Suomen Hammaslääkärilehti

Amelogenesis imperfectaa sairastavien lasten ja nuorten hammasproteettinen hoito – onko se mahdollista?

Suomen Hammaslääkärilehti
2019;2(26):22-28
Gunilla Pousette Lundgren ja Göran Dahllöf

Hammasproteettista hoitoa keraamisilla rakenteilla on aikaisemmin tehty lähinnä aikuispotilaille. Vaikeaa hammaskiilteen kehityshäiriötä sairastaville nuorille pysyvien hoitoratkaisujen puuttuminen on aiheuttanut paljon kärsimystä. Toistuvat tilapäiset hoitoratkaisut aiheuttavat myös turhautumista hoitohenkilökunnassa ja nostavat hoidon kustannuksia. Hammaskiilteen kehityshäiriötä sairastavat potilaat kokevat pysyvämpien hoitoratkaisujen odottamisen hyvin hankalaksi. Olemme yrittäneet ratkoa näitä ongelmia käyttämällä uusia keraamisia materiaaleja, jotka ovat kestäviä myös ohuissa rakenteissa.

Kuvailemme vaikeaan hammas-kiilteen häiriöön liittyviä ongelmia ja niiden ratkaisuvaihtoehtoja. Suositetusta hoidosta tehdyn retrospektiivisen arvion, keraamisista kruunuista tehdyn satunnaistetun kliinisen tutkimuksen (RCT), suunterveyteen liittyvään elämänlaatuun sekä hammashoitopelkoon ja hammashoitoon suhtautumiseen liittyvien tutkimusten sekä potilaan tilan kartoittamiseksi tehtyjen haastattelujen pohjalta olemme pitkäaikaisseurannassa päätyneet lopputulokseen, että varhaista proteettista hoitoa keraamisilla kruunuilla voidaan suositella nuorten pysyvään purentaan. California Dental Associationin (CDA) laatukriteereillä survival ja success saatiin hyvät tulokset. Sivuvaikutukset olivat vähäiset, eikä yhtään irronnutta kruunua havaittu.

Kiinteä proteettinen hoito keraamisilla kruunuilla on mahdollista ja suositeltavaa nuorille potilaille jo murrosiässä.

Hammasproteettista hoitoa keraamisilla rakenteilla on pitkään ollut tarjolla ainoastaan aikuisille. Materiaalien kehityksen ansiosta keraamisia kruunuja voidaan toteuttaa nykyään myös melko ohuina rakenteina. Hoitomuodon harkitseminen myös murrosikäisille vaikeaa hammaskiilteen kehityshäiriötä sairastaville potilaille on siis tullut ajankohtaiseksi. Nykypäivän ulkonäkökeskeisessä ja ulospäinsuuntautuneessa yhteiskunnassa hampaiden kehityshäiriötä sairastavat nuoret kokevat ongelmalliseksi sen, että heidän pitää odottaa pysyvää korjaavaa ja proteettista hoitoa aikuisuuteen asti (1–3). Varhaisessa vaiheessa tehdystä keraamisesta kruunusta voisi olla hyötyä monissa vakavissa hammaskiilteen kehityshäiriöissä, kuten amelogenesis imperfectassa (AI), poski- ja etuhampaiden hypomineralisaatiossa (molar incisor hypomineralisation, MIH) ja fluoroosissa (1).

Hammaskiilteen kehityshäiriötä sairastavat potilaat ovat huolissaan hampaidensa esteettisesti häiritsevästä ulkonäöstä, kuten värin ja muodon poikkeamista, hampaiden vihlomisesta ja särystä, vaurioituneesta hammaskiilteestä ja hampaiden nopeasta kulumisesta. Ulkonäöltään poikkeavat hampaat, pureskelun ja syömisen hankaluudet sekä hammaskipu aiheuttavat sosiaalisten tilanteiden välttelyä ja heikentävät suunterveyteen liittyvää elämänlaatua (1–5).

Nykyisin vallalla olevien ohjeiden mukaan pysyvää kruunutusta pitäisi odottaa aikuisikään, vialliset pinnat tulisi restauroida komposiiteilla ja seurantakäynnit tehdä joka kolmas kuukausi, kunnes potilas on aikuinen (6, 7). Tämä johtaa moniin, usein kivuliaisiin hammashoitokäynteihin, korjausten korjauksiin ja myös hoitomatkoihin erikoisklinikoille, jolloin poissaolo koulusta ja työstä vaikuttaa koko perheen elämään (6, 8, 9). Aikuiset potilaat, jotka ovat joutuneet odottamaan kruunutusta aikuisikään saakka, olisivat toivoneet saavansa hoitoa jo aikaisemmassa vaiheessa (1, 3).

Amelogenesis imperfecta

Amelogenesis imperfecta (AI) kuuluu hammaskiilteen kehityshäiriöiden geneettisesti heterogeeniseen ryhmään. Monet erilaiset periytymismallit lisäävät diagnosoinnin vaikeutta (10). Kehityshäiriö vaikuttaa hammaskiilteen muodostumiseen ja aiheuttaa erilaisia vaurioita riippuen siitä, missä hammaskiilteen muodostumisen vaiheessa vaurio on syntynyt (11). Usein maitohampaisto on vähemmän vahingoittunut. Jos häiriö tapahtuu varhaisessa vaiheessa hammaskiilteen muodostumisen aikana, hammaskiilteen laatu on normaali, mutta kiillettä on vähäisempi määrä (kuva 1A «»2). Myöhemmässä vaiheessa esiintyvien häiriöiden seurauksena hammaskiille on paksuudeltaan normaali, mutta huonommin mineralisoitunut (kuva 1C «»2) (11). Yksittäisellä henkilöllä saattaa esiintyä useita eri amelogenesis imperfectan tyyppejä (kuva 1E «»2).

Diagnoosi

Oikeaa diagnoosia varten tarvitaan anamneesi, joka sisältää perinnöllisyystekijät, sairaushistorian sekä kliiniset havainnot. Hyvä apuväline hampaiden vihlonnan ja tuntoherkkyyden arviointiin on kipujana, eli VAS (visual analog scale) (12). Maitohampaan tai mieluummin pysyvän hampaan patologisanatomista diagnoosia (PAD) voidaan käyttää diagnoosin varmistamiseen, mutta se ei ole välttämätöntä. Erotusdiagnostiikassa suljetaan pois MIH, fluoroosi ja riisitauti. Värimuutokset ja hypoplasia ovat helppoja ymmärtää ja diagnosoida. Hampaiden sensitiivisyys ja hypomineralisaatio ilman värimuutoksia (kuva 1C «»2), kiilteen ollessa sondeerauksessa karheaa ja pinnan ollessa tuntoherkkä, jäävät sen sijaan usein huomaamatta (3).

Tutkimuksissamme erotimme hypo-plastisen AI:n ja hypomineralisaatio-/hypomaturalisaatiotyypisen AI:n, koska viimeksi mainittuun liittyy heikompi sidoslujuus (13). Tätä AI:aa sairastavilla kiille on pehmeämpää, mikä vaikuttaa sidoslujuuteen, ja kiilteen alla nähtävissä on skleroottinen dentiini, minkä on tulkittu kertovan odontoblastien jatkuvasta ärsytyksestä vaurioituneen kiilteen alla (13, 14).

Vaikea-asteisten AI-vaurioiden restaurointi

Potilailla on sekä fyysisiä että psyykkisiä ongelmia, ja meidän tehtävämme on ratkaisujen löytäminen. Suosituksena ovat olleet väliaikaisratkaisut komposiiteilla. Proteettisia ratkaisuja ei ole suositeltu tehtäväksi kasvuikäisille, vaan niiden toteuttaminen on suositeltu tehtäväksi vasta aikuisiässä. Nuorten potilaiden laajat pulpaontelot ja hammaskudoksen runsasta hiomista edellyttänyt materiaalien tilantarve ovat syitä, joiden vuoksi keraamisia materiaaleja ei ole käytetty nuorilla. Kun vertasimme komposiittitäytteiden kestävyyttä perusterveydenhuollon verrokkiryhmän potilaiden ja AI:aa sairastavien potilaiden välillä, havaitsimme, että komposiittirestauroinnit pysyivät huomattavasti lyhyemmän ajan AI:aa sairastavilla potilailla (kuva 2A «»3), ja hampaiden sensitiivisyydellä oli merkittävä yhteys vanhojen paikkojen uusimisen määrään (8). Hypomineralisaatio-/hypomaturaatiotyyppiseen AI:aan liittyi vähän huonompi kestävyys kuin hypoplasiatyyppiseen AI:aan (kuva 2B «»3).

Procera AllCeram- (ydin zirkoniumdioksidia, runko posliinia) ja IPS e.max Press -materiaaleista (litiumdisilikaattilujitteinen lasikeraami) valmistettujen kruunujen kestävyys osoittautui selvästi paremmaksi kuin yhdistelmämuovitäytteiden (kuva 2C «»3). Laminaatit ja osakruunut sen sijaan olivat kestävämpiä kuin yhdistelmämuovi ja lasi-ionomeeritäytteet, mutta menestyivät huonommin kuin koko-kruunut (kuva 2D «»3).

Hyödynsimme tutkimuksissamme uusia materiaaleja, joiden valmistajat suosittelivat materiaalin kerrospaksuudeksi vähintään 1 mm:iä (IPS e.max Press) tai 1,5 mm:iä (Procera AllCeram). Kahden vuoden seurannassa Procera- ja IPS e.max Press -kruunujen laatu ja kestävyys olivat hyviä (kuva 3A «»4). Hampaiden sensitiivisyys VAS-asteikolla mitattuna oli vähentynyt merkittävästi kruunuproteettisen hoidon jälkeen (kuva 3B «»4) (15).

Haasteet nuoren purennassa, yhteistyö erikoisasiantuntijoiden kanssa

Kun proteettista hoitoa toteutetaan aikuisen hampaistoon, hampaiden sijainti on jo tiedossa, ja toisinaan voimme korjata hampaiden virheasentoja muotoilemalla kruunuja. Kehittyvässä hampaistossa hampaat puhkeavat ja vaeltavat mesiaalisesti, ennen kuin ne lopullisesti asettuvat paikoilleen. Tästä aiheutuu proteettisessa hoidossa sekä hyötyä että haittaa. Mahdollista toimenpidettä suunnitellessa täytyy arvioida, mihin hampaat asettuvat, jotta saamme aikaan hyvän purennan sekä oikean koon ja muodon hammaskruunuille.

Jos etuhampaiden kruunut on tehtävä varhaisessa vaiheessa, tulee kruunut muotoilla luonnollisena juuren jatkeena ilman virheasennon korjaamista. Diasteemaisuutta voidaan hyödyntää, koska silloin vaaditaan vain minimaalinen preparointi ja hammaskruunu voidaan muotoilla normaaliin kokoon ja muotoon ja mahdollistaa näin hyvät approksimaalikontaktit (kuva 1A, B «»2). Jos hampaat ovat vaeltaneet mesiaalisesti, on vaarana, että niitä täytyy hioa lisää ja kruunun tila jää ahtaaksi. Jos hampaat ovat kapeat ja lisäksi vaeltaneet mesiaalisesti, joudutaan kruunut toteuttamaan laajoilla approksimaalikontakteilla, mikä puolestaan vaikeuttaa hampaiden puhdistusta.

Yhteistyö oikomishoidon erikoishammaslääkärin kanssa on arvokasta ja auttaa välttämään syväpurennan muodostumisen sekä ennakoimaan purennan avautumista ja muita mahdollisia vai- keuksia hoitosuunnitelmassa. Jos hampaita oiotaan, on suositeltavaa välttää aukkojen sulkeutumista ja säilyttää välit ennen hampaiden preparointia. Oikomishoidon erikoishammaslääkärin haasteita ovat muun muassa sidostaminen, pinteiden retentiokyky, hammaskiilteen murtuminen ja hampaiden sensitiivisyys (16). AI-potilailla hampaiden kehitys on nopeutunut, mutta hampaat puhkeavat joskus myöhään tai jäävät puhkeamatta (17, 18). Etu- tai sivualueen avopurentaa esiintyy jopa 43 prosentilla AI:n hypomaturalisaatiotyypin yhteydessä (19). Eräs huomioon otettava riskitekijä on leukakulman avautuva tyyppi, niin kutsuttu long face. Kuvan 4 «»5 kuvasarja osoittaa melkein uskomattoman kehityksen syväpurennasta avopurennaksi ja lopulta toimivaksi okkluusioksi.

Nuorten kokemat haasteet

Sosiaalinen kehitys ja elämänlaatu

AI:aa sairastavat potilaat raportoivat, että he ovat koko kasvuaikansa välttäneet nauramista, sulkeneet suunsa valokuvauksen aikana, välttäneet uusia kontakteja sekä käyttäneet eri strategioita käsitelläkseen kipua kylmällä säällä ja ruokailun yhteydessä (3). He miettivät usein sitä, miten tulla toimeen hampaidensa kanssa tai piilotella niitä. Nyky-yhteiskunnassa, jossa sosiaaliset kontaktit ovat yhä tärkeämpiä, nuoret AI-potilaat joutuvat usein koulukiusaamisen kohteiksi sekä opettajien, hammashoidon henkilöstön ja muiden ihmisten kyseenalaistamiksi (2–5, 9, 20).

Olemme tottuneet arvioimaan materiaalien laatua ja kestävyyttä ja olemme tyytyväisiä näkemäämme tulokseen, mutta potilaiden ajatukset ja tuntemukset jäävät usein taka-alalle. Suunterveyteen liittyvästä elämänlaadusta (OHRQoL) on vain vähän tutkimuksia.

Potilaan kohtaaminen ja ymmärtäminen

Potilaan on hyvä antaa itse rauhassa kertoa kokemuksistaan. Potilaat kokevat usein, että he ovat yksin huolineen. Kerro potilaalle, että monella muulla on sama ongelma, ja että se voidaan ratkaista yhteistyöllä. Ota avoimesti vastaan potilaan aikaisemmat kokemukset hammashoidosta, anna vahvistusta hänen kokemuksilleen ja jatka sitten eteenpäin. Myös nuoret potilaat tarvitsevat asiallista ja selkeää tietoa. Heille tulee kertoa, mitä voimme tehdä, milloin voimme tehdä sen ja miten se tapahtuu. Osa AI-potilaista on joutunut kokemaan kivuliaita hoitoja. He ovat myös kokeneet tulleensa väärinymmärretyiksi, ja kipu on saatettu jättää huomiotta hammashuollossa (3). He tarvitsevat tukea sopeutuakseen uudelleen hammashoitoon. Perinpohjaisen informaation ja hoitosuunnitelman jälkeen potilas saa mahdollisuuden itse päättää, ovatko vaivat niin huomattavia, että hän haluaa edetä hoidossa. Koko purentaa ei tarvitse restauroida heti. Hoitoa voidaan tauottaa ja toteuttaa jaksoissa.

Milloin potilas on valmis hoitoon

Tutkimuksessamme potilaat ja heidän vanhempansa saivat kolmen kuukauden miettimisajan. Sinä aikana he saivat ohjausta suuhygieniaan, mikä koettiin positiiviseksi (15). Aloitimme eniten vaivaa tuottavista hampaista. Etusijalla olivat potilaan omat toiveet, eivät vanhempien eivätkä hoitavan henkilökunnan toiveet. Suosittelimme hoidosta luopumista, jos puudutusharjoitukset tai yhteistyö eivät sujuneet tai jos katsoimme, että hoito voitaisiin välttää tai jos hampaiden vauriot eivät olleet kovin vakavia.

Varhainen proteettinen hoito

Tarkka suunnittelu yhdessä oikomishoidon erikoishammaslääkärin, potilaan ja vanhempien kanssa on välttämätöntä. Keskustelu proteetikon kanssa käytettävistä materiaaleista ja kiinnitysmentelemistä on suotavaa. Potilaan perehdyttäminen asiaan on välttämätöntä, vaikka tämä olisi murrosikäinen. Potilaan päätöksen taustalla tulee olla tarkat määritelmät hoidon sisällöstä ja komplikaatioriskeistä. Perusteen hoidolle antaa VAS-asteikolla mitattu sensitiivisyys. On tärkeää tarjota kipulääkitystä sitä haluaville, sekä ennen että jälkeen toimenpiteiden: esimerkiksi hyvä paikallispuudutus sekä rauhoitus ilokaasulla. Muut kipuherkät hammaspinnat voidaan suojata toimenpiteen ajaksi esimerkiksi fluorilakalla tai putty-massalla. Huolehdi hyvästä kivunlievityksestä myös jäljentämisen ja sementoinnin yhteydessä.

Uskallammeko, milloin ja miten?

Laajat pulpaontelot ovat olleet syy välttää nuorten proteettista hoitoa. Uusia mate- riaaleja käyttämällä voimme kuitenkin vähentää hiomisen tarvetta saavuttaen silti kestävän lopputuloksen. Jokainen poraus on katsottava traumaksi hampaalle. Nuoren hampaan verenkierto on hyvä ja sillä on hyvät edellytykset traumasta toipumiseen. Toistuvat traumat kuitenkin huonontavat hampaan ennustetta (21).

Useat restauroinnit ja traumat lisäävät endodonttisia komplikaatioita (15). Nuorten potilaiden hampaita preparoitaessa tavoittelemme mahdollisimman vähäistä traumaa. Preparointi tehdään pyyhkivin liikkein pitäen pora jatkuvassa liikkeessä, jolloin voidaan välttää hammaspinnan kuumenemista. Selkeän hiontarajan aikaansaaminen voi olla vaikeaa kiilevaurioituneissa hampaissa. Käytimme hionnassa pyöristettyä olkapäätimanttia ja hiontarajan paljastuksessa paikallishemostaattia ohuessa ientaskulangassa.

Jos kiillevauroituneella hampaalla on vastapurijana keraaminen restauraatio, täytyy kulumista seurata tarkasti kohonneen attritioriskin vuoksi. Pyrimmekin esimerkiksi välttämään lasikeraamisia laminaatteja ja kruunuja alaetualueella, mikäli yläinkisiivien palatinaalipinnat ovat kiillevauroituneet ja restauroimattomat. Laminaatit eivät sitä paitsi lievitä esille tulleiden hammaspintojen sensitiivisyyttä, joten jos perusongelmana on sensitiivisyys, täytyy valita ohuet keraamiset kruunut.

Jos väliaikainen restaurointi ei pysy paikallaan, on vaarana hampaiden vaellus mesiaalisesti, mikä on hyvin tuhoisaa nuorilla. Useiden kruunujen preparoinnissa väliaikaiset kruunut toteutettiin sen vuoksi yhteenkytkettyinä. Kommunikointi hammasteknikon kanssa on hyvin tärkeää, jotta lopputuloksesta tulee luonnollisen näköinen ja potilaan ikätasoa vastaava.

Tärkeitä ominaisuuksia ovat mm. kruunun labiaalinen pintakuviointi sekä värin ja läpikuultavuuden vaihtelut. Digitaaliset valokuvat ovat hyvä apu kommunikaatiossa teknikon kanssa.

Toimenpiteen vaikutus

Mittasimme potilaiden kokeman hammashoitopelon ja OHRQoL:n ennen hoitoa ja kaksi vuotta hoidon jälkeen sen selvittämiseksi, oliko varhaisesta proteettisesta hoidosta hyötyä vai haittaa potilaille. Tulokset osoittivat, että hoito ei ollut aiheuttanut hammashoitopelkoa. Elämänlaadun kohdalla vaikutus oli suuri, varsinkin psykososiaalisesti ja ulkonäköön liittyen, mitattuna OHIP-14-kyselyllä ennen hoitoa ja kaksi vuotta sen jälkeen (5). Syvähaastatteluissa potilaat myönsivät, että hoito oli joskus rasittavaa, mutta sen arvoista (3). Vanhemmat ilmoittivat, että nuoret hymyilivät, nauroivat ja olivat avoimempia hoidon jälkeen.

Aikaisempaan satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen kuuluneita 227 keraamista kruunua (15) seurattiin 4,3–7,4 vuotta. Seuranta-aika oli vähintään viisi vuotta 79 %:lla kruunuista. Restauraatioiden laatua arvioitiin pitkäaikaisseurannassa CDA-kriteerien mukaisesti. Muuttujina olivat väri, muoto, pintakarkeus sekä saumatiiviys. Kruunuista 97 % sai arvion erinomainen tai hyväksyttävä. Neljä prosenttia kruunuista vaati korjausta hampaan ja täytteen/kruunun yhtymäkohdassa. Sensitiivisyysongelmat näyttivät myös vähenevän pitkäaikaisseurannassa. Seuranta- ajan päättyessä 99,5 % restauraatioista oli edelleen toiminnassa (survival rate), ja 94,7 % restauraatioista ei ollut vaatinut minkänlaisia korjaustoimenpiteitä (success rate)

Endodonttisia komplikaatioita voitiin havaita koko seurannan aikana 3 %:lla 18–19-vuotiaista potilaista, ja kaikilla paitsi kahdella potilaalla oli trauma-anamneesi kyseisessä hampaassa (22). Endodonttisia komplikaatioita ei havaittu nuorimmilla potilailla. Tutkimuksen tulokset ovat erittäin hyviä ja kannustavat pohtimaan, olisiko uusien keraamien käyttö mahdollista nuorten, tässä tapauksessa vakavaa AI:tä sairastavien, varhaiseen ja pysyvään hoitoon.

Keraamiset kruunut nuorten hoidossa – tulevaisuudennäkymät

Tutkimukselle nuorten proteettisesta hoidosta mm. MIH:n, fluoroosin ja eroosiovaurioiden kohdalla on tarvetta. Satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten ohella tarvitaan syvähaastatteluja potilaiden kokemuksista, koska niistä saatavalla tiedolla hoitotoimenpiteitä voidaan parantaa. AI-potilaiden osalta on nyt todisteita siitä, että varhainen proteettinen hoito keraamisilla kruunuilla on suositeltavaa.

Prosthetic restorations in children and teenagers with amelogenesis imperfecta – is it possible?

Ceramic prosthetic treatment has been reserved for the adult population. The lack of a permanent therapy with longevity during adolescence for patients with severe enamel disturbances has caused suffering for patients, frustration for treating dentists and high costs for temporary dental care. Patients with amelogenesis imperfecta (AI) have documented severe problems while waiting for permanent therapy. We have used new ceramic materials that provide good strength, even in thin structures, to try to solve the patient's problems. Our studies involving a retrospective evaluation of recommended care, a randomized clinical study (RCT) of ceramic crown therapy in adolescence, studies on oral health related to the quality of life, dental fear, dental beliefs and qualitative studies have shown that early prosthetic therapy with ceramic crowns can be recommended in the young permanent dentition. Few side effects were seen and no crowns became loose.

Gunilla Pousette Lundgren, DDS, PhD Institutionen för odontologi,
Avdelningen för Ortodonti och Pedodonti, Karolinska Institutet Avdelningen för Pedodonti, Eastmaninstitutet, Stockholm
gunilla.pousette-lundgren@ki.se
Göran Dahllöf, Professor Institutionen för odontologi, Avdelningen för Ortodonti och Pedodonti, Karolinska Institutet, Stockholm
Käännös: Laura Koskela

Kirjallisuutta

  1. Crawford PJ, Aldred M, Bloch-Zupan A. Amelogenesis imperfecta. Orphanet J Rare Dis 2007; 2: 17.
  2. Parekh S, Almehateb M, Cunningham SJ. How do children with amelogenesis imperfecta feel about their teeth? Int J Paediatr Dent 2014; 24(5): 326–35.
  3. Pousette Lundgren G, Wickström A, Hasselblad T, Dahllöf G. Amelogenesis imperfecta and early restorative crown therapy: an interview study with adolescents and young adults on their experiences. PLoS One 2016; 11(6): e0156879.
  4. Coffield KD, Phillips C, Brady M, Roberts MW, Strauss RP, Wright JT. The psychosocial impact of developmental dental defects in people with hereditary amelogenesis imperfecta. J Am Dent Assoc 2005; 136(5): 620–30.
  5. Pousette Lundgren G, Karsten A, Dahllöf G. Oral health-related quality of life before and after crown therapy in young patients with amelogenesis imperfecta. Health Qual Life Outcomes 2015; 13: 197.
  6. McDonald S, Arkutu N, Malik K, Gadhia K, McKaig S. Managing the paediatric patient with amelogenesis imperfecta. Br Dent J 2012; 212(9): 425–8.
  7. Malik K, Gadhia K, Arkutu N, McDonald S, Blair F. The interdisciplinary management of patients with amelogenesis imperfecta – restorative dentistry. Br Dent J 2012; 212(11): 537–42.
  8. Pousette Lundgren G, Dahllof G. Outcome of restorative treatment in young patients with amelogenesis imperfecta. a cross-sectional, retrospective study. J Dent 2014; 42(11): 1382–9.
  9. Aldred M, Crawford PJ, Savarirayan R, Savulescu J. It's only teeth – are there limits to genetic testing? Clin Genet 2003; 63(5): 333–9.
  10. Wright JT, Torain M, Long K, Seow K, Crawford P, Aldred MJ. ym. Amelogenesis imperfecta: genotype-phenotype studies in 71 families. Cells Tissues Organs 2011; 194(2–4): 279–83.
  11. Hu JC, Chun YH, Al Hazzazzi T, Simmer JP. Enamel formation and amelogenesis imperfecta. Cells Tissues Organs 2007; 186(1): 78–85.
  12. Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland LA, Romundstad L, Hals EK. ym. Assessment of pain. Br J Anaesth 2008; 101(1): 17–24.
  13. Saroglu I, Aras S, Oztas D. Effect of deproteinization on composite bond strength in hypocalcified amelogenesis imperfecta. Oral Dis 2006; 12(3): 305–8.
  14. Faria-e-Silva AL, De Moraes RR, Menezes Mde S, Capanema RR, De Moura AS, Martelli H, Jr. Hardness and microshear bond strength to enamel and dentin of permanent teeth with hypocalcified amelogenesis imperfecta. Int J Paediatr Dent 2011; 21(4): 314–20.
  15. Pousette Lundgren G, Morling Vestlund GI, Trulsson M, Dahllof G. A randomized controlled trial of crown therapy in young individuals with amelogenesis imperfecta. J Dent Res 2015; 94(8): 1041–7.
  16. Arkutu N, Gadhia K, McDonald S, Malik K, Currie L. Amelogenesis imperfecta: the orthodontic perspective. Br Dent J 2012; 212(10): 485–9.
  17. Seow WK. Dental development in amelogenesis imperfecta: a controlled study. Pediatr Dent 1995; 17(1): 26–30.
  18. Cho SH, Seymen F, Lee KE, Lee SK, Kweon YS, Kim KJ. ym. Novel FAM20A mutations in hypoplastic amelogenesis imperfecta. Hum Mutat 2012; 33(1): 91–4.
  19. Ravassipour DB, Powell CM, Phillips CL, Hart PS, Hart TC, Boyd C. ym. Variation in dental and skeletal open bite malocclusion in humans with amelogenesis imperfecta. Arch Oral Biol 2005; 50(7): 611–23.
  20. Al-Bitar ZB, Al-Omari IK, Sonbol HN, Al-Ahmad HT, Cunningham SJ. Bullying among Jordanian schoolchildren, its effects on school performance, and the contribution of general physical and dentofacial features. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013; 144(6): 872–8.
  21. Andreasen JO, Lauridsen E, Gerds TA, Ahrensburg SS. Dental Trauma Guide: a source of evidence-based treatment guidelines for dental trauma. Dent Traumatol 2012; 28(2): 142–7.
  22. Pousette Lundgren G, Morling Vestlund GI, Dahllöf G. Crown therapy in young individuals with amelogenesis imperfecta: long term follow-up of a randomized controlled trial. J Dent. 2018; 76: 102–8