Paikallisantibioottien käyttö hammashoidossa

Yleistä tietoa paikallisantibioottien käytöstä

Paikallisantibioottihoidon suurin etu on siinä, että paikallishoidossa vaikuttavan aineen pitoisuus voi olla huomattavan suuri ilman, että tämä aiheuttaa ei-toivottuja systeemisiä vaikutuksia tai sivuvaikutuksia. Joissakin tapauksissa tautia aiheuttaviin mikrobeihin on mahdollista vaikuttaa toivotulla tavalla vain, jos lääkkeen pitoisuus on suurempi kuin mitä voitaisiin saavuttaa systeemisessä lääkehoidossa. Infektiot, joiden hoitoon paikallisantibiootti saattaa sopia, ovat yleensä joko pinnallisia limakalvoinfektioita tai hampaan pinnan infektioita. Näissä tilanteissa mikrobit elävät biofilmissä, ja tällöin niihin vaikuttaminen vaatii suuria antibioottipitoisuuksia [4]. Biofilmi suojaa mikrobeja, sillä antibiootin on vaikea tunkeutua sen sisään. Lisäksi biofilmissä elävien mikrobien aineenvaihdunta ja kasvu on hidasta, joten lääkkeen pitoisuuden on oltava hyvin suuri, jotta sillä saavutettaisiin edes vähäinen antimikrobinen vaikutus. Tämä on tyypillistä kroonisille infektioille, kuten krooniselle marginaaliselle tai apikaaliselle parodontiitille. Molemmissa sairauksissa patogeenit elävät biofilmissä: marginaalisessa parodontiitissa biofilmi sijaitsee hampaan juuren pinnalla, apikaalisessa parodontiitissa juurikanavassa. Yleissääntönä voidaan todeta, että kuten kaikkien infektioiden hoidossa, myös näiden sairauksien hoidossa mikrobien lukumäärää tulee vähentää mekaanisesti tai dreenin avulla, minkä jälkeen infektiokohtaan applikoidaan tai sitä huuhdellaan antiseptisellä aineella tai desinfektioaineella. Kun tämä tehdään huolellisesti, on vaikea osoittaa, että paikallisantibiootti toisi hoitoon lisätehoa.

Vaikuttavan aineen pitoisuuden lisäksi toinen tärkeä tekijä, joka täytyy ottaa huomioon kaikissa antimikrobihoidoissa, on aika. Useimmissa paikallishoidoissa, esimerkiksi purskutteissa, hoitoon käytetty aika on aivan liian lyhyt toivotun vaikutuksen aikaansaamiseksi. Lääkkeen vaikutusajan pidentämiseksi on tarpeen käyttää jotain kantaja-ainetta – esimerkiksi voidetta, imeskelytablettia, proteesia, purentakiskoa tai vastaavaa –, muuten valmiste huuhtoutuu muutamassa minuutissa pois syljen mukana. Parodontologiseen hoitoon on kehitelty myös geelejä ja kuitumateriaaleja, joista lääkeaine irtoaa hitaasti. Juurihoidossa etuna on se, että itse juurikanava kykenee pitämään lääkeaineen paikallaan.

On käyty keskustelua siitä, voivatko paikallisantibiootit aiheuttaa ihon tai limakalvojen herkistymistä ja voivatko ne lisätä resistenssin kehittymisen riskiä (2). Herkistymisestä tuli ongelma 1940–50-luvuilla, kun antibiootteja alettiin käyttää kritiikittömästi. Niitä oli deodoranteissa ja ihovoiteissa, joita leviteltiin laajoille ihoalueille, mistä seurasi allergian kehittymisen riski. Ei ole selvää näyttöä siitä, että paikallishoidot jouduttaisivat resistenssin kehittymistä verrattuna systeemiseen hoitoon (2), mutta joka tapauksessa voidaan sanoa, että kaikenlainen altistuminen antibiooteille aiheuttaa valintapainetta antibiooteille herkissä mikrobeissa ja suosii resistenttejä mikrobeja. Näin ollen antibioottihoidon täytyy aina olla mahdollisimman lyhytkestoinen, eikä antibiootteja pidä missään nimessä käyttää desifiointiaineina. Desinfiointiin on olemassa parempia ja tehokkaampia aineita. Täytyy myös huomioida, että antibiootit eivät ensisijaisesti ole bakterisidisia vaan kasvua estäviä – myös pitoisuuksissa, jotka voidaan saavuttaa paikallisessa käytössä. Tämä on tärkeää muistaa hoidettaessa biofilmi-infektioita. Antibiootteja tulee käyttää mahdollisimman harvoin ja ainoastaan hyvin perustein, ja niiden tarkoitus on aina toimia mekaanisen hoidon täydennyksenä.

Suun limakalvoinfektioiden hoito

Limakalvoinfektioita voivat aiheuttaa sekä sienet että bakteerit. Tyypillistä näille infektioille on, että ne ovat opportunistisia, ja ensisijaisesti niitä ilmenee henkilöillä, joiden yleistila tai vastustuskyky on heikentynyt. Myös paikalliset tekijät voivat lisätä sieni-infektion riskiä. Tällaisia tekijöitä ovat esimerkiksi kokoproteesi, muut proteettiset rakenteet, mukosiitti ja leukoplakia (5). Edellä mainitut tekijät aiheuttavat limakalvon normaalissa mikrobistossa häiriön eli dysbioosin. Tämä voi johtaa suun normaalimikrobistosta poikkeavien mikrobien liikakasvuun, mikä saattaa aiheuttaa oireita, kuten kipua, kirvelyä ja muita suussa esiintyviä epämiellyttäviä tuntemuksia. Näissä tapauksissa voidaan käyttää paikallisantibioottia suoraan vauriokohtiin. Lisättäköön kuitenkin, että paikallisantibiootti ei vaikuta kovin tehokkaasti, mikäli potilas käyttää immunosuppressiivisia lääkkeitä tai jos hänellä on sairaus, joka lisää infektioherkkyyttä. Tällaisilla potilailla antibioottihoidon tarkoituksena on estää infektion leviäminen esimerkiksi keuhkoihin. Aina ei ole kliinisesti selvää, onko kyseessä sieni- vai bakteeri-infektio, ja tällöin on parasta ottaa mikrobinäyte asian selvittämiseksi (6).

Suussa tai sen ympäristössä esiintyvät bakteeri-infektiot ovat tyypillisiä opportunistisia infektioita. Niiden tavallisimmat aiheuttajat ovat Staphylococcus aureus, enterokokit ja gramnegatiiviset sauvat – esimerkiksi enterobakteerit, kuten Klebsiella- ja Pseudomonas-lajit (5). Nämä bakteerit ovat yleensä hyvin resistenttejä eri antibiooteille, eikä niiden aiheuttamiin pinnallisiin infektioihin suositella systeemistä hoitoa. Myöskään paikallisantibioottien käyttöä ei suositella, sillä tähän tarkoitukseen ei ole käyttökelpoisia valmisteita tai lääkemuotoja. Suupielen tulehdus eli angulaarinen keiliitti ja huulten halkeilu eivät ensisijaisesti ole infektioita, mutta niihin voi kehittyä sekundaarinen infektio, jonka vanhuksilla tyypillisesti aiheuttavat Candida-lajit ja nuorilla S. aureus. On myös hyvin tavallista, että aikuisen suupielitulehduksessa todetaan sienten ja stafylokokkien aiheuttama sekainfektio (ks. alla). Pitkäaikaisia S. aureus -keiliitin aiheuttamia ongelmia voidaan hoitaa fusidiinihapolla. Ennen tällaista hoitoa on kuitenkin tärkeää sulkea pois puutostilat ja muut sisäelinsairaudet, jotka myös voivat aiheuttaa suupielitulehdusta (3).

Suun sieni-infektioita aiheuttavat pääasiassa Candida-lajit – esimerkiksi C. albicans, C. tropicalis, C. dubliniensis tai C. krusei (7). Suun sieni-infektioita on perinteisesti hoidettu menestyksellisesti paikallisvalmisteilla, kuten nystatiinilla ja amfoterisiini B:llä, myöhemmin myös mikonatsolin ja hydrokortisonin yhdistelmällä (3). Näitä antimykoottisia aineita on ollut saatavilla useina eri lääkemuotoina, kuten salvana, voiteena, imeskelytabletteina ja emätinpuikkoina, mutta useimpien valmistus on vähitellen lopetettu. Nykyään nystatiinia saa oraalisuspensiona, amfoterisiini B:tä imeskelytablettina ja mikonasolin ja hydrokortisonin yhdistelmää voiteena (3). Mikonatsolia ilman hydrokortisonia on saatavilla suugeelinä sekä voiteena iholle ja emätinpuikkoina emätintulehduksen hoitoon. Mikonatsolia voidaan käyttää myös paikallisesti huulihalkeamien sekundaariseen sieni-infektioon. Suupielitulehdus, jossa on sieni-infektio, uusiutuu herkästi, jos suun sieni-infektiota ei hoideta sienilääkkeillä suupielten muun hoidon yhteydessä.

Viime vuosikymmenten aikana nystatiinia on alettu korvata antibioottia muistuttavilla valmisteilla, kuten flukonatsolilla. Näitä valmisteita käytetään systeemisenä lääkityksenä helposti annosteltavassa muodossa. Hoitomyöntyvyys eli komplianssi on useimmiten todennäköisesti parempi käytettäessä kapselimuotoista systeemistä flukonatsolilääkitystä kuin käytettäessä nystatiinihuuhtelua, joka pitää tehdä useita kertoja päivässä parin viikon ajan.

Viime vuosina on huomattu, että Candida- hiivasienten resistenssi näille antibioottia muistuttaville antimykoottisille valmisteille on lisääntynyt. Sen sijaan resistenssiä nystatiinille tai amfoterisiini B:lle ei vielä ole raportoitu.

Paikallisantibiootit parodontiitin ja peri-implantiitin hoidossa

Parodontiitin hoidossa on kokeiltu paikallisesti useita antibioottivalmisteita, kuten metronidatsolia, tetrasykliiniä ja doksisykliiniä. Niitä on käytetty geelinä tai hitaasti lääkeainetta vapauttavan kuidun muodossa. Monia vertailevia tutkimuksia on tehty ilman, että on saatu selvää näyttöä siitä, tuoko näiden valmisteiden käyttö lisätehoa hyvin suoritettuun mekaaniseen hoitoon (8). Ruotsin terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö (SBU) on todennut, että mekaanisen plakkikontrollin lisäksi annettu paikallishoito 25-prosenttisella metronidatsolilla ei vähennä kiinnityskatoa tai madalla taskusyvyyttä verrattuna pelkkään mekaaniseen plakkikontrolliin (9). Ruotsin lääkevirasto (Läkemedelsverket) ei ole antanut suosituksia parodontiitin paikallisantibioottihoidosta (1)². Epävarmaa on myös, voidaanko paikallisantibiooteilla tai muilla antimikrobisilla aineilla vaikuttaa hoitotulokseen peri-implantiitin ei-kirurgisen tai kirurgisen hoidon yhteydessä (10). Tieteellistä näyttöä peri-implantiitin paikallisantibioottihoidon tueksi ei tällä hetkellä löydy.

^{2Myöskään Suomessa parodontiitin Käypä hoito -suositus ei käsittele parodontiitin hoitoa paikallisantibiooteilla.}

Paikallisantibiootit juurikanavainfektioiden hoidossa

Tieteellistä näyttöä ei löydy myöskään siitä, että paikallisantibiootin applikoimisesta infektoituneeseen juurikanavaan olisi hyötyä (11). Ei ole olemassa antibioottia, joka tehoaisi kaikkiin juurikanavassa esiintyviin mikro-organismeihin. Mahdollisimman laajakirjoisen paikallisen vaikutuksen aikaansaamiseksi on tosin lanseerattu nk. 3Mix (12). Kyseessä on valmiste, johon on yhdistetty kolme antibioottia: metronidatsoli, siprofloksasiini ja minosykliini. On muistettava, että antibiootin käyttö desifiointiaineena on suoranainen virhe. Saatavilla on tehokkaita ja laajakirjoisia desinfiointiaineita – natriumhypokloriitti, jodisprii ja klooriheksidiini –, joilla juurikanavainfektiot voidaan hoitaa. Näin ollen juurihoidossa ei ole mitään syytä käyttää paikallisantibiootteja (1).

Treatment with local antibiotics in dentistry

Treatment of oral bacterial infections with local antibiotics should be used as little as possible and only on strict indications. Indications for the topical use of antibiotics in dentistry are rare. For the local treatment of oral fungal infections, nystatin is the drug of choice. In severe fungal infections and in immune- compromised patients in particular, systemic treatment with fluconazole is recommended. In most cases, such as infections in periodontal pockets, peri-implantitis sites and in root canals, chemo- mechanical treatment is more effective than local treatment with antibiotics.