Keraamit haastavissa kliinisissä tilanteissa
Kööpenhaminan yliopiston hammaslääketieteen yksikön suusai-rauksien erikoisklinikalla hoidetaan potilaita, joilla on erilaisia hampaiden kehitys- ja mineralisaatiohäiriöitä. Ennen kuin potilaat tulevat klinikallemme, he ovat yleensä jo saaneet paljon hammashoitoa perusterveydenhuollossa. Tavallisesti heille on myös laadittu pitkäaikaisia hoitosuunnitelmia.
Restoratiivisen hammashoidon vaatimuksiin kuuluu, että korvaavat rakenteet ovat pitkäkestoisia ja potilaan näkökulmasta esteettisesti hyväksyttäviä. Voidaankin kysyä, millaisissa tilanteissa ja kuinka rohkeasti voimme käyttää uusia keraamisia materiaaleja. Kuinka paljon dokumentointia ja näyttöä vaaditaan, ennen kuin näitä keraameja on perusteltua käyttää nuorilla potilailla, joista useimmille hampaiden estetiikka ja hammashoitoon liittyvät psykologiset seikat merkitsevät paljon? Näitä kysymyksiä käydään tässä artikkelissa läpi kolmen esimerkkitapauksen kautta. Kussakin tapauksessa kliiniset haasteet ovat erilaiset.
Yksi restoratiivisen hammashoidon suurimmista haasteista ovat nuoret potilaat, joiden hampaistossa on samanaikaisesti useita vakavia ongelmia ja puutteita – toiminnallisia, kuten purentaan ja purentatasapainoon liittyviä, psykososiaalisia ja esteettisiä. Hampaiden kehityshäiriöistä kärsivien potilaiden hoidossa tavoitteena on saada aikaan kestäviä ja mahdollisimman luonnollisen näköisiä restauraatioita sekä käyttää mahdollisimman vähän kajoavaa preparointitekniikkaa.
Erilaiset geneettiset sairaudet ja oireyhtymät aiheuttavat poikkeamia hampaiden kehityksessä. Amelogenesis imperfecta (AI) vaikuttaa kiilteen muodostumiseen ja dentinogenesis imperfecta (DI) taas ensisijaisesti dentiinin kehitykseen. Molemmissa sairauksissa on todettu häiriöitä kiilteen ja dentiinin liitoksessa. Muut perinnölliset, hampaistoon vaikuttavat tilat taas aiheuttavat hypodontiaa, jossa henkilöltä puuttuu yksittäisiä hampaita, tai oligodontiaa, jossa hampaita puuttuu enemmän kuin kuusi. Kliiniset haasteet ovat yleensä erilaisia riippuen diagnoosista, kehityshäiriön asteesta ja potilaan suhtautumisesta häiriöön.
Amelogenesis imperfecta (AI)
AI diagnosoidaan ja luokitellaan ilmiasunsa perusteella. Tätä häiriötä sairastavien potilaiden restoratiivisen hammashoidon tarve ja hoitoon liittyvät haasteet vaihtelevat merkittävästi riippuen sairauden fenotyypistä sekä potilaan suhtautumisesta sairauteensa ja sen hoitoon (taulukko «»1).
AI-hampaat saattavat olla hyvin arat kylmälle ja kuumalle, erityisesti jos potilaalla on hypomineralisaatio- tai hypomaturaatiotyyppinen AI (1). Hampaiden yliherkkyys ei vaikuta ainoastaan potilaan jokapäiväiseen elämään vaan myös hoitomahdollisuuksiin. Usein jo potilaan ollessa nuori yksittäisiä hampaita on välttämätöntä käsitellä resiinillä ja yhdistelmämuovilla vihlonnan vähentämiseksi. Hampaiden yliherkkyys saattaa johtaa myös huonoon suuhygieniaan, josta taas seuraa lisääntynyt karieksen ja ientulehduksen riski. Lisäksi ainakin teoriassa biofilmin on helppo tarttua epätasaiseen ja epäsäännölliseksi muotoutuneeseen kiillepintaan.
Kiilteen pinnan epätasaisuus ja yhdessä sen kanssa esiintyvä hampaiden värjäytyminen ovat usein ensimmäinen selvä merkki AI:sta. Värjäymien tarkka väri saattaa vaihdella hyvinkin paljon, keltaisesta aina kellanruskeaan, riippuen kiilteen vahvuudesta ja sen läpikuultavuudesta sekä mineralisaatiohäiriön luonteesta. Hampaiden poikkeava ulkonäkö voi vaikuttaa nuoreen potilaaseen merkittävästi, joten hammaslääkärin on tärkeää korjata poikkeamat jo varhaisessa vaiheessa. On kuitenkin todettu, että sidosaineet ja yhdistelmämuovit kiinnittyvät AI-potilaan hampaisiin heikommin kuin normaaleihin hampaisiin. Tätä on selitetty sillä, että AI-hampaiden kiilteen proteiinipitoisuus on suurempi ja etsausjälki erilainen kuin normaalissa hampaassa (2). Lisäksi useille AI:n fenotyypeille on ominaista kiilteen normaalia pienempi mineraalipitoisuus, joka näyttää vaikuttavan muovien sidoslujuuteen ja näin ollen myös moniin muovisementteihin (3).
Kiilteen ohuus tai puuttuminen aiheuttaa usein myös sen, että hammasvälit ovat ahtaat. Tämä vaikeuttaa hampaiden preparointia kruunutusta varten, ja käytettävien kruunujen on oltava rakenteeltaan melko ohuesti kerrostettua materiaalia. Hampaiden sijainti lähekkäin vaikeuttaa myös jäljennösten ottamista ja lisää vahinkojen riskiä niin preparoitavissa hampaissa kuin naapurihampaissakin (4). Tuloksena saattavat olla virheet preparoinneissa ja ylimäärät kruunuissa. Pahin mahdollinen komplikaatio on tavallisesti pulpakuolio. Tähän voi viallisen kiilteen lisäksi vaikuttaa myös se, että sekundaaridentiiniä ei muodostu. Lisäksi AI-hampaan pulpaontelo on usein laaja, mikä kasvattaa preparointivahinkojen riskiä, jos preparointia ei suoriteta ohjeiden mukaan. On myös muistettava, että suurin osa keraamisista materiaaleista edellyttää tiettyä materiaalipaksuutta, jotta vältetään suuri murtumisriski. Tämä kriittinen paksuus saattaa AI-hampaissa olla vaikea saavuttaa tilanpuutteen vuoksi. Viimeisenä haasteena on usein vertikaalisen purentatilan puute. Joskus purentaa on korotettava, jotta korjaavan hoidon materiaaleille saadaan riittävästi tilaa (4).
Amelogenesis imperfecta – potilasesimerkki
Useita edellä kuvattuja, AI-potilaiden hampaiden hoitoon liittyviä haasteita voidaan havainnollistaa seuraavan potilasesimerkin avulla (kuvat 1–4 «»2).
Tällä tytöllä oli diagnosoitu lasten hammashoidossa AI, joka aiheutti hampaiden värjäytymisen lisäksi myös selkeää hypersensitiivisyyttä. Jo potilaan ollessa pieni hänen hampaitaan hoidettiin yhdistelmämuovitäytteillä, sidosaineilla ja paikallisesti applikoidulla fluorilla; lisäksi hän sai perusteellista ohjausta suuhygienian ylläpitoon. Koska sidoslujuus kiilteeseen oli heikentynyt, uusittiin potilaan hampaisiin tehdyt muovitäytteet lasten hammashoitolassa useita kertoja.
Kun potilaan virheellisen purennan korjaamista oikomishoidolla suunniteltiin aloitettavaksi, oli hänen hoitomyöntyvyytensä vähentynyt eikä hän saapunut sovituille hoitokäynneille. Potilas oli väsynyt hammashoitoon, joka ei ollut tuottanut nopeaa parannusta hänen ulkonäköönsä. Tämän seurauksena laadimme potilaalle uuden hammashoitosuunnitelman, jossa oikomishoito hylättiin. Sen sijaan lyhyille hampaille tehtiin kruununpidennysleikkaus (kuva 2 «»3).
Potilaan ollessa 17-vuotias hänen kasvunsa arvioitiin pituuden ja käden röntgenkuvien perusteella päättyneeksi, ja tämän jälkeen hänelle valmistettiin korotettuun purentakorkeuteen keraamiset kruunut (kuva 3 «»4).
Hypodontia ja oligodontia
Perinnöllistä hammaspuutosta sairastavia potilaita, joilla puutokset voivat johtaa pysyvään toimintakyvyn alenemiseen, hoidetaan Tanskassa alueellisissa keskuksissa. Näidenkin potilaiden hoito kuitenkin aloitetaan julkisessa lasten hammashoidossa, yhteistyössä paikallisen oikomishoidon erikoishammaslääkärin ja aluekeskuksen hammaslääkärin kanssa.
Hammaspuutoksista kärsiviä potilaita hoidetaan ensisijaisesti ortodontian keinoin. Jotkut potilaat tarvitsevat kuitenkin välttämättä myös proteettista kuntoutusta keraamisilla kruunuilla. Tämä hoito aloitetaan niin myöhään kuin mahdollista, riippuen potilaan pituuskasvusta ja hoitomyöntyvyydestä. Tavallisin proteettinen hoitomuoto hammaspuutospotilailla ovat implanttikantoiset rekonstruktiot, sillä lähtökohtaisesti jäljellä oleviin omiin hampaisiin ei haluta aiheuttaa vaurioita. On osoitettu, että olosuhteet hammaskaarella sekä itse implantointitoimenpiteen onnistuminen ovat ratkaisevia tekijöitä kokonaishoidon onnistumisen kannalta (5).
Oligodontiatapaukset, joissa henkilöltä puuttuu viisaudenhampaiden lisäksi vähintään kuusi hammasta, ovat erittäin haastavia. Niissä hoitavien hammaslääkärien välinen yhteistyö ja toimiva koordinaatio ovat hoitotuloksen kannalta ratkaisevia (5). Pysyvien hampaiden puuttuminen aiheuttaa usein voimakkaan atrofian osassa alveoliharjannetta. Tällöin tarvitaan yleensä luusiirrettä, ennen kuin implantteja voidaan asettaa. Yksi hoidon keskeisimmistä kysymyksistä on, kuinka monta implanttia keraamisten rekonstruktioiden tueksi pitäisi asettaa ja mitä materiaalia niiden tulisi olla.
Oligodontia – potilasesimerkki
Potilas on 25-vuotias mies, joka oli saanut pitää monet maitohampaistaan melko pitkään (kuva 5 «»6). Aikaisemmin oligodontiaa oli hoidettu vain siirtämällä yläykkösiä ortodonttisesti lähemmäs toisiaan ja korjaamalla niiden muotoa muovilla. Oikomistuloksen ylläpitämiseksi hampaiden palatinaalipuolelle oli kiinnitetty metallinen retentiolanka (kuva 6).
Lähtökohtaisesti yritämme aina lykätä implanttihoidon aloitusta mahdollisimman pitkään, koska tutkimukset ovat osoittaneet, että implanttikantoiset rekonstruktiot eivät kestä ikuisesti. Lisäksi on todettu, että implanttikantoisiin proteeseihin liittyy enemmän komplikaatioita kuin hammaskantoisiin (6). Esimerkkipotilaamme hampaiden toiminta oli kuitenkin ajan myötä huonontunut niin paljon, että suurimuotoinen hoito täytyi aloittaa heti.
Potilas sai heti ensikäynnillään väliaikaisen irtoproteesin, joka korvasi yläleuan puuttuvat hampaat. Proteesi valmistettiin ja sovitettiin paikoilleen saman hoitojakson aikana, kun implantit asetettiin leukoihin. Arvioimme, että potilaan 13 hampaan puutoksen korvaamiseksi riittäisi kaksi implanttia kutakin leukaneljännestä kohti (kuva 6 «»7). Implanttien varaan valmistettiin metallokeraamiset, ruuvikiinnitteiset sillat 141312 ja 22232425 sekä kruunut 34, 35, 44 ja 45 (kuvat 7 «»8 ja 8 «»9). Kaikki yläleuan rekonstruktiot valmistettiin Cr–Co-seoksesta, jonka päälle kerrostettiin Degudentin Duceram Kiss -posliinia. Alaleuan implanttikantoiset kruunut toteutettiin ruuvikiinnitteisinä siten, että keraaminen kruunu sementoitiin suun ulkopuolella yksilölliseen titaanijatkeeseen (Cares Ti). Kruunut esikäsiteltiin Rocatec-menetelmällä ja Monobond Plus -primerillä ja sen jälkeen sementoitiin Ivoclarin Multilink Hybrid Abutment HO -sementillä. Syy siihen, että valitsimme kokokeraamisten kruunujen sijasta metallokeraamiset rakenteet, oli siltojen kaarevuus ja alueelle 22 sijoitettu mesiaalinen riippuva yksikkö, joka oli kiinnitetty alueen 23 implanttiin. Sekä sillan kaarevuus että riippuva osa lisäävät rakenteeseen kohdistuvaa taivutusmomenttia.
Jotta approksimaalialueille saatiin riittävästi korkeutta ja rekonstruktiomateriaaleille tarpeeksi tilaa, muotoiltiin hampaiston etualueelle 3–4 mm:n purentakorkeus. Ensimmäisessä vaiheessa kerrostettiin yhdistelmämuovia hampaisiin 11 ja 21 sekä okklusaalisesti hampaisiin 36 ja 46, minkä jälkeen sovitettiin paikoilleen osaproteesi. Puolen vuoden päästä hampaat 11 ja 21 preparoitiin kruunuja varten. Nämä kruunut valmistettiin litiumdisilikaatista (IPS e.max® Press, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) ja sementoitiin Multilink® Automix -sementillä. Ennen sementointia litiumdisilikaattikruunuja käsiteltiin 5-prosenttisella vetyfluoridilla 20 sekuntia, minkä jälkeen ne huuhdottiin huolellisesti vedellä ja kuivattiin. Sitten niitä käsiteltiin vielä Monobond® Plus -primerillä 60 sekuntia. Hammaspilareita esikäsiteltiin Multilink® Primer A/B -primerilla 30 sekuntia. Hampaiden 36 ja 46 onlay-täytteet valmistettiin perinteisestä monoliittisesta zirkoniasta (NexxZr ™, Sagemax, Yhdysvallat) ja sementoitiin paikoilleen Variolink® transparent -sementillä. Hammasteknikko oli hiekkapuhaltanut onlay-täytteet, ja myös ne esikäsiteltiin Monobond® Plus -primerillä ennen sementointia.
Tämä tapaus on esimerkki monen erilaisen keraamisen materiaalin käytöstä samassa hampaistossa. Erilaisten materiaalien käyttö voi olla perusteltua, kun potilas tarvitsee useita erityyppisiä proteettisia rekonstruktioita.
Hypodontia – esimerkki
Usein hoito on sitä vaikeampi, mitä enemmän hampaita puuttuu. Kuitenkin rekonstruktiomateriaalin valinta voi olla hankalaa joskus silloinkin, kun vain yksittäinen hammas pitää korvata. Esimerkkinä tästä on tapaus, jossa puuttuvan hampaan 43 tilalle on asetettu paranemisjatkeella varustettu implantti (kuva 9 «»10). Vastapurija on hieman ylipuhjennut ja rajoittaa vertikaalista tilaa eli keraamisen rekonstruktiomateriaalin tarvitsemaa tilaa. Potilas toivoo hoidolta mahdollisimman esteettistä lopputulosta ja hyvää ennustetta. Kuinka siis toimia?
Ensimmäinen kysymys on implanttijatkeen valitseminen: pitäisikö abutmentin olla metallinen vai keraaminen? Olemme tutkineet lyhytaikaisseurannassa keraamisten jatkeiden käyttöä yhden hampaan restauraatioissa, ja tulokset ovat olleet yhtä hyviä kuin metallisten jatkeiden osalta (7, 8). Uudemmissa keraamisten jatkeiden selviytymistä käsittelevissä tutkimuksissa, joiden seuranta-aika on ollut jopa 12 vuotta, on kuitenkin raportoitu 7–18 %:n zirkoniajatkeista murtuneen (9, 10). Tätä tulosta tukee eräs viisi vuotta kestänyt seurantatutkimus, jonka tekijät korostavat, että keraamisten jatkeiden käyttöön tulisi suhtautua varovaisesti eritoten silloin, kun implantin läpimitta on pieni (11). Myös silloin kun tilaa on vähän, kuten esimerkkitapauksessamme, saattaa zirkoniajatkeen käyttö olla ongelmallista (12).
Se, valitaanko sementoitava vai ruuvikiinnitteinen kruunu, riippuu rekonstruktion ominaisuuksista. Siltarakenteiden tapauksessa valitsemme ruuvikiinnitteisen vaihtoehdon aina, kun se on mahdollista, mutta yksittäisten hampaiden restauraatioissa valinta ei ole yhtä yksinkertainen. On kylläkin osoitettu, että sementoimalla kiinnitetyissä, yksittäisissä implanttikantoisissa kruunuissa esiintyy erityisesti sementtiylijäämien seurauksena useita erilaisia biologisia komplikaatioita (13, 14); toisaalta eräs ruuvikiinnitteisiä ja sementoituja yksittäisiä kruunuja vertaileva systemaattinen kirjallisuuskatsaus osoitti, että ruuvikiinnitteisissä kruunuissa ilmenee merkitsevästi enemmän teknisiä komplikaatioita kuin sementoiduissa (15). Esimerkkitapauksessamme päädyimme valitsemaan sementtikiinnitteisen, kerrostetun zirkoniakruunun (kuva 10 «»11). Posliinipinnoitetut zirkoniakruunut ovat yleensä hyvin esteettisiä, mutta niiden ongelmana ovat monien tutkimusten mukaan päällepolttoposliinin lohkeamiset (16). Tämän ongelman ratkaisemiseksi on kehitetty monoliittisena rakenteena käytettäviä, läpikuultavia zirkoniamateriaaleja, jotka eivät tarvitse päällepolttoposliinia. Näistä materiaaleista ei kuitenkaan vielä ole olemassa in vivo -pitkäaikaisseurantoja.
Kiitokset
Hammaslääkäri Lennart Jakobsen, Specialklinikken i Oral Rehabilitering, Tandlægeskolen i København. Hän on vastannut AI-esimerkkitapauksesta, ja kiitämme häntä saamastamme kuvamateriaalista.
Simon Storgård Jensen on tehnyt ageneesipotilaiden implanttioperaatiot.
Lars Pallesen on tehnyt AI-potilaan kirurgisen kruunutustoimenpiteen.
CCDent (Kööpenhamina, Tanska), Bruuns Dental (Kööpenhamina, Tanska) ja Elysee Dental (Aarhus, Tanska) ovat vastanneet hammastekniikasta.
Ceramics in challenging clinical situations
oung adult patients with severe developmental- or mineralisation disturbances are rehabilitated in the Danish public health service at 2 centers, one in Aarhus and one in Copenhagen. Two major goals are longevity and optimal esthetic outcome. Which ceramic materials and how much evidence we need for the outcome of the ceramics will be discussed, based on 3 cases with different clinical challenges.
mmoe@sund.ku.dk
Klaus Gotfredsen, odont. dr. et lic. odont, professor, Odontologisk Institut, afdeling for Oral Rehabilitering, Tandlægeskolen, Det sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet, Danmark
Käännös: Laura Koskela, Runord
Kirjallisuutta
- Pousette Lundgren G, Wickström A, Hasselblad T, Dahllöf G. Amelogenesis Imperfecta and Early Restorative Crown Therapy: An Interview Study with Adolescents and Young Adults on Their Experiences. PLoS One 2016; 11(6): e0156879.
- Saroğlu I, Aras S, Oztaş D. Effect of deproteinization on composite bond strength in hypocalcified amelogenesis imperfecta. Oral Dis 2006; 12(3): 305–8.
- Faria-e-Silva AL, De Moraes RR, Menezes Mde S, Capanema RR, De Moura AS, Martelli H Jr. Hardness and microshear bond strength to enamel and dentin of permanent teeth with hypocalcified amelogenesis imperfecta. Int J Paediatr Dent 2011; 21(4): 314–20.
- Patel M, McDonnell ST, Iram S, Chan MF. Amelogenesis imperfecta – lifelong management. Restorative management of the adult patient. Br Dent J 2013; 215(9): 449–57.
- Worsaae N, Jensen BN, Holm B, Holsko J. Treatment of severe hypodontia-oligodontia--an interdisciplinary concept. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36(6): 473–80.
- Pjetursson BE, Thoma D, Jung R, Zwahlen M, Zembic A. A systematic review of the survival and complication rates of implant-supported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2012; 23 Suppl 6: 22–38.
- Hosseini M, Worsaae N, Schiodt M, Gotfredsen K. A 1-year randomised controlled trial comparing zirconia versus metal-ceramic implant supported single-tooth restorations. Eur J Oral Implantol 2011; 4(4): 347–61.
- Hosseini M, Worsaae N, Schiødt M, Gotfredsen K. A 3-year prospective study of implant-supported, single-tooth restorations of all-ceramic and metal-ceramic materials in patients with tooth agenesis. Clin Oral Implants Res 2013; 24(10): 1078–87.
- Ferrari M, Tricarico MG, Cagidiaco MC, Vichi A, Gherlone EF, Zarone F. ym. 3-Year Randomized Controlled Prospective Clinical Trial on Different CAD-CAM Implant Abutments. Clin Implant Dent Relat Res 2016; 18(6): 1134–41.
- Fabbri G, Fradeani M, Dellificorelli G, De Lorenzi M, Zarone F, Sorrentino R. Clinical Evaluation of the Influence of Connection Type and Restoration Height on the Reliability of Zirconia Abutments: A Retrospective Study on 965 Abutments with a Mean 6-Year Follow-Up. Int J Periodontics Restorative Dent 2017; 37(1): 19–31.
- Nilsson A, Johansson LÅ, Lindh C, Ekfeldt A. One-piece internal zirconia abutments for single-tooth restorations on narrow and regular diameter implants: A 5-year prospective follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res 2017; 19(5): 916–25.
- Sailer I, Asgeirsson AG, Thoma DS, Fehmer V, Aspelund T, Özcan M. ym. Fracture strength of zirconia implant abutments on narrow diameter implants with internal and external implant abutment connections: A study on the titanium resin base concept. Clin Oral Implants Res 2018; 29(4):411–23.
- Linkevicius T, Vindasiute E, Puisys A, Linkeviciene L, Maslova N, Puriene A. The influence of the cementation margin position on the amount of undetected cement. A prospective clinical study. Clin Oral Implants Res 2013; 24(1): 71–6.
- Kappel S, Eiffler C, Lorenzo-Bermejo J, Stober T, Rammelsberg P. Undetected residual cement on standard or individualized all-ceramic abutments with cemented zirconia single crowns – a prospective randomized pilot trial. Clin Oral Implants Res 2016; 27(9): 1065–71.
- Sailer I, Mühlemann S, Zwahlen M, Hämmerle CH, Schneider D. Cemented and screw-retained implant reconstructions: a systematic review of the survival and complication rates. Clin Oral Implants Res 2012; 23 Suppl 6: 163–201.
- Zembic A, Philipp AO, Hämmerle CH, Wohlwend A, Sailer I. Eleven-Year Follow-Up of a Prospective Study of Zirconia Implant Abutments Supporting Single All-Ceramic Crowns in Anterior and Premolar Regions. Clin Implant Dent Relat Res 2015; 17 Suppl 2: e417–26.