, pediatric, long-term survivors, leukemia, hematologic malignancy, stem cell transplant, radiation ja chemotherapy. Haku rajattiin vuoden 2005 jälkeen ilmestyneisiin tutkimuksiin, joista katsaukseen valikoitui 12 julkaisua. Katsausta täydennettiin kahdella potilastapauksella.

Tulokset

Tutkimusten perusteella leukemiahoidot lisäävät etenkin alle 3-vuotiailla riskiä hampaiston kehityshäiriöihin, kuten hammaspuutoksiin sekä hampaiden pienikokoisuuteen, lyhytjuurisuuteen ja puhkeamishäiriöihin. Kantasoluhoitoa saaneilla häiriöitä on enemmän kuin ainoastaan solunsalpaajahoitoa saaneilla.

Johtopäätökset

Leukemiahoidoista johtuvien hampaiden kehityshäiriöiden yhteydessä purennan hoidossa tarvitaan lähes aina ortodontiaa ja protetiikkaa. Leukemian lapsena sairastaneille tulee tarjota tihennetyt suunterveyden tarkastusvälit ja riittävä radiologinen seuranta erikoissairaanhoidossa.

Lasten leukemia on syöpäsairaus, johon sairastuu Suomessa vuosittain noin 50 lasta. Yleisin leukemian muoto (85 % tapauksista) lapsilla on akuutti lymfaattinen leukemia (ALL). Tässä taudissa tavanomainen sairastumisikä on 2–8 vuotta, mutta yleisimmin se diagnosoidaan 3–4-vuotiailla (1). Akuutti lymfaattinen leukemia saa alkunsa lymfosyyttien esiasteiden kehityksessä tapahtuvasta häiriöstä, joka johtaa solujen hallitsemattomaan jakautumiseen. Akuutissa myelooisessa leukemiassa (AML) vastaava muutos tapahtuu myelooisen linjan soluissa. Tämä tauti on lapsilla ALL:aa harvinaisempi (15 % tapauksista), ja sitä esiintyy tasaisesti kaiken ikäisillä lapsilla (1). Muut leukemiamuodot ovat lapsilla erittäin harvinaisia (2).

Sekä ALL:ssa että AML:ssa verisolujen esiasteet, niin sanotut blastisolut, valtaavat luuydintä siten, että muiden verisolujen kehittyminen vaikeutuu. Tämän seurauksena elimistön verisolujen ja erityisesti punasolujen määrä vähenee, mikä johtaa erilaisiin puutostiloihin. Taudin tyypillisiä ensioireita ovat lapsen kalpeus, väsymys ja mustelmaisuus. Alkuvaiheelle ovat tyypillisiä myös infektiot, koska immuniteetti on heikentynyt valkosolujen vähyyden vuoksi. Lisäksi saattaa ilmetä lihas- ja nivelkipuja. Kun potilaalla epäillään leukemiaa, hänen tulee hakeutua jatkotutkimuksiin viipymättä (2).

Leukemia diagnosoidaan verikokeiden ja niiden tueksi otettavan luuydinnäytteen perusteella. Leukemian hoito on tänä päivänä tehokasta, ja se parantaa 85–90 % ALL:aa sairastavista ja 60–70 % AML:aa sairastavista lapsipotilaista. Yleensä hoitona käytetään yksinomaan solunsalpaajalääkitystä, mutta poikkeustapauksissa voidaan lisäksi tarvita kantasolusiirtoa ja/tai sädehoitoa (2).

Solunsalpaajahoitojaksot ovat rankkoja, mutta tästä huolimatta potilaille jää melko vähän pitkäaikaisia jälkihaittoja. Valtaosa jälkivaikutuksista liittyy suuhun: hampaiden kehitys saattaa häiriintyä ja karies sekä iensairaudet lisääntyä. Hampaiden kehityshäiriöt syntyvät, kun solunsalpaajahoitoa annetaan hampaiden ollessa herkässä kehitysvaiheessa. Kehityshäiriöiden riski on erityisen suuri, jos solunsalpaajahoidot aloitetaan lapsen ollessa noin kolmevuotias (3).

Hampaan kehitys alkaa sikiöaikana ektodermistä, joka muodostaa kiilteen; muut hampaan rakenneosat muodostuvat mesenkyymistä. Initiaalivaiheessa nähdään hammasjuoste, jossa ektodermi ja mesenkyymi limittyvät toisiinsa, minkä jälkeen ektodermi alkaa muodostaa silmua mesodermin sisään. Vähitellen silmu muuttuu lakin muotoiseksi; ektodermaaliseen kudokseen alkaa kehittyä kiillekyhmyjä, ja rakenteen sisään muodostuu hammaspapilla. Tätä ns. lakkivaihetta seuraa kellovaihe, jossa kiillettä muodostavat ameloblastit ja dentiiniä muodostavat odontoblastit erilaistuvat. Kiilteen ja dentiinin määrän kasvaessa hammaspapilla kapenee ja muotoutuu hammasytimeksi eli pulpaksi. Hammaskruunun kehityttyä valmiiksi alkavat juuret kehittyä, ja tämän johdosta kruunu siirtyy lähemmäs suuonteloa. Juurten kehityksen loppuvaiheessa hammas puhkeaa suuhun (4, 5).

Leukemian hoidosta johtuvat hampaiden kehityshäiriöt

Suomessa lasten leukemiaa hoidetaan pääasiassa pohjoismaisen Nordic Society of Paediatric Haematology and Oncology (NOPHO) -järjestön kehittämän ohjelman mukaan. Tässä ohjelmassa ALL:n hoito kestää 2,5 vuotta ja AML:n noin 9 kuukautta (2). Pääsiallisen hoitomuodon eli solunsalpaajien toiminta perustuu siihen, että syöpäsolujen jakautuminen estetään, mikä johtaa näiden solujen kuolemaan. Leukemian hoidossa käytetään usein esimerkiksi sytotoksisia antibiootteja, antrasykliinejä, jotka estävät DNA:n kahdentumisen ja sen luennan. Myös yleisesti käytössä olevien alkyloivien aineiden vaikutus perustuu siihen, että ne aiheuttavat häiriöitä DNA:ssa. Hoidossa hyödynnetään usein monien eri solunsalpaajien yhdistelmää, ja se suunnitellaan aina yksilöllisesti. Koska solunsalpaajien vaikutukset eivät kohdistu ainoastaan syöpäsoluihin vaan elimistön kaikkiin muihinkin jakautuviin soluihin, näillä lääkkeillä on myös sivuvaikutuksia (6).

Hampaistopoikkeavuuksia esiintyy 46– 62 %:lla yksinomaan solunsalpaajia saaneista lapsipotilaista (7, 8) ja lähes kaikilla kantasoluhoitoa saaneilla (9). Mitä vakavampi tauti on ja mitä suurempia solunsalpaaja- annoksia potilaalle joudutaan antamaan, sitä todennäköisempiä ovat hoitojen jälkivaikutukset (10). Solunsalpaajien välillä ei näyttäisi olevan eroa siinä, kuinka herkästi ne aiheuttavat hampaistohäiriöitä ja millaisia nämä häiriöt ovat (11). Lapsen ikä ja kehitysvaihe hoidon aikana vaikuttavat paitsi poikkeamien yleisyyteen, myös niiden tyyppiin. Tässä katsauksessa tarkasteltujen tutkimusten potilasaineistoina on ollut leukemiaa sairastaneiden lisäksi muitakin syöpiä – kuten imusolmukesyöpää tai neuroblastoomaa – sairastaneita potilasryhmiä. Kaikkien potilaiden hoito on toteutettu joko pelkillä solunsalpaajilla tai yhdistämällä niihin lisäksi sädehoitoa ja/tai kantasoluhoitoa.

Hypodontia eli hammasaiheiden puuttuminen sekä oligodontia eli vähintään kuuden hampaan puuttuminen ovat yleisiä solunsalpaajia saaneilla lapsilla. Heillä hammaspuutokset ovat noin kahdesta kolmeen kertaa yleisempiä kuin muulla väestöllä (8, 10–14). Vielä yleisempiä hypodontia ja oligodontia ovat silloin, kun hoitoon on lisätty kantasolusiirto. Nykyisin käytetyillä annoksilla sädehoidolla ei näyttäisi olevan mainittavaa vaikutusta hammaspuutoksiin (15).

Proc työtovereineen (8) on todennut, että yli kolmanneksella solunsalpaajahoitoa saaneista lapsista esiintyy mikrodontiaa eli huomattavan pienikokoisia hampaita. Ko. tutkimuksessa mikrodonttisiksi hampaiksi määriteltiin hampaat, joiden kruunut olivat kooltaan alle puolet normaalista. Muissa tutkimuksissa luvut ovat olleet hieman pienempiä, noin 20 % (7, 10). Myös kantasoluhoitoa saaneista potilaista suurella osalla esiintyy mikrodontiaa.

Solunsalpaajat aiheuttavat häiriöitä myös hampaiden juurten kehityksessä: juuret voivat jäädä tavanomaista lyhyemmiksi tai niihin voi tulla muita poikkeamia. Pelkkää solunsalpaajahoitoa saaneista 18–63 %:lla esiintyy hampaiden lyhytjuurisuutta (10, 11, 14). Kantasolusiirron saaneilla ongelma on merkittävä, sillä häiriö havaitaan käytännössä jokaisella potilaalla ja suurimmassa osassa hampaita. Niillä kantasolusiirron saaneilla potilailla, joiden hoitoon on kuulunut myös koko kehon sädehoitoa (total body irradiation, TBI), jopa 85 % kaikista hampaista on lyhytjuurisia (3).

Kantasoluhoidoista aiheutuu usein muutoksia myös kasvojen rakenteeseen. Häiriöt hampaiden kehityksessä ja erityisesti hampaiden jääminen tavanomaista pienemmiksi saavat aikaan sen, että alveoliharjanteetkaan eivät kehity normaalisti, ja alakasvokorkeus jää matalaksi. Keskimääräinen vajaus on noin neljä millimetriä (16).

Hoitoajankohdan vaikutus hampaiston kehitykseen

Lukuisat tutkimukset (3, 8, 10–12, 15, 16) osoittavat, että jos potilas on alle viiden vuoden ikäinen syöpähoidon alkaessa, riski hampaiston kehityshäiriöihin on huomattava. Alle kolmevuotiaina hoidetuilla esiintyy lähinnä hammaspuutoksia, koska heillä minkään hammasryhmän juurten kehitys ei ole vielä alkanut (3, 9). Tyypillisimmin potilaalta puuttuvat ne hampaat, joiden kehityksen ajankohta osuu yksiin syöpähoidon kanssa – eli joko välihampaat tai alaleuan toiset poskihampaat (9). Mikäli hoitoa annetaan ennen kahden vuoden ikää, ensimmäiset välihampaat saattavat jäädä kehittymättä. Jos taas hoito aloitetaan hieman myöhemmin – kuitenkin ennen kolmea ja puolta ikävuotta –, saattavat jotkin toisista välihampaista tai toisista poskihampaista jäädä puuttumaan (17). Lyhentyneitä juuria esiintyy yleisimmin niillä, joiden syöpähoito on aloitettu heidän ollessaan 3–5-vuotiaita (3); lyhyitä juuria ilmenee selvästi eniten välihampaissa ja poskihampaissa (8). Syöpähoidot myös nopeuttavat hampaistokehitystä: esimerkiksi juurten päät sulkeutuvat aikaisemmassa vaiheessa kuin normaalisti (18).

Leukemian sairastaneiden lasten oikomishoito

Leukemiahoitojen aikaansaamat hampaistohäiriöt voivat olla lieviä ja suhteellisen huomaamattomia, mutta ne voivat myös haitata potilaan elämää. Lyhytjuurisiksi kehittyneillä hampailla on suurentunut riski irrota ennenaikaisesti, ja hampaiden liikkuvuus saattaa aiheuttaa rajoitteita ruokavalioon. Jos potilaalta puuttuu hampaita, purentaa voidaan joutua kuntouttamaan proteettisesti tai oikomishoidon avulla (7). Protetiikka voi kuitenkin olla haastavaa, sillä puutoskohdissa alveoliharjanne on saattanut jäädä paljon viereisiä harjanteita matalammaksi (16) eikä limakalvojenkaan tilanne välttämättä ole optimaalinen. Oikomishoitoon haasteita tuovat pienikokoiset ja lyhytjuuriset hampaat. Kun hampaita siirretään oikomalla, käytettävissä tulee olla riittävä määrä tukevia ankkurihampaita, joiden avulla voimia voidaan kohdistaa halutulla tavalla. Tilanteissa, joissa sopivia ankkurihampaita ei ole, apuna saatetaan käyttää luuhun kiinnitettäviä eli ns. skeletaalisia ankkureita. Mikäli hampaistossa on huomattavia kehityshäiriöitä, pääperiaatteena on, että oikomishoito tehdään pääosin irtokojeilla ja kiinteitä kojeita käytetään korkeintaan hyvin lyhyen aikaa (19).

Pysyvien hampaiden kehityshäiriöt ilmenevät vasta vuosia syöpähoitojen jälkeen, ja tästä syystä suositellaan, että syöpähoitoja saaneen lapsipotilaan hampaiston tilannetta seurataan säännöllisesti – mielellään puolen vuoden välein –, kunnes potilas täyttää 16 vuotta (7). Jos hampaissa havaitaan kehityshäiriöitä, on tärkeää tarvittaessa valmistaa potilaalle aktivaattori tai purentakisko kasvun ajaksi, jotta vastapurijat eivät pääse elongoitumaan.

Koska leukemian sairastaneiden potilaiden hampaistoissa esiintyvät ongelmat ovat hyvin yksilöllisiä, kirjallisuudesta ei löydy niihin yleispäteviä hoitoratkaisuja. Cossellu työtovereineen (20) esittelee julkaisussaan kaksi potilastapausta, joista ensimmäinen on sairastanut juveniilia myelomonosyyttileukemiaa ja toinen vaikeaa kombinoitua immuunivajausta (SCID). Molempia potilaita hoidettiin solunsalpaajilla ja kantasoluhoidolla, ja korkeaannoksisten solunsalpaajalääkitysten seurauksena heille syntyi hampaistopoikkeavuuksia: hammaspuutoksia ja hampaiden pienikokoisuutta sekä lyhytjuurisuutta. Potilaiden oikomishoidot toteutettiin kahdessa vaiheessa: Ensimmäiseksi purentaa hoidettiin purennanohjaimella, minkä jälkeen tehtiin suulaen sauman nopea avaus. Toisessa vaiheessa poistettiin hampaita, ja purenta viimeisteltiin kiinteillä kojeilla. Kasvuiän loppuun saakka potilailla käytettiin aukonsäilyttäjää, minkä jälkeen puutoskohtiin valmistettiin implanttikantoiset proteesit ja pienikokoisten hampaiden muotoa korjattiin yhdistelmämuovin avulla. Molemmissa tapauksissa sekä potilaan kasvojen profiili että purennan toiminta kohentuivat.

Turun yliopistollisessa keskussairaalassa hoidetut potilaat

Potilastapaus 1

Potilas on syksyllä 2008 syntynyt tyttö, jolla todettiin keväällä 2011 myelodysplastinen oireyhtymä. Hänelle tehtiin tuolloin, 2 vuoden ja 8 kuukauden ikäisenä, kantasolusiirto.

Tulotilanne

Oikomishoidon tarkastuksessa vuonna 2015 todetaan, että hampaiston ensimmäinen vaihduntavaihe on valmis, mutta purenta on melko epästabiili. Hampaat 12 ja 22 ovat tappihampaita ja avopurennassa; hampaat 53 ja 54 ovat ristipurennassa. PTG-kuvasta todetaan, että lähes kaikkien hampaiden juuret ovat voimakkaasti lyhentyneet ja hampaiden 27, 37 ja 47 aiheet puuttuvat kokonaan.

Hoitosuunnitelma ja ennuste

Hampaiden lyhytjuurisuuden vuoksi oikomishoitoa ei aloiteta. Samasta syystä todetaan, että hampaiden ennuste on melko huono; ennustetta heikentää myös se, että potilaalla on runsaasti kariesta. Päätetään jatkaa seurantaa ja todetaan, että jos hampaita menetetään, ne voidaan myöhemmin korvata proteettisesti.

Nykytilanne

Potilasta on vuonna 2016 hoidettu uudelleen solunsalpaajilla myelooisen sarkooman vuoksi. Keväällä 2017 (kuva «»1) hän on sairastunut akuuttiin myelooiseen leukemiaan, johon hän on saanut uuden kantasolusiirron. Toukokuussa 2018 leukemia on uusinut.

Potilaan hammashoito jatkuu erikoissairaanhoidossa, kunnes sairaus saadaan remissiovaiheeseen. Tämän jälkeen suun perushoitoa voidaan jatkaa perusterveydenhuollossa. Purennan kehitystä seurataan erikoissairaanhoidossa kasvun loppuun asti.

Potilastapaus 2

Potilas on vuonna 2002 syntynyt poika, joka sairastui 2-vuotiaana akuuttiin lymfaattiseen leukemiaan. Leukemiahoidot jatkuivat vuoteen 2007, jolloin potilas oli 5-vuotias.

Tulotilanne

Oikomishoidon alkutarkastuksessa vuonna 2012 todetaan, että hampaiston toinen vaihdunta on alkanut ja hampaat 33 ja 43 ovat puhkeamassa. Alahammaskaarella hampaat 32 ja 42 ovat linguaalisesti ahtaalla ja puhkeavilta kulmahampailta puuttuu tilaa. Purenta on syvä ja hampaan 42 kohdalta traumaattinen. PTG-kuvassa nähdään, että kaikkien pysyvien hampaiden aiheet ovat olemassa, mutta hampaiden 17, 27, 37, 47, 15 ja 25 kruunut kuvautuvat tavanomaista pienikokoisempina. Puhkeamisaikataulu on normaali. Lateraalikallokuvassa ylä- ja alaleuan välinen suhde todetaan hyväksi. Yläetuhampaiden kallistuskulma on normaali, mutta alaetuhampaat ovat kallistuneet labiaalisesti. Ylä- ja alaleuan välinen kulma sekä takakasvokulma todetaan normaalia pienemmiksi. Alaleuan kasvusuunta on neutraali.

Hoitosuunnitelma

Oikomishoidon avulla pyritään vähentämään alahammaskaaren ahtautta ja muuttamaan purenta hammaskantoiseksi. Potilaan leukemiahistorian vuoksi hoitovaihtoehdot valitaan siten, että hoidot rasittaisivat hampaita mahdollisimman vähän eivätkä altistaisi niitä juuriresorptiolle.

Vuoden 2013 alussa yläleukaan valmistetaan transpalatinaalikaari ylläpitämään suulaen leveyttä; alaleukaan tehdään linguaalikaari, jonka tarkoitus on säilyttää maitoposkihampailta vapautuva ylimääräinen tila. Transpalatinaalikaari poistetaan keväällä 2015, kun kaikki välihampaat ovat puhjenneet purentaan.

Oikomishoidon välitarkastuksessa marraskuussa 2015 todetaan, että hampaat 17 ja 27 ovat jääneet tappihampaiksi ja hampaat 15, 25, 37 ja 47 ovat pienikokoisia (kuva «»2). Hampaat 17 ja 47 ovat ristipurennassa, ja alaetualueella esiintyy edelleen ahtautta. Purenta on kuitenkin kauttaaltaan hammaskantoinen ja potilas kokee sen toimivaksi. Potilas ja hänen vanhempansa eivät tässä vaiheessa halua ryhtyä kiinteäkojehoitoon, jota heille tarjotaan hammaskaarten viimeistelemiseksi.

Nykytilanne

Kasvun vaikutusta purennan kehitykseen kontrolloidaan tarkastuksessa kesällä 2018, ja kontrolleja jatketaan erikoissairaanhoidossa kasvun päättymiseen asti.

Yhteenveto ja johtopäätökset

Lapsena sairastettuun leukemiaan saadut hoidot häiritsevät usein hampaiston kehitystä ja tuovat myös haasteita oikomishoitoon. Etenkin hampaiden lyhytjuurisuus vaikuttaa mahdollisuuksiin siirtää niitä ortodonttisesti, ja lyhytjuuristen hampaiden siirtäminen edellyttää siirtoon käytettävien voimien tarkkaa suunnittelua. Ainoastaan solunsalpaajahoitoa saaneilla potilailla syöpähoitojen vaikutukset hampaistoon ovat yleensä lievempiä kuin niillä, jotka ovat saaneet myös kantasoluhoitoa. Mikäli hampaiston kehityshäiriöt ovat huomattavia, oikomishoitoa ei voida tehdä lainkaan. Leukemian sairastaneiden potilaiden tapauksessa onkin tärkeää perehtyä hyvin potilaiden taustaan ja ottaa PTG-kuva ennen oikomishoitotoimenpiteisiin ryhtymistä. Potilaan suunterveyden ja purennan tilaa on myös tärkeä kontrolloida tavanomaista useammin, jotta suussa mahdollisesti vasta vuosien päästä ilmenevät muutokset osataan ennakoida mahdollisimman hyvin.

Orthodontic treatment among survivors of childhood leukemia

In Finland, approximately 50 children are diagnosed and treated for leukemia every year. Effective treatments assure that most of the patients recover fully. However, these treatments also have some side effects, including an increased tendency for dental abnormalities. The risk is especially high when treatments are started early, before 3 years of age or when chemotherapy is combined with stem-cell transplantation. The aim of this review is to enhance knowledge of oral characteristics typical for survivors of childhood leukemia.

The databases used for searching through articles were PubMed and Google Scholar. The search terms used were combinations of orthodontics, children, pediatric, long-term survivors, leukemia, hematologic malignancy, stem cell transplant, radiation and chemotherapy. Twelve original articles were included in the review.

Oral consequences caused by treatments of leukemia vary, but most of them can be treated by orthodontics and/or prosthodontics. Frequent clinical controls of oral status, complemented with x-ray examinations, are recommended.

Kirjoitus perustuu Marleena Heiskalan hammaslääketieteen lisensiaatin tutkintoon sisältyvään syventävien opintojen tutkielmaan.

Artikkelin kirjoittajilla ei ole taloudellisia sidonnaisuuksia, jotka voisivat vaikuttaa kirjoituksen sisältöön.

Marleena Heiskala, HLK, Hammaslääketieteen laitos, Turun yliopisto

Mirka Nurmi, EHL (oikomishoito), Turun yliopistollinen keskussairaala, Suu- ja leukasairauksien klinikka

Anna-Liisa Svedstöm-Oristo, dosentti, EHL (oikomishoito), Hammaslääketieteen laitos, Turun yliopisto

Kirjallisuutta

  1. Pihkala U. ym. Akuutti lymfoblastileukemia. Kirjassa: Joensuu H. ym. Syöpätaudit. 5. painos. Helsinki: Duodecim; 2013. s. 800–1, 809.
  2. Lohi O, Kanerva J, Taskinen M, Harila-Saari A, Rounioja S, Jahnukainen K. ym. Lapsuusiän leukemia. Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim; 2013;129(9): 939–46.
  3. Hölttä P, Hovi L, Saarinen-Pihkala UM, Peltola J, Alaluusua S. Disturbed root development of permanent teeth after pediatric stem cell transplantation. Dental root development after SCT. Cancer 2005; 103(7): 1484–93.
  4. Thesleff I. Iho, karvat, rauhaset ja hampaat. Kirjassa: Sariola ym. (toim.) Kehitysbiologia – Solusta yksilöksi. 2., uudistettu painos. Helsinki: Duodecim; 2015. s. 236.
  5. Koch G, Thesleff I, Kreiborg S. Tooth Development and Disturbances in Number and Shape of Teeth. Kuva 4.3. [https://pocketdentistry. com/4-tooth-development-anddisturbances- in-number-and-shape-ofteeth/]. Verkkoaineistossa Pocket Dentistry. [https://pocketdentistry.com/]. Haettu 14.6.2018.
  6. Johansson R. Solunsalpaajat eli sytostaatit. Lääkärikirja Duodecim. [https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/ tk.koti?p_artikkeli=dlk01077]. Haettu 15.1.2017.
  7. Tanaka M, Kamata T, Yanagisawa R, Morita D, Saito S, Sakashita K. ym. Increasing Risk of Disturbed Root Development in Permanent Teeth in Childhood Cancer Survivors Undergoing Cancer Treatment at Older Age. J Pediatr Hematol Oncol 2017; 39(3): e150–e154.
  8. Proc P, Szczepańska J, Skiba A, Zubowska M, Fendler W, Młynarski W. Dental anomalies as late adverse effect among young children treated for cancer. Cancer Res Treat 2016; 48(2): 658–67.
  9. Van der Pas-van Voskuilen IG, Veerkamp JS, Raber-Durlacher JE, Bresters D, van Wijk AJ, Barasch A. ym. Long-term adverse effects of hematopoietic stem cell transplantation on dental development in children. Support Care Cancer 2009; 17(9): 1169–75.
  10. Wilberg P, Kanellopoulos A, Ruud E, Hjermstad S, Fosså D, Herlofson BB. Dental abnormalities after chemotherapy in longterm survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia 7–40 years after diagnosis. Support Care Cancer 2016; 24(4): 1497– 506.
  11. Maciel JC, de Castro CG Jr, Brunetto AL, Di Leone LP, da Silveira HE. Oral health and dental anomalies in patients treated for leukemia in childhood and adolescence. Pediatr Blood Cancer 2009; 53(3): 361–5.
  12. Kaste SC, Goodman P, Leisenring W, Stovall M, Hayashi RJ, Yeazel M. ym. Impact of radiation and chemotherapy on risk of dental abnormalities: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Cancer 2009; 115(24): 5817–27.
  13. Pedersen LB, Clausen N, Schrøder H, Schmidt M, Poulsen S. Microdontia and hypodontia of premolars and permanent molars in childhood cancer survivors after chemotherapy. Int J Paediatr Dent 2012; 22(4): 239–43.
  14. Nemeth O, Hermann P, Kivovics P, Garami M. Long-term effects of chemotherapy on dental status of children cancer survivors. Pediatr Hematol Oncol 2013; 30(3): 208–15.
  15. Hölttä P, Alaluusua S, Saarinen-Pihkala UM, Peltola J, Hovi L. Agenesis and microdontia of permanent teeth as late adverse effects after stem cell transplantation in young children. Cancer 2005; 103(1): 181–90.
  16. Vesterbacka M, Ringdén O, Remberger M, Huggare J, Dahllöf G. Disturbances in dental development and craniofacial growth in children treated with hematopoietic stem cell transplantation. Orthod Craniofac Res 2012; 15(1): 21–9.
  17. Mitchell L. Management of the developing dentition. Kirjassa: Mitchell L, Littlewood SJ, Nelson-Moon Z. An Introduction to Orthodontics. 3. painos. Oxford: Oxford University Press; 2007. s. 16.
  18. Vasconcelos NP, Caran EM, Lee ML, Lopes NN, Weiler RM. Dental maturity assessment in children with acute lymphoblastic leukemia after cancer therapy. Forensic Sci Int 2009; 184(1–3): 10–4.
  19. Janssen KI, Raghoebar GM, Vissink A, Sandham A. Skeletal anchorage in orthodontics – a review of various systems in animal and human studies. Int J Oral Maxillofac Implants 2008; 23(1): 75–88.
  20. Cossellu G, Seramondi R, Benedicenti S, Farronato G, Olivi G, Angiero F. Tooth developmental anomalies in severe combined immunodeficiency disease and juvenile myelomonocytic leukemia: common clinical features and treatment outcomes. Eur J Paediatr Dent 2013; 14(4): 328–32.