Antibioottiprofylaksi – osaamista ja harkintaa vaativa lääkemääräys

Lääkkeen valinta, annostus, kesto ja ajoitus

Antibioottia valitessa on tunnettava ehkäistävän infektion tavalliset taudinaiheuttajat, näiden luontainen herkkyys eri valmisteille, lääkkeen farmakokinetiikka ja -dynamiikka sekä kyseessä olevan maantieteellisen alueen resistenssitilanne. Pohjoismaissa ensisijainen profylaktisesti käytettävä antibiootti on tänä päivänä amoksisilliini. Tämä valmiste tehoaa erinomaisesti niihin bakteereihin, jotka yleensä aiheuttavat suuinfektioita. Toisin kuin V-penisilliinillä, amoksisilliinin imeytyminen on tehokasta ja hyvin ennustettavissa, ja sen vaikutus kestää keskimääräisen dentoalveolaarisen toimenpiteen ajan. Jos potilas on allerginen penisilliinille, antibiootin valinnasta tulee hankalampaa. Silloin mahdollisia vaihtoehtoja ovat klindamysiini, kefalosporiini, tetrasykliini tai makrolidit. Kaikkiin näihin valmisteisiin on syytä suhtautua kompromisseina, joilla on luontaiset hyötynsä ja haittansa, vasta-aiheensa ja rajoituksensa. Ruotsissa, Norjassa ja Tanskassa suositellaan penisilliiniallergian yhteydessä klindamysiiniä. Sen etuna on hyvä teho useimpiin suuinfektioita aiheuttaviin bakteereihin. Haittapuolina ovat normaalin mikrobiflooran merkittävät ekologiset häiriöt sekä kasvava resistenssiongelma (3). Suomessa penisilliiniallergikoille, joilla ei ole esiintynyt anafylaktista reaktiota penisilliinille, suositellaan ensisijaisesti kefalosporiinia (4). Tätä perustellaan sillä, että penisilliinin ja kefalosporiinin välisen ristiallergian riskin katsotaan olevan pieni. Jos potilaan anamneesista ilmenee, että hänellä on ollut anafylaktinen reaktio, valitaan Suomessakin antibiootiksi klindamysiini. Pääpiirteittäin voidaan sanoa, että kefalosporiinin haittavaikutukset ovat samat kuin klindamysiinin. Tetrasykliiniä ja makrolideihin kuuluvaa erytromysiiniä ei suositella missään Pohjoismaassa, sillä niihin liittyy merkittävä resistenssiongelma ja ne aiheuttavat elimistöä suojaavaan normaalimikrobistoon laajoja ekologisia häiriöitä. Erytromysiini tehoaa lisäksi suhteellisen heikosti anaerobisiin bakteereihin, penetroituu huonosti luuhun ja sillä on yhteisvaikutuksia monien muiden lääkeaineiden kanssa (5). Vaihtoehtona profylaktiseksi antibiootiksi, jonka kohteena ovat fakultatiiviset suun streptokokit, suositellaan Tanskassa tietyissä tilanteessa uudempaa makrolidivalmistetta, klaritromysiiniä. Se ei aiheuta yhtä suurta ekologista häiriötä mikrobistossa kuin erytromysiini (6).

Yksi tärkeä lääkevalmisteen valintaan liittyvä näkökulma koskee toimenpiteitä, jotka tehdään hammaslääketieteen ja lääketieteen rajapinnassa. Yleinen väärinkäsitys lääketieteessä on, että suuinfektiot johtuvat samoista bakteereista kuin yläja alahengitystieinfektiot, mikä voi johtaa suboptimaalisiin lääkevalintoihin. Näissä tilanteissa on hammaslääkärin vastuulla antaa asiaan hammaslääketieteellinen näkökulma, jotta infektio pystytään hoitamaan moniammatillisesti.

Kesto ja ajoitus

Tutkimukset osoittavat, että tavallisin virhe antibioottiprofylaksin käytössä on lääkityksen jatkaminen vielä toimenpidepäivän jälkeen (1, 7). Ainakaan toistaiseksi ei ole olemassa laadukkaita tutkimuksia, jotka oikeuttaisivat tällaisen menettelyn (8–10). Valitettavasti joissakin systemaattisissa katsauksissa, joita vaivaavat vakavat tieteelliset menetelmävirheet, väitetään päinvastaista. Lisäksi on saatu viitteitä siitä, että niin kutsuttu ”jatkettu profylaksi” voi lisätä postoperatiivisen infektion riskiä (11, 12). Toinen vähemmän yleinen, mutta yhtä virheellinen menettelytapa on aloittaa antibioottiprofylaksi muutamaa päivää ennen toimenpidettä, pyrkimyksenä saavuttaa antibioottipitoisuuden vakaa tila kudoksessa. Tämä perustuu täysin virheelliseen oletukseen siitä, että antibiootit käyttäytyvät elimistössä samoin kuin tietyt muut lääkeaineet, mikä ei pidä paikkaansa. Antibioottiprofylaksi on annettava yhtenä preoperatiivisena annoksena. Peroraalinen antibioottiannos annetaan noin tunti ennen suunniteltua toimenpidettä, jotta lääkkeen pitoisuus elimistössä on varmasti optimaalinen toimenpiteen aloitushetkellä (13). Jos toimenpiteen kesto ylittää kolme tuntia, voidaan harkita uutta annosta koko toimenpideajan kattamiseksi. Kun operaatio on päättynyt, katoaa myös tarve käyttää antibioottia infektion ehkäisemiseksi.

Riskit ja vasta-aiheet

Kaikkia elimistön pintoja, jotka ovat yhteydessä ulkomaailmaan – mukaan lukien koko maha-suolikanava – peittävät bakteerit, jotka muodostavat niin kutsutun normaalin mikrobiston. Muutokset tämän mikrobiston koostumuksessa on liitetty moniin sairauksiin ja sairaustiloihin. Terveys on yhteydessä mikrobiston suureen diversiteettiin eli siihen, että mikrobistoon kuuluu monia erilaisia bakteerilajeja. Kaikki antibioottien käyttö saa aikaan valikoitumisen, mikä tarkoittaa, että kyseiselle antibiootille herkät bakteerit kuolevat, kun taas sille vastustuskykyiset selviävät hengissä ja lisääntyvät. Tästä seuraa diversiteetin voimakas vähentyminen, eli niin kutsuttu ekologinen häiriö, meitä suojaavassa mikrobifloorassa. Elimistön normaalilla mikrobistolla on lukuisia tärkeitä tehtäviä, ja yhtenä tärkeimmistä pidetään kolonisaatioresistenssiä. Kolonisaatioresistenssi tarkoittaa suojaa mikrobeilta, jotka tulevat elimistöömme sen ulkopuolelta. Kolonisaatioresistenssin aiheuttaa osittain bakteerien kilpailu ravinteista ja kiinnittymispaikoista, ja osittain se johtuu normaaliflooran bakteerien tuottamista antibakteerisista peptideistä, jotka voivat olla vahingollisia patogeeneille. Antibioottihoito häiritsee kolonisaatioresistenssiä ja avaa siten reitin uusille infektioille. Kun normaalin mikrobiston tasapaino vahingoittuu esimerkiksi antibioottien käytön seurauksena, kasvaa myös riski siitä, että altistuessaan resistenteille bakteereille henkilöstä tulee niiden kantaja. Kantajuus tarkoittaa, että esimerkiksi MRSA tai ESBL muuttuu osaksi isännän normaalia mikrobiflooraa.

Lisäksi antibioottien käyttöön liittyy aina riski interaktioista muiden lääkeaineiden kanssa sekä sivuvaikutusten riski. Sivuvaikutukset voivat olla hyvin monenlaisia, lievistä ohimenevistä vaivoista vakaviin, jopa hengenvaarallisiin komplikaatioihin. Kaikki antibiootteihin liittyvät riskit vähenevät merkittävästi, kun käytetään kapeakirjoista valmistetta, eli valmistetta, joka vaikuttaa vain rajalliseen määrään bakteerilajeja (kuva 1 «»3). (Katso kuvan 1 kommentti).

Uudempi näyttö viittaa siihen, että jopa yksi antibioottiannos saa aikaan resistenttien bakteerien valikoitumisen ja ekologisen häiriön normaalissa mikrobistossa (14). Koska antibioottiresistenssin kantajuus yleistyy terveillä henkilöillä, voidaan nykyään sanoa, että antibioottilääkitykseen liittyvä riski on yksilöllinen. Siten esimerkiksi antibioottiprofylaksi voi ainakin teoriassa lisätä vaikeasti hoidettavan antibioottiresistentin infektion riskiä: kun profylaksi annetaan resistentin bakteerin kantajalle, on mahdollista, että antibiootille herkät bakteerit kuolevat ja samalla resistentit lisääntyvät aiheuttaen vaarallisen infektion (14). Esimerkiksi profylaktisen klindamysiiniannoksen jälkeen on raportoitu vakavia Clostridium difficile -ripulitapauksia (15–16) (kuva 2 «»4). Myös englantilaisessa rekisteritutkimuksessa todettiin merkittävä määrä tapauksia, joissa profylaktinen klindamysiiniannos oli johtanut C. difficile -infektioon; osassa tapauksista potilas menehtyi (17).

Antibioottiprofylaksi – eettinen dilemma?

Nykyisin käytettävissä olevan tiedon perusteella ja tämänhetkisen resistenssikehityksen huomioon ottaen antibioottiprofylaksin käyttö ei ole hyväksyttävää, ellei samanaikaisesti tehdä myös muita infektioriskin minimoivia toimenpiteitä. Esimerkiksi leikkauksen suorittaminen ilman steriiliä kattausta on kyseenalaista lege artis -näkökulmasta. Jos leikkauksessa käytetään tällöin lisäksi antibioottiprofylaksia, kyseessä on merkittävä eettinen ongelma. Joskus syntyy tilanteita, joissa toimenpide joudutaan tekemään kiireellisesti, ilman potilaan taustatietojen perusteellista selvitystä. Toisinaan toimenpiteen ajoituksessa on tehtävä kompromisseja, eli se saatetaan esimerkiksi joutua tekemään toisen meneillään olevan hoidon, kuten sytostaatti- tai sädehoidon, aikana. Näissä tilanteissa antibioottiprofylaksi voi olla olennainen lisä hoitoon. On tärkeää, että hammassaneerauksiin, jotka tehdään ennen infektioriskiä lisääviä toimenpiteitä ja hoitoja, on olemassa mahdollisimman hyvät rutiinit. Tällaisia toimenpiteitä ja hoitoja ovat esimerkiksi bisfosfonaattihoito isoilla annoksilla, sädehoito, elinsiirrot, sydänläppäleikkaukset ja sytostaattihoidot. Tänä päivänä infektioriskit minimoivalla työskentelytavalla on erittäin suuri merkitys rationaalisen antibioottien käytön ja siten kestävän kehityksen kannalta.

Käyttöaiheet

Antibioottiprofylaksille on erittäin vähän ehdottomia indikaatioita. Osaa tilanteista, joissa suuontelosta peräisin olevien infektioiden riskin on perinteisesti katsottu suurentuneen, ei enää nykyään pidetä antibioottiprofylaksin käyttöaiheina (ks. taulukko «»5). Antibioottiprofylaksin indikaationa voi olla joko riskipotilas tai riskitoimenpide. Riskitoimenpide tarkoittaa, että toimenpide itsessään aiheuttaa huomattavan infektioriskin, potilaan terveydentilasta riippumatta. Riskipotilas taas tarkoittaa potilasta, jolla on infektioriskiä merkittävästi lisääviä tekijöitä. Riskipotilas voi myös olla yleisterveydeltään heikko potilas, jolle mahdollinen infektio muodostaa niin suuren riskin, ettei sitä voida hyväksyä (ks. taulukko «»5).

Haastavin potilasryhmä ovat sellaiset potilaat, joilla on useampia riskitekijöitä. Näistä tekijöistä mikään ei välttämättä yksinään antaisi aihetta antibioottiprofylaksin käyttöön, mutta yhdessä ne voivat lisätä infektioriskiä merkittävästi. Tällaisissa tapauksissa vaaditaan sekä harkintaa että osaamista, ja yhteydenotto vastaavaan lääkäriin voi olla tarpeen.

Olipa antibioottiprofylaksin indikaatio mikä hyvänsä, optimaalinen suuhygienia ja ehdottoman hyvä hoitotyön hygienia ovat infektioiden ehkäisemisessä aivan yhtä tärkeitä tekijöitä kuin antibiootti.

Riskitoimenpiteet

Kuten jo mainittu, vain harvassa toimenpiteessä antibioottiprofylaksi on ehdottoman välttämätön. Tällaisiin toimenpiteisiin kuuluvat murtumakirurgia ja ortognaattinen kirurgia (8, 18). Näiden lisäksi esimerkiksi implanttikirurgiaa voidaan joissakin tapauksissa pitää riskitoimenpiteenä. Kirjallisuudesta löytyy jonkin verran tukea sille, että komplisoitumaton implanttikirurginen toimenpide ei terveellä potilaalla anna aihetta antibioottiprofylaksiin (9, 10). Luun augmentoinnin osalta näyttö antibioottiprofylaksin tarpeesta puuttuu, mutta ruotsalaisessa konsensussuosituksessa ohjeistetaan antamaan luuaugmentaation yhteydessä preoperatiivisesti 2 grammaa amoksisilliinia (18).

Riskipotilaat

Endokardiitin riski

Potilaat, joilla on kohonnut tulehduksellisen endokardiitin riski, ovat perinteisesti saaneet antibioottiprofylaksin ennen invasiivisia toimenpiteitä – hammashoidon toimenpiteet mukaan lukien – sydämen endokardiumin suojaamiseksi bakteremialta. Näyttö endokardiittiprofylaksin hyödystä on heikko, ja tänä päivänä voidaan sanoa, ettei näyttöä oikeastaan ole lainkaan (20). Tätä on kuitenkin punnittava suhteessa siihen tosiasiaan, että noin 25–30 % endokardiiteista aiheuttavat suun streptokokit, joilla on erityinen taipumus sitoutua vahingoittuneeseen endoteeliin ja aiheuttaa siellä bakteerikasvuston muodostumista (kuva 3 «»6).

Kansainvälisesti endokardiittiprofylaksin indikaatioita on ajan myötä vähennetty siten, että ne kattavat 2010-luvun puolivälissä ainoastaan sellaiset potilaat, joiden endokardiittiriski on korkea. Korkean endokardiittiriskin aiheuttaviin tekijöihin kuuluvat synnynnäinen syanoottinen sydänvika, asennettu sydänläppäproteesi sekä aiemmin sairastettu endokardiitti. Iso-Britannia oli vuonna 2008 ensimmäinen maa, joka suositteli endokardiittiprofylaksin käytöstä luopumista; vuonna 2012 Ruotsi teki saman päätöksen (18, 19). Ruotsissa päätös endokardiittiprofylaksin käytön lopettamisesta tehtiin yhteistyössä Ruotsin kardiologiyhdistyksen (Svensk Cardiologförening) sekä Ruotsin infektiolääkäriyhdistyksen (Svenska infektionsläkarföreningen) edustajien kanssa. Isossa-Britanniassa on viime vuosina havaittu, että tulehduksellisten endokardiittien esiintyvyys on lisääntynyt. Tätä ilmiötä ei ole varmuudella voitu yhdistää vuonna 2008 tehtyyn suositukseen, jonka perusteella endokardiittiprofylaksista luovuttiin (22, 23). Samana ajanjaksona endokardiittien lisääntymistä on raportoitu myös muissa maissa, joissa endokardiittiprofylaksian käyttöä ei ole lopetettu, mikä tekee epidemiologian tulkitsemisesta vaikeaa (24). Ruotsissa ei ainakaan toistaiseksi ole havaittu minkäänlaista merkittävää tulehduksellisten endokardiittien lisääntymistä endokardiittiprofylaksista luopumisen jälkeen (25). Toisaalta ei täysin varmasti tiedetä, missä laajuudessa ja minkä potilaiden kohdalla ohjeistuksia Ruotsissa noudatetaan. Kliinisiä tutkimuksia aiheesta on vaikea tehdä, koska tulehduksellisen endokardiitin esiintyvyys on niin pieni, että tutkimuskysymykseen vastaaminen vaatisi kohtuuttoman suuria tutkimuspopulaatioita (26). Varmaa on kuitenkin, että vakuuttava näyttö antibioottiprofylaksin merkityksestä endokardiitin riskiin puuttuu, ja tämän lisäksi saatavilla olevaa kirjallisuutta tulkitaan eri tavoin. Käytyään läpi uudempia julkaisuja NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) ja Ruotsin lääkelaitos (Svenska Läkemedelsverket) ovat päättäneet olla muuttamatta suosituksia. Sitä vastoin Norja, Suomi ja Tanska noudattavat edelleen European Society of Cardiology -järjestön linjausta ja suosittelevat endokardiittiprofylaksin antamista rajatulle potilasryhmälle, jolla endokardiitin riski on korkea (27).

Antibioottiprofylaksin käyttöön pidättyväisesti suhtautuvat ovat sitä mieltä, että on epäloogista antaa profylaksi hammashoidossa syntyvää bakteremiaa vastaan, kun mikään ei suojaa potilasta siltä bakteremialta, jota voi tapahtua puremisen ja hampaiden harjauksen kaltaisten arkitoimintojen yhteydessä. Yhteistä kaikille suosituksille onkin, että ne painottavat säännöllisen hammashoidon ja hyvän suunterveyden merkitystä suuontelosta lähtevän bakteremian vähentämiseksi. Joka tapauksessa jokaisen hammaslääkärin on syytä noudattaa kotimaassaan annettuja suosituksia, kunnes tilanne on näytön suhteen selkeämpi. Hammaslääkärillä tulee myös olla matala kynnys konsultoida potilaan kardiologia, ja on tärkeää punnita, millaisen riskin potilaan kaikki eri riskitekijät muodostavat yhdessä.

Tulevaisuudessa tietoa tarvitaan lisää

Yhteenvetona voidaan todeta, että hammashoidossa antibioottiprofylaksin käyttö perustuu suurimmaksi osaksi empiriaan, kokemukseen ja kliiniseen pohdintaan. Nykypäivänä kaiken antibioottien käytön tulisi kuitenkin ehdottomasti olla rationaalista ja hyvin perusteltua, ja siksi tarvitaankin tutkimusta monelta eri alueelta: lääkemääräyskäytännöistä, kirjallisten ohjeiden ja suositusten soveltamisesta käytäntöön sekä vastaanottojen päätöksentekoa ohjaavista tekijöistä, kuten tehokkuudesta ja antibioottiprofylaksin riskeistä.

Prophylactic antibiotics – a prescription that requires knowledge and reflection