Kelan korvaaman hammashoidon muutokset ja alueelliset erot vuosina 2006–2017

Tutkimuksen tavoite

Tutkimuksen tavoitteena on kuvata Kela-korvauksen alaisen hammashoidon laajuutta ja muutoksia vuodesta 2006 vuoteen 2017 sekä arvioida hoitojen sisällön, määrän, painotusten ja potilasmaksujen sairaanhoitopiirittäisiä eroja vuonna 2017.

Aineisto ja menetelmät

THL:n Sotkanet antaa väestömääriin suhteutetut tiedot yksityishammashoidossa käyneiden potilaiden lukumääristä (kattavuus) koko maassa ja sairaanhoitopiireittäin vuosilta 2006–2016 (9). Tiedot yksityishammaslääkäritiheydestä ovat peräisin THL:n Sotkanetistä (10). Tuorein tieto oli vuodelta 2012.

Tulokset

Yksityishammashoidossa kävi vuosittain vajaa viidennes väestöstä. Vuodesta 2006 vuoteen 2016 kattavuus pieneni koko maassa 2,1 %-yksikköä. Alueelliset erot kattavuudessa ja siinä 11 vuodessa tapahtuneissa muutoksissa olivat huomattavia (taulukko 1 «»1). Kattavuus oli suurin Ahvenanmaalla ja pienin Keski-Pohjanmaalla. Kattavuus kasvoi kuudessa sairaanhoitopiirissä, eniten Keski-Pohjanmaalla, Itä-Savossa ja Ahvenanmaalla. Kattavuus pieneni eniten Etelä-Karjalassa ja Varsinais-Suomessa sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä. Yksityishammaslääkäritiheys oli suurin Ahvenanmaalla ja pienin Itä-Savossa. Manner-Suomessa oli yksityishammaslääkäreitä sitä enemmän mitä väkirikkaampi sairaanhoitopiiri oli (r = 0,78). Kattavuus pieneni 11 vuoden aikana sitä enemmän mitä suurempia alueen yksityishammaslääkäritiheys (r = −0,71) tai väkiluku (r = −0,43) olivat.

Hammashoidon Kela-korvauksia maksettiin 1,02 miljoonalle potilaalle vuonna 2006, ja lukumäärä kasvoi noin 10 000 potilaan vuosivauhtia, kunnes alkoi vähetä vuonna 2014. Vuonna 2017 potilasmäärä jäi alle miljoonan ja oli 2 % vähemmän kuin vuonna 2006 (kuvio 1a «»3). Vuosittaisesta potilasjoukosta runsas 700 000 sai ainakin yhden tutkimustoimenpiteen. Vuonna 2016 potilasmäärä oli alle 500 000 ja vuonna 2017 hieman yli 600 000. Toinen hoitojen valtaryhmä oli paikkaushoito, jota sai vuosittain vajaat 700 000 potilasta vuoteen 2015 asti ja sen jälkeen hieman yli 600 000 potilasta. Kolmas laaja ryhmä sisälsi kiinnityskudossairauksien hoitoa saaneet. Heitä oli noin 560 000 vuonna 2006, ja saajien määrä kasvoi tasaisesti vuoteen 2015 asti, jolloin heitä oli 740 000. Sitten määrä pieneni ja oli alle 700 000 vuonna 2017. Suuhygienistien antaman hoidon tultua Kela-korvauksen piiriin vuonna 2010 hammaslääkärien hoitamien potilaiden määrä kiinnityskudossairauksien luokassa väheni välittömästi alle puoleen miljoonaan, josta väheneminen jatkui hitaasti, ja vuonna 2017 potilasmäärä oli noin 410 000.

Kuvio 1b «»3 esittää edellisiä pienempien toimenpideryhmien hoitoja saaneiden lukumäärät. Suunnattua ehkäisyä saaneiden potilaiden lukumäärä oli lähes 312 000 vuonna 2006, mutta pieneni jyrkästi ja oli vuonna 2017 noin 83 000. Jälkimmäiseen lukuun sisältyvät myös suuhygienistien antamat hoidot. Puudutuksen saaneita oli vajaat 270 000 sekä 2006 että 2017, kun huippuvuonna 2013 heitä oli lähes 300 000. Kirurgista hoitoa saaneiden potilaiden määrä kasvoi hieman ja oli suurimmillaan vuonna 2015, mutta pieneni sen jälkeen. Vuonna 2017 potilasmäärä oli 10 000 suurempi kuin 2006. Juurihoito-potilaiden määrä pieneni koko 12 vuoden jakson ajan ja oli 80 000 vuonna 2017. Purentafysiologista hoitoa saaneiden potilaiden määrä kasvoi 58 % ja oli lähes 67 000 vuonna 2017.

Kela-korvaukseen oikeuttavia hoito-toimenpiteitä kirjattiin vuonna 2006 runsaat 5 miljoonaa ja vuonna 2017 hieman yli 4 miljoonaa, vähennystä oli 22 %; saajaa kohden toimenpiteitä oli keskimäärin 5,05 vuonna 2006 ja 4,02 vuonna 2017. Varsinais-Suomen, Kainuun ja Länsi-Pohjan potilailla toimenpiteitä oli eniten ja Itä-Savon potilailla vähiten (taulukko 2 «»2). Paikkaus (1,43) ja kiinnityskudoshoito (0,83) olivat yleisimmät hoitotoimenpiteet. Suunnattua ehkäisyä tehtiin keskimäärin 0,09 toimenpidettä potilasta kohden. Erot sairaanhoitopiirien välillä olivat suuret, suurimman luvun (Ahvenanmaa) ollessa 7,5-kertainen pienimpään (Etelä- ja Itä-Savo) verrattuna. Muiden toimenpideryhmien vastaavat vertailukertoimet olivat vähän alle kahden.

Runsas kolmannes kaikista toimen-piteistä oli paikkaushoitoja ja viidennes oli kiinnityskudossairauksien hoitoja (taulukko 3 «»4). Paikkausten osuus oli suurin Itä-Savossa ja Kainuussa ja pienin Ahvenanmaalla. Kiinnityskudoshoitojen osuus oli suurin Varsinais-Suomessa ja Etelä-Savossa ja pienin Itä-Savossa. Juurihoitojen osuus oli pienin Etelä-Karjalassa ja suurin Satakunnassa ja Pohjois-Karjalassa sekä Etelä-Pohjanmaalla. Kirurgisten toimenpiteiden osuus oli pienin Vaasan ja Etelä-Karjalan sairaanhoitopiireissä ja suurin Itä-Savossa sekä Kymenlaaksossa. Suunnattua ehkäisyä oli annettu vähiten Keski-Suomessa sekä Etelä- ja Itä-Savossa ja eniten Ahvenanmaalla. Hammaslääkärit tekivät suunnatun ehkäisyn hoidoista 93 % ja suuhygienistit 7 %.

Hammashoidon sisällölliset painotukset ja toimintatavat vaihtelivat sairaanhoitopiireittäin (taulukko 4 «»5). Suurin ero ilmeni paikkausten ja suunnatun ehkäisyn suhdeluvuissa. Itä-Savossa tehtiin lähes 40, Keski-Suomessa ja Etelä-Savossa noin 34, ja Ahvenanmaalla runsaat 3 paikkaustoimenpidettä yhtä suunnatun ehkäisyn toimenpidettä kohden. Ero pienimmän ja suurimman välillä on lähes 12-kertainen. Kirurgian (hampaanpoistojen) ja juurihoitojen määrien vertailussa sairaanhoitopiirien suhdeluvut vaihtelivat välillä 0,8–1,6, suurimman luvun ollessa 1,9-kertainen pienimpään verrattuna.

Työnjakoa kuvaava vertailuluku osoitti suuhygienistien tuottavan yli puolet kiinnityskudossairauksien hoidoista Ahvenanmaalla ja Kanta-Hämeessä sekä noin puolet Keski-Suomessa, Varsinais-Suomessa ja Pohjois-Karjalassa, kun suuhygienistien osuudet olivat pienimmät Pohjois-Pohjanmaalla ja Länsi-Pohjassa (taulukko 4 «»5). Suuhygienistien osuus oli yhteydessä kiinnityskudossairauksien hoitojen osuuteen kaikista hoidoista. Kuvio 2 «»6 esittää erot Manner-Suomen sairaanhoitopiirien toimintojen välillä. Kiinnityskudoshoitojen suurempaa osuutta selitti jossain määrin (r = 0,34) suuhygienistien suurempi osuus hoidoista, mutta esimerkiksi Kanta-Häme ja Pohjois-Karjala poikkesivat tästä periaatteesta.

Vuonna 2006 potilaat maksoivat hammashoidostaan (ennen Kela-korvauksia) 273 miljoonaa euroa, keskimäärin 268 e/potilas. Vuoteen 2014 mennessä nämä luvut kasvoivat 396 miljoonaan euroon (+45 %) ja 367 euroon (+37 %), mutta pienenivät sitten vuoteen 2017 mennessä 355 miljoonaan euroon ja 355 euroon, joten kasvu oli 12 vuodessa noin 30 %. Potilaat olivat maksaneet Kelan korvaamista toimenpiteistä keskimäärin 53 euroa vuonna 2006 ja 88 euroa (+66 %) vuonna 2017. Sairaanhoitopiirien väliset erot keskimääräisissä toimenpidemaksuissa ja potilailta perityissä maksuissa olivat häviävän pieniä (taulukko 4 «»5).

Pohdinta

Kelan korvaamia yksityisiä hammashoidon palveluja käyttäneiden potilaiden lukumäärä väheni 12 vuoden aikana vain 2 %, mutta toimenpiteiden lukumäärä väheni 22 %. Suurimmat muutokset näkyivät hammashoidon sisällössä, ja muutoksia selittänevät parhaiten Kelan päätökset ja sairausvakuutuslain muutokset (6, 15). Suuhygienistien antaman hoidon tultua Kela-korvausten piiriin vuonna 2010 noin 170 000 kiinnityskudoshoidon potilasta näyttäisi siirtyneen suuhygienistien hoitoon. Suunnatun ehkäisyn potilasmäärä väheni samoin vuonna 2010, noin 80 000 potilaan verran, mutta siirtymää suuhygienistien hoitoon ei juurikaan tapahtunut. Kolmas suuri muutos oli suun ja hampaiston tutkimuksen saaneiden määrän romahtaminen vuonna 2016 yli neljännesmiljoonalla, kun vuoden 2015 alussa voimaan tullut lainmuutos esti tiheämmin kuin kahden vuoden välein tehtyjen tutkimusten Kela-korvaukset ja salli ne vain harkituin, kirjallisesti esitetyin, terveys- perustein (6, 15). Tutkittujen lukumäärä kasvoi vuonna 2017, mutta jäi kauas vuoden 2015 luvusta. Neljäs huomattava muutos oli purentafysiologisten hoitojen 58 %:n kasvu 12 vuoden aikana.

Sairaanhoitopiirien välillä oli selviä eroja niin hoitojen kattavuudessa kuin niiden sisällössä ja painotuksissa sekä toteutuneessa työnjaossa. Kattavuus vaihteli 12,3–35,6 % ja kattavuuden muutos 3,6 %:n kasvusta 6,9 %:n vähenemiseen. Kattavuuden eroja selittänee yksityishammaslääkäritiheyden ohella terveyskeskuspalvelujen tarjonta ja sen muutokset, mutta niistä ei ole saatavilla tarkempaa tietoa. Hoitojen sisällössä suurimmat erot liittyivät suunnatun ehkäisyn toteuttamiseen, jossa ääripäiden ero oli 7,5-kertainen. Sama ero näkyi vielä voimakkaammin paikkausten ja suunnatun ehkäisyn määrän suhteessa, jossa ero ääripäiden välillä oli lähes 12-kertainen. Aikuisväestön todetut sairastavuuserot (16) eivät mitenkään voi selittää näin suuria painotuseroja. Erot saattavat pikemminkin viitata yli- tai alihoitoon. Avoimien Kelasto-tietojen perusteella näitä erojen taustoja ei pysty selvittämään. Vastoin ennakko-oletuksia alueet eivät juurikaan eronneet toisistaan hampaiden poistamisen tai säilyttämisen suhteen.

Yksityisen hammashoidon sisäisen työnjaon kehittymistä edisti suuhygienistien hoitojen tuleminen Kela-korvausten piiriin. Työnjako toteutui lähinnä kiinnityskudossairauksien hoidoissa, ja työn-jaon aste vaihteli alueittain. Kyseisiä hoitoja saaneiden potilaiden kokonaismäärä vastaa varsin hyvin Terveys 2000 -tutkimuksessa (16) todettua sairastavuutta, mutta Kelaston avoimista tiedoista ei voi päätellä, millaisia hoitoja suuhygienistit ovat tehneet. Käytännössä kukin hammaslääkäri päättää tilanteen mukaisesta optimaalisesta työnjaosta sallittujen rajojen puitteissa. Suuhygienistin antamaa hoitoa korvataan hammaslääkärin määräämänä ja hänen tekemäänsä taudin määritykseen ja hoitosuunnitelmaan perustuen. Näistä tulee olla merkintä tutkimus- ja hoitomääräyksessä, ja hoidettavaksi määrätyllä alueella saa olla enintään 5 mm:n syvyisiä ientaskuja (5). Ohjeistuksen ja rajojen noudattamisen arviointi ei ole mahdollista Kelasto-tietojen perusteella.

Tutkimuksen vahvuutena on kattavan aineiston antama kokonaiskuva yksityishammashoidosta niiltä osin kuin hoidot olivat Kela-korvauksen piirissä. Hoitotoimenpiteiden kirjaaminen potilaan henkilötunnuksen mukaan ja käyttäen THL:n ylläpitämiä yhtenäisiä koodimerkintöjä tuottaa luotettavia pohjatietoja, joiden todenperäisyyttä Kela tiettävästi arvioi pistokokeilla. Kelasto-tietojen antaman yleiskuvan lisäksi tarvittaisiin tietoa potilaiden suunterveydestä, terveystavoista ja taustoista, mutta näitä tietoja Kela ei kerää, vaikka niiden avulla voitaisiin arvioida hoitojen kohdennusta ja vaikuttavuutta. Terveyskeskushammashuollon tilastoihin tallennetaan keskeiset suunterveyden tiedot, joten olisi suotavaa saada vastaavat tiedot yksityissektorin tilastoihin.

Tämän tutkimuksen heikkoutena voi pitää sitä, että tarkastelun ulkopuolelle jäivät hoidot, joita Kela-korvaus ei koske, lähinnä hammasproteettiset hoidot. Niiden laajuus ja kirjo pysyvät nykytilastoinnilta pimennossa. Kelan tilastointiin eivät myöskään kuulu ne yksityishammaslääkärien antamat hoidot, jotka perustuvat kuntasopimuksiin, esimerkiksi palvelusetelien tai maksusitoumusten käyttöön. Helsingin terveyskeskuksen hammashoidossa palveluseteleillä on järjestetty 3–6 % hoidoista (17), mikä merkinnee enimmillään noin 20 000 potilaan hoitoa vuosittain. Palvelusetelien käytöstä muualla maassa ei ole julkaistua tietoa.

Potilasmaksujen ja varsinkin toimenpidekohtaisten maksujen 12 vuoden kasvu ylitti rahan arvon muutoksen, joka Tilastokeskuksen laskurin mukaan oli 1,2-kertainen eli 18,8 % vuodesta 2006 vuoteen 2017 (18). Samalla aikavälillä Kelan korvausosuus puolittui: oltuaan 33,7 % vuonna 2006 se oli 14,8 % vuonna 2017 (14). Kela muutti yksityisen sairaanhoidon korvauksia vuonna 2013 vaihtamalla prosenttiosuuksiin perustuneen korvauksen taksaan, joka kertoo suoraan potilaalle maksettavan korvauksen määrän. Vuonna 2016 leikattiin hammaslääkärin ja suuhygienistin toimenpidekohtaisia korvaustaksoja sekä hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon korvaustaksoja (15). Lienee syytä olettaa näiden tekijöiden vaikuttaneen potilasmäärien vähenemiseen sen lisäksi, että osa lienee siirtynyt terveyskeskuspalvelujen käyttäjäksi.

Tulosten vertailu muiden maiden tietoihin jää ohueksi, sillä vastaavia toimenpideryhmittäisiä tietoja on niukasti saatavilla. Tietojen vertailukelpoisuus on myös vähäinen, koska hoitojen kirjaamismenettelyt poikkeavat maasta toiseen. Silti voinee mainita, miten Yhdysvalloissa aikuisten (20–64-vuotiaat) hammashoidon toimenpiteistä vuonna 2004 noin 45 % oli tutkimuksia, 30 % ehkäisevää hoitoa, vajaat 8 % paikkauksia ja 8 % proteettista hoitoa, 4 % kirurgiaa, vajaat 3 % juurihoitoja ja runsas 1 % kiinnityskudoshoitoja (19). Toinen Yhdysvaltain tilannetta kuvaava tutkimus tulee Michiganin osavaltiosta ja perustuu vakuutusyhtiön tietoihin. Raportti näyttää eri hoitotoimenpiteiden määrät potilasta kohden. Tarkkoja numeerisia tietoja ei saa, sillä tulokset esitetään graafisina kuvioina iän ja tarkasteluvuoden suhteen. Kuvioista voi päätellä, että aikuiselle potilaalle tehtiin vuonna 2007 keskimäärin noin 0,8 paikkaa, 0,1–0,2 hampaanpoistoa ja alle 0,1 juurenhoitoa (20). Lukujen suuruuserot vastaavat Suomen tilannetta, sillä myös Yhdysvalloissa paikat olivat yleisin toimenpide ja poistojen ja juurihoitojen määrät olivat jokseenkin yhtäläiset. Tanskalainen toimenpidetasolla tehty raportti vuosien 1977–2003 hoidoista keskittyi juurihoitoihin ja hampaanpoistoihin todeten, että vuonna 2003 tehtiin potilasta kohden noin 0,15 juurihoitoa ja saman verran hampaanpoistoja (21). Kummatkin luvut ovat selvästi pienempiä kuin tämän tutkimuksen havainnot vuodelta 2017.

Hammashoitoon hakeutuvilla potilailla on nykyään valinnanvapaus julkisen ja yksityisen sektorin toimijoiden välillä, ainakin mikäli yksityishammaslääkärien palveluja on kohtuullisen matkan päässä. Valmisteilla oleva terveyspalvelujen valinnanvapaus ei siis tuo olennaisia muutoksia hammashoidon tilanteeseen. Kelan toimet sairausvakuutuskorvausten pienentämiseksi tullevat lisäämään terveyskeskuspalvelujen kysyntää erityisesti niiden potilaiden osalta, joilla palvelujen hinta ohjaa hoitopaikan valintaa. Hammashoito- palvelujen sisällön ja hoitopainotusten julkistamista tulisi kehittää tuottamaan avointa ja vertailukelpoista tietoa sekä yksityiseltä että julkiselta sektorilta tukemaan potilaiden tulevia valintoja hoitopalvelujensa tuottajista.

Palvelujen suunnittelussa ja kehittämisessä tulisi huomioida ehkäisevien toimien väheneminen, kun vuonna 2017 enää joka kymmenes potilas sai kohdennettua ehkäisyä. Kelasto-tietojen perusteella ei voi arvioida, oliko tuo määrä riittävä ja oikein kohdennettu yksilötasolla. Sairaanhoitopiirien välillä havaitut suuret erot viittaavat yli- ja alihoitoon. Toinen tulevaisuuden hammashoitopalvelujen suunnittelussa huomioitava muutos on purenta- fysiologista hoitoa saaneiden potilaiden lukumäärän kasvu. Palveluja suunniteltaessa on mietittävä, onko tämän hoidontarpeen tyydyttäminen mahdollista perushammaslääkärien voimin vai olisiko lisättävä tämän erikoisalan osaajien koulutusmääriä.

Yksityisen hammashoidon sisällöt ja painotukset muuttuivat suuresti 12 vuoden tarkastelujakson aikana. Ehkäisevään hammashoitoon painottuminen vaihteli maan eri osien välillä enemmän kuin Terveys 2000 -väestötutkimuksessa todetut alueittaiset terveyserot antaisivat olettaa. Suuhygienistit toteuttivat lähes puolet kaikesta kiinnityskudossairauksien hoidosta, mutta alueelliset erot olivat tässäkin suuria.

Regional differences in subsidized private dental care in Finland in 2006–2017

The Social Insurance Institution (SII) in Finland reimburses adults using private dental care services except for prosthetics and orthodontics. This study assessed the numbers of patients in subsidized private dental care for a period of 12 years, from 2006 to 2017, and compared the service-mix in the hospital regions in 2017. Data were collected from the SII open data source and included the numbers of patients and treatments by year and hospital region separately for examinations, targeted prevention, periodontics, restorative treatments, endodontics, temporomandibular disorders, tooth extractions, and analgesia. Comparisons included the numbers of patients and percentages and mean values of treatments by treatment category. The ratio of restorative treatments and targeted prevention illustrated dentists’ emphasis on prevention. The proportion of periodontal treatments given by oral hygienists described their share in periodontal care. Around 1.02 million patients received SII reimbursements in 2006, with an annual increase of 10,000 patients up to 2013 when a slight decrease started ending at 998 000 patients in 2017. Restorative treatments comprised 35.6% of all treatments and periodontics, 20.6%. The range by hospital regions was 26.7–42.4% for restorative and 14.7–23.3% for periodontal treatments. An average of 15.3 restorations were made per one targeted prevention; the range by hospital region was 3.4–39.9. The share of oral hygienists within periodontics was 40.2% (range 14.6–59.4%). Regional differences in the service-mix and the share of oral hygienists within periodontics were notable in line with a decrease in targeted prevention and an increase in the treatment of TMJ-symptoms.