Suomen Hammaslääkärilehti

Suusyöpä

Suomen Hammaslääkärilehti
2019;8(26):20-38

Käypä hoito -suositus: Suusyöpä (päivitys)

Keskeinen sisältö

  • Suusyövän (suositus käsittelee suuontelon levyepiteelikarsinoomaa) ilmaantuvuus Suomessa on lisääntynyt (kuva 1 «»1).
  • Suomessa suusyövän 5 vuoden eloonjäämisennuste on miehillä 61 % ja naisilla 67 %. Varhainen diagnoosi ja riskikäyttäytymisestä luopuminen parantavat ennustetta.
  • Suusyövän tärkeimmät vaaratekijät ovat tupakkatuotteiden ja alkoholin käyttö, ja ne selittävät valtaosan tapauksista. Suusyöpävaaraa voivat mahdollisesti lisätä myös ihmisen papilloomavirus- eli HPV-infektio, huono suuhygienia ja krooninen parodontiitti, krooninen suun hiivasieni-infektio sekä krooninen ärsytys.
  • Suusyöpävaaraa mahdollisesti lisääviä limakalvomuutoksia ja -sairauksia ovat esimerkiksi leukoplakia ja erytroplakia, lichen eli punajäkälä tai sen kaltaiset muutokset.
  • Tärkein ehkäisykeino on kannustaa väestöä tupakkatuotteiden ja alkoholin välttämiseen [1–4] A, [5, 6] A, [6–9] A, [10–15] B sekä terveellisiin ravintotottumuksiin [16–22] B.
  • Alkoholin ja tupakkatuotteiden haittavaikutuksista puhuminen ja käytön lopettamiseen kannustus ovat kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten velvollisuus.
  • Suun limakalvot tutkitaan aina suun tarkastuksen yhteydessä. Limakalvojen tutkimuksella suusyöpä voidaan löytää jo varhaisessa vaiheessa. Tavallisimmin suuontelon syöpä esiintyy kielen reunassa, suunpohjassa ja ikenellä. Vuosittaiset kliiniset tarkastukset ovat tärkeitä erityisesti yli 40-vuotiailla tupakoitsijoilla ja runsaasti alkoholia käyttävillä sekä henkilöillä, joilla on suusyöpävaaraa lisääviä tiloja.
  • Suusyöpä on alkuvaiheessaan vähäoireinen, ja se lähettää jo varhain etäpesäkkeitä.
  • Hammaslääkärin tai lääkärin tulisi tutkia vastaanotolla kaikki suun limakalvomuutokset, jotka eivät ole hävinneet 2–3 viikon kuluessa. Kudosnäytteen otto on tarpeen, jos diagnoosia ei muuten pystytä varmistamaan.
  • Suusyövän diagnoosi perustuu kudosnäytteessä nähtäviin histopatologisiin muutoksiin.
  • Varhainen tunnistus ja hoito parantavat suusyövän ennustetta ja potilaan kuntoutumista.
  • Suusyövän tärkeimmät hoitomuodot ovat leikkaus tai leikkauksen ja (kemo)sädehoidon yhdistelmä. Ennen leikkaus- ja sädehoitoa saneerataan suun, hampaiden ja leukojen alueen infektiot. Huonokuntoiset tai -ennusteiset hampaat poistetaan.
  • Erikoissairaanhoidossa laaditaan tarkempi suunnitelma hampaiston hoitoon ja purennan kuntoutukseen. Suun omahoidon ohjaus ja seuranta hoidon aikana ovat tärkeitä suun toiminnan ja potilaan toipumisen ja elämänlaadun kannalta.
  • Potilaan psyykkiset voimavarat ja ongelmat sekä riskikäyttäytyminen (tupakkatuotteiden, alkoholin ja muiden päihteiden käyttö) vaikuttavat oleellisesti hoidon ja kuntoutuksen onnistumiseen ja elämänlaatuun.

Tavoitteet ja kohderyhmät

  • Suosituksen tavoitteena on
    • ehkäistä suusyöpää
    • lisätä varhaisten diagnoosien osuutta
    • yhtenäistää hoitokäytäntöjä
    • parantaa suusyöpäpotilaan eloonjäämisennustetta ja elämän laatua.
  • Suositus on tarkoitettu
    • kaikille terveydenhuollon ammattiryhmille, kuten hammaslääkäreille, lääkäreille, suuhygienisteille, sairaanhoitajille, työterveyshuollolle ja alan opiskelijoille
    • tupakka- ja alkoholivalistuksesta vastaaville järjestöille ja eri alojen ammattilaisille.

Rajaukset

  • Suusyövällä tarkoitetaan tässä suosituksessa suuontelon levyepiteelisyöpää (noin 90 % suusyövistä).
  • Suosituksessa ei käsitellä muita suun pahanlaatuisia kasvaimia, joita ovat muun muassa pienten sylkirauhasten syövät, melanoomat, pehmyt- ja kovakudossarkoomat, lymfoomat, leukemiat ja muualla sijaitsevien kasvainten etäpesäkkeet.
  • Suosituksessa ei käsitellä huulen tai nielun alueen syöpiä.

Epidemiologia

  • Suusyövän esiintyvyys ja ilmaantuvuus vaihtelevat huomattavasti eri maissa [23].
  • Suomessa suusyöpien ilmaantuvuus on lisääntynyt (kuva 1 «»1), [24].
  • Vuonna 2016 miesten suusyövän ikävakioitu ilmaantuvuus sataatuhatta henkilövuotta kohden oli 6,0 ja naisten 4,1 [24].
  • Vuosina 2014–2016 diagnosoitujen suusyöpäpotilaiden ikävakioitu suhteellinen 5 vuoden eloonjäämisennuste oli naisilla 67 % ja miehillä 61 %. Kansallisessa yliopisto-sairaaloiden kielisyöpäpotilaat vuosilta 2005–2009 käsittäneessä tutkimuksessa tautispesifinen 5 vuoden eloonjäämisennuste oli 76 % [25].

Suusyöpävaaraa lisäävät tekijät

  • Tupakka [1–4] A ja alkoholi [5, 6] A ovat suusyövän tärkeimmät yksittäiset vaaratekijät, ja niiden yhteiskäyttö suurentaa vaaran moninkertaiseksi [6–9] A. Nuuskaamisen suusyöpävaaraa lisäävästä vaikutuksesta on ristiriitaista tietoa [3, 26–35] B. Ks. myös kappale Nuuskan aiheuttamat muutokset.
  • Jo vähäinenkin säännöllinen alkoholinkäyttö lisää suusyövän vaaraa [5, 6] A. Myös nuoruudesta lähtien jatkunut alkoholipitoisten suuvesien jatkuva käyttö lisää suusyöpävaaraa [36].
  • Ravinnolla on merkitystä suusyövän synnyssä. Monipuolinen ruokavalio ja runsas kuitujen, kasvisten ja hedelmien käyttö ilmeisesti suojaavat suusyövältä [16–22] B. Runsas punaisen lihan ja erityisesti prosessoitujen lihatuotteiden syöminen puolestaan suurentaa riskiä sairastua suusyöpään [17, 18].
  • Alle 45-vuotiailla suusyöpäriskiin saattaa liittyä periytyvyyttä [37]. Esimerkiksi Fanconin anemiaa [38] ja APECED-oireyhtymää (APS-I) sairastavilla on suurentunut riski sairastua suusyöpään [39].
  • Huonokuntoisten proteesien aiheuttama trauma tai muu jatkuva mekaaninen ärsytys saattaa suurentaa kielisyövän riskiä [40, 41].
  • Suun infektioista HPV-infektio suurentaa suusyövän riskiä [42–47] A, mutta riskin suuruutta ei tiedetä.
  • Huono suuhygienia ja parodontiitti [48–52] B ilmeisesti suurentavat suusyövän riskiä. Huono suuhygienia yhdessä tupakoinnin ja runsaan alkoholinkäytön kanssa lisää suun mikrobien asetaldehydituotantoa. Asetaldehydi on alkoholin ensimmäinen hajoamistuote ja karsinogeeni [53–55].
  • Krooninen suun hiivasieni-infektio voi myös olla suusyövän riskitekijä [56, 57].

Ehkäisy

  • Länsimaissa noin 75 % suusyövistä voitaisiin estää. Tärkein ehkäisykeino on kannustaa väestöä hyviin elintapoihin, kuten tupakkatuotteiden ja alkoholinkäytön välttämiseen [10–15] B sekä terveellisiin ravintotottumuksiin.
  • Ks. Käypä hoito -suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito.
  • Jokaisen terveydenhuollossa työskentelevän velvollisuus on tiedottaa potilaille alkoholin, tupakkatuotteiden, hampaiden kiinnityskudossairauksien, huonon suuhygienian sekä kroonisen trauman aiheuttamista haittavaikutuksista ja toimia työssään ja yhteiskunnassa niiden vähentämiseksi.
  • Syöpävaaraa lisäävien muutosten ja tilojen tunnistaminen kuuluu niin hammaslääkäreille, suuhygienisteille kuin lääkäreille, ja jatkotutkimuksiin lähettäminen kuuluu kaikille terveydenhuollon ammattilaisille.
  • Syöpävaaraa lisäävät histopatologiset solumuutokset (epiteelidysplasia) voidaan todeta varhain kudosnäytteen avulla.
  • Koko väestöön kohdistuvan suusyöpäseulonnan vaikutuksesta suusyövän aiheuttamaan kuolleisuuteen on vähän näyttöä. Jos yli 40-vuotiaalla potilaalla todetaan suusyövän vaaratekijöitä, hänen limakalvonsa tulee tarkastaa vuosittain, vaikkei limakalvomuutoksia olisi aiemmin todettu [58] C.

Suusyöpävaaraa mahdollisesti lisäävät tilat

  • Suusyöpävaaraa mahdollisesti lisäävät muun muassa leukoplakia, proliferatiivinen verrukoottinen leukoplakia, erytroplakia [59, 60], punajäkälä (lichen ruber planus) ja punajäkälän kaltaiset muutokset [61–64] A.
  • Suusyövän riski on mahdollisesti suurentunut myös henkilöillä, joilla on sairauksiin tai lääkityksiin liittyvä immuunipuutostila [65].
  • Osa syövistä syntyy ilman edeltävää kliinistä muutosta tai sille mahdollisesti altistavaa tekijää [66, 67].

Leukoplakia ja erytroplakia

  • Leukoplakia ja erytroplakia ovat ainoastaan kliinisiä termejä.
  • Leukoplakia (kuva 2 «»2) on vaalea tai pääosin vaalea suun limakalvomuutos, jota ei voida diagnosoida miksikään muuksi spesifiseksi muutokseksi. Se voi olla homogeeninen (tasaisen vaalea, tarkkarajainen) tai ei-homogeeninen (nodulaarinen, verrukoottinen tai erytroleukoplakinen) (kuva 2 «»2, kuva 3 «»3), [68].
    • Tupakointi voi aiheuttaa leuko-plakian [69].
  • Proliferatiivinen verrukoottinen leukoplakia (PVL) on harvinainen, alkuvaiheessa usein litteä yksittäinen leukoplakialeesio tai likenoidi muutos. Vuosien kuluessa muutos laajenee multifokaaliseksi ja leesiot muuttuvat ei-homogeenisiksi, usein eksofyyttisiksi, uurteisiksi, verrukoottisiksi tai erytroleukoplakisiksi [70–72].
    • Tupakoinnin, alkoholinkäytön tai HPV:n ei ole todettu aiheuttavan PVL:aa [73, 74].
  • Erytroplakia (kuva 4) on suun limakalvon tarkkarajainen tai epätarkkarajainen, kirkkaan punainen muutos, jota ei voida diagnosoida muuksi spesifiseksi muutokseksi [75].
    • Tupakointia ja alkoholinkäyttöä pidetään erytroplakialle altistavina tekijöinä [76]
    • Erytroplakia on tyypillisesti tasainen tai ympäröivää limakalvoa alemmaksi painautunut, pinnaltaan sileä tai granulaarinen. Muutos on yleensä alle 1,5 cm:n kokoinen. Jos erytroplakiaan liittyy vaaleita alueita, muutosta kutsutaan yleensä erytroleuko-plakiaksi [65, 76, 77].
    • Joskus erytroplakia voi esiintyä suun punajäkälää tai punajäkälän kaltaista muutosta sairastavalla potilaalla [78, 79].
    • Erytroplakia on usein oireileva.
  • Maailmanlaajuisesti leukoplakioita esiintyy muutamalla prosentilla väestöstä. Erytroplakia on huomattavasti harvinaisempi kuin leukoplakia [80, 81].

Diagnostiikka

  • Leuko- ja erytroplakiat todetaan suun limakalvojen kliinisessä tarkastuksessa ja sulkemalla erotusdiagnostisesti pois muut leesiot.
  • Kun leuko- tai erytroplakia on todettu, kaikki mahdolliset aiheuttavat tekijät on pyrittävä eliminoimaan. Tupakoinnin aiheuttamat leukoplakiat voivat aikaa myöten hävitä tupakoinnin lopettamisen jälkeen [13].
  • Jos muutos ei häviä 2–3 viikossa mahdollisten ärsyttävien tekijöiden poistamisen jälkeen, siitä otetaan kudosnäyte paikallispuudutuksessa. Lopullisessa diagnostiikassa otetaan huomioon PAD-vastaus ja kliiniset seikat [82, 83].

Kehittyminen suusyöväksi

  • Leukoplakioiden histologinen kuva vaihtelee.
    • Keskimäärin 3,5 % (0,13– 34,0 %) leukoplakiapotilaista sairastuu suusyöpään [84], (kuva 2 «»2).
    • Leukoplakioiden syöväksi kehittymisen vaaran suureneminen liittyy [84]
      • korkeaan ikään
      • naissukupuoleen
      • tupakoimattomuuteen
      • ei-homogeeniseen kliiniseen kuvaan
      • muutoksen laajuuteen (> 200 mm2)
      • dysplasiaan ja sen vaikeusasteeseen.
  • Tutkimuskäytössä kudosnäytteen DNA-määrän arvioinnista on apua syöpävaaraa määritettäessä [85, 86].
  • PVL:oista yli 60 % kehittyy syöviksi, ja usein potilaille tulee useita perättäisiä syöpiä tavallisimmin ienalueelle, poskeen tai kieleen [73, 74, 87].
  • Erytroplakiat eivät parane itsestään, ja niistä noin 90 %:ssa todetaan invasiivista tai in situ -karsinoomaa jo diagnosointihetkellä [76], (kuva 4 «»4).

Hoito

  • Kudosnäytteen histopatologisella diagnoosilla on tärkeä merkitys leukoplakioiden hoitopäätöksessä (taulukko 1 «»5). Leukoplakioille ei ole yhtenäistä hyväksyttyä hoitokäytäntöä.
  • Osa leukoplakioista (9–45 %) häviää itsestään ilman hoitoa [88]. Laaja vaihteluväli selittynee osittain muutosten luokittelun eroista.
  • Laajatkaan kirurgiset poistot eivät välttämättä estä suusyöpää [83, 89], mutta kudosnäytteiden otolla on tärkeä merkitys suusyövän varhaisdiagnostiikassa [90–93].
  • Lääkehoidolla ei ilmeisesti voida pysyvästi poistaa leukoplakioita eikä ehkäistä niiden malignisoitumista [94, 95] B.
  • Tämän takia kaikkia leukoplakiapotilaita tulee seurata yksilöllisesti ja tarvittaessa otetaan uusi kudosnäyte [83, 89].
  • PVL-potilaiden seuranta on hyvä keskittää erikoissairaanhoitoon, koska tauti voi edetä nopeasti ja kehittyy usein suusyöväksi.
  • Erytroplakiat poistetaan aina kokonaan ja tutkitaan histopatologisesti [96]. Tämä ei kuitenkaan poista suu-syöpäriskiä [97, 98].

Nuuskan aiheuttamat muutokset

  • Nuuska aiheuttaa käyttökohtaan limakalvomuutoksen (kuva 5 «»6), [99].
  • Lisäksi nuuska aiheuttaa hampaiden värjäytymistä, juurten pintojen kulumista ja ikenien vetäytymistä [100].
  • Nuuskan aiheuttama muutos riippuu nuuskan laadusta, käyttöajasta ja -tiheydestä. Limakalvomuutokset paranevat, kun nuuskan käyttö lopetetaan, mutta ikenien vetäytymät voidaan korjata vain iensiirroilla.
  • Maailmanlaajuisesti nuuska ilmeisesti lisää suusyöpävaaraa, erityisesti naisilla [3, 26–35] B. Suomessa yleisimmin käytössä oleva ruotsalainen nuuska yhdistettynä tupakointiin suurentaa suusyöpäriskiä [3, 26–35] B. Tupakoimattomien ruotsalaisen nuuskan käyttäjien suusyövän riski on epäselvä. Ruotsalaisen nuuskan ja suusyövän välistä yhteyttä ei ole tutkittu naisilla.
  • Nuuska ja myös ruotsalainen nuuska aiheuttavat nikotiiniriippuvuutta, suurentavat ennenaikaisen synnytyksen [101] ja kohdunsisäisen kuoleman vaaraa [102] sekä lisäävät kuolleisuutta [3, 26–35] B, eikä ruotsalaisenkaan nuuskan käyttöä voida pitää turvallisena.
  • Syöpä voi muodostua joko nuuskan käyttökohtaan [103, 104] tai muualle suuonteloon [105].
  • Kudosnäyte tulee ottaa varsinkin silloin, jos muutoksessa on punoittavia alueita.
  • Suomessa nuuskan kokeileminen ja käyttäminen on nuorilla vähäisempää kuin Ruotsissa, mutta sen käyttö on huolestuttavasti lisääntymässä.
  • Suomessa nuuskan maahantuonti, myynti tai luovuttaminen elinkeinotoiminnassa on lailla kielletty.

Suun punajäkälä ja sen kaltainen muutos

  • Punajäkälä eli lichen ruber planus (kuva 6 «»7, kuva 7 «»8, kuva 8 «»9, kuva 9 «»10) on ihon ja limakalvojen krooninen tulehduksellinen sairaus, jonka etiologia on tuntematon.
  • Suun punajäkälää esiintyy 0,5–4,0 %:lla väestöstä [106–108]. Suun punajäkälä on yleisin 30–60-vuotiailla naisilla, ja se esiintyy tavallisimmin poskien limakalvoilla molemminpuolisena. Kieli ja ikenet ovat myös tyypillisiä punajäkälän esiintymispaikkoja.
  • Punajäkälän kliinisiä esiintymismuotoja ovat valkoiset muodot, papulaarinen, verkkomainen (kuva 6 «»7) ja plakkimainen (kuva 7 «»8), punoittava eli atrofinen (kuva 8 «»9), haavainen eli erosiivinen (kuva 9 «»10) ja rakkulamainen. Usein eri muotoja tavataan suussa samanaikaisesti.Suun punajäkälä on krooninen sairaus, ja vain 2–17 % potilaista paranee täysin [109–111].

Diagnostiikka

  • Kliinisesti tyypillinen (esim. retikulaarinen) punajäkälä voidaan diagnosoida kliinisen kuvan perusteella (kuva 6 «»7), [112].
  • Kudosnäyte otetaan, jos kliininen diagnoosi on epäselvä. Punajäkälädiagnoosin varmentamiseksi näyte on suositeltavaa ottaa vaalealta tai punavaalealta muutosalueelta (ei haavasta). Haavauma, sekundaarinen hiiva-infektio, plakkiperäinen tulehdus ikenellä ja taudin aktiivisuus biopsianottohetkellä vaikuttavat punajäkälän histopatologiseen kuvaan ja saattavat vaikeuttaa diagnostiikkaa. Suun punajäkälän lopullinen diagnoosi onkin aina kliinikon tehtävä.
  • Jos kliininen kuva herättää epäilyn dysplastisesta muutoksesta tai suusyövästä, otetaan koepala epäilyttävimmästä kohdasta (yleensä plakkimainen, punoittava, erosiivinen, eksofyyttinen tai verrukoottinen muutosalue). Monimuotoisesta muutoksesta voi ottaa useita koepaloja.
  • Punajäkälän kaltaisen eli likenoidin muutoksen ja punajäkälän erotusdiagnostiikka on toisinaan vaikeaa, eikä näitä muutoksia voida aina luotettavasti erottaa toisistaan kliinisesti tai histologisesti [113]. Punajäkälän kaltainen muutos esiintyy useimmiten toispuoleisena suun limakalvolla.
  • Allergisuus hampaiden paikkausmateriaaleille voi aiheuttaa likenoidin muutoksen kontaktialueelle [114].
  • Likenoideja muutoksia voivat aiheuttaa paikallisten ärsykkeiden lisäksi useat lääkeaineet (mm. verenpaine- ja diabeteslääkkeet, diureetit, kultasuolat, tulehduskipulääkkeet ja malarialääkkeet) [112].
  • Diagnostiikan keinoihin kuuluu mahdollisten aiheuttavien tekijöiden selvittely ja eliminointi. Materiaaliallergiaa voidaan tarvittaessa tutkia asianmukaisilla epikutaanitesteillä [115].
  • Myös muun muassa elinsiirtojen jälkeisiin hylkimisreaktioihin, lupus erythematosukseen, lichen planus pemphigoidekseen ja proliferatiiviseen verrukoottiseen leukoplakiaan voi liittyä punajäkälää muistuttavia suun limakalvomuutoksia [113].

Kehittyminen suusyöväksi

  • Suun punajäkälä muuttuu suusyöväksi noin 1 %:lla potilaista noin 5 vuoden kuluttua diagnoosista. Tavallisin tämä muutos on atrofis-erosiivisessa punajäkälässä. Likenoideissa muutoksissa suusyöpä saattaa kehittyä jopa 2,5–3 %:lle potilaista [61–64] A.
  • Ihon punajäkälää sairastavilla suusyövän vaara saattaa olla lisääntynyt [116, 117].

Suun punajäkälän hoito

  • Suun punajäkälään ei ole parantavaa hoitoa [118].
  • Oireetonta, verkkomaista punajäkälää (kuva 6 «»7) ei tule hoitaa lääkkeellisesti, mutta potilaat on pidettävä seurannassa.
  • Kaikilla suun punajäkäläpotilailla hoitoon kuuluvat oleellisesti mahdollisten ärsyttävien tekijöiden (hiivasieni-infektio, hoitamaton hampaisto, huono suuhygienia, ärsyttävät suunhoitotuotteet tai ruoka-aineet) hoito tai eliminointi. Ks. punajäkälan hoitokaavio suosituksen sähköisessä versiossa https://www.kaypahoito.fi/hoi07025 «https://www.kaypahoito.fi/hoi07025»1.
  • Potilaille annetaan suulliset ja kirjalliset omahoito-ohjeet.
  • Paikalliset kortikosteroidit ovat suun punajäkälän ensisijainen lääkkeellinen oireita lievittävä hoitomuoto [118–124] B
    • Systeemihoitoa kortikosteroidilla tulisi käyttää vain, jos paikallisilla hoidoilla ei saada riittävää vastetta.
  • Muut punajäkälän hoidot, kuten paikalliset kalsineuriinin estäjät (takrolimuusi, pimekrolimuusi ja siklosporiini) [118, 121, 125–130] C, paikalliset tai systeemiset retinoidit, PUVA, fotodynaaminen hoito tai laserhoito eivät ole osoittautuneet kortikosteroideja paremmiksi oireiden lievittäjiksi [122, 131–133] C. Niitä tulisi käyttää, jos paikallisilla kortikosteroideilla ei saada riittävää hoitovastetta.
  • Kalsineuriinin estäjien paikallisen käytön ei ole voitu osoittaa lisäävän syöpäriskiä iholla [134] eikä suun limakalvolla, mutta pitkäaikaiseen seurantaan perustuvaa tutkimustietoa riskistä ei ole. Näitä valmisteita tulee siten käyttää vain harkitusti ja mahdollisimman lyhytkestoisesti. Jos pidempiaikainen käyttö on tarpeen, käyttöä on hyvä välillä tauottaa [135, 136].
  • Noin 17–29 %:lla suun punajäkäläpotilaista voidaan todeta suun hiivasieni-infektio [137, 138]. Kortikosteroidihoito altistaa suun hiivasieni-infektiolle. Suun hiivasieni-infektio tulee diagnosoida ja hoitaa [139–143].
  • Jos kliininen kuva tai oireet muuttuvat punajäkälälle epätyypillisiksi eivätkä ne vastaa annettuun hoitoon, arvioidaan uuden kudosnäytteen oton tarve.

Suusyöpään liittyvät oireet ja löydökset

  • Suusyöpä on nopeasti etenevä tauti, joka lähettää varhain etäpesäkkeitä paikallisiin kaulan imusolmukkeisiin ja myöhemmin keuhkoihin, maksaan ja luihin [144–146].
  • Suusyöpä on varhaisvaiheessa usein vähäoireinen, minkä vuoksi hoitoon hakeutuminen voi viivästyä useita kuukausia [147, 148].
  • Suusyöpä todetaan suun kliinisellä tutkimuksella. Sen kuva vaihtelee (kuva 10 «»11, kuva 11 «»12, kuva 12 «»13, kuva 13 «»14, kuva 14 «»15, kuva 15 «»16 ).
  • Yli puolessa tapauksista suusyöpä on kielen reunassa, suun pohjassa tai ikenellä [149].
  • Suusyövän yleisimpiä oireita ja löydöksiä ovat
    • haavauma, joka ei parane 2 viikossa (kuva 11 «»12, kuva 12 «»13)
    • eksofyyttinen kohouma (kuva 10 «»11)
    • punoittava, valkoinen tai punavalkoinen limakalvomuutos (kuva 13 «»14, kuva 14 «»15)
    • muutos, jonka seurauksena proteesi muuttuu sopimattomaksi
    • syömisen ja puheen häiriöt
    • hampaan liikkuvuus, joka ei selity hampaan kiinnityskudossairaudella
    • kyhmy kaulalla, joka voi olla ensimmäinen oire suusyövän metastaasista
    • kipu (yleensä myöhäinen oire) [147, 148].
  • Noin 3 %:lla potilaista on diagnoosin aikaan toinen syöpä ruoansulatuskanavan yläosassa tai hengitysteissä [150, 151].

Diagnostiikka

Kudosnäytteet

  • Suusyöpä havaitaan usein suun kliinisessä tarkastuksessa, mutta diagnoosi perustuu aina kudosnäytteeseen.
  • Kudosnäyte voidaan ottaa paikallispuudutuksessa. Tätä ennen tulee rekisteröidä muutoksen koko (valokuvaaminen), sijainti ja palpaatiolöydös. Kudosnäyte kannattaa ottaa viipymättä, sillä näytteenotto ei merkittävästi häiritse syövän levinneisyysarviota kuvantamistutkimuksissa.
  • Suun irtosolunäytteen diagnostinen herkkyys on huono [152].
  • Suun limakalvomuutoksesta otetaan kudosnäyte epäilyttävimmästä kohdasta siten, että vältetään nekroottisia tai haavan keskialueita. Tarvittaessa limakalvomuutoksesta otetaan useampi näyte.
  • Kudosnäytteen tulee diagnoosin varmistamiseksi olla riittävän suuri (halkaisijaltaan noin 6–8 mm ja syvyydeltään vähintään 5 mm).
  • Läpimitaltaan alle 1 cm:n muutos voidaan poistaa kokonaan, jos se on mahdollista tehdä leikattavan alueen toimintaa vaarantamatta.
  • Kudosnäytteen ottokohta rekisteröidään esimerkiksi valokuvin.
  • Jos tarvitaan apua kudosnäytekohdan valintaan, erikoissairaanhoidossa voidaan käyttää toluidiinisinivärjäystä, kudoksen autofluoresenssitutkimusta tai narrow band imaging -tekniikkaa (NBI-tekniikkaa).

PAD-vastauksen tulkinta ja tarvittavat toimenpiteet

  • Mahdolliset tarvittavat jatkotoimenpiteet päätetään PAD-vastauksen perusteella. Ks. taulukko 1 «»5. PAD-vastauksen tulkinta. Kliinikon tulee ymmärtää, mitä toimenpiteitä PAD-vastaus edellyttää ja informoida potilasta näistä.

Suusyövän hoitoa edeltävät tutkimukset ja valmistelut

Levinneisyystutkimukset

  • Onnistuneen hoidon edellytyksiä ovat
    • huolellinen levinneisyystutkimus
    • mahdollisen toisen uuden syövän sulkeminen pois.
  • Suun, nielun, nenän, kurkunpään ja kaulan kliinisen tutkimuksen, kuten palpaation, inspektion ja polikliinisten tähystysten, lisäksi levinneisyystutkimuksiin kuuluvat kuvantamistutkimukset ja tarvittaessa yleisanestesiassa tehtävät tutkimukset [153–157].
  • Kaulan alue tutkitaan aina
    • kliinisesti
    • kuvantamistutkimuksilla.
  • Levinneisyystutkimukset tehdään syöpää hoitavassa yksikössä.

Kuvantamistutkimukset levinneisyyden selvittelyssä

  • Suusyövän laajuuden ja levinneisyyden arviointi suun ja kaulan alueella tehdään tavanomaisesti magneettikuvauksella (MK) tai tietokonetomografialla (TT) [158].
    • Kuvista arvioidaan kasvaimen koko, sijainti ja invaasiosyvyys. Lisäksi arvioidaan paikallisen levinneisyyden laajuus (esim. mahdollinen luuinvaasio, invaasio mastikaattoritilaan, pterygoideussiivekkeisiin ja kallonpohjaan ja yhteys sisempään kaulavaltimoon) sekä kaulan imusolmukestatus.
  • MK on ilmeisesti herkempi kuin TT suusyövän paikallisen pehmytkudoslevinneisyyden arvioinnissa [159–161] B. MK on erityisen suositeltava pehmytkudoksiin rajautuvissa kasvaimissa, kuten kielisyövissä.
  • MK antaa tarkan arvion tuumorin invaasiosyvyydestä, joka vaikuttaa TNM-luokitukseen (T = tuumorin koko, N = etäpesäkkeet paikallisissa imusolmukkeissa, M = kauempana sijaitsevat etäpesäkkeet) ja potilaan ennusteeseen [162].
  • Luustoinvaasion osoittamiseen MK ja TT ovat yhtä tarkkoja, ja niillä on molemmilla suuri sensitiivisyys ja spesifisyys [163]. TT näyttää luurakenteen tarkemmin, joskin metalliset hammaspaikat ja proteettiset rekonstruktiot aiheuttavat usein artefaktaa. MK taas on herkempi luuydininvaasion osoittamiseen. Näitä menetelmiä voidaan pitää toisiaan täydentävänä luuinvaasion arvioinnissa. Perineu-raalisen tuumorikasvun osoittamiseen MK on suositeltava.
  • Imusolmukkeiden koko, muoto, mahdollinen nekroosi, ryhmittyminen ja kapselin ulkopuolinen kasvu tarkistetaan. Kaulan imusolmukemetastasoinnin osoittamisessa MK:n ja TT:n herkkyys on vain kohtalainen eikä menetelmien välillä ole olennaista eroa [164] A.
  • Kaulan alueen kaikukuvaus ja tarvittaessa siihen yhdistettävä ohutneulabiopsia ovat edellä mainittujen ohella mahdollisia tutkimuksia, ja niillä voidaan täydentävänä tutkimuksena parantaa diagnostista tarkkuutta [165, 166].
  • Positroniemissiotomografia (PET), joka mittaa kudosten sokeriaineenvaihduntaa, näyttää kaulan imusolmukemetastasoinnin keskimäärin paremmin kuin MK tai TT pään ja kaulan alueen syöpäpotilailla [167].
  • Kaulassa, jossa ei kliinisesti palpoiden tunnu metastaaseja, MK:n, TT:n ja PET:n herkkyys kuitenkin on yhtä vaatimaton [168], eikä millään preoperatiivisella kuvantamismenetelmällä pystytä toteamaan luotettavasti pieniä, muutaman millimetrin kokoisia kaulan etäpesäkkeitä.
  • Vartijaimusolmuketutkimus on osoittautunut hyödylliseksi levinneisyystutkimukseksi. Sen käyttöaiheena on varhainen syöpä (T1–T2), jonka ei tiedetä levinneen imusolmuketasolle. Vartijaimusolmuketutkimuksessa kasvaimen ympäristöön ruiskutetaan radioaktiivista merkkiainetta.
    • Radioaktiivisuuden perusteella määritetään imusolmuke tai -solmukkeet, joihin merkkiaine kerääntyy imunesteen mukana.
    • Kyseiset imusolmukkeet poistetaan ja tutkitaan histologisesti.
    • Suun alueen kasvainten osalta menetelmää käytetään valikoivasti [169, 170] A. Edellä mainittujen tutkimusten perusteella määritetään TNM-luokan mukainen levinneisyysaste, johon hoitosuunnitelma perustuu.
  • Muut preoperatiiviset tutkimukset tehdään hoitopaikan asiantuntijaryhmän harkinnan perusteella.

Suusyövän hoidon suunnittelu

  • Hoidon suunnittelu ja toteuttaminen on keskitetty yliopistosairaaloiden moniammatillisille työryhmille [171].
  • Suusyöpäpotilaan suun ja hampaiston hoitoa koordinoi yliopistosairaala, ja se toteutetaan joko erikoissairaanhoidossa tai yhteistyössä perusterveydenhuollon kanssa ennen leikkausta ja sädehoitoa.
  • Potilaan perusteellinen informointi taudista, tutkimuksista, hoidosta ja kuntoutuksesta edistää hoidon ja kuntoutuksen onnistumista.
    • Tässä yhteydessä on huomioitava myös omaiset, jotka ovat tärkeä tuki potilaan hoidon ja kuntoutuksen ajan.
    • Potilaille annetaan suulliset ja kirjalliset ohjeet tutkimuksista, hoidoista ja toipilasajan kuntoutuksesta, ja heillä ja heidän omaisillaan on mahdollisuus keskustella hoitotiimin kanssa.
  • Elintavat, yleisterveys ja psykososiaalinen tilanne vaikuttavat hoitopäätöksiin ja hoidon ja kuntoutuksen tuloksiin, joten ne tulee ottaa huomioon varhaisessa vaiheessa.
  • Leukojen panoraamakuvaus kuuluu suusyöpäpotilaan rutiinitutkimukseen infektiofokusten arvioinnissa. Siitä arvioidaan mahdolliset röntgenologisesti havaittavat infektiofokukset ja leukojen alueen mahdolliset muut patologiset muutokset, kuten luuinvaasio [172, 173]. Suunsisäisiä röntgenkuvauksia (periapikaalikuvat ja purusiivekekuvat), muita kohdekuvauksia ja kartiokeila-TT-tutkimusta käytetään tarpeen mukaan täydentävinä tutkimuksina. TT-tutkimukseen perustuva stereolitografisesti valmistettu malli tai 3D-tulostettu malli leikkaushoidon suunnitteluun on jo laajalti käytössä [174].
  • Hampaisto tutkitaan ja hoidetaan ennen leikkausta ja sädehoitoa.
  • Hoitolinjana on ensisijaisesti suun, hampaiden ja leukojen alueen infektioiden saneeraus. Kariespesäkkeet ja tulehdusfokukset saneerataan ja huonokuntoiset tai huonoennusteiset hampaat poistetaan. Poistojen suunnittelussa kariologian, parodontologian ja hammasprotetiikan asiantuntemus on välttämätön. Oikealla hoidolla edistetään purentaelimistön toimintakelpoisuuden säilymistä ja ehkäistään komplikaatioita.
  • Sädehoito altistaa voimakkaasti hampaiston reikiintymiselle. Ennen sädehoidon aloittamista hammaslääkäri tekee ehkäisevän hoidon ja ylläpitohoidon suunnitelmat. Sairaalayksikössä hammaslääkäri ja suuhygienisti toteuttavat työnjakosuunnitelman mukaisen hoidon yhteistyössä potilaan kanssa. Tässä yhteydessä voidaan tehdä myös sylkitestejä. Suuhygienisti kontrolloi suun tilanteen myös 2–3 kuukauden kuluttua sädehoidon loputtua. Sädehoidon jälkeen hampaiston perushoito toteutetaan yleensä perusterveydenhuollossa. Sairaalayksikkö huolehtii siitä, että perusterveydenhuollon hammashoitolassa on riittävät tiedot syöpähoidoista ja niiden vaikutuksista.
  • Koska potilaiden ravitsemustila on usein huono, se selvitetään ja korjataan ennen toimenpiteitä. Tarvittaessa ravinnonsaanti varmistetaan väliaikaisella gastrostoomalla (perkutaaninen endoskooppinen gastro-stooma, PEG).

Suusyövän hoito

Yleistä

  • Suusyövän hoito koostuu leikkauksesta tai leikkauksen ja (kemo)sädehoidon yhdistelmästä. Solunsalpaajalääkitys yksinään ei ole parantava hoito.
  • Solunsalpaajien ja sädehoidon (kemosädehoito) yhtäaikaiskäyttö on parantanut sädehoidon tuloksia pään ja kaulan alueen syövissä [175], mutta se on lisännyt erityisesti akuutteja haittavaikutuksia. Kun sädehoito ja leikkaus yhdistetään, tulee pyrkiä lyhyeen kokonaishoitoaikaan muun muassa pitämällä hoitojen väli 3–5 viikossa.
  • Riittävästä kipulääkityksestä, ravinnonsaannista ja hengitystien pysymisestä vapaana tulee huolehtia hoidon aikana.
  • Säde- tai kemoterapiahoidon alettua potilaalle annetaan ohjeet suun hoidosta ja tarvittaessa potilas ohjataan suuhygienistin tai hammaslääkärin vastaanotolle.

Suusyövän leikkaushoito

  • Pienet suusyövät (T1) hoidetaan usein pelkällä paikallisella leikkauksella. Näissä syövissä harkitaan vartijaimusolmuketutkimusta. Vartijaimusolmuketutkimus soveltuu valikoiduissa tapauksissa T1-, T2- ja N0-suusyöpäpotilaiden diagnostiikkaan [169, 170] A.
  • Usein tehdään myös elektiivinen kauladissektio, kun etäpesäkkeiden riski arvioidaan suureksi [176].
  • Kaulaan etäpesäkkeitä lähettäneissä suusyövissä tehdään paikallisen poiston lisäksi kaulan imusolmukkeiden poisto [177].
  • Paikallisesti laajoissa ja kaulalle levinneissä syövissä annetaan lisäksi sädehoito.
  • Pienissä poistoissa kielen kudospuutos voidaan jättää avoimeksi, jolloin paraneminen tapahtuu granulaatiokudoksen ja epitelisaation kautta, sulkea suoraan tai korjata paikallisella kielekkeellä.
  • Laajoissa poistoissa puutos pyritään korvaamaan mikrovaskulaarisella vapaalla kudossiirteellä.
  • Poiston aiheuttaman puutoksen korvaamisen tavoitteena on päästä mahdollisimman hyvään toiminnalliseen lopputulokseen [178].
  • Pehmytkudospoistoissa kudospuutos korvataan yleensä pehmytkudossiirteillä.
  • Jos joudutaan poistamaan yhtenäinen kappale alaleukaa, puutos pyritään korvaamaan mikrovaskulaarisella luusiirteellä [179, 180].
  • Yläleuan kudospuutos pyritään yleensä korjaamaan mikrovaskulaarisilla luu- tai pehmytkudossiirteillä. Harkinnan mukaan voidaan myös käyttää kudosten proteettista korvaamista.
  • Kyseiset leikkaukset ovat laajoja ja potilaille raskaita, ja osalle potilaista joudutaan yleistilanteen vuoksi valitsemaan mahdollisimman kevyt kudoskorvausvaihtoehto [181].
  • Suuriakin leikkauksia tehdään joskus myös palliatiivisissa tilanteissa.
  • Puutosalueen korvaamisella laajassa tuumoripoistossa on merkittävä vaikutus toiminnalliseen ja esteettiseen lopputulokseen ja potilaan elämänlaatuun [182–184].

Purentaelimistön kuntoutus

  • Suusyöpäpotilaan purentaelimistön toiminnan palauttaminen mahdollisimman normaaliksi on tärkeää syömisen, nielemisen ja puhumisen kannalta.
  • Hoitoon tarvitaan eri erikoisalojen yhteistyötä, ja hyvä lopputulos edellyttää tarkkaa suunnittelua. Perusterveydenhuollon hammaslääkäri toteuttaa hoidon niiltä osin kuin toimenpiteet eivät edellytä erityisosaamista tai sairaalaolosuhteita.
  • Puuttuvia hampaita korvaava proteesi suunnitellaan pääpiirteittäin jo ennen leikkausta, jotta luu- ja pehmytosarekonstruktiolla voidaan luoda parhaat edellytykset purennan uudelleen rakentamiselle ja purentaelimistön toiminnalle.
  • Myöhemmät kirurgiset toimenpiteet sädehoitoalueella ja proteettinen kuntoutus toteutetaan erikoissairaanhoidon yksikössä.
  • Yleensä proteettinen hoito voidaan aloittaa 6–12 kuukauden kuluttua syöpähoidon päättymisestä. Purennan kuntouttamisen tarkan ajankohdan arvioi moniammatillinen työryhmä.
  • Implanttiproteettiset rakenteet saattavat helpottaa purennan kuntoutusta erityisesti hampaattomilla potilailla [185–189] C.
  • Sädehoito ei ole este implanttihoidolle, mutta implanttihoidon ennuste on sädetetyssä luussa huonompi kuin terveessä [187, 188].
  • Ylipainehappihoidon ei ole voitu osoittaa vähentävän implanttihoidon komplikaatioita sädehoidetussa leuassa [188].

Sädehoito

  • Suusyövän hoidossa sädehoito annetaan yleensä suuren uusimisriskin kasvaimien postoperatiivisena hoitona. Yksinomaisena hoitona (definitiivinen sädehoito) se tulee harvoin kyseeseen tämän kasvainryhmän hoidossa. Kasvaimen sijainnin ja levinneisyyden mukaan hoito kohdistetaan joko pelkästään primaarituumorin leikkausalueelle tai myös imusolmukealueille. Samalla sädehoidetaan myös kaula.
  • Sädeannokset primaarikasvaimen leikkausalueelle ovat noin 60–70 Gy, kun käytetään tavanomaista 2 Gy:n fraktiointia. Hoito annetaan yleensä kerran päivässä 5 kertaa viikossa, jolloin hoidon kokonaiskesto on 6–7 viikkoa. Suuren uusimisriskin imusolmukealueille (imusolmukemetastaasien kapselin ulkopuolinen kasvu) sädeannos on samaa luokkaa. Elektiivisten imusolmukealueiden saama kokonaissädeannos on pienempi, noin 50 Gy [190].
  • Sädehoitotekniikaksi suositellaan intensiteettimuokattua sädehoitoa (IMRT), jolla pystytään muotoilemaan paremmin annosjakaumaa ja välttämään kohdealueen viereisten tervekudosten, kuten sylkirauhasten, nielulihasten ja kurkunpään sekä leukaluun, suuret sädeannokset ja siten pienentämään hoitoa seuraavien toiminnallisten elämänlaatua heikentävien kudosvaurioiden esiintyvyyttä [191–193].
  • Solunsalpaajalääkityksen yhdistäminen sädetykseen (kemosädehoito) on parantanut eloonjäämisennustetta pään ja kaulan alueen syövissä. Suusyövän osalta tätä vaikutusta on tutkittu muiden pään ja kaulan alueen syöpien tutkimusten yhteydessä [175, 194].
  • Kemosädehoidon hyöty näyttää olevan suurin, jos syöpä ulottuu leikkausmarginaaliin tai on ollut todettavissa imusolmukemetastaasien kapselin ulkoista kasvua [195].
  • Kemosädehoito lisää sädehoidon toksisuutta, minkä vuoksi sitä ei voida suositella huonokuntoisille eikä kovin iäkkäille potilaille. Hyväkuntoiset yli 70-vuotiaat potilaat saattavat myös kuitenkin hyötyä kemosädehoidosta [196].

Leikkaukseen ja sädehoitoon liittyvä välitön jälkihoito

  • Suusyövän sädehoito aiheuttaa välittömiä ja myöhäisiä haittavaikutuksia, joista osa jää pysyviksi ja vaikuttaa potilaan elämänlaatuun (taulukko 2 «»17).
  • Suun ja hampaiston puhdistus ja omahoidon ohjaus ja tuki ovat erittäin tärkeitä haavojen paranemisen edistämiseksi ja siirteen ja limakalvojen tulehdusten estämiseksi [197].
  • Hammasproteesien väliaikaista korjaamista syömisen, puheen ja elämänlaadun parantamiseksi arvioidaan tapauskohtaisesti.
  • Fysikaalinen hoito (alaleuan ja yläraajan liikeharjoitukset, puhe- ja syömisharjoittelu) aloitetaan heti, kun haavojen paraneminen sen sallii.
  • Suun avausharjoittelu tulee aloittaa mahdollisimman varhain, ja sitä tulee jatkaa koko kuntoutuksen ajan.
  • Puheterapeuttia konsultoidaan suun motoriikan (esim. puheen ja nielemisen) häiriöistä.
  • PEG-letku pidetään paikallaan turvaamaan ravinnon riittävä saanti hoidon ja toipumisvaiheen aikana, kunnes riittävä saanti suun kautta on turvattu.
  • Potilaan ja lähiomaisten henkisestä tuesta on huolehdittava.
  • Monipuolisen ravinnon saanti myös kotiuttamisen jälkeen on tärkeää, joten ravintoterapeutin konsultaatiokäynnin järjestäminen on suositeltavaa.
  • Sosiaalityöntekijä järjestää yhdessä hoitohenkilökunnan kanssa tarvittavat kotiuttamisen jälkeiset tukipalvelut, antaa tietoja ja auttaa sosiaaliturvakysymyksissä.
  • Työterveyshuolto arvioi tarvittaessa työkykyyn liittyvät asiat.

Sädemukosiitti (suun limakalvon tulehdus)

  • Olennaista mukosiitin aiheuttamien oireiden ehkäisyssä on hyvän annossuunnittelu- ja sädehoitotekniikan avulla välttää terveiden limakalvoalueiden tarpeetonta sädettämistä.
  • Mukosiitti kehittyy lähes kaikille sädehoitoa saaville.
  • Mukosiitin aste riippuu
    • kokonaisannoksesta
    • sädetettävästä kudostilavuudesta
    • fraktioinnista
    • mahdollisesta solunsalpaajien samanaikaisesta käytöstä.
  • Myöhäiset haittavaikutukset eivät kuitenkaan korreloi mukosiitin asteeseen.
  • Mukosiitti ilmaantuu 1–2 viikossa sädehoidon aloittamisesta, ja se kestää 2–4 viikkoa hoidon lopettamisen jälkeen.
  • Kliinisesti mukosiitti ilmenee aluksi punoittavina alueina, joille ilmaantuu myöhemmin fibriinin peittämiä haavaumia.
  • Pahimmillaan mukosiitti aiheuttaa vaikeita syömisongelmia, jolloin potilas joudutaan ottamaan sairaalahoitoon.
  • Tarvittaessa asennetun PEG-letkun avulla voidaan turvata ravinnon riittävä saanti.
  • Mukosiitin ehkäisyssä ja oireiden lievittämisessä suun jatkuva huolellinen puhdistus suun terveydenhuollon ammattilaisen tukemana ja hampaiston hoitaminen etukäteen ovat tärkeitä.
  • Hampaiston hyvä kunto, suun huolellinen puhdistus, ravinnon hyvä saanti ja hiivasieni- ja muiden mikrobitulehdusten lääkehoito lievittävät oireita tuntuvasti.
  • Klooriheksidiiniä sisältäviä suuvesiä tulee välttää pään ja kaulan alueen syöpien sädehoidon aikana, koska satunnaistetussa tutkimuksessa on todettu, että ne pahentavat hoidon sivuvaikutuksia [207].
  • Myöskään kalsium-fosfaattiliuosta ei suositella, sillä se ei ilmeisesti vähennä mukosiitin ilmaantuvuutta, pienennä sen vaikeusastetta eikä vähennä sen kestoa tai siihen liittyvää kipua [208–210] B, (ks. Vältä viisaasti -suositus).
  • Suun limakalvojen pienienergiaisista laserkäsittelyistä (LLLT) on todettu olevan hyötyä syöpähoitojen aiheuttaman suun mukosiitin hoidossa [198–206] A. Paras teho saadaan, kun hoito aloitetaan heti ensioireiden ilmestyttyä ja sitä jatketaan yksilöllisen tarpeen mukaan. Hoidon teho perustuu mitokondrioiden energiatuotannon aktivoitumiseen ja vapaiden radikaalien muodostumisen ehkäisyyn [211]. Tutkimusten perusteella LLLT ehkäisee mukosiitin kehittymistä, pienentää mukosiitin vaikeusastetta ja lyhentää mukosiittijakson kestoa [203]. Lisäksi käsittely vähentää kipua ja siten opioidien tarvetta [203, 212]. Myös letkuruokinnan tarve pienenee [212] ja hoitojen keskeyttäminen on vähäisempää [203].

Suun kuivuus (kserostomia)

  • Hyposalivaatio tarkoittaa syljen vähentynyttä eritystä ja kserostomia suun kuivuuden tunnetta.
  • Suusyövän leikkaushoidossa poistetaan usein 1–4 suurta sylkirauhasta (leuanalus- ja kielenalussylkirauhanen) ja suun limakalvon myötä osa pienistä sylkirauhasista.
  • 10 Gy:n annos vähentää syljeneritystä, ja yli 25 Gy:n annokset vaurioittavat sylkirauhasia, mikä aiheuttaa syljenerityksen kliinisesti merkittävää vähenemistä eli hyposalivaatiota, joka voi olla pysyvää.
  • Korvasylkirauhasten lisäksi sädehoidon jälkeisen suun kuivuuden kehittymiseen vaikuttavat myös leuanalussylkirauhasten saama sädeannos ja sädetettyjen limakalvoalueiden laajuus. Lisäksi suun limakalvoilla sijaitsee runsaasti pieniä sylkirauhasia, joiden toiminta vaikuttaa potilaiden kokemaan suun kuivuuteen. Paras tulos kuivan suun estossa saavutetaankin, jos sädehoidossa pystytään pienentämään sekä korva- että leuanalussylkirauhasten saamaa sädeannosta ja välttämään laajojen limakalvoalueiden tarpeetonta sädetystä [213–215].
  • Syljenerityksen vähyys aiheuttaa kipua, syömis- ja puheongelmia ja makuaistin muutoksia ja altistaa hampaiden reikiintymiselle [216, 217]. Lisäksi suun limakalvot ja hampaat altistuvat infektioille. Myös irrotettavien proteesien käyttö vaikeutuu [218].
  • Hoito on oireenmukaista.
  • Syljeneritystä lisäävistä lääkkeistä on harvoin hyötyä, mutta suuta kostuttavista valmisteista on apua [219].
  • Ksylitolituotteiden säännöllistä käyttöä suositellaan, sillä ne lisäävät syljeneritystä, ehkäisevät hampaiden reikiintymistä [220], suurentavat syljen pH:ta ja parantavat syljen puskurikapasiteettia [221].

Suun hiivasieni-infektio

  • Hiivasieni-infektion eli kandidiaasin aiheuttaa tavallisimmin Candida albicans -hiivasieni. Se ilmenee punoituksena, kirvelynä, kipuna tai irrotettavina valkoisina limakalvopeitteinä.
  • Suun kandidiaasi on sädehoitoa saaneilla yleinen suun kuivuuden vuoksi [222]. Hiivasieni-infektiota voidaan ehkäistä kuivan suun asianmukaisella hoidolla ja tehokkaalla hampaiden ja hammasproteesien omahoidolla [223].
  • Myös suusyöpämuutoksessa voi olla hiivasieni-infektio [224].
  • Varmennetun hiivasieni-infektion hoito aloitetaan ja sitä jatketaan, kunnes limakalvot ovat parantuneet. Suun kandidiaasin ensisijainen hoito on paikallinen hiivalääkitys. Suun ja hampaiston terveys ja puhtaus ovat oleellinen osa hoitoa, samoin mahdollisen proteesin istuvuus ja puhtaus. Systeeminen lääkitys annetaan, ellei paikallinen hoito tehoa [225].
  • Systeemisen hiivasienilääkityksen valinnan tulee perustua viljelyvastaukseen ja herkkyysmääritykseen [226, 227].

Osteoradionekroosi

  • Osteoradionekroosi kehittyy komplikaationa nykyisin hyvin harvoin, koska sädehoitomenetelmät ovat kehittyneet [228].
  • Luun sädevauriossa luukudos ja sen verisuonitus vahingoittuvat, jolloin luun uudistumis- ja paranemiskyky sekä verenkierto häiriintyvät. Muutos riippuu saadusta sädeannoksesta, ja se voi jäädä pysyväksi.
  • Osteoradionekroosipesäkkeellä tarkoitetaan sädetetyllä alueella olevaa, läpimitaltaan yli 1 cm:n kokoista paljastunutta luualuetta, joka ei konservatiivisella hoidolla parane 6 kuukauden kuluessa.
  • Osteoradionekroosin vaara kasvaa, kun kokonaisannos on yli 60 Gy.
  • Osteoradionekroosille altistavat tekijät:
    • tuumorin koko ja sijainti lähellä leukaluuta
    • sädeannos
    • paikallinen trauma
    • edeltävä hampaanpoisto tai muu suukirurginen toimenpide
    • infektio
    • immuunipuute ja vajaaravitsemus [229].
  • Osteoradionekroosin ehkäisyn kannalta tärkeintä ovat hampaiden, niiden kiinnityskudosten ja suun hyvän terveyden ylläpitohoito ennen syövän hoitoa ja sen jälkeen sekä hyvä sädehoidon annossuunnittelu, jolla vältetään suuria enimmäisannoksia luussa. Ylipainehappihoito saattaa vähentää sädehoidon myöhäisvaurioiden syntymistä [230], mutta se ei vähentäne implanttihoidon komplikaatioita sädehoidetussa leuassa [188]. Jos leukojen alueelle kohdistuneen sädehoidon jälkeen joudutaan poistamaan hampaita, sädehoidon määrä on aina selvitettävä ja hoito on suunniteltava sädeannoksen perusteella.
  • Koska osteoradionekroosin toteaminen perustuu usein kliiniseen diagnoosiin, kuvantamista käytetään tyypillisesti löydöksen vahvistamiseen, sen laajuuden arviointiin ja seurantaan.
    • TT-tutkimus on natiivikuvauksia (panoraama- ja intraoraalikuvausta) parempi osoittamaan luustomuutoksia, joten se sopii niitä paremmin kirurgisen hoidon suunnitteluun [231, 232].
    • Osteoradionekroosin kuvantamiseen soveltuu hyvin myös KKTT-tutkimus.
    • MK:lla voidaan puolestaan arvioida jo varhain luuytimen muutokset ja muutosten laajuus. MK:n pehmytkudoskontrastista voi olla hyötyä myös tilanteissa, joissa epäillään syövän uusiutumista [231].
  • Osteoradionekroosin hoitoon käytetään vaurion laajuuden mukaan
    • paikallista affisioituneen, nekroottisen luun poistoa
    • ylipainehappihoitoa
    • tulehtuneen luun poistoa (blokkiosteotomia) tai
    • radikaalileikkausta vapaine periosti- tai mikrovaskulaarisiirteineen [233].

Kuntoutus

  • Kuntoutusta koordinoivat erikoissairaanhoidon yksiköt.
  • Kuntoutuksella pyritään parantamaan potilaan suorituskykyä ja elämänlaatua ja vähentämään taudista ja sen hoidosta aiheutuvia haittoja.
  • Kuntoutussuunnitelman laatimisesta ja kuntoutuksesta huolehtii potilasta hoitanut moniammatillinen työryhmä yhteisymmärryksessä potilaan ja hänen omaistensa kanssa. Kuntoutustarpeiden tyyppi, määrä, ajankohta ym. kirjataan (sähköinen B-lausunto) ja potilaalle annetaan lausunnosta oma kappale. Hoidon suunnittelu ja varhain aloitettu kuntoutus estävät osan toimintahäiriöistä [234].
  • Toimenpiteisiin kuuluvat esimerkiksi
    • toiminnalliset korjaavat leikkaukset, hammasimplanttien asentaminen ja proteettinen hoito
    • tarvittaessa lisäsaneeraus, jos todetaan nopeasti etenevää reikiintymistä
    • suun terveyden ylläpitohoidon suunnittelu
    • ravinto-, fysio- ja puheterapeuttiset toimenpiteet ja kipuklinikan tai psykologin palvelut.
  • Lisäksi selvitetään
    • psykososiaalinen tilanne
    • oikeus sosiaalietuuksiin
    • sosiaalitoimen ja työterveyshuollon eri mahdollisuudet toiminnan parantamiseen ja ylläpitohoitoon.
  • Suomen Kurkku- ja Suusyöpäyhdistys ry toimii kurkku- ja suusyöpään sairastuneiden ja heidän omaistensa yhteydenpitäjänä ja järjestää puhekuntoutusta, sopeutumisvalmennusta ja tukihenkilö- ja lomatoimintaa.
  • Syöpäjärjestöt järjestävät suusyöpäpotilaille vuosittain sopeutumisvalmennuskursseja.

Seuranta ja sen porrastus

  • Suusyöpäpotilaan seurannan päätavoitteena on syövän uusiutumisen tai toisen syövän mahdollisimman varhainen toteaminen. Lisäksi tavoitteena on seurata hoidon ja kuntoutuksen vaikutusta ja tarjota psykologista tukea [235, 236].
  • Suusyöpäpotilaita seurataan yleensä 5 vuoden ajan hoitoyksikössä tai sen kanssa yhteistyössä toimivassa terveydenhuoltoyksikössä. Näyttöön perustuvia suosituksia seurannan tiheydestä tai sen kestosta ei ole [237].
  • Suomessa noudatetaan kansallista pään ja kaulan alueen onkologiatyöryhmän suositusta, jonka mukaan seuranta järjestetään
    • 3–4 kuukauden välein ensimmäisenä ja toisena vuonna
    • 4–6 kuukauden välein kolmantena, neljäntenä ja viidentenä vuonna.
  • Tämän jälkeen potilaan seuranta siirtyy perusterveydenhuoltoon.
  • Noin 30–43 %:lla potilaista suusyöpä uusiutuu tai kehittyy toinen syöpä [238–240], ja 80–90 % suusyövän uusiutumisista ilmaantuu hoidon jälkeisten ensimmäisten 3 vuoden aikana [236, 241–243].
  • Kuntoutus ja seuranta muodostavat saumattoman kokonaisuuden [235].
  • Aiemmin sairastetun suusyövän jälkeen uusista syövistä 15 % ilmaantuu suun alueelle ja 60 % hengitysteiden tai ruoansulatuskanavan yläosaan [151].
  • Suusyöpäpotilaiden 5, 10 ja 20 vuoden kumulatiivinen riski saada toinen ylähengitysteiden, yläruoansulatuskanavan tai keuhkosyöpä on 5,4 %, 10,5 % ja 16,5 % [244].
  • Suomalaisen tutkimuksen mukaan suusyöpäpotilaalla on 20–40 % suurempi vaara saada toinen syöpä (suun, hengitysteiden ym. alueelle) kuin terveellä väestöllä [245].
  • Kliinisen tutkimuksen tukena kuvantamistutkimuksilla voidaan osoittaa kasvaimen uusiutuminen [158]. Kuvantamisen tarve päätetään tapauskohtaisesti kliinisin perustein.
    • Leikkauksen ja sädehoidon jälkeiset muutokset ovat usein laajoja [246].
    • Hyvän pehmytkudoskontrastinsa ansiosta MK on TT:tä parempi osoittamaan tuumorikudos epäspesifisten muutosten joukosta. Ongelmallisissa tapauksissa PET-kuvauksesta voi olla hyötyä, joskin sen käyttöä rajoittaa väärien positiivisten löydösten mahdollisuus 3–4 kuukauden ajan hoitojen jälkeen [158, 246].
  • Vaikka primaaritaudin uusiutumisvaara pienenee 2 vuodessa 10–20 %:iin alkuperäisestä ja 5 vuoden kuluessa vieläkin pienemmäksi, suusyöpäpotilaiden kuntoutus ja ylläpitohoito edellyttävät pidempää seurantaa. Tarkat anamnestiset tiedot, kuten leikkauksen ajankohta, rekonstruktio ja mahdollinen sädehoito, ovat ensiarvoisen tärkeitä. Nämä tiedot tulee siirtää nykyistä paremmin erikoissairaanhoidosta siihen yksikköön, jossa potilaan jatkoseuranta järjestetään.
  • Suusyövän sairastanut potilas kuuluu riskiryhmään, joten hänelle tulisi tehdä suun säännölliset tarkastukset hammaslääkärin vastaanotolla kerran vuodessa.
  • Suusyövän uusiutumiseen tai uuteen syöpään viittaavia oireita ovat muun muassa
    • kipu
    • parantumaton haavauma
    • persistoiva punoittava, vaalea, puna-vaalea tai koholla oleva limakalvoalue
    • palpoiden kiinteä (induroitunut) alue
    • hampaan liikkuvuus ilman selvää syytä
    • parestesia tai dysestesia
    • äänen käheys
    • pitkittynyt yskä
    • nielemisvaikeus
    • kaulakyhmy
    • painon lasku.
  • Ellei näille oireille löydy hyvänlaatuista selittävää syytä, potilas tulee viipymättä ohjata erikoissairaanhoitoon jatkotutkimuksiin.
  • Potilaita tulee ohjeistaa omaseurantaan, sillä suuri osa uusiutuneista suusyövistä tai uusista primaarisyövistä löydetään potilaan itsensä toteamien oireiden perusteella.
  • Sädehoitoa pään ja kaulan alueelle saavan potilaan suun alueen toimenpiteistä on tehty hoito-ohjeisto, ks. suosituksen sähköinen versio, lisätietoa: Pään ja kaulan alueen sädehoitoa saavan potilaan suunhoito-ohjeet. Siinä käydään läpi huomioon otettavat seikat ennen sädehoitoa, hoitojakson aikana ja sädehoidon jälkeen.

Uusiutumien hoito

  • Varhainen toteaminen edellyttää huolellista seurantaa.
  • Hoidon valintaan vaikuttavat muun muassa residiivin sijainti ja koko, primaarikasvaimen aikaisempi hoito ja potilaan yleistila.
  • Hoitona tulee kyseeseen leikkaushoito, sädehoito tai näiden yhdistelmä. Uudelleen sädetyksessä parhaat tulokset on saavutettu kehittyneillä sädehoitotekniikoilla, kuten intensiteettimoduloidulla sädehoidolla (IMRT), stereotaktisella sädehoidolla tai protonihoidolla. Kaksivuotinen eloonjäämisennuste vaihtelee eri tutkimuksissa yleensä 20 ja 50 % välillä. On kuitenkin huomattava, että julkaistut potilassarjat koostuvat yleensä hyvin valikoidusta aineistosta eivätkä tulokset ole yleistettävissä [247–250].
  • Myös boorineutronikaappaushoito on yksi vaihtoehto uusiutuneen pään ja kaulan alueen syövän hoidossa [251].
  • Varhaisten (T1–T2, N0), usein ainoastaan leikkauksella hoidettujen potilaiden varhain todetut residiivit voidaan toisinaan hoitaa menestyksellisesti.
  • Kookkaampien (T3–T4, N+), usein alusta alkaen sekä leikkauksen että sädehoidon yhdistelmällä hoidettujen suusyöpien ennuste on uusiutumisen jälkeen huono. Uusi, paranemiseen tähtäävä hoito tulee vain harvoin kyseeseen, ja usein on tyydyttävä palliatiiviseen hoitoon.

Palliatiivinen hoito

  • Jokaisella syöpäpotilaalla on oikeus hyvään palliatiiviseen hoitoon. Keskeisiä ovat ravinnonsaannin ja hengitysteiden turvaaminen, kivun hoito ja huolenpito.
  • Pään ja kaulan alueen syöpien palliatiivisen hoidon hoitolinjat on kuvattu kirjassa ”Palliatiivinen hoito” [252].
  • Hoitosuunnitelma tehdään yhteisymmärryksessä potilaan ja hänen omaistensa kanssa.
  • Hoitomuotoina voidaan käyttää leikkauksia, sädehoitoa ja lääkehoitoa. Ks. Käypä hoito -suositus Palliatiivinen hoito ja saattohoito.

Elämänlaatu

  • Hoidon aiheuttamaa elämänlaadun huononemista vähentävät syövän varhainen toteaminen sekä hyvin suunniteltu ja toteutettu hoito ja kuntoutus.
  • Elämänlaadun arviointiin on kehitetty erilaisia mittareita, joista osa on suunniteltu erityisesti suusyöpäpotilaille [253–257].
  • Elämänlaatuun vaikuttavia muutoksia saattavat olla syljen väheneminen ja sen koostumuksen muutokset sekä maku- ja hajuaistin ja purentaelimistön toiminnan muutokset [258, 259].
  • Suomessa on yleisesti käytetty 15-D-elämänlaatumittaria, joka on yleiseen käyttöön soveltuva (geneerinen) ja moniulotteinen mittari, jolla potilas voi itse arvioida elämänlaatuaan. Tällä tavoin saadaan tarkempi kuva yleisestä elämänlaadusta kuin käyttämällä pelkästään pään ja kaulan alueen syöville spesifisiä mittareita. 15-D-elämänlaatumittarilla tehdyissä tutkimuksissa on todettu, että pään ja kaulan alueen syöpiin sairastuminen ja sairauden hoito vaikuttavat potilaiden henkiseen ja fyysiseen hyvinvointiin. Mittaustuloksissa havaittiin hyvinvoinnin huomattavaa heikkenemistä 3 kuukauden kohdalla hoitojen aloituksesta mutta korjaantumista 12 kuukauden kohdalla [260, 261].
  • Vajaaravitsemus on myös yksi keskeisistä pään ja kaulan alueen syöpien ja niiden hoitojen seuraamuksista. Suomalaisessa pään ja kaulan alueen syöpäpotilaisiin kohdistuneessa tutkimuksessa, jossa käytettiin NRS-2002-mittaria, merkittävällä osalla potilaista todettiin olleen aliravitsemusongelmia. Ravitsemusneuvonta ja muut ravitsemukseen kohdistuvat interventiot ovat siten keskeinen osa näitä syöpiä sairastavien elämänlaatuun kohdistuvia toimenpiteitä [262].
  • Jos potilas palaa työelämään, tarvitaan yhteistyötä työterveyshuollon kanssa työn järjestelyjä ja työkyvyn seurantaa sekä mahdollisen osa-aikaisen työn järjestelyä varten. Ammatillinen kuntoutus voi myös tulla kyseeseen.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseuran Apollonian asettama työryhmä

Puheenjohtaja:
Tuula Salo, professori, EHL (suupatologia), ylihammaslääkäri; Helsingin yliopisto ja HUS, patologia

Jäsenet:
Jaana Rautava, HLT, dosentti, EHL (suupatologia), yliopistonlehtori; Turun yliopiston hammaslääketieteen laitos ja Tyks, patologia ja suu- ja leukasairaudet
Jussi Hirvonen, LT, dosentti, radiologian erikoislääkäri; Tyks, kuvantamisen toimialue, radiologian vastuualue
Antti Mäkitie, professori, EL (korva-, nenä- ja kurkkutaudit), ylilääkäri; Helsingin yliopisto ja Hyks, korva-, nenä- ja kurkkutaudit
Mirka Niskanen, HLT, EHL (parodontologia), erikoishammaslääkäri; Hammas- ja suusairauksien poliklinikka Soite ja Kallion peruspalvelukuntayhtymä
Marja Pöllänen, HLT, dosentti, EHL (parodontologia); Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -toimittaja
Kauko Saarilahti, LT, onkologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; HUS
Maria Siponen, HLT, EHL (suupatologia), kliininen opettaja; Hammaslääketieteen yksikkö, Itä-Suomen yliopisto ja erikoishammaslääkäri, Suu- ja leukasairaudet, KYS
Tero Soukka, HLT, dosentti, EHL (suu- ja leukakirurgia), osastonylilääkäri, vastuualuejohtaja; Tyks

Asiantuntijat:
Pauli Mattila, HLT, EHL, hallinnollinen apulaisylihammaslääkäri; OYS
Juhani Laine, HLT, dosentti, protetiikan erikoishammaslääkäri, ylihammaslääkäri; Tyks, suu- ja leukasairauksien klinikka
Sidonnaisuudet löytyvät suosituksen sähköisestä versiosta.

Kirjallisuutta

  1. WHO monograph on tobacco cessation and oral health integration. ISBN 978-92-4-151267-1
  2. Moreno-López LA ym. Oral Oncol 2000;36:170-4
  3. Lewin F ym. Cancer 1998;82:1367-75
  4. Lee YC ym. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18:3353-61
  5. Bagnardi V ym. Br J Cancer 2015;112:580-93
  6. Turati F ym. Alcohol Alcohol 2013;48:107-18
  7. Radoï L ym. BMC Cancer 2015;15:827
  8. Lubin JH ym. Am J Epidemiol 2009;170:937-47
  9. Macfarlane TV ym. Cancer Causes Control 2010;21:2213-21
  10. Jerjes W ym. Head Neck Oncol 2012;4:6
  11. Vladimirov BS ym. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:1188-93
  12. Bosetti C ym. Am J Epidemiol 2008;167:468-73
  13. Roosaar A ym. J Oral Pathol Med 2007;36:78-82
  14. Llewellyn CD ym. J Oral Pathol Med 2004;33:525-32
  15. Shingler E ym. Head Neck 2018;40:1845-1853
  16. Kawakita D ym. Int J Cancer 2017;141:1811-1821
  17. Perloy A ym. Cancer Causes Control 2017;28:647-656
  18. Bravi F ym. Br J Cancer 2013;109:2904-10
  19. Filomeno M ym. Br J Cancer 2014;111:981-6
  20. Toporcov TN ym. Nutr Cancer 2012;64:1182-9
  21. Pavia M ym. Am J Clin Nutr 2006;83:1126-34
  22. Levi F ym. Int J Cancer 1998;77:705-9
  23. Bray F ym. CA Cancer J Clin 2018;68:394-424
  24. Suomen Syöpärekisteri. https://syoparekisteri.fi/
  25. Mroueh R ym. Head Neck 2017;39:1306-1312
  26. Siddiqi K ym. BMC Med 2015;13:194
  27. Wyss AB ym. Am J Epidemiol 2016;184:703-716
  28. Asthana S ym. Nicotine Tob Res 2018;:
  29. Schildt EB ym. Int J Cancer 1998;77:341-6
  30. Roosaar A ym. Int J Cancer 2008;123:168-73
  31. Luo J ym. Lancet 2007;369:2015-2020
  32. Timberlake DS ym. Int J Cancer 2017;141:264-270
  33. Hansson J ym. J Intern Med 2014;276:87-95
  34. Sinha DN ym. Tob Control 2018;27:35-42
  35. Rosenquist K ym. Acta Otolaryngol 2005;125:991-8
  36. Boffetta P ym. Eur J Cancer Prev 2016;25:344-8
  37. Toporcov TN ym. Int J Epidemiol 2015;44:169-85
  38. Furquim CP ym. Crit Rev Oncol Hematol 2018;125:35-40
  39. Bruserud Ø ym. Front Endocrinol (Lausanne) 2018;9:463
  40. Singhvi HR ym. Indian J Med Paediatr Oncol 2017;38:44-50
  41. Bektas-Kayhan K ym. Asian Pac J Cancer Prev 2014;15:2225-9
  42. Abogunrin S ym. BMC Cancer 2014;14:968
  43. Bychkov VA ym. Exp Oncol 2016;38:68-72 44.
  44. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Part B: Biological Agents Lyon, France 2011;100B:278-80
  45. Jensen KK ym. Clin Otolaryngol 2018;43:1242-1249
  46. Rosenquist K. Swed Dent J Suppl 2005;:1-66
  47. Syrjänen S ym. Oral Dis 2011;17 Suppl 1:58-72
  48. Ye L ym. J Cancer Res Ther 2016;12:C237-C240
  49. Javed F ym. Crit Rev Oncol Hematol 2016;97:197-205
  50. Yao QW ym. Tumour Biol 2014;35:7073-7
  51. Smith AK ym. Brain Behav Immun 2014;38:227-36
  52. Soliman NA ym. Asian Pac J Cancer Prev 2014;15:837-45
  53. Salaspuro V ym. Duodecim 2005;121:2338-44;
  54. Nieminen MT ym. Cancers (Basel) 2018;10:
  55. Secretan B ym. Lancet Oncol 2009;10:1033-4
  56. Sanjaya PR ym. Med Hypotheses 2011;77:1125-8
  57. Alnuaimi AD ym. Oral Oncol 2015;51:139-45
  58. Brocklehurst P ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD004150
  59. El-Naggar AK ym. WHO classification of tumours. Pathology and genetics of head and neck tumours. 4th ed IARC Press, Lyon 2017
  60. Ganesh D ym. Anticancer Res 2018;38:3223-3229
  61. Aghbari SMH ym. Oral Oncol 2017;68:92-102
  62. van der Meij EH ym. J Oral Pathol Med 2003;32:507-12
  63. Giuliani M ym. Oral Dis 2019;25:693-709
  64. Fitzpatrick SG ym. J Am Dent Assoc 2014;145:45-56
  65. Warnakulasuriya S. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2018;125:582-590
  66. Johnson NW ym. Community Dent Health 1993;10 Suppl 1:13-29
  67. Cowan CG ym. Oral Dis 2001;7:18-24
  68. van der Waal I. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2018;125:577-581
  69. Axéll T ym. J Oral Pathol Med 1996;25:49-54
  70. Carrard VC ym. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013;18:e411-3
  71. Lopes MA ym. World J Clin Cases 2015;3:861-3
  72. Villa A ym. Oral Dis 2018;24:749-760
  73. Abadie WM ym. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;153:504-11
  74. Upadhyaya JD ym. Head Neck Pathol 2018;12:500-510
  75. Warnakulasuriya S ym. J Oral Pathol Med 2007;36:575-80
  76. Reichart PA ym. Oral Oncol 2005;41:551-61
  77. van der Waal I. Oral Oncol 2009;45:317-23
  78. Holmstrup P ym. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1979;59:77-84
  79. Holmstrup P. Oral Dis 2018;24:138-143
  80. Petti S. Oral Oncol 2003;39:770-80
  81. Mello FW ym. J Oral Pathol Med 2018;47:633-640
  82. van der Waal I. Oral Dis 2018;(1-2):174-178
  83. Villa A ym. J Oral Maxillofac Surg 2017;75:723-734
  84. Warnakulasuriya S ym. J Oral Pathol Med 2016;45:155-66
  85. Bremmer JF ym. Oral Oncol 2011;47:956-60
  86. Brouns ER ym. Oral Oncol 2012;48:636-40
  87. Speight PM ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2018;125:612-627
  88. Tradati N ym. Oral Oncol 1997;33:317-21
  89. Kumar A ym. Br J Oral Maxillofac Surg 2013;51:377-83
  90. Schepman KP ym. Oral Oncol 1998;34:270-5
  91. Zhang L ym. Oral Oncol 2001;37:505-12
  92. Saito T ym. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:49-53
  93. van der Waal I. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2014;19:e386-90
  94. Lodi G ym. Cochrane Database Syst Rev 2016;7:CD001829
  95. Singh M ym. Int J Pharm Investig 2017;7:88-93
  96. van der Waal I. Oral Oncol 2010;46:423-5
  97. Yang SW ym. Br J Oral Maxillofac Surg 2015;53:142-7
  98. Holmstrup P ym. Oral Oncol 2006;42:461-74
  99. Tomar SL ym. J Dent Res 1997;76:1277-86
  100. Montén U ym. J Clin Periodontol 2006;33:863-8
  101. Dahlin S ym. BJOG 2016;123:1938-1946
  102. Baba S ym. Nicotine Tob Res 2014;16:78-83
  103. Hirsch JM ym. Anticancer Res 2012;32:3327-30
  104. Zatterstrom UK ym. Oral Dis 2004;10:50-3
  105. Roosaar A ym. Int J Cancer 2006;119:392-7
  106. Axéll T. Odontol Revy Suppl 1976;36:1-103
  107. Bouquot JE ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61:373-81
  108. McCartan BE ym. J Oral Pathol Med 2008;37:447-53
  109. Carbone M ym. Oral Dis 2009;15:235-43
  110. Thorn JJ ym. J Oral Pathol 1988;17:213-8
  111. Silverman S Jr ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60:30-4
  112. Al-Hashimi I ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103 Suppl:S25.e1-12
  113. Cheng YS ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2016;122:332-54
  114. Feller L ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2017;123:559-565
  115. McParland H ym. J Biomed Biotechnol 2012;2012:589569
  116. Sigurgeirsson B ym. Arch Dermatol 1991;127:1684-8
  117. Halonen P ym. Int J Cancer 2018;142:18-22
  118. Thongprasom K ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD001168
  119. Alrashdan MS ym. Arch Dermatol Res 2016;308:539-51
  120. Arduino PG ym. Oral Dis 2018;24:772-777
  121. Siponen M ym. Oral Dis 2017;23:660-668
  122. Kazancioglu HO ym. Ann Dermatol 2015;27:485-91
  123. Lee YC ym. Otolaryngol Head Neck Surg 2013;148:443-9
  124. Liu C ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116:584-90
  125. Cheng S ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;2:CD008092
  126. Sonthalia S ym. Int J Dermatol 2012;51:1371-8
  127. Arunkumar S ym. Indian J Dent 2015;6:14-9
  128. Pakfetrat A ym. Iran J Otorhinolaryngol 2015;27:119-26
  129. Ezzatt OM ym. Clin Oral Investig 2019;23:947-956
  130. Arduino PG ym. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014;28:475-82
  131. Hoseinpour Jajarm H ym. Photodiagnosis Photodyn Ther 2018;23:254-260
  132. Akram Z ym. J Oral Pathol Med 2018;47:11-17
  133. Al-Maweri SA ym. Lasers Med Sci 2017;32:1429-1437
  134. Cury Martins J ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;7:CD009864
  135. Al Johani KA ym. J Am Acad Dermatol 2009;61:829-40
  136. López-Jornet P ym. J Oral Pathol Med 2010;39:201-5
  137. Hatchuel DA ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70:172-5
  138. Lundström IM ym. Int J Oral Surg 1984;13:226-38
  139. Marable DR ym. Oral Dis 2016;22:140-7
  140. Jainkittivong A ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:61-6
  141. Epstein JB ym. J Oral Med 1986;41:223-7, 273
  142. Silverman S Jr ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991;72:665-70
  143. Silverman S Jr ym. Am J Dent 1997;10:259-63
  144. Ding Z ym. J Oral Maxillofac Surg 2019;77:184-194
  145. Abu-Ghanem S ym. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2016;142:857-65
  146. Jerjes W ym. Head Neck Oncol 2010;2:9
  147. Kantola S ym. Br J Gen Pract 2001;51:106-11
  148. Rogers SN ym. Br J Oral Maxillofac Surg 2011;49:349-53
  149. Sloan P ym. Malignant surface epithelial tumours. Kirjassa: WHO classification of head and neck tumours. Lyon 2017;4.th edition IARC:s. 109-111
  150. Stöckli SJ ym. Schweiz Med Wochenschr Suppl 2000;116:15S-17S
  151. Macfarlane GJ ym. Eur J Cancer B Oral Oncol 1995;31B:315-8
  152. Macey R ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;5:CD010276
  153. Hujala K ym. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262:17-20
  154. Davidson J ym. Head Neck 2000;22:449-54; discussion 454-5
  155. Hordijk GJ ym. Otolaryngol Head Neck Surg 1989;101:426-8
  156. Haughey BH ym. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;101:105-12
  157. Panosetti E ym. Laryngoscope 1989;99:1267-73
  158. Blatt S ym. J Craniomaxillofac Surg 2016;44:538-49
  159. Dammann F ym. AJR Am J Roentgenol 2005;184:1326-31
  160. Huang SH ym. Clin Nucl Med 2011;36:518-25
  161. Wiener E ym. Eur J Radiol 2006;58:113-8
  162. Goel V ym. J Clin Diagn Res 2016;10:TC01-5
  163. Brandão Neto JS ym. Oral Oncol 2018;78:114-118
  164. Sun J ym. Onco Targets Ther 2015;8:1291-313
  165. Norling R ym. PLoS One 2014;9:e90360
  166. Rollon-Mayordomo A ym. J Craniomaxillofac Surg 2017;45:420-426
  167. Sun R ym. Oral Oncol 2015;51:314-20
  168. Liao LJ ym. BMC Cancer 2012;12:236
  169. Liu M ym. PLoS One 2017;12:e0170322
  170. Yang Y ym. Eur Arch Otorhinolaryngol 2017;274:3843-3852
  171. Sosiaali- ja terveysministeriö. Syövän hoidon kehittäminen vuosina 2010-2020. Työryhmän raportti. http://www.stm.fi/julkaisut/nayta/_julkaisu/1486858
  172. Brown JS ym. Br J Oral Maxillofac Surg 2001;39:411-8
  173. Nakayama E ym. Dentomaxillofac Radiol 1999;28:351-6
  174. Mäkitie A ym. Duodecim 2010;126:143-51;
  175. Furness S ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;4:CD008934
  176. Mehanna H ym. N Engl J Med 2016;374:1444-54
  177. Genden EM ym. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267:1001-17
  178. Mücke T ym. Ann Surg Oncol 2010;17:287-95
  179. Urken ML ym. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:46-55
  180. Shpitzer T ym. Head Neck 1999;21:639-47
  181. Mäkitie A ym. Duodecim 2011;127:1986-91;
  182. Karvonen-Gutierrez CA ym. J Clin Oncol 2008;26:2754-60
  183. Rogers SN. Oral Oncol 2009;45:435-9
  184. Laraway DC ym. Br J Oral Maxillofac Surg 2012;50:122-31
  185. Tang JA ym. Int J Prosthodont 2008;21:337-54
  186. Said MM ym. J Investig Clin Dent 2017;8:
  187. Korfage A ym. Br J Oral Maxillofac Surg 2014;52:798-805
  188. Chambrone L ym. J Dent Res 2013;92:119S-30S
  189. Esposito M ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD003603
  190. Langendijk JA ym. Oral Oncol 2010;46:577-85
  191. Hawkins PG ym. Radiother Oncol 2018;126:68-74
  192. Ursino S ym. Strahlenther Onkol 2017;193:877-889
  193. Rancati T ym. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76:S64-9
  194. Pignon JP ym. Radiother Oncol 2009;92:4-14
  195. Osborn VW ym. Head Neck 2018;40:1254-1262
  196. Yoshida EJ ym. Head Neck 2018;40:1228-1236
  197. Carvalho CG ym. Support Care Cancer 2018;26:2651-2661
  198. Peng H ym. Oral Oncol 2017;75:89-94
  199. Fekrazad R ym. J Lasers Med Sci 2014;5:1-7
  200. Bjordal JM ym. Support Care Cancer 2011;19:1069-77
  201. Zecha JA ym. Support Care Cancer 2016;24:2781-92
  202. Zecha J ym. Support Care Cancer 2016;24:2793-805
  203. Oberoi S ym. PLoS One 2014;9:e107418