Hammaslääketieteellinen turismi – mitä siitä seuraa kansanterveydelle?

Hammaslääketieteellinen turismi

Hammaslääketiede on yksi lääketieteen ala, johon liittyvälle turismille on syntynyt suuret markkinat. Potilaat matkustavat toiseen maahan teettääkseen halvempia hammashoitoja, mielellään lomanvieton yhteydessä (7). Yhdysvalloissa yleisimpiä ovat loma- ja hammashoitomatkat Meksikon rajalla sijaitseviin kaupunkeihin. Osa matkustaa Costa Ricaan tai Länsi-Intian saaristoon, jotka ovat houkuttelevampia lomailun kannalta. Jopa 500 000 amerikkalaiselle tehdään vuosittain hammashoitoja ulkomailla.

Aasiassa Thaimaan Bangkokin ja Phuketin kaupungit ovat tunnettuja edullisesta, kansainvälisesti koulutettujen hammaslääkärien tekemästä laadukkaasta hammashoidosta tropiikinloman yhteydessä (3, 7). Euroopassa hammaslääketieteellinen turismi kohdistuu etenkin Unkariin ja Puolaan. Lomanviettoon liittyvät houkuttelevuustekijät ovat niissä vähäisempiä kuin trooppisilla alueilla, mutta hintataso on erityisen edullinen useimpiin EU-maihin verrattuna (4, 8). Unkari on itse asiassa kansainvälisen hammaslääketieteellisen teollisuutensa vuoksi maailman toiseksi suurin yhteenlasketussa lääketieteellisessä turismissa ja luonnollisesti suurin hammaslääketieteellisessä turismissa (8).

Olemme olleet siinä käsityksessä, että potilaat tulevat tietyille klinikoille etenkin ”lääketieteellisten matkatoimistojen” (Medical Tourism Agencies) ohjaamina, mutta vain 10 % hammaslääketieteellisen turismin potilaista tulee niiden kautta. Potilaista 42 % mainitsee tärkeiksi Internet-haut, ja jopa 73 % kertoo, että hyvät ystävät ovat suositelleet heille klinikkaa (8).

Mosonmagyaróvárissa, noin 32 000 asukkaan kaupungissa lähellä Itävallan rajaa, on yli 160 hammasklinikkaa. Potilaista suurin osa tulee rajan toiselta puolelta, ja Itävallan puolella rajaa lähes kaikki hammasklinikat ovat sulkeneet ovensa (9). Suurin osa Unkarin hammaslääketieteellisistä turisteista tulee Englannista (30 %), seuraavana tulevat Irlanti (20 %), Ranska ja Itävalta (15 %) sekä Skandinavian maat (10 %). Kun klinikat rekisteröivät itse potilaiden alkuperämaan, Saksa ja Itävalta ovat kärjessä jopa 50–45 %:n osuudella, seuraavina tulevat Irlanti ja Englanti (21 %). Puola on ollut Unkarin suurin kilpailija Euroopan hammaslääketieteellisillä turistimarkkinoilla, mutta Unkarin suosio kasvaa koko ajan suuremmaksi EU-/ETA-maista tulevien potilaiden parissa (8).

Mitä hammaslääketieteellisiä toimenpiteitä lääketieteelliset turistit teettävät Unkarissa? Vuodelta 2010 olevat tiedot osoittavat, että 62 %:lle tehtiin hammaskruunuja, 54 %:lle implantteja ja 46 %:lle suurempitöisiä siltoja. Jopa 31 %:lla potilaista oli aiempaa kokemusta hammaslääketieteellisestä turismista (8).

Miksi Unkari?

Kaikki hinnat rutiininomaisista karieshoidoista implanttikirurgiaan ovat Unkarissa erittäin edullisia esimerkiksi Englantiin ja Skandinaviaan verrattuna. Hoidon teettäminen voi olla 30–70 % edullisempaa, ja se on todennäköisesti tärkein houkutin ulkomaisille potilaille. Hammaslääkärien koulutuksen laadun varmistaa EU:n hyväksyntä, ja noin 25 %:lla Unkarin neljässä hammaslääketieteellisessä tiedekunnassa vuosittain koulutettavista hammaslääkäreistä opetuskielenä on ollut englanti tai saksa.

Useimmilla klinikoilla on ISO tai joku muu eurooppalainen tai amerikkalainen laatusertifikaatti. Hammaslääkäritiheys vuonna 2009 oli 48 hammaslääkäriä 100 000 asukasta kohden. Se on huomattavasti vähemmän kuin Pohjoismaissa, joissa samana vuonna oli 81–87 hammaslääkäriä 100 000 asukasta kohden (8).

Unkarilaisten hammaslääkärien tilastot kansainvälisistä potilaista kertovat, että 86 % ulkomaisista potilaista tulee edullisten hintojen vuoksi, 35 % mainitsee hammashoidon korkean laadun, 27 % mahdollisuuden yhdistää hoito lomaan ja 27 % jonotuslistojen välttämisen. Potilastilastot kertovat, että 96 % on tyytyväisiä ja 84 % erittäin tyytyväisiä hoitotulokseen (8). Lentomatkojen hinnat ovat laskeneet Euroopassa merkittävästi viimeisten 20 vuoden aikana, ja kun oleskelu ja loman mukavuudet on järjestetty hyvin, ne muodostavat myös tärkeän kilpailutekijän Unkarin eduksi.

Norjan valtio rahoittaa hammashoitoa ulkomailla

ETA-direktiivin mukaan ETA-maiden, kuten Norjan, asukkaat voivat vapaasti hakea terveyspalveluja toisesta EU- tai ETA-maasta. Potilaat voivat periaatteessa hakea haluamansa hoidon mistä haluavat, jos he maksavat sen itse. Norjan valtio korvaa hoidon tiettyjen sääntöjen mukaisesti. ETA:n mukaan valtion tulee maksaa hoidon tekijöille korvaus, joka vastaa hoidon hintaa Norjassa (10).

Norjalainen hammasklinikka, jonka osaaminen on riittävä ja jonka Helfon (Helseøkonomiforvaltningen) on hyväksynyt korvausten vastaanottajaksi, voi lähettää korvausvaatimuksen Norjassa voimassa olevien sääntöjen ja hoitomaksujen mukaisesti. Norjalainen klinikka voi kuitenkin lähettää potilaan omaan tai yhteistyöklinikkaan Unkariin, ja hoito tehdään siellä erittäin edullisesti. Hyötyjänä tässä on norjalainen klinikka, joka vastaanottaa korvauksen Helfolta Norjassa määritellyn täyden hinnan mukaisesti. Helfo hallinnoi tätä asiaa Norjassa. Ulkomailla tehdyn, Helfon maksaman hammashoidon kustannukset ovat nousseet 2 miljoonasta kruunusta vuonna 2011 yli 20 miljoonaan kruunuun vuonna 2017 (10) (kuvio 1 «»2).

Ruotsissa, Tanskassa ja Suomessa, jotka ovat EU-maita, säännöt ovat hieman erilaiset. Näiden maiden kansalaiset voivat saada korvauksen muissa EU-maissa sekä yksityisissä että julkisissa hammashoitoklinikoissa tehtyjen hammashoitojen kustannuksista. Korvaus vastaa kuitenkin korkeintaan kotimaassa tehdystä hoidosta maksettavaa enimmäissummaa.

Onko hammaslääketieteellinen turismi ongelmallista?

Jos lääketieteelliset turistit maksavat hieman korkeampaa hintaa kuin oman maan potilaat, he voivat pakottaa paikalliset potilaat jonojen ulkopuolelle tai aiheuttaa hammashoidon hintojen nousun. Tätä käytäntöä voidaan eettisesti puolustaa ainoastaan hammaslääketieteellisiä turisteja vastaanottavan maan ylikapasiteetilla. Esimerkiksi Unkarissa on kuitenkin Pohjoismaihin verrattuna 50 % pienempi hammaslääkäritiheys, joten ylikapasiteetin olemassaolo on erittäin kyseenalaista (8).

Hammaslääketieteellisten turistien vastaanottajamaalle tuomat valuuttatulot ovat taloudellinen argumentti vastineeksi lääketieteen etiikkaan liittyvään ongelmaan: paikallisten potilaiden pääsyyn hammashoitoon omassa maassaan järkevällä hinnalla. Kun hammaslääketieteellisten turistien maksamat hinnat eivät ole korkeampia, nämä valuuttatulot ovat rajallisia niin kauan, kun hammashoitopalveluista ei ole ylitarjontaa.

Useimmat Unkarin hammasturistit ovat heti hoidon jälkeen hyvin tyytyväisiä tehtyyn työhön (8), mutta tilanne muuttuu, jos kotiinpaluun jälkeen ilmenee komplikaatioita. Potilaan on nimittäin palattava hoidon tehneen hammaslääkärin vastaanotolle. Norjassa potilaiden etua suojelee potilasvahinkovakuutus, mutta potilas menettää tämän oikeuden, kun hoito on tehty ulkomailla (12). Ruotsissa tilanne on sama. Potilas-hammaslääkärisuhde potilaskertomuksineen, sairaushistorioineen ja henkilökohtaisine tietoineen jne. voi kadota, kun hoito on tehty ulkomailla.

Monet norjalaiset hammaslääkärit eivät halua ottaa vastuulleen ulkomailla tehtyä virheellistä hoitoa. Tämä koskee myös niiden metallien ja komposiittien käyttöä, joita hammaslääkärit Norjassa eivät tunne tai joihin he eivät ole tyytyväisiä. On olemassa esimerkkejä norjalaisista potilaista, jotka ovat joutuneet kattamaan itse jopa 250 000 kruunun hammashoitokulut palattuaan kotiin ulkomailla virheellisesti tehdyn hammashoidon jälkeen (13, 14).

Saavatko hammasturistit vakavia infektiosairauksia?

Hammashoidon yhteydessä erittyvät sylki ja veri voivat luonnollisesti sisältää tarttuvia sairauksia aiheuttavia bakteereja ja viruksia. Kunnollinen hygienia ja oikeanlainen välineiden lämpösterilointi ehkäisevät tartunnat potilaasta toiseen. Hyväksyttyjen organisaatioiden akkreditoimat ja sertifioimat klinikat ovat samaa tasoa kuin pohjoismaiset hammashoitoklinikat.

Heikko hygienia voi kuitenkin olla potilaalle hyvin riskialtista. W. Scott Harringtonin klinikat Oklahoman Tuslassa suljettiin vuonna 2013, kun viranomaiset havaitsivat välineiden puutteellisen steriloinnin potilaiden välillä sekä huonon yleishygienian. Mediassa tuotiin esille, että 4 208 potilaasta 96 oli C-hepatiittiviruksen (HCV) kantajia, 5 sai B-hepatiittitartunnan ja 4 HIV-tartunnan. Ainakin yhden potilaan dokumentoitiin saaneen klinikalla HCV-tartunnan veren välityksellä (15).

Hammaslääkäri David Acer Floridan Jensen Beachilla sai HIV-tartunnan sukupuoliteitse vuoden 1985 tienoilla. Yhteensä kuusi hänen potilaistaan sai saman virustyypin HIV-tartunnan kuin Acerilla oli. Ensin oletettiin, että hän oli tartuttanut potilaansa tahallaan, mutta myöhemmin osoittautui, että syynä tai vaikuttavana tekijänä saattoi olla klinikan surkea hygienia (16).

Antibioottiresistentit bakteerit leviävät sekä aerosolien että suoran tai epäsuoran fyysisen kontaktin kautta. Sairauksia aiheuttavien virusten ja antibiooteille resistenttien bakteerien leviämisen estäminen onkin suunhoitoyksiköille merkittävä haaste.

Yhdysvaltojen Arizonan osavaltiolla on yhteinen raja Meksikon kanssa, ja siellä muutamiin kaupunkeihin on perustettu suuri määrä hammasklinikoita, joiden hinnat ovat merkittävästi edullisempia kuin Yhdysvalloissa. Henkilöt, joilla on yksityiset hammashoitovakuutukset, saavat mielellään hakeutua hoitoon Meksikoon, koska vakuutusyhtiöt hyötyvät siitä (17). Potilaat voivat palata kotiin ilman röntgenkuvia tai sairauskertomuksia, mutta amerikkalainen hammaslääkäriyhdistys on periaatelausunnossaan todennut, että ”amerikkalaiset hammaslääkärit toimivat eettisesti oikein ja hoitavat kaikki potilaat”.

Arizonassa kuitenkin yksi suurimmista vakuutusyhtiöistä toteutti yhdessä hammaslääkärien kanssa tiedotuskampanjan ”Trouble in paradise: The untold story of dental tourism”. ”Why would you seek dental care in a country where you are afraid to drink the water?” esitteessä kysyttiin. Kampanjan vastaanotto oli luonnollisesti huono meksikolaisten hammaslääkärien parissa, ja se peruttiin myöhemmin (17).

Yhdysvalloissa Centers for Disease Control and Prevention (CDC) on antanut tiedoksi hygieniaohjeita lääketieteellisille ja hammaslääketieteellisille turisteille, jotka suunnittelevat hoitojen teettämistä ulkomailla (18) (taulukko 1 «»2).

Antibiooteille resistentit bakteerit kulkeutuvat lääketieteellisten turistien mukana kotimaahan

Lääketieteellisen turismin on todettu olevan tärkeä syy antibiooteille resistenttien bakteerien leviämiselle niistä maista, joissa antibiootteja voi ostaa ilman reseptiä ja jossa resistenssin kehittyminen ei ole hallinnassa, korkean hygieniatason maihin, joissa resistenssin kehittyminen on maltillista antibioottien rajatun käytön vuoksi (19).

Norjassa tuli jo vuonna 1996 voimaan määräys, jonka mukaan kaikilta Pohjoismaiden ulkopuolella sairaalassa olleilta potilailta edellytettiin pakollista metisilliiniresistentin Staphylococcus aureuksen (MRSA) kantajuuden tutkimista, ennen kuin he pääsivät töihin tai potilaaksi norjalaisiin sairaaloihin. Vastaavat määräykset ovat voimassa Ruotsissa, Tanskassa ja Suomessa. Nämä tutkimukset koskevat myös terveydenhoitohenkilöstöä, joka on työskennellyt Pohjoismaiden ulkopuolelta tulleiden potilaiden kanssa. Nämä toimenpiteet ovat tärkeitä MRSA:n leviämisen vähentämiseksi, vaikka sitä ei olekaan saatu täysin pysäytettyä. Norjalla on hyvä kokemus tällaisesta tarkastusjärjestelmästä yli 20 vuoden ajalta, mutta maahan on silti valitettavasti tullut jonkin verran MRSA:ta ulkomailta (20) (kuvio 2 «»3).

MRSA:n variantti, joka tunnetaan nimellä ”Bengal Bay Clone”, löydettiin norjalaisissa sairaaloissa jopa 145 henkilöltä vuosina 2004–2014. Yli 70 % Bengal Bayn kantajista oli intialaista alkuperää, ja käynnit kotimaassa sekä mahdollinen kontakti paikalliseen terveydenhuoltoon näyttivät olevan yhteydessä MRSA-kantajuuteen (21). Tutkimukset osoittavat, että resistenttien bakteerien esiintyvyys uloste-näytteissä kasvaa Aasian maissa vietetyn loman ja oleskelun jälkeen (22).

Tanskassa kansallinen antibioottiresistenssin valvontajärjestelmä osoitti, että MRSA-tartunnan saanut hammaslääkäri tartutti MRSA:n jopa 10 henkilölle, joista moni oli myös hänen potilaansa (23). Brittiläinen hammaslääkäri, joka oli saanut tartunnan MRSA-epidemian kohdanneessa sairaalassa, tartutti bakteerin kahteen eri potilaaseen. Hän ei käyttänyt suoja-käsineitä hammaslääkärin työssään (24).

Seurantatilastot Ruotsista osoittavat, että suurimman riskin infektiolle ja vaarallisimman antibioottiresistenssityypin, ESBLcarban, kantajuudelle aiheuttaa joutuminen sairaalaan Pohjoismaiden ulkopuolella. Vuonna 2012 aloitettujen seulontojen jälkeen ulkomailla saatujen ESBLcarba-tartuntojen osuus on ollut 68–86 %. Useimmat tapaukset ovat peräisin sairaalahoidosta Turkissa, Egyptissä, Intiassa, Irakissa ja Serbiassa (25, 26).

MRSA Seattle -tutkimus vuodelta 2011 osoitti, että jopa 21 % hammaslääketieteen opiskelijoista University of Washington (UAW) Dental Schoolissa oli MRSA:n kantajia ja bakteeria löytyi myös 8,4 %:sta tuolien ja lattioiden pintoja neljässä yliopistoklinikasta seitsemästä. Normaalipopulaatiossa MRSA:n kantajia on 1–2 %. Ei ole tiedossa, mikä Seattlen suuriin MRSA-lukuihin on syynä (27).

Kuinka huonosti voi käydä?

Örebron yliopistolliseen sairaalaan Ruotsissa tuli tammikuussa 2008 potilas, jonka infektio ei ollut reagoinut karbapeneemeihin, penisilliinien viimeiseen puolustuslinjaan, eikä muihin beetalaktaamiantibiootteihin. Örebron bakteeri tuotti entsyymiä, joka pystyi tuhoamaan kaikki tunnetut beetalaktaamiantibiootit, mukaan lukien kaikki karbapeneemit. Entsyymille on annettu nimi New Delhi Metallobeetalaktamaasi 1, tai NDM-1 (28). Tämän entsyymin tuotantoa koodaava geeni pystyy siirtymään bakteerilajista toiseen ja siten estämään useiden erilaisten infektio- sairauksien hoidon.

NDM-1-geeniä kantavia bakteereja on löydetty myös muualta Euroopasta, Yhdysvalloista ja Kanadasta sekä Aasian maista potilaista, joilla on vaikeasti hoidettavia infektiota (29–31). Kaikkein pelottavinta on, että kaikki alkuperäisen infektion saaneista potilaista olivat olleet edullisissa lääketieteellisissä hoidoissa New Delhin alueella; he olivat niin kutsuttuja ”lääketieteellisiä turisteja”, jotka olivat tuoneet mukanaan kotiin ehdottoman ei-toivottuja antibiooteille resistenttejä bakteereja (28). Olemme löytäneet karbapeneemiresistenttejä bakteereja potilaista Norjassa, Ruotsissa, Tanskassa ja Suomessa, ja heistä lähes kaikki ovat saaneet tartunnan ulkomailla. Määrä on jatkuvassa kasvussa, ja NMD-1 leviää nyt eteenpäin potilaisiin, jotka eivät ole matkustaneet (20, 32–34).

Mitä pitää tehdä?

Pohjoismaisissa antibioottien käytön ja antibioottiresistenssin strategioissa on toistaiseksi onnistuttu sekä kotieläintuotannossa että terveydenhuollossa. Lisääntyvien resistenssiongelmien vaara on kuitenkin läsnä muista maista tuotujen resistenttien bakteerien takia (32–34). Tiedämme vielä vähän siitä, tuovatko hammaslääketieteelliset turistit ulkomailta mukanaan MRSA:ta ja muita vaarallisia resistenttejä bakteereja. Hammashoidon potilaita ei ole otettu mukaan pakollisiin tarkastuksiin, vaikka antibiootteja käytetään suhteellisen paljon profylaktisesti erityisesti ulkomailla tehdyissä implanttien asennuksissa. On huolestuttavaa, että EU:n tekemien rutiiniseurantojen mukaan MRSA:ta esiintyy 10–20 kertaa enemmän Unkarin terveydenhuollon laitoksissa kuin Pohjoismaissa (35, 26) (kuvio 3 «»5).

Norjassa on ehdotettu uutta asetusta, jolla voitaisiin edistää laitosten suojautumista tartunnoilta. Siinä ovat mukana hammashoitoklinikat, ja niitä käsitellään osittain samalla tavalla kuin sairaaloiden leikkaussaleja. Samat säännöt pakollisista tarkastuksista tulevat koskemaan niin hammaslääketieteellisiä terveysturisteja kuin Pohjoismaiden ulkopuolella sijaitsevissa sairaaloissa hoidettuja potilaita. Yhteispohjoismaista viitekehystä kaivataan, jotta saadaan torjuttua antibiootti- resistenssin leviämistä maista, joiden antibioottikäytännöt ovat saaneet aikaan suuria resistenssiongelmia.

Meidän tulee myös voida kyseenalaistaa EU-/ETA-sopimusten antamat mahdollisuudet valtion maksamaan tukeen matkoihin halpojen hintojen maihin, joissa moniresistenttien bakteerien esiintyvyys on korkea, kun Pohjoismaistakin löytyy riittävää kapasiteettia ja osaamista. Antibioottiresistenttejä bakteereja vastaan käydyn taistelun kustannukset voivat kohota suuriksi niin rahassa kuin hengen tai terveyden menetyksinä mitattuna.

Medical and dental tourism – consequences for public health

Global health care enables patients to choose where they want their treatment and at what price. Treatment for life threatening diseases like cancer and open heart surgery can be found globally at prices as low as 80% of what may be charged in their home country. Such health care can be combined with vacations and the designation «medical tourists» is often used. Dental treatment like oral surgery, implant, periodontology and cosmetic dentistry, can often be performed at prices substantial lower than in their country of origin. But can this be carried out without consequences? First of all, local patients should not be deprived of health care due to the fact that medical tourists can pay more, the medical services should be of similar quality as in their home country. The increasing level of antibiotic resistance in bacteria is a major concern world-wide. Our capability to efficiently treat some infections with antibiotics is being reduced, year by year.