Suomen Hammaslääkärilehti

Onko kiinteäkojehoito riski hampaiston terveydelle?

Suomen Hammaslääkärilehti
2019;4(26):24-33
Sami Toiviainen ja Anna-Liisa Svedström-Oristo

Lähtökohdat

Tutkimusten perusteella oikomishoitoon hakeutuvien potilaiden tietämys hoitoon liittyvistä riskeistä ja mahdollisista komplikaatioista on vähäistä. Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on vastata otsikossa esitettyyn kysymykseen ja tarjota lukijalle tuoretta tutkimustietoa kiinteäkojehoitoihin yhdistetyistä haitoista sekä riskeistä, joita nämä hoidot aiheuttavat hampaiston terveydelle.

Menetelmät

Aineisto kerättiin PubMed-, Web of Science- ja Scopus-tietokannoista. Haku rajattiin ajanjaksolle 1.1.2007–31.12.2016. Katsaukseen otettiin mukaan vain ihmisillä tehtyjä tutkimuksia ja siinä huomioitiin ainoastaan hampaiston terveyteen liittyvät haittavaikutukset. Näiden kriteerien perusteella katsaukseen valikoitui 28 tutkimusta.

Tulokset

Yleisimpiä oikomishoitoon yhdistettyjä haittavaikutuksia ovat juuriresorptiot ja kiilteeseen syntyvät ns. valkolaikut. Muita yleisesti raportoituja ongelmia ovat kiinnityskudosmuutokset ja potilaan kokema epämukavuus. Haittavaikutuksille altistavat mm. puutteellinen omahoito, oikomishoidon pitkä kesto ja potilaan nuori ikä.

Johtopäätökset

Vaurioiden minimoimiseksi hammaslääkärien on hyvä tuntea kiinteäkojehoitoon liittyvät haittavaikutukset ja varautua asianmukaisesti niiden ehkäisyyn. Yksilöllinen omahoidon ohjeistus ja potilaan toistuva motivointi oikomishoidon aikana ovat avainasemassa hampaiston terveyden säilymisen kannalta.

Hampaiden oikomishoito kuuluu Suomessa lasten ja nuorten hampaiston perushoitoon. Oikomishoitoa toteuttavat terveyskeskuksissa oikomishoidon erikoishammaslääkärit sekä heidän ohjauksessaan oikomishoitotiimit, joihin usein kuuluu yksi tai useampia oikomishoitoon perehtyneitä perushammaslääkäreitä sekä suuhygienistejä (1, 2). Suomen terveyskeskuksissa aloitetaan vuosittain yli 20 000 uutta oikomishoitoa (2). Hoitoon hakeutuvien potilaiden motivaatio ja hoitoon kohdistuvat odotukset vaihtelevat, mutta tutkimuksen perusteella sekä lapset että aikuiset arvostavat hammaslääkärin näkemystä hoidon tarpeellisuudesta (3).

Potilas pääsee julkisin varoin toteutettavaan oikomishoitoon, mikäli hän saa 10-portaiseen pisteytykseen perustuvassa purentavirheiden arvioinnissa riittävän paljon pisteitä (4). Hoidontarvetta mittaava pisteytys on laadittu siitä näkökulmasta, miten suurta terveydellistä haittaa purentavirheestä oletetaan potilaalle aiheutuvan. Vähäiset poikkeamat normaalipurennasta tuottavat vähän pisteitä, ja on esitetty, että pieniä poikkeamia ei kannatakaan yrittää korjata oikomalla: ortodonttisen hoidon suunterveydelle aiheuttama haitta saattaa tällaisissa tapauksissa olla suurempi kuin sen tuoma hyöty (5).

Yli 18-vuotiaiden purentavirheistä vain murto-osa voidaan hoitaa terveyskeskuksissa; laajojen kasvojen ja leukojen alueen poikkeamien hoito toteutetaan sairaaloissa erikoissairaanhoitona. Yksityissektorilla tehdyistä oikomishoidoista ei ole tarjolla tilastotietoa, mutta on todennäköistä, että teknologian kehittyminen ja yhä esteettisempiä tuloksia tarjoavat hoitovaihtoehdot innostavat Suomessakin entistä useampia aikuisia hakeutumaan oikomishoitoon.

Tehtäessä päätöstä oikomishoidosta, joka usein kestää vuosia, on ehdottoman tärkeää informoida potilasta – ja alaikäisen ollessa kyseessä myös hänen huoltajaansa – sekä hoidon asettamista vaatimuksista että hoitoon liittyvistä riskeistä (5), esimerkiksi mahdollisesta kojeen osien irtoamisesta (6). On osoittautunut, että potilaiden tietämys oikomishoidon riskitekijöistä on puutteellista (3).

Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on pohtia, muodostaako kiinteäkojehoito riskin hampaiston terveydelle, ja tarjota lukijalle tuoretta tietoa kiinteäkojehoitojen haittoja koskevista tutkimustuloksista.

Aineisto ja menetelmät

Katsausta varten suoritettiin systemaattinen kirjallisuushaku PubMed-, Scopus- ja Web of Science -tietokannoista käyttäen seuraavia hakutermejä: Adverse effect* OR adverse event* OR side effect* OR side-effect* OR "adverse effects" [Subheading] AND orthodontic* OR "Orthodontics" [Mesh]. Haku rajattiin aikavälillä 1.1.2007–31.12.2016 julkaistuihin tutkimuksiin. Muita mukaanottokriteerejä olivat artikkelin englanninkielisyys ja artikkelityyppi; mukaan hyväksyttiin RCT-, kohortti- ja tapaus-verrokkitutkimukset.

Katsaukseen otettiin mukaan vain ihmisillä tehtyjä tutkimuksia ja siinä huomioitiin ainoastaan hampaiston terveyteen kohdistuvat haittavaikutukset, joten esimerkiksi oikomishoitoon liittyviä allergisia reaktioita käsittelevät tutkimukset jätettiin katsauksen ulkopuolelle. Lisäksi katsauksesta suljettiin pois ortognaattisen kirurgian haittavaikutuksiin liittyvät tutkimukset, haittavaikutusten hoitoon ja ehkäisyyn liittyvät tutkimukset, tapausselostukset, in vitro -tutkimukset, erilaisia diagnosointimenetelmiä vertailevat tutkimukset sekä katsausartikkelit.

Valitulta ajanjaksolta ei löytynyt alkuperäistutkimuksia, jotka käsittelisivät oikomishoidon ja purentaelimistön toimintahäiriöiden (temporomandibular disorders, TMD) oireiden välistä yhteyttä. Tutkimuksia oikomishoidon yhteydestä pulpamuutoksiin löytyi vain vähän, eivätkä niistä saadut tulokset olleet riittävän laadukkaita tai kattavia, jotta niiden perusteella voisi tehdä selkeitä johtopäätöksiä. Edellä mainituista syistä sekä TMD-oireiden että pulpamuutosten yhteys oikomishoitoon jätettiin pois katsauksesta. Osassa tutkimuksista oli mukana myös muita kuin kiinteillä kojeilla hoidettuja potilaita; näiden tutkimusten tuloksista raportoidaan vain kiinteisiin kojeisiin liittyvät löydökset.

Tutkimusten laadukkuutta arvioitiin muun muassa otoskoon suuruuden, potilaiden valintakriteerien ja toistettavuuden perusteella.

Kuvassa 1 «»1 esitetään tarkemmin, miten julkaisut valikoitiin tähän katsausartikkeliin.

Tulokset

Kipu ja epämukavuus

Katsauksessa oli mukana neljä kipua ja epämukavuutta käsittelevää julkaisua (taulukko 1 «»2). Kun hampaaseen kohdistetaan voimaa, parodontaaliligamentin verenkierto muuttuu, ja tämän seurauksena ligamentissa muodostuu kipureseptoreja stimuloivia aineenvaihduntatuotteita, kuten prostaglandiineja ja sytokiineja (7). Kivun tunteminen on oikomishoidon alkuvaiheessa yleistä: jopa yli 70 % potilaista raportoi kokevansa kipua yhden (8) ja yli 50 % kahden päivän kuluttua kojehoidon aloittamisesta (9). Yli puolet potilaista kertoo tarvinneensa lääkitystä kivun lievittämiseksi ensimmäisenä päivänä ja lähes joka kolmas vielä kolmen kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta (10). Kiputuntemukset yleensä lieventyvät vähitellen, vähintään neljän päivän ja enintään kuukauden kuluessa oikomiskojeen asettamisesta (8–10), mutta ne toistuvat kojeiden aktivoinnin yhteydessä (10). Kojeiden aktivoinnin seurauksena koetun kivun voimakkuus on kuitenkin pienempi kuin hoidon aloitusvaiheessa, mikä viittaisi siihen, että potilaat adaptoituvat kipuun (8–10).

Kiinteäkojepotilailla kojeet aiheuttavat usein limakalvovaurioita (8) sekä hankaloittavat syömistä (8–11) ja sosiaalisia tilanteita (8, 9). Epämukavuus on huipussaan, kun kojehoidon aloituksesta on kulunut vähintään 12 tuntia ja enintään kaksi vuorokautta (8, 9). Kojehoidon alussa noin 10 % lapsista kokee kojeen häiritsevän koulunkäyntiä ja 20 % kertoo sen häiritsevän vapaa-ajan harrastuksia. Tämä vaikutus menee kuitenkin nopeasti ohi (9). Muita tutkimuksissa esiin nousseita epämukavuustekijöitä ovat hampaiden liikkuminen, omahoidon vaikeutuminen, kojeen vaikutus puheeseen, makuaistin huononeminen ja pahanhajuinen hengitys (11).

Hampaiden reikiintyminen

Katsaukseen valikoituneista julkaisuista seitsemän käsittelee hampaiden reikiintymistä (taulukko 2 «»3). Chapmanin työryhmineen tekemässä tutkimuksessa (12) potilaiden suuhygieniaa seurattiin aktiivisen oikomishoidon aikana joka käyntikerralla ja tarvittaessa potilaille annettiin omahoidon ohjausta. Lucchesen ja Gherlonen tutkimuksessa (13) kaikki potilaat saivat omahoidon ohjausta ennen kojehoitoa. Hadler-Olsenin työryhmineen (14) ja Enaian työryhmineen (15) tekemissä tutkimuksissa potilaille annettiin ravitsemusneuvontaa, omahoidon ohjausta sekä hampaiden ja hammasvälien puhdistukseen tarvittavat välineet ennen kiinteän kojeen rakennusta. Hampaat kehotettiin puhdistamaan 2–3 kertaa päivässä (14, 15). Enaian ja työtovereiden tutkimuksessa (15) potilaille suositeltiin fluorihammastahnan ohella lisäfluorin käyttöä, kun taas Tufekcin ja työtovereiden tutkimuksesta (16) oli suljettu pois potilaat, jotka käyttivät fluoria päivittäin.

Niiden potilaiden määrä, joille ilmaantui oikomishoidon yhteydessä ns. valkolaikkuja eli yksi tai useampi liitukariesvaurio, vaihteli eri tutkimuksissa 36:n ja 73 %:n välillä (12, 17). Kahdeksantoista kuukautta kestäneen hoidon aikana Hadler-Olsen työtovereineen havaitsi yläetualueella keskimäärin 1,0 ja koko hampaistossa 1,9 uutta vauriota. Kontrolliryhmässä vastaavat luvut olivat 0 ja 0,4. Samanaikaisesti potilailla rekisteröitiin keskimäärin 0,5 ja kontrolleilla 0,7 uutta dentiinikariesvauriota (14). Richterin työryhmineen tekemässä retrospektiivisessä seurantatutkimuksessa (17) 2 %:lle potilaista kehittyi oikomishoidon aikana avoin kavitaatio, minkä lisäksi 5 %:lle potilaista tehtiin vähintään yksi uusi labiaalipinnan täyte.

Tutkimukset osoittavat, että oikomishoidon kestolla ja vaurioiden ilmaantuvuudella on yhteys (12, 17, 18). Tämä yhteys saattaa kuitenkin heiketä noin kuuden kuukauden kuluttua hoidon alkamisesta (13, 16). Potilailla, joiden hoito kesti alle 22 kuukautta, valkolaikkuja oli keskimäärin 3,0. Kun hoito venyi yli 33 kuukauden mittaiseksi, lukumäärä nousi keskimäärin 5,3:een (17). Lucchesen ja Gherlonen (13) sekä Tufekcin ja työtovereiden (16) tutkimuksissa potilaat oli jaettu kolmeen ryhmään: hoitoryhmissä kojehoito oli kestänyt 6 tai 12 kuukautta, ja yksi ryhmä toimi kontrolliryhmänä. Kaikissa hoitoryhmissä noin 40 %:lla potilaista rekisteröitiin jo 6 kuukauden kuluttua vähintään yksi uusi valkolaikku. Kontrolliryhmissä valkolaikkuja havaittiin hieman yli 10 %:lla tutkituista. Vauriot eivät kuitenkaan aina johtaneet varsinaisiin kavitaatioihin; kojeiden poiston ja retentiohoidon lopettamisen jälkeen vauriot usein paranivat selvästi (14, 15, 17).

Paitsi tutkimusmenetelmät, myös hampaat, joista muutoksia rekisteröitiin, vaihtelevat tutkimuksesta toiseen (taulukko 2 «»3). Näissä tutkimuksissa valkolaikkuja havaittiin eniten yläleuan lateraalisissa etuhampaissa – 34 %:ssa kaikista lateraalisista etuhampaista – (13), alakulmahampaissa (32 %) (16) ja alaleuan ensimmäisissä molaareissa (30 %) (15). Kaikkein useimmin valkolaikkuja raportoitiin yläkakkosissa (12, 13, 18).

Tutkimustulokset liittyen siihen, onko potilaan sukupuolella yhteys valkolaikkujen esiintymiseen, ovat ristiriitaisia. Richterin ja työtovereiden tutkimuksessa (17) valkolaikkujen esiintymisessä ei ilmennyt eroa tyttöjen ja poikien välillä. Jiang työryhmineen (18) havaitsi enemmän valkolaikkuja tytöillä, Lucchese ja Gherlone (13) sekä Tufekci työtovereineen (16) taas pojilla. Enaia työryhmineen (15) raportoi pojilla enemmän pitkälle edenneitä vaurioita, kun taas tytöillä valkolaikuissa tapahtui useammin paranemista. Valkolaikkujen syntymiselle altistaviksi tekijöiksi mainitaan tutkimuksissa potilaan nuori ikä (12, 15, 18), puutteellinen suuhygienia (12, 17, 18) ja kiinteäkojehoidon pitkä kesto (12, 17, 18).

Kiinnityskudosmuutokset

Katsaukseen valittujen kiinnityskudosmuutoksia tarkastelevien julkaisujen tutkimusasetelmissa on huomattavia eroja (taulukko 3 «»4). Tästä huolimatta voidaan todeta, että kojehoito näyttää heikentävän potilaan plakki- (19–22) ja gingivaali-indeksiä (19–21) sekä lisäävän ienverenvuotoa (19–22), ientaskujen syvyyttä (22, 23) ja ienvetäytymiä (19, 23, 24). Löydökset olivat samanlaisia myös tutkimuksessa, jossa potilaille annettiin omahoidon opetusta ennen kojehoidon aloitusta ja aina tarpeen tullen sekä tehtiin joka käyntikerralla plakkivärjäys (22). Pienimmät indeksiarvot – eli paras suunterveys – mitattiin ennen kojehoidon alkua, minkä jälkeen arvot nousivat. Korkeimmillaan ne olivat kojehoidon kestettyä kolme kuukautta (20, 21). Zanatta työryhmineen (25) havaitsi, että ienverenvuoto ja oikomiskojeen kiinnikkeiden ympärille jäänyt kiinnitysmuoviylimäärä olivat yhteydessä ienhyperplasioiden kehittymiseen. Kiinteiden retentiokojeiden pitäminen pitkään, yli 9 vuoden ajan, lisäsi tilastollisesti merkitsevästi hammaskiven kertymistä sekä syventyneiden ientaskujen ja ienvetäytymien esiintyvyyttä (23). Pitkäaikaisseurannassa ienvetäytymien havaittiin lisääntyvän huomattavasti hoidon edetessä: aktiivisen oikomishoidon päättyessä ienvetäytymiä esiintyi 7 %:lla potilaista, mutta ylläpitohoidon 5-vuotiskontrollissa niitä havaittiin jo 38 %:lla. Oikomishoidon myöhäinen aloitus näytti lisäävän riskiä ienvetäytymien muodostumiseen. Sen sijaan retentiolangan kiinnitystavalla – eli sillä, oliko lanka kiinnitetty pelkästään kulmahampaisiin vai tämän lisäksi jokaiseen välihampaaseen 33–43 – ei näyttänyt olevan vaikutusta asiaan (24). Levin työtovereineen (19) kuitenkin raportoi, että linguaaliset ienvetäytymät olivat tilastollisesti merkitsevästi suurempia retentiolankaa tukevissa hampaissa kuin sellaisissa hampaissa, joihin ei ollut kiinnitetty lankaa.

Tähän katsausartikkeliin mukaan otetuissa mikrobiologisissa tutkimuksissa selvitettiin parodontopatogeenien Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis) (20, 21), P. intermedia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A. actinomycetemcomitans) ja Fusobacterium nucleatum (21) esiintyvyyttä oikomispotilailla. Liun ja työtovereiden tutkimuksessa (20) subgingivaalinen P. gingivalis määritettiin hampaista 32–42; kojehoidon ensimmäisten kolmen kuukauden aikana tätä bakteeria kantavien potilaiden osuus pieneni 80 %:sta 40 %:iin. Kiinteäkojehoidon lopussa kantajien määrä oli jälleen suuri, noin 90 %, mutta se putosi kojeiden poistamisen jälkeen. Vaikka P. gingivalis-bakteerien suhteellinen määrä vaihteli yksilöstä toiseen, hoidon alkaessa niiden osuus kaikista subgingivaalisista bakteereista oli keskimäärin pieni. Hoidon päättyessä suhteellinen osuus oli suuri, ja vaikka se väheni merkittävästi seuraavina kuukausina, oli se alkutilanteeseen verrattuna suurempi vielä kuuden kuukauden kuluttua kojehoidon päättymisestä (20).

Ristic työtovereineen (21) määritti bakteereita hampaista 16, 21 ja 24. Bakteerilajien lukumäärä oli huipussaan kolmen kuukauden kuluttua kojehoidon aloittamisesta. Kolme kuukautta hoidon käynnistämisestä muun muassa P. intermedia-positiivisia potilaita löytyi enemmän kuin alkutilanteessa, mutta kuuden kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta näiden potilaiden lukumäärä oli vähentynyt. Samanlainen trendi toistui muiden tutkittujen bakteerien kohdalla. Poikkeuksena oli A. actinomycetemcomitans, jota löydettiin vain yhdeltä tutkimukseen osallistuneelta potilaalta (21).

Juuriresorptio

Puhuttaessa oikomishoidon haittavaikutuksista juuriresorptiolla tarkoitetaan pääasiassa juurenpään pintaresorptiota (external apical root resorption, EARR) eli radiologisesti havaittavaa juurenkärjen lyhentymistä. Oikomishoidossa hampaisiin kohdistettavat voimat aiheuttavat parodontaaliligamentissa paineen, joka aktivoi osteoklasteja, mikä puolestaan johtaa juuren pinnan resorboitumiseen. Kun resorptio ikään kuin leikkaa juurenkärjestä apikaalisesti irti erillisen saarekkeen, vaurio ei enää korjaudu täydellisesti vaan jää pysyväksi (7).

Katsaukseen mukaan valikoituneissa julkaisuissa (taulukko 4 «»5) sekä tutkimusmenetelmät että tutkitut hampaat vaihtelivat suuresti, mutta kaikissa julkaisuissa havaittiin yhteys oikomishoidon ja juuriresorption välillä (26–35). Vakavan juuriresorption – yli neljä millimetriä tai yli kolmasosa juuren pituudesta – yleisyys oikomishoidon yhteydessä vaihteli 6:n ja 26 %:n välillä (28, 31).

Resorptio oli yleisempää ylä- kuin alaleuassa (29, 31), ja useimmin sitä raportoidaan etuhampaissa (26–29, 31). Jo vuoden kiinteäkojehoidon jälkeen Mohandesan työryhmineen (26) havaitsi kliinisesti merkittävää resorptiota – yli 1 mm vuodessa – 74 %:ssa yläykkösistä ja 82 %:ssa yläkakkosista. Oikomishoitoa edeltävien premolaaripoistojen esitetään olevan yksi merkittävimmistä juuriresorptiolle altistavista tekijöistä (26, 28, 32, 33, 35). Oikomishoidon keston ja juuriresorption yhteydestä saadut tutkimustulokset ovat ristiriitaisia. Osa tuloksista viittaa siihen, että juuriresorptiolla olisi yhteys oikomishoidon kestoon (26, 28, 32, 33, 35), mutta osassa tutkimuksista tällainen yhteys kiistetään (29–31). Hoidon keston ja juuriresorption vaikeusasteen välillä näyttäisi joka tapauksessa olevan yhteys (27, 32). Myös oiottujen, juurihoidettujen hampaiden resorptiosta saadut tulokset vaihtelevat: Llamas-Carreras työryhmineen (30) havaitsi, että 48 %:lla potilaista resorptiota tapahtui enemmän juurihoidetuissa hampaissa kuin vitaaleissa vastinhampaissa; Lee ja Lee (35) taas raportoivat resorption olevan vähäisempää juurihoidetuissa hampaissa lähes 90 %:lla tutkituista.

Katsauksessa mukana olleissa tutkimuksissa muiksi resorptiolle altistaviksi tekijöiksi mainitaan aikaisempi resorptio (28, 33), yläinkisiivin juuren kolmiomainen muoto (28), hampaan lyhytjuurisuus (33), geneettiset tekijät (34) sekä potilaan ikä – eli vanhemmilla potilailla havaittiin enemmän resorptiota kuin nuoremmilla (33, 35). Apajalahden ja Peltolan (27) mukaan yli puoli vuotta kestävissä oikomishoidoissa potilaalta tulisi ottaa panoraamatomografia kuuden kuukauden välein, jotta juuriresorptio havaittaisiin mahdollisimman ajoissa. Omiin tutkimustuloksiinsa vedoten Makedonas työtovereineen (31) kuitenkin toteaa, että 3–6 kuukauden välein toistettu kuvantamistutkimus ei vähennä vakavasta resorptiosta kärsivien potilaiden lukumäärää vaan ainoastaan altistaa potilaat tarpeettomalle säteilylle.

Pohdinta

Tämän kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena oli esitellä lukijalle tutkimustuloksia kiinteällä kojeella toteutetun oikomishoidon haitallisista vaikutuksista hampaiston terveydelle. Katsauksen systemaattisuus edellytti laajaa aineistohakua sekä kriittistä ja portaittaista aineiston karsintaa etukäteen valittujen kriteerien perusteella. Valittu kymmenen vuoden aikaikkuna rajoitti katsauksen kattavuutta, mutta aikavälin rajausta puoltaa se tosiasia, että hoitokäytännöt ovat muuttuneet ja teknologia kehittynyt viime vuosikymmeninä nopeasti. Aineiston kattavuutta heikentää myös se, että osa lehdistä jää käytettyjen tietokantojen ulkopuolelle. Lisäksi katsauksesta puuttuvat monografiaväitöskirjojen tulokset. Katsaukseen valikoitui yhteensä 28 julkaisua, joiden tulokset jaettiin neljään ryhmään: kipu ja epämukavuus, hampaiden reikiintyminen, kiinnityskudosmuutokset ja juuriresorptio.

Kiinteän oikomiskojeen rakentaminen hampaistoon lisää kohtia, joihin mikrobien on helppo kiinnittyä, ja vaikeuttaa hampaiden puhdistamista (11, 36). Kojeen biomekaanisista vaikutuksista johtuen hampaat ovat arat (8, 9), mikä osaltaan hankaloittaa omahoitoa. Muutokset omahoidon tasossa näkyivät kliinisillä mittareilla jo kolme kuukautta hoidon aloituksen jälkeen, ja tällöin myös erilaisten parodontopatogeenien määrä oli suurimmillaan (21). Vastaavanlaisia muutoksia havaittiin myös sellaisilla potilailla, jotka olivat saaneet kattavan omahoidon opetuksen ja joiden suuhygieniaa oli kontrolloitu jokaisella vastaanottokäynnillä (22), mikä saattaa viitata potilaiden puutteelliseen kooperaatioon.

Ainoastaan kaksi katsauksen julkaisuista tarkasteli ienvetäytymien esiintymistä aktiivisen oikomishoidon ja/tai ylläpitohoidon aikana. Niissä havaittiin, että pitkäkestoinen retentio kiinteillä kojeilla heikensi kiinnityskudosten terveyttä, mikä ilmeni tukihampaiden ientaskujen syvyyden (23) ja ienvetäytymien (23, 24) lisääntymisenä. Tutkijat korostavatkin, että ylläpitohoidon suunnittelussa tulee huomioida potilaan yksilölliset piirteet (23).

Ehkäpä yleisin oikomishoitoon liitetty haitta on liitukaries, joka ilmenee kiinnikkeen ympärillä niin kutsuttuna kiilteen valkolaikkuna (englanniksi ”white spot lesion”) (36). Vaurioiden esiintyvyys vaihtelee tutkimuksesta riippuen; enimmillään se on jopa 97 % (37). Øgaard työtovereineen (36) raportoi, että ensimmäiset valkolaikut olivat havaittavissa jo kuukauden kuluttua oikomishoidon aloittamisesta. Kyseisessä tutkimuksessa valkolaikkuja rekisteröitiin kahdella viidestä tutkittavasta, kun hoito oli kestänyt kuusi kuukautta, mutta on mahdollista, että nämä vauriot olisivat olleet nähtävissä jo aikaisemmin. Tutkimusten perusteella uusien valkolaikkujen ilmaantuminen hidastuu puolen vuoden jälkeen. Tutkijat itse selittävät tätä sillä, että visuaalinen arviointi on subjektiivista ja lisäksi haasteellista: arvioitavien hampaiden tulisi olla plakittomia ja kuivia ja kiinnityskudosten terveitä (13, 16). Lisävalaistusta tähän aiheeseen voitaisiin saada esimerkiksi pitkittäistutkimuksella, joka jatkuisi oikomishoidon alusta aina ylläpitohoidon päättymiseen asti.

Valkolaikkuja rekisteröitiin yleisimmin yläleuan lateraalisissa etuhampaissa (12, 13, 18). Näiden hampaiden lisääntyneeseen plakkiretentioon ja sen seurauksena syntyvään demineralisaatioon voi olla useampia syitä: hammas voi olla pienikokoinen – esimerkiksi ns. tappihammas – tai matalakruunuinen, jolloin kiinnike joudutaan kiinnittämään lähelle ienreunaa. Myös hampaan ahdas asema hammaskaarella voi vaikeuttaa puhdistamista: lateraalinen etuhammas saattaa jo puhjetessaan ohjautua palatinaalisesti tai ahtaalle puhkeava yläkulmahammas voi peittää sen labiaalisesti, mikä hankaloittaa sekä kiinteän kojeen rakentamista että omahoitoa. Yläetualueella myös syljen huuhteleva vaikutus on vähäinen.

Katsaukseen valittujen juuriresorptiota käsittelevien tutkimusten tulokset olivat pääosin linjassa muiden aihetta koskevien julkaisujen kanssa. Resorptio on yleisempää ylä- kuin alaleuassa (29, 31), ja kaikkein yleisintä se on yläetuhampaissa (26–29, 31). Sekä Picanço työryhmineen (33) että Lee ja Lee (35) raportoivat vanhemmilla tutkittavilla enemmän resorptiota kuin nuoremmilla. Picanço työryhmineen (33) perustelee eroa sillä, että parodontaaliligamentissa ja sementissä tapahtuu ikääntymisen myötä muutoksia ja hampaan juuren apikaalinen kolmannes ankkuroituu tiukemmin ympäröiviin kudoksiin. Lee ja Lee (35) puolestaan esittävät, että kehitykseltään keskeneräisten hampaiden kyky suojautua ja vastustaa juuriresorptiota on parempi kuin hampaiden, joiden juuri on valmiiksi kehittynyt.

Lopatien ja Dumbroviate (38) muistuttavat, että pysyvän hampaan ortodonttinen siirto aiheuttaa aina mikroskooppisen juuriresorption. He toteavat kuitenkin, että vakava juuriresorptio voitaneen välttää tekemällä oikomispotilaille röntgentutkimus 6–9 kk:n kuluttua hoidon alusta. Samaan näkemykseen ovat päätyneet myös Apajalahti ja Peltola (27).

Katsaukseen valikoituneissa julkaisuissa ei oteta kantaa siihen, onko hampaiden liikkumistyyppi – kuten kallistuminen, intruusio tai torkkaus – merkityksellinen liikkumisen ja juuriresorption mahdollisen yhteyden kannalta. Kuten jo aiemmin totesimme, hampaaseen kohdistuva voima johtaa parodontaaliligamentin mikrovaurioon ja tulehdukseen liittyvien solujen aktivoitumiseen (7). Eri liiketyypeissä kuormitus osuu eri kohtaan juurta. Useimmin resorptiota havaitaan hampaita intrudoitaessa (38), jolloin voima kohdistuu pienelle alueelle juuren kärkeen.

Tutkimustieto potilaan sukupuolen vaikutuksesta oikomishoidon yhteydessä tapahtuvaan resorptioon (26, 38) sekä valkolaikkujen (13, 16–18) ja ienvetäytymien (19, 24) syntyyn on ristiriitaista. Haittavaikutusten yleisiksi riskitekijöiksi on mainittu mm. potilaan ikä: oikomishoidon aloittaminen varhaisessa iässä lisää valkolaikkujen riskiä (12, 15, 18). Jiangin ja työtovereiden mukaan kynnysarvo on alle 16 vuoden ikä (18). Jos taas potilas on hoidon päättyessä yli 16-vuotias, on kiinnityskudosvaurioiden riski kohonnut (24). Juuriresorptio on monisyinen ongelma, jonka taustalla on oletettu olevan biologisia ja mekaanisia tekijöitä sekä näiden yhteisvaikutusta (38). Hoidon pitkä kesto näyttäisi lisäävän sekä resorption (26, 28, 32, 33, 35) – kynnysarvo 27 kk (27) – että valkolaikkujen (12 ,17, 18) – kynnysarvo 17 kk (18) – ilmaantuvuutta.

Kiilteen valkolaikkujen ja kiinnityskudosmuutosten osalta tämän kirjallisuuskatsauksen tulokset kuitenkin osoittavat, että oikomishoidon aikana tapahtuva tilanteen huononeminen jää usein väliaikaiseksi ja aiheuttaa vain harvoin potilaalle pysyvää haittaa. Heikentyneet kiinnityskudoksen terveyttä kuvaavat indeksiarvot palautuvat hoidon jälkeen usein normaaleiksi (20, 21), ja oikomishoidon yhteys varsinaisen parodontiitin kehittymiseen on heikko (20, 24). Myös valkolaikkuvauriot usein parantuvat hoidon päätyttyä eivätkä ehdi johtaa varsinaisiin kavitaatioihin (14, 15, 17).

Koska riski pysyvien muutosten syntymiseen on kuitenkin olemassa, hyvä yksilöllinen ohjeistus, potilaan toistuva motivointi ja omahoidon tarkistus ovat avainasemassa siinä, että suunterveys säilyy oikomishoidon ajan.

Adverse effects in orthodontics

Literature shows that patients seeking orthodontic treatment often have limited knowledge of the possible adverse effects related to it. The present systematic review has been written to highlight these effects and offer the reader up to date research data regarding the risks and complications associated with orthodontic treatment.

According to the literature, external apical root resorption and white spot lesions in enamel, as well as periodontal changes and experiences of pain and discomfort, are the most common adverse effects linked to orthodontic treatment. Some level of root resorption has been observed in every included study, however, the link between the treatment duration and the appearance of resorption has been found to be inconclusive. The incidence of white spot lesions has varied between 36–73% and the lesions have most commonly been found in maxillary lateral incisors.

Orthodontic treatment has been found to be associated with a decline in several periodontal indices, which include e.g. bleeding on probing and a loss of connective tissue. Moreover, patients typically report experiences of pain, which is most prevalent during the first two days of the treatment.

On the basis of the literature, orthodontic treatment is often connected to several adverse effects; however, apart from severe root resorption, their effects are mostly transitory.

Sami Toiviainen, HLK, Turun yliopisto
sami.toiviainen@pori.fi
Anna-Liisa Svedström-Oristo, dosentti, EHL (oikomishoito), Turun yliopisto
Artikkeli perustuu Sami Toiviaisen hammaslääketieteen lisensiaatin tutkintoon sisältyvään syventävien opintojen tutkielmaan.
Artikkelin kirjoittajilla ei ole taloudellisia sidonnaisuuksia, jotka voisivat vaikuttaa kirjoituksen sisältöön.

Kirjallisuutta

  1. Karppinen H, Suominen AL, Kilpeläinen P, Pahkala R, Myllykangas R. Peruskoulutettujen hammaslääkärien osallistuminen oikomishoitoon KYS:n alueella. Suom Hammaslääkäril 2018; 25(5): 30–5.
  2. Pietilä T, Alanen P, Nordblad A, Kotilainen J, Pietilä I, Pirttiniemi P. ym. Hampaiden oikomishoito terveyskeskuksissa. Stakes, raportteja 279. Saarijärvi: Gummerus Kirjapaino Oy; 2004. s. 26, 29–30.
  3. Perttula E, Svedström-Oristo A-L. Miksi potilas hakeutuu oikomishoitoon ja mitä hän siltä odottaa? Suom Hammaslääkäril 2018; 25(5): 24–8.
  4. Sosiaali- ja terveysministeriö. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2010. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010: 31. [http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3520-4]. Haettu 15.12.2017.
  5. Bergström K, Halling A, Medin L, Filipsson R, Hannerz H, Jensen R. An analysis of factors influencing the decision of orthodontic treatment. Kieferorthopädische Mitteilungen 1995; 9:195–210.
  6. Varho R, Oksala H, Tolvanen M, Svedström-Oristo A-L. Inhalation or ingestion of orthodontic objects in Finland. Acta Odontol Scand 2015; 73(6): 408–13.
  7. Proffit W, Fields H, Sarver D. Contemporary Orthodontics, 5th Edition. St. Louis: Mosby Elsevier; 2012. s. 282–5.
  8. Kavaliauskiene A, Smailiene D, Buskiene I, Keriene D. Pain and discomfort perception among patients undergoing orthodontic treatment: results from one month follow-up study. Stomatologija. 2012; 14(4): 118–25.
  9. Wiedel AP, Bondemark L. A randomized controlled trial of self-perceived pain, discomfort, and impairment of jaw function in children undergoing orthodontic treatment with fixed or removable appliances. Angle Orthod 2016; 86(2): 324–30.
  10. Johal A, Fleming PS, Al Jawad FA. A prospective longitudinal controlled assessment of pain experience and oral health-related quality of life in adolescents undergoing fixed appliance treatment. Orthod Craniofac Res 2014; 17(3): 178–86.
  11. Marques LS, Paiva SM, Vieira-Andrade RG, Pereira LJ, Ramos-Jorge ML. Discomfort associated with fixed orthodontic appliances: Determinant factors and influence on quality of life. Dental Press J Orthod 2014; 19(3): 102–7.
  12. Chapman JA, Roberts WE, Eckert GJ, Kula KS, González-Cabezas C. Risk factors for incidence and severity of white spot lesions during treatment with fixed orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 138(2): 188–94.
  13. Lucchese A, Gherlone E. Prevalence of white-spot lesions before and during orthodontic treatment with fixed appliances. Eur J Orthod 2013; 35(5): 664–8.
  14. Hadler-Olsen S, Sandvik K, El-Agroudi MA, Øgaard B. The incidence of caries and white spot lesions in orthodontically treated adolescents with a comprehensive caries prophylactic regimen -- a prospective study. Eur J Orthod 2012; 34(5): 633–9.
  15. Enaia M, Bock N, Ruf S. White-spot lesions during multibracket appliance treatment: A challenge for clinical excellence. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 140(1): e17–24.
  16. Tufekci E, Dixon JS, Gunsolley JC, Lindauer SJ. Prevalence of white spot lesions during orthodontic treatment with fixed appliances. Angle Orthod 2011; 81(2): 206–10.
  17. Richter AE, Arruda AO, Peters MC, Sohn W. Incidence of caries lesions among patients treated with comprehensive orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139(5): 657–64.
  18. Jiang H, Tai BJ, Du MQ. Patterns and risk factors for white spot lesions in orthodontic patients with fixed appliances. Chin J Dent Res 2015; 18(3): 177–83.
  19. Levin L, Samorodnitzky-Naveh GR, Machtei EE. The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health. J Periodontol 2008; 79(11): 2087–92.
  20. Liu H, Sun J, Dong Y, Lu H, Zhou H, Hansen BF. ym. Periodontal health and relative quantity of subgingival Porphyromonas gingivalis during orthodontic treatment. Angle Orthod. 2011; 81(4): 609–15.
  21. Ristic M, Vlahovic Svabic M, Sasic M, Zelic O. Clinical and microbiological effects of fixed orthodontic appliances on periodontal tissues in adolescents. Orthod Craniofac Res 2007; 10(4): 187–95.
  22. van Gastel J, Quirynen M, Teughels W, Coucke W, Carels C. Longitudinal changes in microbiology and clinical periodontal variables after placement of fixed orthodontic appliances. J Periodontol. 2008; 79(11): 2078–86.
  23. Pandis N, Vlahopoulos K, Madianos P, Eliades T. Long-term periodontal status of patients with mandibular lingual fixed retention. Eur J Orthod 2007; 29(5): 471–6.
  24. Renkema AM, Fudalej PS, Renkema A, Kiekens R, Katsaros C. Development of labial gingival recessions in orthodontically treated patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013; 143(2): 206–12.
  25. Zanatta FB, Ardenghi TM, Antoniazzi RP, Pinto TMP, Rösing CK. Association between gingivitis and anterior gingival enlargement in subjects undergoing fixed orthodontic treatment. Dental Press J Orthod 2014; 19(3): 59–66.
  26. Mohandesan H, Ravanmehr H, Valaei N. A radiographic analysis of external apical root resorption of maxillary incisors during active orthodontic treatment. Eur J Orthod 2007; 29(2): 134–9.
  27. Apajalahti S, Peltola JS. Apical root resorption after orthodontic treatment -- a retrospective study. Eur J Orthod 2007; 29(4): 408–12.
  28. Marques LS, Ramos-Jorge ML, Rey AC, Armond MC, Ruellas AC. Severe root resorption in orthodontic patients treated with the edgewise method: Prevalence and predictive factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137(3): 384–8.
  29. Lund H, Gröndahl K, Hansen K, Gröndahl HG. Apical root resorption during orthodontic treatment. A prospective study using cone beam CT. Angle Orthod 2012; 82(3): 480–7.
  30. Llamas-Carreras JM, Amarilla A, Solano E, Velasco-Ortega E, Rodríguez-Varo L, Segura-Egea JJ. Study of external root resorption during orthodontic treatment in root filled teeth compared with their contralateral teeth with vital pulps. Int Endod J 2010; 43(8): 654–62.
  31. Makedonas D, Lund H, Hansen K. Root resorption diagnosed with cone beam computed tomography after 6 months and at the end of orthodontic treatment with fixed appliances. Angle Orthod 2013; 83(3): 389–93.
  32. Motokawa M, Sasamoto T, Kaku M, Kawata T, Matsuda Y, Terao A. ym. Association between root resorption incident to orthodontic treatment and treatment factors. Eur J Orthod 2012; 34(3): 350–6.
  33. Picanço GV, de Freitas KM, Cançado RH, Valarelli FP, Picanço PR, Feijão CP. Predisposing factors to severe external root resorption associated to orthodontic treatment. Dental Press J Orthod 2013; 18(1): 110–20.
  34. Sharab LY, Morford LA, Dempsey J, Falcão-Alencar G, Mason A, Jacobson E. ym. Genetic and treatment-related risk factors associated with external apical root resorption (EARR) concurrent with orthodontia. Orthod Craniofac Res 2015; 18 Suppl 1: 71–82.
  35. Lee YJ, Lee TY. External root resorption during orthodontic treatment in root-filled teeth and contralateral teeth with vital pulp: A clinical study of contributing factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016; 149(1): 84–91.
  36. Øgaard B, Rølla G, Arends J. Orthodontic appliances and enamel demineralization. Part 1. Lesion development. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 94(1): 68–73.
  37. Boersma JG, van der Veen MH, Lagerweij MD, Bokhout B, Prahl-Andersen B. Caries prevalence measured with QLF after treatment with fixed orthodontic appliances: influencing factors. Caries Res 2005; 39(1): 41–7.
  38. Lopatiene K, Dumbravaite A. Risk factors of root resorption after orthodontic treatment. Stomatologija 2008; 10(3): 89–95.