Keraamisten restauraatioiden kliiniset tulokset

Hammaskantoiset yksittäiset kruunut

Yksittäisten keraamisten kruunujen onnistumista ja selviytymistä on arvioitu useissa systemaattisissa katsauksissa (3–5), mutta seuranta-aika on harvoissa tutkimuksissa ollut yli viisi vuotta. Pohdittaessa eri materiaalien ja restauraatiotyyppien onnistumista ja selviytymistä on otettava huomioon, että restauraatioita tehdään varsin monenlaisilla indikaatioilla ja erilaisissa olosuhteissa. Joissakin katsauksissa on mukana meta-analyyseja, joissa useiden yksittäisten tutkimusten sisältämät, riittävän samankaltaiset tulokset on yhdistetty analyysin tilastollisen voiman parantamiseksi. Erään meta-analyysin mukaan yksittäisten keraamisten kruunujen selviytyminen on samaa luokkaa kuin metallokeraamisten kruunujen eli 94 % viiden vuoden seurannassa (5). Metallokeraameja pidetään edelleen ”kultaisena standardina” kliinisen näytön osalta. Taka-alueen keraamiset kruunut näyttävät epäonnistuvan useammin kuin etualueen kruunut (5).

Laminaatit

Laminaattien kliinisestä selviytymisestä on olemassa paljon tutkimustietoa (6, 7). Posliinista ja lasikeramiasta valmistettujen laminaattien selviytyminen on ollut 5–10 vuoden seurannassa noin 90 %, ja komplikaatioita on esiintynyt vähän. Yleisimpiä komplikaatioita ovat murtumat (4 %), irtoaminen (2 %) ja sekundaarikaries (1 %). Komplikaatioiden riski lisääntyy, jos preparoinnin reuna ulottuu kiillerajan alapuolelle tai jos kosteutta ei sementoinnin aikana hallita riittävän hyvin. Laminaatit tehdään enimmäkseen etualueelle ja hampaisiin, joissa on korkeintaan kohtalaisia vaurioita. Nämä tekijät helpottavat merkittävästi restauraatioiden ylläpitohoitoa sekä parantavat onnistumis- ja selviytymismahdollisuuksia.

Suun ulkopuolella valmistetut täytteet (inlay- ja onlay-täytteet)

Keraamisten inlay- ja onlay-täytteiden onnistumisesta ja selviytymisestä on tehty paljon tutkimuksia (8). Niissä selviytymisluvut ovat 10 vuoden seurannassa olleet yleensä 90 %:n tienoilla. Tutkimusten mukaanotto- ja poissulkukriteerit vaihtelevat kuitenkin huomattavasti. On aivan eri asia, tarkastellaanko tutkimuksessa pieniä MOD-inlay-täytteitä vai suuria onlay-täytteitä, jotka ovat kooltaan lähes kolme neljäsosaa kruunusta – vai esimerkiksi purupintoja kattavia onlay-täytteitä (table-top onlay), joita käytetään pahasti kuluneissa hampaistoissa. Varhaisissa vastaanotolla valmistettuja eli ns. suoria inlay-täytteitä koskevissa tutkimuksissa komplikaatioita ilmeni melko paljon, yleisimpinä täytteen reunojen lohkeamat, värjäytymät ja sekundaarikaries (9). Täytteiden tietokoneavusteinen suunnittelu ja valmistus (CAD/CAM) on kuitenkin kehittynyt menetelmän alkuajoista, ja siksi myös täytteiden selviytymisluvut ovat luonnollisesti parantuneet. Nykyään yleisimpiä komplikaatioita ovat lohkeamat tai murtumat (4 %), endodonttiset komplikaatiot (3 %), sekundaarikaries (1 %) ja irtoaminen (1 %) (8).

Lasikeraamiset kruunut

Jos asiaa tarkastellaan kliinisten tutkimusten lukumäärän perusteella, litiumdisilikaatilla (LiO2) lujitetut lasikeraamiset kruunut ovat yksi parhaiten dokumentoituja hoitovaihtoehtoja hampaiden restauroinnissa (10). Meta-analyysissa lasikeraamisten – leusiitti- tai litiumdisilikaattilujitteisten – restauraatioiden viiden vuoden selviytyminen oli arviolta 96,6 % ja lasi-infiltroitujen aluminakruunujen 94,6 % (10). Pitkän aikavälin selviytymisestä on kuitenkin paljon vähemmän tietoa, koska seuranta on harvassa tutkimuksessa jatkunut yli viisi vuotta. Lisäksi on otettava huomioon, että tutkimuksissa on yleensä annettu vain niukasti tietoa restauroitujen hampaiden kunnosta ennen hoitoa, ja siksi selviytymislukuja on vaikea luotettavasti vertailla toisiinsa.

Zirkonia ja alumina (kiteiset oksidikeraamit)

Aluminakruunut olivat pitkään Pohjoismaiden käytetyimpiä keraamisia restauraatioita. Tutkimusten perusteella niiden viiden vuoden selviytyminen on noin 93 % (3–5). Henkilökohtaisten tiedonantojen ja hammasteknikoilta saadun palautteen perusteella komplikaatioita esiintyy kuitenkin huomattavasti enemmän kuin tieteellisissä julkaisuissa on kerrottu; sekä kruunujen irtoaminen että murtumat ovat yleisiä. Viimeksi kuluneiden kymmenen vuoden aikana zirkonia on syrjäyttänyt aluminan keraamisena restaurointimateriaalina tapauksissa, joissa materiaalilta vaaditaan lujuutta. Yksittäisiä zirkoniakruunuja koskevia kliinisiä seurantatutkimuksia on tehty melko vähän, mutta joidenkin hiljattain saatujen tulosten mukaan niiden viiden vuoden selviytyminen näyttäisi olevan 96 %, joskin luku putoaa seuraavien kahden vuoden kuluessa 75–93 %:iin (11–14). Kahdessa tutkimuksessa seurattiin hammaslaboratorion tietokannasta laboratoriossa valmistettujen zirkoniarestauraatioiden selviytymistä viiden vuoden ajan: lohkeamien esiintyvyys oli kerrostetuissa kruunuissa 3,35 % ja monoliittisissa restauraatioissa 2,0 % (15–16).

Keraamisia restauraatioita koskevissa tutkimuksissa keskimääräinen seuranta-aika on siis harvoin ollut yli viisi vuotta. Lisäksi kannattaa huomioida, että keraamiset materiaalit ovat kehittyneet nopeasti viime vuosina, ja pitkissä seurantatutkimuksissa voi olla mukana myös vanhoja materiaaleja. Hiljattain markkinoille tulleiden läpikuultavien tai erittäin läpikuultavien zirkoniamateriaalien selviytymisestä ei toistaiseksi ole kliinistä dokumentaatiota yhtä vuotta pidemmältä ajalta.

Hammaskantoiset sillat

Kahdessa hiljattain tehdyssä systemaattisessa katsauksessa on käsitelty hammaskantoisten siltojen selviytymistä (17–18). Molemmissa todettiin, että keraamisten ja metallokeraamisten siltojen selviytymislukujen ero ei viiden vuoden seurannassa ollut tilastollisesti merkitsevä. Lujitetusta lasikeraamista valmistettujen siltojen selviytyminen oli arviolta 89,1 %, aluminasta valmistettujen 86,2 % ja zirkoniasta valmistettujen noin 91 %. Metallokeraamisten kiinteiden proteesien viiden vuoden selviytyminen oli 94,4 %. Zirkoniasilloista on lisäksi julkaistu tutkimuksia, joissa seuranta on ollut jopa 7–10 vuotta. Näissä restauraatioiden selviytyminen on ollut 75–100 % (12, 19–21), ja yleisimmäksi komplikaatioksi on todettu pinnoiteposliinin lohkeaminen.

Pintakiinnitteiset sillat

Keraamiset, pintakiinnitteiset sillat eivät aiemmin ole selviytyneet kovinkaan hyvin, mutta viimeaikainen kehitys zirkonian sidostamisessa on johtanut lupaaviin tuloksiin. Tutkimuksessa, jossa oli mukana 108 puuttuvia etuhampaita korvaavaa pintakiinnitteistä zirkoniasiltaa, kymmenen vuoden selviytyminen oli 98 % (22). Näistä 108 sillasta kuusi oli irronnut, mutta ne pystyttiin kiinnittämään uudelleen. On tärkeää huomata, että tutkimuksessa sillat olivat ns. yksisiipisiä, eli ne kiinnittyivät vain yhteen tukihampaaseen. Kaksisiipisiä eli molempiin puutosaukon viereisiin tukihampaisiin kiinnitettyjä keraamisia, pintakiinnitteisiä siltoja koskevissa tutkimuksissa selviytymisluku on selvästi pienempi, sillä sekä murtumat että irtoamiset ovat yleisempiä kuin yksisiipisissä pintakiinnitteisissä silloissa (23). Tutkimuksia on kuitenkin hyvin vähän, ja aiheesta tarvitaan lisää näyttöä.

Yksittäiset implanttikantoiset kruunut

Implanttikantoisten keraamisten kruunujen 3–5 vuoden selviytymisluvuiksi on raportoitu 97,1–100 % (14, 24–25). Tutkimuksissa on ollut mukana sekä monoliittisia litiumdisilikaattivahvisteisia lasikeraamisia kruunuja että monoliittisia zirkoniakruunuja. Vaikka selviytyminen on kaikissa tutkimuksissa ollut hyvällä tasolla, onnistumisluvut ovat olleet selvästi huonommat (87,5–91,7 %). Kruunuissa on siis seurannan aikana esiintynyt komplikaatioita.

Implanttikantoiset sillat

Implanttikantoisten zirkoniasiltojen selviytymistä on kartoitettu kahdessa tutkimuksessa. Toisessa näistä tarkasteltiin kerrostettuja (18) ja toisessa monoliittisia (24) siltoja, ja näissä tutkimuksissa rakenteiden viiden vuoden selviytyminen oli 100 %. Molemmissa tutkimuksissa potilasmäärä oli kuitenkin pieni, ja tuloksiin on siten syytä suhtautua varauksella.

Hammaskantoiset restauraatiot

Keraamisten restauraatioiden biologiset komplikaatiot ovat tutkimusten mukaan harvinaisia, ja niiden esiintyvyys viiden vuoden seurannassa on harvoin yli 2 % (3, 4, 17, 27). Varhaiset komplikaatiot ovat kuitenkin useammin biologisia kuin teknisiä, ja ne voivat johtua esimerkiksi sementtiylijäämästä restauraation reuna-alueella (28). Vaikuttaa siltä, että biologiset komplikaatiot ovat riippumattomia restauraatiotyypistä ja materiaalista (3–4, 27). Aluminakruunuihin on joissakin tutkimuksissa liittynyt enemmän kariesta kuin muista keraameista tehtyihin kruunuihin, mutta yleisesti ottaen keraamiset kruunut pärjäävät biologiselta kannalta katsoen paremmin kuin metallokeraamiset (3). Eräässä siltoja tarkastelevassa tutkimuksessa puolestaan todettiin, että parodontaalisairauksien esiintyvyys oli tilastollisesti merkitsevästi suurempi potilailla, joiden silta oli valmistettu aluminasta tai lasikeraamista, kuin niillä, joilla oli metallokeraaminen silta (17). Samassa tutkimuksessa karieksen esiintyvyys oli merkitsevästi suurempi niillä, joiden silta oli valmistettu zirkoniasta, kuin niillä, joiden silta oli metallokeraaminen. Kirjoittajat eivät tutkimuksessaan pohdi tarkemmin parodontaalisairauksien esiintyvyydessä ilmenneitä eroja, mutta ehdottavat, että ero karieksen esiintyvyydessä voi riippua rakenteen istuvuudesta. Zirkonian käytön ensimmäisinä vuosina zirkoniarakenteiden istuvuus ei tarkkuusteknologiaan liittyvien rajoitusten vuoksi ollut paras mahdollinen.

Jotkut keraamisissa silloissa ilmenevät biologiset komplikaatiot saattavat liittyä yhdysosien suureen kokoon, joka on tarpeen, jotta silta olisi riittävän vahva. Yhdysosien suuren koon takia hammasvälien puhdistukseen jää vähemmän tilaa, mikä lisää plakista johtuvien sairauksien riskiä. Lisäksi kerrostetut restauraatiot, joita edelleen suositaan hampaiston etualueella, saattavat olla hieman ylimuotoiltuja, mikä hankaloittaa plakin poistamista.

Implanttikantoiset restauraatiot

Implanttikantoisia keraamisia restauraatioita käsittelevät kliiniset tutkimukset tarjoavat vain niukasti tietoa biologisista komplikaatioista. Kuten hammaskantoisissa restauraatioissa, myös implanttikantoisissa restauraatioissa biologiset komplikaatiot ovat harvinaisia. Zirkoniarestauraatioita käsittelevissä tutkimuksissa todettiin, että potilailla, joilla on yksittäisiä implanttikruunuja, ilmenee jonkin verran verenvuotoa ientaskumittauksen yhteydessä (14), kun taas implanttikantoisten siltojen yhteydessä biologisia komplikaatioita ei todettu (18). Implanttikantoisissa restauraatioissa käytetty materiaali ei näytä vaikuttavan implantin eikä restauraation selviytymiseen tai komplikaatioiden esiintyvyyteen (29).

Keraameja käytetään myös implanttiabutmenttien eli -jatkeiden valmistusmateriaalina. Ei tiedetä, voivatko keraamiset jatkeet vaikuttaa biologisten komplikaatioiden esiintyvyyteen. Eräässä katsauksessa, jossa vertailtiin metallisia ja keraamisia implanttijatkeita, todettiin, että biologisia komplikaatioita esiintyi vähemmän keraamisten kuin metallisten implanttijatkeiden ympärillä. Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä (30).

Havainnot biologisten komplikaatioiden harvinaisuudesta ovat rohkaisevia. On todettu, että keraamisiin materiaaleihin kertyy vähemmän plakkia kuin muihin restauraatiomateriaaleihin, mutta tämän havainnon kliininen merkitys on epävarma (31–32). Biologisiin komplikaatioihin liittyvät mm. karies sekä parodontaaliset ja endodonttiset sairaudet. Näissä taudeissa syy-seuraussuhde on monitekijäinen, ja siihen vaikuttavat enimmäkseen isäntään liittyvät tekijät, ei niinkään esimerkiksi restauraatiomateriaali.

Yhdessäkään edellä esitellyistä katsauksista ei ole mainittu, että keraamit itsessään olisivat aiheuttaneet haittavaikutuksia. Keraamiset materiaalit ovat erinomaisen kudosyhteensopivia verrattuna useimpiin metalleihin (33). Täytyy silti muistaa, että vaikka metalliallergioita esiintyy, niistä aiheutuvat kliiniset oireet ovat harvinaisia (34, 35). Niillä potilailla, joiden tiedetään olevan herkkiä metalleille, voi olla hyvä käyttää keraamisia materiaaleja tai vaihtoehtoisesti titaania tai titaaniseoksia.