Antibioottiresistenssi – maailmanlaajuisesti, paikallisesti, tänään ja huomenna

Antibioottiresistenssin syyt

Resistenssin syyt voidaan jakaa moneen eri osa-alueeseen: antibioottien käyttö, hygieniakäytännöt, sairaanhoidon infrastruktuuri ja ympäristöön liittyvät tekijät. Resistenssiä kiihdyttävät lukuisat tekijät monilla yhteiskunnan sektoreilla, ja sitä lisää myös sektorien välinen kanssakäyminen (kuva 1 «»1). Antibioottien käyttöön liittyvistä tekijöistä tärkeimpiä on liiallinen antibioottien määrääminen sairaanhoidossa ja eläintenhoidossa. Ongelmaa pahentavat merkittävästi myös potilaat, jotka eivät noudata lääkemääräyksiä tai lääkitsevät itseään ylijääneillä lääkkeillä, sekä maa- taloudessa eläinten ruokaan lisätyt antibiootit. Puutteellisella hoitotyön hygienialla katsotaan olevan tärkeä merkitys resistenttien bakteerien leviämisen kannalta. Huono aseptiikka ja hygienia hoitotyössä johtavat yleensä myös hoitoon liittyvien infektioiden lisääntymiseen, mistä puolestaan seuraa lisääntynyt tarve hoitaa infektioita antibiooteilla. Niistä maista, jotka ovat kokonaan menettäneet resistenssitilanteen hallinnan, puuttuvat usein mikrobiologiset laboratoriot, joissa voitaisiin tehdä nopeita ja asianmukaisia diagnooseja sekä valvoa resistenssitilannetta – tai ehkä laboratorioita on, mutta niiden toiminta on puutteellista. Yksi infrastruktuuriin liittyvä, resistenssin lisääntymiseen johtava tekijä on se, että suuressa osassa maailmaa antibiootteja voi ostaa ilman reseptiä. Myös huonot sanitaatio-olosuhteet eli likainen käyttövesi sekä käymälöiden ja viemäreiden puuttuminen vaikuttavat merkittävästi resistenssiongelmaan. Tietyissä osissa maailmaa lääketehtaiden hallitsemattomat antibioottipäästöt ympäristöön pahentavat ongelmaa edelleen. Esimerkiksi Intiassa on mitattu lääketehtaiden vesistöpäästöjä: niissä antibioottipitoisuudet ylittävät reilusti pitoisuudet, joita ihmisellä on veressään antibioottihoidon aikana (9).

Mitä pitäisi tehdä?

Antibioottiresistenssiä ehkäistään käyttämällä antibiootteja tarkoituksenmukaisesti. Jokaisen lääkemääräyksen kohdalla tulee siis varmistaa, että indikaatio on perusteltu ja että määrätty antibioottivalmiste, annostus ja lääkityksen kesto on valittu järkevästi. Potilaan vastuulla on käyttää antibiootti määräyksen mukaisesti ja viedä mahdollinen ylijäänyt lääke apteekkiin. Jokaisessa hoitotilanteessa on oltava hyvin tarkka hygieniasta ja noudatettava siitä annettuja kansallisia ja kansainvälisiä periaatteita ja rutiineja. Resistenssitilanteen seuraaminen edellyttää maiden välistä yhteistyötä. Näin saadaan luotua toimiva infrastruktuuri, joka mahdollistaa resistenttien löydösten tunnistamisen ja resistenssitilanteesta raportoimisen. Tämän yhteistyön pohjalta kansainvälisessä politiikassa on myös mahdollista tehdä hyvin perusteltuja päätöksiä yhteisistä käytännöistä. Resistenssin hoidossa keskeinen käsite on One health. Se tarkoittaa, että monien eri sektorien toimijat sairaanhoidossa, teollisuudessa sekä maa- ja karjataloudessa tekevät yhteistyötä antibioottiresistenssin estämiseksi.

Pohjoismaissa tilanne erittäin hyvä

Kansainvälisesti katsoen resistenssitilanne on Pohjoismaissa erittäin hyvä. Euroopan tautienehkäisy- ja -valvontakeskuksen (ECDC) tiedot osoittavat esimerkiksi, että Pohjoismaissa MRSA:n eli metisilliinille vastustuskykyisen Staphylococcus aureuksen osuus kliinisistä S. aureus -isolaateista oli vuonna 2017 1–2,5 prosenttia. Vastaava luku ESBL-bakteerien eli laajakirjoisia beetalaktamaaseja tuottavien bakteerien osalta oli 5–7 prosenttia (10). Samaan aikaan muualla Euroopassa – Alankomaat ja Islanti pois lukien – MRSA:n osuus oli 6–44 prosenttia ja ESBL:n 9–76 prosenttia (ks. kuva 2 «»2) (10).

Pohjoismaissa on pitkät perinteet tietoisesta antibioottiresistenssin kehittymisen ennaltaehkäisystä ja sen leviämisen estämisestä. Välineinä tässä työssä on käytetty kansallisia suosituksia, epidemiologista valvontaa, hoitotyön hyvää hygieniaa sekä tartuntojen jäljittämistä ja seulontaa. Lisäksi on pyritty siihen, että karjataloudessa antibiootteja käytetään maltillisesti. Myös tutkimukseen ja koulutukseen on panostettu. Joidenkin mielestä myös Pohjolan ilmasto ja maantieteellinen sijainti ovat vaikuttaneet asiaan. Avaintekijäksi suotuisaan tilanteeseemme katsotaan se, että meillä käytetään monien lääketieteellisten ja hammaslääketieteellisten infektioiden hoitoon ensisijaisesti fenoksimetyylipenisilliiniä laajakirjoisten valmisteiden sijaan. Kuitenkin myös Pohjoismaissa tilanne näyttää pidemmällä aikavälillä huolestuttavalta, koska osassa bakteerilajeista antibioottiresistenttien kantojen osuudet ovat lisääntyneet (11, 12, 13).

Hammaslääkärit osaavia, mutta aina voi kehittyä

Pohjoismaissa hammashoidon antibioottimääräykset muodostavat 4,6–6 prosenttia perusterveydenhuollossa käytetyistä antibiooteista (11, 12). Maailmanlaajuisesti katsoen luvut ovat hyvät, sillä kansainvälisen arvion mukaan hammashoidon osuus määrätyistä antibiooteista on keskimäärin 7–11 prosenttia (14). Kaikissa Pohjoismaissa on laadittu erityisesti hammashoitoon tarkoitetut suositukset antibioottien käytöstä (15–19). Suomessa hammashuollon antibioottimääräykset ovat viime vuosina lisääntyneet, kun taas Tanskassa, Norjassa ja Ruotsissa ne ovat vähentyneet. Tästä huolimatta hammashoidon antibioottimääräyskäytäntöjä voitaisiin todennäköisesti parantaa. Esimerkiksi sekä Norjassa että Ruotsissa on selittämättömän suuria paikallisia eroja sekä antibioottien määräyskäytännöissä, reseptien määrissä 1 000 asukasta kohti että antibioottien valinnassa. Myös tiettyä epätasaisuutta voidaan havaita sen mukaan, mitä sukupuolta ja minkä ikäisiä potilaat ovat. Sekä Norjan että Ruotsin hammashoidossa klindamysiiniä määrätään yllättävän paljon. Lisäksi Norjan hammashuollossa laajakirjoisten antibioottivalmisteiden määrääminen on kaksinkertaistunut vuosien 2004–2016 välillä, kun taas vähentymistä on viime vuosina ollut nähtävissä lähestulkoon pelkästään fenoksimetyylipenisilliinireseptien määrässä. Myönteistä kuitenkin on, että fenoksimetyylipenisilliinillä on edelleen hallitseva asema kaikkien Pohjoismaiden hammashoidossa.

Miksi Pohjoismaiden täytyy jatkaa ponnisteluja?

Kun uudentyyppinen antibioottiresistenssi kehittyy, se alkaa ilmetä vasta viiveellä (nk. viivevaihe). Tällöin resistenttejä bakteereita esiintyy aluksi vain satunnaisissa infektioissa, ja sairaalaympäristöissä puhkeaa yksittäisiä epidemioita. Tiedetään, että tämän vaiheen aikana tehdyt torjuntatoimenpiteet – antibioottien entistäkin harkitumpi käyttö, hyvä hygienia hoitotyössä ja tartuntojen jäljittäminen – rajaavat resistenssin leviämistä tehokkaasti. Tekemällä nämä varotoimet erittäin huolellisesti voimme siis todennäköisesti pidentää resistenssin epidemiologista viivevaihetta. Jossakin vaiheessa resistenssi alkaa kuitenkin levitä, ja pian sen jälkeen resistenttien bakteerien aiheuttamien infektioiden esiintyvyys nousee lähes räjähdysmäisesti. Kun tähän tilanteeseen on jouduttu – tai jo vähän aikaisemminkin –, alkavat kyseistä resistenssitekijää kantavat bakteerit levitä myös avoterveydenhuollossa ja edelleen muualla yhteiskunnassa. Kun jokin alue tai maa on päätynyt resistenssikehityksen toiseen vaiheeseen, on resistenssin leviämistä huomattavasti vaikeampi valvoa ja vähentää (kuva 3 «»3). Pohjoismaat ovat siinä erikoisasemassa, että meillä monet resistenssitekijät ja resistentit kannat ovat edelleen epidemiologisesti esiintymisensä viivevaiheessa, ja sen vuoksi ponnistelumme tuottavat erityisen hyviä tuloksia.

Voidaankin todeta, että resistenttien kantojen leviämisen alkuvaiheessa – eli silloin, kun resistenttien bakteerien aiheuttamia infektioita esiintyy vain yksittäistapauksina ja näiden bakteerien kantajuus on harvinaista – on resistenssin leviäminen helpointa ehkäistä. Määräämällä antibiootteja vain tositarpeeseen, noudattamalla hoitotyössä hyvää hygieniaa ja jäljittämällä tartunnat voimme siis tuntuvasti viivyttää antibioottiresistenssin kehittymistä ja leviämistä ympäristössämme, jossa resistenttejä bakteerikantoja esiintyy endeemisinä suhteellisen harvoin. Jos voimme näin voittaa aikaa, meillä on mahdollisuus kehittää tietotaitoa ja erilaisia ratkaisuja ongelmaan, ennen kuin tilanteesta tulee hallitsematon.

Antibiotic resistance – globally, locally, today and tomorrow

Antibiotic resistance is increasing rapidly worldwide and constitutes a substantial threat to modern health care and patient safety. Resistance driving factors are the utilization of antibiotics, hygiene measures in health care, sanitary conditions, the infrastructure of the health care system and environmental factors. The resistance levels in the Nordic countries are uniquely favourable from a global perspective. Through different political initiatives, actions of governmental authorities and WHO, an international collaboration is ongoing between multiple sectors such as health care, industry, animal husbandry and veterinary medicine to counteract and prevent antibiotic resistance. Antibiotic utilization in dentistry in the Nordic countries is low from an international perspective and accounts for approximately 4.6–6 % of the antibiotic prescriptions in primary health care. However, there are some indications that the antibiotic usage in dentistry can be further reduced. The possibility to prevent and increase the dissemination of antibiotic resistance is most favourable when the prevalence of antibiotic resistance is low, as in the Nordic countries. What we do today will have great implications on the resistance development of tomorrow.