Hygienian merkitys antibioottiresistenssin ehkäisyssä

Mihin hygieniassa tulee kiinnittää erityistä huomiota?

Tässä artikkelissa keskitytään niihin hygienian osa-alueisiin, joita voidaan parantaa. Monissa tutkimuksissa ja raporteissa on todettu, että hygieniatoimenpiteillä voidaan minimoida resistenttien mikrobien leviämistä ja siten vähentää kantajuuden ja infektioiden riskiä ja edelleen antibioottien käytön tarvetta. On todettu, että käsihygienia on kaikkein tehokkain toimenpide, jolla voidaan ehkäistä resistenttien mikrobien välitön ja välillinen tarttuminen terveydenhuollossa (kuvio 1 «»2) (5–11). Lisäksi henkilökunnan työvaatteet sekä vastaanoton mikrobeilla likaantuneet pinnat Kliininen merkitys ja esineet voivat olla tärkeitä tartunnan lähteitä (12, 13). Kattavassa englantilaisessa raportissa ”Tackling drug-resistant infections globally” vuodelta 2016, jonka suositukset ovat linjassa WHO:n tavoitteiden kanssa, todetaan, että panostukset hygieniaan vaihtelevat eri maiden välillä. Kehittyvissä maissa on välttämätöntä kohdistaa huomio ensin perushygieniaolosuhteiden, kuten puhtaan juomaveden ja toimivien saniteettiolosuhteiden, parantamiseen. Länsimaissa on enemmänkin kyse mm. resistenttien bakteerien kantajuuden ja niiden aiheuttamien infektioiden vähentämisestä terveydenhuolto- ja hoitosektorilla. Me kaikki voimme auttaa taistelussa mikrobien leviämistä vastaan hyvällä käsihygienialla (14).

Pohjoismaisiin One Health -strategioihin antibioottiresistenssin ehkäisemiseksi kuuluu vastaavasti tavoitteita, joissa huomio kohdistetaan tartuntojen leviämisen ehkäisyyn ja infektioiden ehkäisyyn terveydenhuollossa. Ruotsalaisessa ja norjalaisessa toimintasuunnitelmassa hammashoito on jopa nimetty erikseen. Erityisesti kannustetaan noudattamaan hyvää käsihygieniaa, käyttämään henkilökohtaisia suojaimia ja huolehtimaan pintojen puhtaudesta ja desinfioinnista (2, 3, 15).

Pohjoismaissa on kiinnitetty huomiota jo pitkään resistentteihin bakteereihin, erityisesti metisilliiniresistenttiin Staphylococcus aureukseen (MRSA), vankomysiiniresistentteihin enterokokkeihin (VRE), laajakirjoisia beetalaktamaaseja (ESBL) tuottaviin Enterobacteriaceaeheimon bakteereihin sekä karbapenemaaseja tuottaviin enterobakteereihin (CPE). Näitä bakteereja on todettu kaikissa Pohjoismaissa, ja siksi viime vuosien aikana on laadittu ohjeistuksia resistenttien bakteerien leviämisen torjumiseksi (16–19). Pohjoismaista Suomi on laatinut kootun kaikkia moniresistenttejä bakteereita koskevan ohjeistuksen (20), ja Ruotsissa on äskettäin laadittu yhteinen seulontaohjeistus kaikkia resistenttejä bakteereja varten (21). Koska useilla resistenteillä bakteereilla on samat tartuntareitit, on perusteltua laatia koottu ohjeistus niiden kaikkien havaitsemiseksi ja tartuntojen ehkäisemiseksi.

Pohjoismaiden hygieniaohjeistuksille on yhteistä, että resistenttien bakteerien torjunta perustuu ennen kaikkea tavanomaisten varotoimien noudattamiseen kaikissa hoitotilanteissa, koska yleensä ei tiedetä, onko kyseinen potilas yhden tai useamman resistentin bakteerin kantaja. Tämä koskee myös perushammashoitoa tavallisilla hammaslääkärin vastaanotoilla. Jos resistentin bakteerin kantajuus on tiedossa ja/tai, jos hoidetaan erityisen sairaita ja heikkokuntoisia potilaita, käytetään – erityisesti sairaalahoidon yhteydessä, jossa bakteerien edelleen leviämisen riski on erityisen suuri – usein täydentäviä toimenpiteitä, kuten eristystä omalla wc:llä/ kylpyhuoneella varustettuun yhden hengen huoneeseen.

Resistenttien bakteerien leviäminen terveydenhuollossa ei lisää pelkästään vakavien ja vaikeasti hoidettavien infektioiden riskiä, vaan se kasvattaa myös merkittävästi terveydenhuollon kustannuksia. On esimerkiksi laskettu, että jokainen dollari, joka panostetaan hyvän hygienian noudattamiseen kannustamiseen, tuo yli kaksikymmenkertaiset kustannussäästöt (22).

Resistentit bakteerit hammaslääkärin vastaanotolla

Useilla suuontelon yli 700:sta eri bakteerilajista on todettu resistenssiä antibiooteille. Tämä on johtanut keskusteluun suuontelon merkityksestä resistenssigeenien varastona ja sen merkityksestä resistenssin leviämisessä (23, 24). Yksittäiset tutkimukset ovat lisäksi osoittaneet moniresistenssiä suun bakteereissa, erityisesti ESBL (laajakirjoinen beetalaktamaasi) Prevotella -lajeissa (25, 26). Hammastulehduksien hoidossa resistenssi erityisesti penisilliinille ja klindamysiinille on kasvava ongelma. Sitä vastoin metronidatsoliresistenssi on harvinainen. Suhteellisen tuore ruotsalainen tutkimus osoittaa, että penisilliini- ja amoksisilliiniresistenttien suun streptokokkien kantajuus voi olla merkittävästi laajempaa kuin tähän asti on oletettu (27). Tämän lisäksi resistentit bakteerilajit, jotka eivät normaalisti kuulu suuonteloon, voivat kolonisoitua sekä suuonteloon että nieluun. Hammashoidon aikana nämä bakteerit voivat levitä potilaiden ja henkilökunnan välillä sekä ympäristöön ja mahdollisesti aiheuttaa tarttuvia tauteja. Lisäksi on olemassa riski resistenttien bakteerien leviämisestä potilaan iholta ja henkilökunnan käsistä, jos oikeaoppisia hygieniakäytäntöjä ei noudateta. Tämä koskee erityisesti MRSA:ta, joka tyypillisesti kolonisoituu iholle sekä nenään ja nieluun.

Monien resistenttien bakteerien esiintyvyys on ollut yleisesti kasvussa Pohjoismaissa viime vuosina. MRSA:n lisäksi kysymys on ennen kaikkea ESBL:ää ja karbapenemaasia tuottavista enterobakteereista kuten Klebsiella-lajit ja Escherichia coli sekä Enterococcus-lajeista kuten vankomysiiniresistentti Enterococcus faecalis (28). Enterobakteerit ja enterokokkilajit kuuluvat suoliston normaaliflooraan, mutta niitä eristetään myös joskus suuontelosta, erityisesti antibioottihoidon aikana. On lisäksi yleistä, että suolistobakteereja löytyy osana käsien transienttia (lyhytaikaista) mikrobiflooraa. Sen lisäksi Enterococcus faecalista eristetään säännöllisesti heikosti hoitoon vastaavista juurikanavista.

Useissa tutkimuksissa on viime vuosina tutkittu, voisiko näiden suuontelon bakteerilajien joukossa olla moniresistenttejä kantoja (taulukko 1 «»3). Neljässä erillisessä tutkimuksessa Ruotsissa, Norjassa ja Yhdysvalloissa eristettiin kaikkiaan 223 Enterococcus faecalis -kantaa monista suun infektioista (29–32). Osa kannoista oli resistenttejä eräille antibiooteille, mutta yksikään ei ollut resistentti vankomysiinille (29–31). Portugalilaisessa tutkimuksessa, johon osallistui 46 oikomislaitetta käyttävää potilasta ja 55 verrokkia, löydettiin oikomislaitetta käyttäviltä supragingivaalisesta plakista yhteensä kolme moniresistenttiä E. faecalis ja yksi E. coli -kantaa (33). Suppeammassa norjalaisessa tutkimuksessa ESBL E. colia suolistossaan kantavien terveiden henkilöiden supragingivaalisesta plakista löydettiin yksi ESBL:ää tuottava enterobakteeri, mutta ei yhtään ESBL:ää tuottavaa suun bakteeria (34).

Lisäksi yksittäisissä tutkimuksissa on raportoitu suusta todetun ESBL:ää tuottavia enterobakteereita vanhemmilla ja heikkokuntoisilla henkilöillä, mutta näiden bakteerien aiheuttamia suun infektioita tai niiden tarttumista hammashoidon yhteydessä ei tiettävästi ole raportoitu (35).

Staphylococcus aureus voidaan joskus eristää sekä lasten että aikuisten suuontelosta, mutta se muodostaa tyypillisesti vain pienen osuuden mikrobistosta. Sen katsotaan kuuluvan transienttiin mikrobistoon eikä suuontelon pysyvään normaaliflooraan. Esiintyvyys näyttää kasvavan iän myötä, ja sitä todetaan etenkin proteesien käyttäjillä ja erityisesti proteesistomatiitin yhteydessä. Samoin MRSA:ta esiintyy lähinnä iäkkäillä ja heikkokuntoisilla henkilöillä sekä lapsilla. Useissa tutkimuksissa on osoitettu MRSA muun muassa syljestä ja hammasplakista, useimmiten kuitenkin vain pienessä osassa tutkittuja henkilöitä (36, 37). Neljä uudempaa tutkimusta osoittaa saman kehityssuunnan (taulukko 2 «»4). Kreikkalaisessa tutkimuksessa eristettiin S. aureus 18 %:ssa subgingivaalisesta plakista otetuista näytteistä ja kielestä 154 potilaalta, mutta MRSA:ta ei löydetty (38). Englannissa 200:lle proteesien käyttäjälle tehdyssä tutkimuksessa todettiin MRSA 1 %:lla avohoidossa olevista ja 12 %:lla sairaalahoidossa olevista potilaista (39). Italialaisessa tutkimuksessa löydettiin S. aureus kolmelta viidestätoista märkivää infektiota sairastaneelta potilaalta, mutta ei yhdeltäkään 21 terveestä verrokista. MRSA:ta ei eristetty, mutta yksi moniresistentti S. epidermidis löytyi (40). Ruotsalaisessa tutkimuksessa eristettiin kaksi MRSA-kantaa 62:n S. aureus -isolaatin joukosta erilaisista suuinfektioista ja yhdellä 70 potilaasta Thaimaassa tehdyssä tutkimuksessa, kun taas MRSA:ta ei löydetty 25:ltä suuontelossaan S. aureusta kantavan terveen kantajan joukosta Ruotsissa (41).

Resistenttien bakteerien tarttuminen hammaslääkärin vastaanotolla

Muutamat tutkimukset ovat osoittaneet resistenttien bakteerien tarttuneen hammashoidossa. Suurin osa tutkimuksista on keskittynyt nimenomaan MRSA:n leviämiseen, osittain bakteerin laajan seulonnan vuoksi. MRSA:n tartuntojen havaitseminen ei siten sulje pois sitä, ettei muiden resistenttien bakteerien tarttumista tapahtuisi, vaan viittaa pikemminkin sen mahdollisuuteen.

Hammashoidon aikana tapahtuvan henkilökunnan MRSA-tartunnan riskin havainnollistamiseksi on monissa tutkimuksissa tutkittu hammaslääkärien ja erityisesti opiskelijoiden MRSA-kantajuutta, ja tutkimuksissa on saatu vaihtelevia tuloksia. Useissa pienemmissä tutkimuksissa ei löydetty yhtään MRSA-positiivista, myöskään tanskalaisessa tutkimuksessa ei eristetty MRSA:ta 267 tutkitun hammaslääkärin ja hammaslääkäriopiskelijan joukosta (36, 37). Kahdessa tutkimuksessa Yhdysvalloissa eristettiin MRSA vastaavasti 3 %:lta ja 21 %:lta tutkituista hammaslääkäreistä, kun taas kolmessa tuoreemmassa tutkimuksessa löydettiin MRSA 20 %:lta Meksikossa, 3 %:lta Italiassa ja 3–6 %:lta Etelä-Koreassa. Näistä tutkimuksista osan tulokset viittaavat, joskin vielä kiistellysti, kasvavaan kolonisaatiotaipumukseen suhteessa kliinisten työvuosien määrään (42–44).

Tutkimuksista yhdessä testattiin MRSA:ta lisäksi hammaslääkärin vastaanoton eri pinnoilta, ja yksi kannoista oli identtinen opiskelijan kannan kanssa, mikä viittaa siihen, että hän on saanut sen todennäköisesti hammasklinikalta (42). MRSA eristettiin 8 %:sta testatuista pinnoista ja neljältä vastaanotolta seitsemästä. Myös muut tutkimukset ovat osoittaneet MRSA:ta hammashoitohuoneen pinnoilla sekä jäljennöksissä ja kipsimalleissa, kuitenkin useimmiten vain vähäisessä määrin (36, 45, 46). Ruotsalainen tutkimus osoitti, että röntgensensorit olivat usein likaantuneet suun bakteereilla ja vähemmissä määrin S. aureuksella (47). Valitettavasti tähän tutkimukseen ei sisältynyt antibioottiherkkyyden määritystä, mutta se tuo esiin, kuinka haasteellista on välttää suunhoitoyksikön välineiden välityksellä tapahtuvia tartuntoja. MRSA-kantojen säilymisessä tartuntakykyisinä hammashoitohuoneen pinnoilla havaittiin niiden nopea väheneminen (> 90 % 15 minuutin kuluttua), mutta yksittäiset kannat säilyivät useiden kuukausien ajan. Kirjoittajien mukaan tämä merkitsee rajallista infektioriskiä, mutta merkittävää kolonisaation ja yhteiskuntaan leviämisen riskiä (48).

Yksittäiset raportit ovat osoittaneet, että MRSA voi myös siirtyä potilaisiin hammaslääkärin vastaanotolla ja aiheuttaa peruuttamattomasti taudin kehittymisen. Tanskassa kansallinen MRSA-valvontaohjelma on paljastanut, että MRSA-positiivinen hammaslääkäri on tartuttanut MRSA:n kaikkiaan kymmenelle henkilölle mukaan lukien hänen perheensä, potilaansa ja klinikan henkilökunta, kuitenkin ilman, että siitä seurasi infektion kehittyminen (37). Japanissa tehdyssä tutkimuksessa, jossa MRSA eristettiin vastaanoton pinnoilta, osoitettiin MRSA-infektio (6 potilaalla) tai -kolonisaatio (2 potilaalla) identtisillä kannoilla samanaikaisesti klinikan 8:lla peräkkäisellä potilaalla 140:stä. Tässä tutkimuksessa myönteistä oli, että muutosten ja hygieniakäytäntöjen harjoittelujakson jälkeen klinikalla ei eristetty MRSA:ta pinnoilta eikä keneltäkään seuraavilta 117 tutkitulta potilaalta (49). Viimeisenä, mutta ei vähäisimpänä, raportti Englannista osoitti, että kahdella potilaalla kehittyi suun MRSA-infektio, kun MRSA oli siirtynyt potilaaseen hammaslääkärin käsistä. Kun lääkäri tämän jälkeen hoidettiin ja hän alkoi käyttää rutiininomaisesti suojakäsineitä, vastaanotolla tai hänen potilaillaan ei enää todettu MRSA:ta (50).

Resistenttien bakteerien leviämisen ehkäisy hammaslääkärin vastaanotolla

Edellä kuvattu raportti Englannista osoittaa henkilökohtaisten suojavarusteiden, ennen kaikkea käsineiden käytön, olevan keskeistä tartuntojen leviämisen ehkäisyssä (50). Jos potilaalla on MRSA suuontelossa tai nielussa, myös suusuojuksen ja suojalasien käyttö roiskeiden ja aerosolinmuodostuksen yhteydessä on tärkeää. Henkilökohtaisten suojavarusteiden käyttö yhdessä optimaalisen käsihygienian kanssa ehkäisee sekä välittömiä että välillisiä kosketustartuntoja ja ilman kautta leviäviä tartuntoja. Yleisesti käsihygienia on oleellisin tekijä tartuntojen leviämisen ehkäisyssä. Useat sairaalaympäristössä tehdyt tutkimukset ovat vahvistaneet, että toimenpiteet, joilla parannetaan henkilökunnan käsihygieniaa, vähentävät MRSA:n leviämistä ja infektioita (51). Niin kädet, ranteet kuin jopa kainalot kontaminoituvat kliinisessä työssä ja käsineitä riisuttaessa (52, 53). Siksi edellytetään, että hammashoidossa toimivien työvaatteissa on lyhyet hihat, jotta käsien desinfiointi ja käsien pesu ennen ja heti potilastyöskentelyn tai likaisten instrumenttien, välineiden ja esineiden käsittelyn jälkeen voidaan tehdä oikein.

Lisäksi tartuntojen ehkäisyssä oleellista on estää bakteerien, mukaan lukien ympäristössä olevien resistenttien bakteerien kertyminen pinnoille. Tähän päästään perusteellisella siivouksella, pintojen desinfioinnilla ja pintojen, kalusteiden ym. peittämisellä. Useat raportit ovat osoittaneet, että puhdistuskäytäntöjen tehostaminen voi vähentää MRSA:n esiintymistä ja pysäyttää sairaalaepidemioita (54). Edellä viitatussa Japanissa tehdyssä tutkimuksessa, jossa MRSA:n siirtyminen vastaanotolla pysäytettiin, keskityttiin nimenomaan vastaanoton pintojen likaantumisen vähentämiseen esimerkiksi vähentämällä kolmivaiheruiskujen käyttöä ja suojaamalla pintoja (49). Virheellinen pintojen desinfiointitekniikka, kuten riittämätön desinfiointiaineen määrä puhdistusliinassa, voi saada bakteerien määrän lisääntymään niiden vähenemisen sijasta ja bakteerit siirtymään vastaanoton eri pintojen välillä (55).

Edellä mainitut hygieniatoimenpiteet ovat yhdessä instrumenttien, välineiden ym. puhdistuksen, desinfioinnin ja steriloinnin kanssa peruspilarit yleisissä – tai eri prosesseihin liittyvissä – hygieniaohjeissa, joita noudatetaan kaikessa hammashoidossa. Näin on ollut siitä asti, kun HIV levisi 1980-luvulla ja myönnettiin, että kaikki potilaat voivat olla mahdollisia tartunnan lähteitä. Viime vuosina moniresistenttien bakteerien ja muiden vaikeasti hoidettavien mikrobien esiintyminen on kuitenkin johtanut siihen, että jotkin maat ovat ottaneet uudelleen käyttöön täydentävät ohjeistukset näihin ongelmamikrobeihin liittyen. Sairaalaympäristössä ja muissa tiloissa, joissa hoidetaan sairaita ja heikkokuntoisia henkilöitä, joilla on suuri riski sairastua vakaviin infektiotauteihin, tehdään tiettyjen resistenttien bakteerien seulontaa ja kantajien eristämistä. Tavallisilla hammaslääkärin vastaanotoilla on kyse erityisesti kaikkien jo mainittujen hygieniaperiaatteiden noudattamisesta, kuten henkilökohtaiset suojavarusteet, pintojen desinfiointi ja erityisesti käsihygienia. Erityisohjeistukset vaihtelevat hieman maasta toiseen, mutta kaikille yhteistä on huomion kiinnittäminen järkeviin työjärjestelyihin ja optimaaliseen tavanomaisten varotoimien noudattamiseen kaikessa kliinisessä työssä. Tämä on kaikkein tehokkain menettelytapa niin tunnettujen kuin tuntemattomien, niin antibiooteille herkkien kuin resistenttienkin mikrobien leviämisen ehkäisemiseksi.

Preventing antibiotic resistance by infection control

The spread of resistant and multi-resistant bacteria is a problem of worldwide concern, and prevention calls for both an international and a local effort. Recently, international and national strategies for preventing the spread of resistant bacteria have been developed, and one of the goals is to improve infection control through efficient hygienic efforts. In the western part of the world the efforts should especially include health services, including dental clinics.

Studies have identified a few multi-resistant Enterobacteriaceae and Enterococcus species in the oral cavity, but a greater number of MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus). The transmission of MRSA and even subsequent infection have been proven. Resistance in the resident oral microflora is also an increasing problem. The prevention of such incidents must include blocking bacterial transmission from the oral cavity, as well as the skin and hands. This is achieved by basic hygiene measures, including the performing of correct hand hygiene procedures and the use of personal protective equipment. Further, apart from the cleaning, disinfection and sterilization of dental instruments interventions, such as cleaning and surface disinfection, the focus should be on the prevention of the building up of reservoirs of resistant bacteria at the dental clinic. In short, preventing the spread of resistant bacteria is achieved by an optimal inclusion of the guidelines for general infection control when planning and performing the treatment of all patients at the dental clinic.