Käypä hoito -suositukset kliinisen työn tukena – Kyselytutkimus

Tutkimusaineisto ja -menetelmät

Tutkimus toteutettiin kyselytutkimuksena käyttäen Webropol-ohjelmaa. Kysely lähetettiin vuoden 2017 toukokuussa sähköpostilinkkinä Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian jäsenrekisterissä oleville 3 554 hammaslääkärille, jotka olivat antaneet suostumuksen sähköpostiosoitteensa luovuttamisesta kyselytarkoitukseen. Kyselyä ei lähetetty opiskelijoille eikä eläkeläisille. Kyselyyn vastaamiseen annettiin aikaa kaksi viikkoa, ja viikkoa ennen vastausajan päättymistä lähetettiin muistutusviesti.

Kyselyssä kysyttiin vastaajan perustiedot, kuten sukupuoli ja työpaikka. Lisäksi vastaajia pyydettiin antamaan tieto mahdollisesta hammaslääketieteen perustutkinnon jälkeisestä jatkotutkinnosta, eli erikoishammaslääkärin tutkinnosta tai erityispätevyydestä. Tämän lisäksi selvitettiin, mihin Käypä hoito -suosituksiin, suositusten osiin ja materiaaleihin vastaaja oli tutustunut, mikä oli kunkin suosituksen merkitys vastaajalle ja miten hän oli hyödyntänyt niitä työssään. Kyselyssä selvitettiin myös tarkasti sitä, mikä on kunkin suosituksen pääasioiden merkitys vastaajalle ja kuinka hyvin nämä asiat toteutuvat hänen työssään. Tutkimukseen kuuluvat erikoisalakohtaiset kysymykset laadittiin yhdessä kunkin Käypä hoito -suositustyöryhmän puheenjohtajan kanssa.

Hoitosuositusten implementointia selvitettiin kahdella kysymyksellä: ”Onko Käypä hoito -suosituksia käsitelty työpaikallasi potilaiden hoitoa käsittelevissä kokouksissa?” sekä ”Onko suositusten perusteella laadittu paikallisia / toimipisteen toimintaohjeita?”. Saadut vastaukset analysoitiin käyttäen Webropol-ohjelman analysointityökalua sekä Excel-ohjelmistoa. Aineistoa käsiteltiin Webropolin suodata-analysointityökalun avulla ja vertailemalla eri vastaajaryhmien vastauksia toisiinsa.

Tulokset

Kyselyyn vastasi 291 hammaslääkäriä; vastausprosentti oli 8,2. Vastaajien taustatiedot on koottu taulukkoon «»3. Vastauksia tuli kaikkien sairaanhoitopiirien alueelta. Vastaajista 91 (31,3 %) työskenteli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin alueella, 35 (12,0 %) Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin alueella ja 27 (9,3 %) Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella. Yli puolet, 169 (58,1 %) vastaajaa, ilmoitti työskentelevänsä yli 50 000 asukkaan kunnassa.

Kyselyyn vastanneista hammaslääkäreistä 135 (46,6 %) ilmoitti valmistuneensa hammaslääkäriksi kahdenkymmenen viime vuoden aikana ja 155 (53,4 %) tätä aikaisemmin (n = 290). Vastanneista 96 (67,4 %) kertoi työskentelevänsä työviikon aikana terveyskeskuksessa, 91 (31,3 %) yksityisvastaanotolla, 27 (9,3 %) sairaalassa ja 35 (12,0 %) muualla. Opetustehtävissä ilmoitti toimivansa 15 vastaajaa (5,2 %). Yksitoista vastaajaa (3,8 %) oli ollut mukana laatimassa Käypä hoito -suosituksia.

Käypä hoito -suositusten materiaaleista suositustekstejä ilmoitti käyttäneensä 272 (93,5 %), potilasohjeita 237 (81,4 %) ja kuvia ja kaavioita 233 (80,1 %) vastaajaa. Mitä vähemmän aikaa vastaajalla oli kulunut hammaslääkäriksi valmistumisesta, sitä suuremmalla todennäköisyydellä hän oli käyttänyt Käypä hoito -materiaaleja (kuvio 1 «»4).

Erityispätevyyden tai erikoishammaslääkärin koulutuksen suorittaneista 41 (64,1 %) ja hammaslääkäreistä, jotka eivät olleet täydentäneet perustutkintoaan, 73 (32,2 %) oli tutustunut näytönastekatsauksiin. Sairaalassa työskentelevistä vastaajista näyteastekatsauksiin ilmoitti tutustuneensa 20 (74,1 %), yksityisellä sektorilla työskentelevistä 38 (41,8 %) ja terveyskeskuksessa työskentelevistä 69 (35,2 %). Hammaslääkäreistä, jotka ilmoittivat vuonna 2016 suorittamiensa täydennyskoulutuspäivien lukumääräksi vähintään kahdeksan, oli näytönastekatsauksiin tutustunut 38 (55,9 %), kun taas niistä hammaslääkäreistä, jotka kertoivat kouluttautuneensa vähemmän kuin kahdeksan päivää, oli näytönastekatsauksiin tutustunut 66 (32,8 %). Mikäli vastaaja ei ollut käyttänyt Käypä hoito -materiaaleja, oli syynä usein ajanpuute (kuvio 2 «»5). Vältä viisaasti -suosituksiin oli tutustunut 95 vastaajaa (32,7 %). Suurin osa vastaajista, 241 (82,8 %), piti Käypä hoito -suosituksia potilastyön kannalta hyödyllisinä (kuvio 3 «»6).

Käypä hoito -suositusten toteutuminen käytännön työssä

Vastaukset suosituskohtaisiin kysymyksiin on koottu taulukkoon 4 «»7 «»8. Kliiniseen tutkimukseen liittyviä kysymyksiä tehtiin erikseen seuraavista suosituksista: Parodontiitti, Viisaudenhammas, Suusyöpä ja Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD). Parodontologisen tutkimuksen ilmoitti tekevänsä suun perustutkimuksen yhteydessä 76 % ja suun limakalvojen tutkimuksen 92 % vastaajista. Limakalvonäytteen ilmoitti ottavansa itse alle 50 % hammaslääkäreistä. Viisaudenhampaiden tilanteen tutki vastaajista 66 % ja TMD:n perustutkimuksen teki 61 %. Omahoitoohjeita antoi parodontiittipotilaille 84 %, kariespotilaille 89 % ja TMD-oireisiin 64 % vastaajista. Tupakkatuotteista vieroitukseen potilasta motivoi 40 % vastaajista. Hammaslääkäreistä 39 % katsoi omaavansa hyvät tiedot tupakasta vieroitukseen tarvittavista nikotiinikorvaushoidoista ja vieroituslääkkeistä. Käypä hoito -suositusten mukaisia hoitopäätöksiä pyrki tekemään viisaudenhampaiden osalta 72 %, äkillisten infektioiden hoidossa 89 % ja lyhentyneen hammaskaaren hoidossa 72 % vastaajista. Ylläpitohoitovälin määritteli parodontiittiriskin perusteella 83 % vastaajista. Yksilöllisen karieksenhallintaohjelman toteutti vastaajista 66 %, ja juurihoidon pyrki tekemään suosituksen mukaisesti 1–3 hoitokäynnillä 83 % vastaajista. Juurihoidetun hampaan restaurointia onlay-paikkauksella tai kruunutuksella suositteli 66 %. Purentakiskohoitoa suositteli TMD-potilaalle 83 %. Karieksen hallinnassa yhteistyötä muiden toimijoiden – esimerkiksi neuvoloiden, päivähoidon, koulujen, harrastepiirien, työterveyshuollon ja median – kanssa teki 32 % vastaajista. Mikrobilääkeresistenssistä oli huolissaan 88 % vastaajista.

Pohdinta

Käypä hoito -suositusten käyttöön liittyvää tutkimusta ei ole aiemmin tehty hammaslääkäreillä. Lääkäripuolellakin Käypä hoito -suositusten käyttöönottoa ja hyödyntämistä on tutkittu vain vähän (6, 7). Perusterveydenhuollon lääkäreille tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että he tunsivat keskeiset suositukset hyvin, ja vastaajista 90 % piti hoitosuosituksia hyödyllisinä tai erittäin hyödyllisinä työkaluina lääkäreille (7). Lähes kaikki tähän tutkimukseen osallistuneet hammaslääkärit ilmoittivat käyttävänsä Käypä hoito -suosituksiin kuuluvia materiaaleja; erityisen paljon hyödynnettiin suositustekstejä. Vastanneista 98 % piti suosituksia hyödyllisinä potilastyössä. Toisaalta kyselyn vastausprosentti jäi niin pieneksi (8,2 %), että kattavaa tietoa suositusten käytöstä ei tämän kyselyn perusteella saatu. Lääkäreille tehdyn kyselyn vastausprosentti oli selkeästi parempi: 41,3 % (7). Hammaslääkärien pieni vastausprosentti voi kertoa siitä, että merkittävä osa hammaslääkäreistä ei käytä Käypä hoito -suosituksia eikä siksi vastannut kyselyyn. Toisaalta suositusten avausmäärät, joita Käypä hoito -toimitus seuraa, antavat viitteitä siitä, että suosituksia käytetään laajasti. Vuonna 2017 hammaslääketieteeseen liittyviä Käypä hoito -suosituksia avattiin lähes 190 000 kertaa. Mikäli vastaaja ilmoitti, ettei hän ollut tutustunut suosituksiin, oli syynä useimmiten ajanpuute. Myös aiemmissa tutkimuksissa on osoittautunut, että monesti ajanpuute hankaloittaa suositusten käyttöönottoa (9).

Aiempien tutkimusten perusteella yleisin Käypä hoito -suositusten implementointimenetelmä on ollut koulutus, mutta sen teho ei välttämättä ole kovin hyvä (6). Tässä tutkimuksessa Käypä hoito -aiheisten koulutusten merkityksestä suositusten implementoinnissa ei kysytty. Vastausten perusteella näyttää kuitenkin siltä, että suositusten käytön kannalta on olennaista, milloin hammaslääkäri on saanut peruskoulutuksensa: mitä vähemmän vastaajan valmistumisesta oli aikaa, sitä monipuolisemmin hän näytti käyttävän suosituksia hyödykseen. Käypä hoito -suositukset ovat nykyisin laajasti käytössä peruskoulutuksessa, ja nuoret hammaslääkärit ovatkin ilmeisesti oppineet käyttämään niitä paremmin kuin vanhemmat kollegansa, joiden opiskeluaikana näitä suosituksia ei vielä ollut. Käypä hoito -suosituksia käsiteltiin potilaiden hoitoa koskevissa kokouksissa hieman alle kahdessa kolmasosassa vastaajien työpaikoista, ja suositusten perusteella oli laadittu paikallisia tai toimipistekohtaisia toimintaohjeita hieman yli kolmasosassa työpaikoista. Olisi toivottavaa, että tulevaisuudessa suositusten hyödyntäminen paikallisia toimintaohjeita laadittaessa lisääntyisi.

Niistä vastaajista, jotka olivat saaneet erikoishammaslääkärikoulutuksen tai suorittaneet erityispätevyyden, huomattavasti suurempi prosentuaalinen osuus oli tutustunut näytönastekatsauksiin kuin vastaajista keskimäärin. Tämän perusteella voidaan päätellä, että jatkokoulutus antaa lisävalmiuksia tieteellisen tekstiin perehtymiseen. On myös mahdollista, että kyseiset hammaslääkärit haluavat arvioida itse suositustekstien perusteita. Lisäksi ilmeni, että sairaalassa työskentelevistä hammaslääkäreistä suurempi prosentuaalinen osuus oli tutustunut näytönastekatsauksiin kuin yksityissektorilla tai terveyskeskuksessa työskentelevistä. Useimmiten sairaalahammaslääkärit ovat erikoishammaslääkärikoulutuksessa tai suorittaneet erikoishammaslääkärikoulutuksen, ja perehtyminen tieteelliseen tekstiin on todennäköisesti heille luonteva tapa etsiä tukea hoitopäätöksiin. Näytönastekatsauksiin tutustuneita oli prosentuaalisesti enemmän niiden joukossa, jotka olivat suorittaneet vähintään kahdeksan täydennyskoulutuspäivää vuodessa, verrattuna vähemmän täydennyskoulutusta hankkineisiin. Myös tämä tukee ajatusta jatkokoulutuksen merkityksestä tiedonhaussa: hammaslääkärit, jotka haluavat kehittää osaamistaan ja tarjota potilaille mahdollisimman hyvää ajantasaista hoitoa, jatkokouluttautuvat, mikä ilmenee myös laajempana tiedonhakuna ja haluna saada tietoa.

Käypä hoito -suositusten materiaaleista käytetyimpiä olivat suositustekstit ja potilasversiot, sillä niistä koettiin olevan hyötyä kliinisessä työssä. Kun tämän tutkimuksen tuloksia verrataan suuhygienisteille tehtyyn tutkimukseen (8), voidaan todeta, että hammaslääkärit olivat tutustuneet suositusteksteihin useammin kuin suuhygienistit. Tämä todennäköisesti johtuu hammaslääkärien ja suuhygienistien erilaisesta työnkuvasta. Vältä viisaasti -suosituksiin oli tutustunut vain kolmannes vastaajista. Näitä suosituksia oli kyselyä tehtäessä julkaistu vasta muutamia, eivätkä ne todennäköisesti olleet vastaajille vielä kovin tuttuja. Vältä viisaasti -suositusten tavoitteena on saada terveydenhuollon ammattilaiset luopumaan aikaisemmin käytössä olleiden vanhentuneiden ja vaikuttamattomien menetelmien käytöstä, ja olisi toivottavaa, että tulevaisuudessa näiden suositusten käyttö yleistyy.

Vastauksista kävi ilmi, etteivät kaikki hammaslääkärit olleet tutustuneet suositusten kaikkiin osioihin. Suositusteksti tunnettiin hyvin, mutta osa vastaajista ei ollut tietoisia esimerkiksi videoiden tai kuvien ja kaavioiden olemassaolosta. Vain hieman yli kolmanneksella hammaslääkäreistä oli oman näkemyksensä mukaan hyvät tiedot tupakasta vieroitukseen tarvittavista nikotiinikorvaushoidoista ja vieroituslääkkeistä. Tämä tulos on linjassa aiemman tutkimuksen kanssa, jossa todettiin, että 36 % hammaslääkäreistä hyödynsi aktiivisesti tupakkariippuvuutta ja tupakasta vieroitusta käsittelevää Käypä hoito -suositusta (10).

Tarkasteltaessa suosituskohtaisiin kysymyksiin saatuja vastauksia huomattiin, että suosituksesta riippuen 50–80 % vastaajista pyrki toimimaan suosituksen mukaisesti. Lähes kaikki vastaajat tekivät kliinisen tutkimuksen yhteydessä limakalvojen tutkimuksen, mutta purentaelimistön toimintahäiriön tutkimus jäi tekemättä yli kolmasosalla ja parodontologinen tutkimus neljäsosalla. Parodontiumin terveys on suun kokonaisterveyden perusta, ja on huolestuttavaa, että parodontologinen tutkimus jää näin monelta hammaslääkäriltä tekemättä. Ihmetystä herättää se, että vastausten perusteella niitä hammaslääkäreitä, jotka arvioivat potilaan yksilöllisen parodontologisen riskin, on enemmän kuin niitä, jotka tekevät parodontologisen tutkimuksen.

Enemmän kuin neljä viidestä vastaajasta antoi potilaille omahoidon ohjeistusta sekä iensairauksien ehkäisemiseksi että karieksen hallitsemiseksi, mutta huomattavasti harvempi ilmoitti suunnittelevansa potilailleen ammattimaisen karieksenhallintaohjelman. Jatkossa tulisikin kiinnittää erityistä huomiota siihen, että potilas sitoutetaan toimimaan itse karieksen hallitsemiseksi. Myöskään terveellisen elinympäristön luomiseen tähtäävä yhteistyö muiden toimijoiden kanssa ei kuulunut kovinkaan monen hammaslääkärin toimenkuvaan. Näiden karieksen hallintaan liittyvien toimien osalta tarvitaan siis vielä lisäkoulutusta ja yhteistyön kehittämistä muiden toimijoiden kanssa. Lisäksi hammaslääkärien tulisi kehittää toimintaansa itse.

Suun perustutkimuksen yhteydessä TMD-tutkimuksen, joka sisältää Käypä hoito -suosituksen mukaiset neljä kysymystä, teki hiukan yli 60 % vastaajista. Kuitenkin purentakiskohoitoa suositteli TMD-potilaalle yli 80 % vastaajista. Monet vastaajat ilmoittivat, etteivät tiedä, mitä Käypä hoito -suosituksen mukaisilla neljällä kysymyksellä tarkoitetaan. Moni vastaaja myös koki omahoito-ohjeiden antamisen TMD-potilaille selvästi vieraaksi vaikka tunsi kiskohoidon hyvin. TMDsuositukseen liittyvät potilasohjeet on laadittu helpottamaan omahoito-ohjeiden antamista, ja ne pitäisikin saada paremmin tunnetuiksi ja käyttöön.

Vastaajat arvioivat viisaudenhampaiden tilannetta useimmiten vasta juurenkehityksen päätyttyä, koska poiston tarpeellisuuden arviointi juurenkehityksen ollessa kesken ei ollut suurimmalle osalle tuttua. Niiden vastaajien, jotka ilmoittivat tekevänsä viisaudenhampaiden tutkimuksen, osuus oli pienempi kuin niiden, jotka harkitsivat viisaudenhampaan poistoa ennakoivasti. Tämä johtunee siitä, että viisaudenhampaiden tilanne arvioitiin usein vasta juurenkehityksen päätyttyä eikä ennen 25. ikävuotta. Alaviisaudenhampaan ennakoivaa poistoa tapauksissa, joissa hammas oli kehittymässä siten, että hampaan juuri ja hermokanava kuvautuivat röntgenkuvassa päällekkäin, harkitsi alle puolet vastaajista. Viisaudenhampaisiin liittyviin vastauksiin saattavat vaikuttaa hammashoidon resurssit sekä se, minkä ikäisiä potilaita hammaslääkäri hoitaa.

Vastauksista ilmeni, että juurihoidon yhteydessä tulisi jatkossa kiinnittää entistä enemmän huomiota restauraation merkitykseen hampaan pitkäaikaisennusteessa: ainoastaan 65,6 % vastaajista suositteli onlay-paikkausta tai kruunutusta laajasti restauroituihin hampaisiin. Tähän tulokseen voivat vaikuttaa hammaslääkärien osaaminen protetiikassa, käytettävissä olevat laitteistot sekä työpaikan käytännöt.

Juuri kyselyn ollessa meneillään ilmestyi päivitetty versio suosituksesta Äkilliset hammasperäiset infektiot ja mikrobilääkkeet. Kyselyn kysymykset perustuivat kuitenkin aikaisempaan versioon. Osoittautui, että molempien suositusversioiden keskeiset asiat – hammasperäisestä infektiosta kärsivän potilaan arviointi viiveettä ja infektion hoito hammaslääketieteellisesti – olivat hammaslääkäreille tuttuja.

Tämä ”Käypä hoito -suositukset kliinisen työn tukena” -kysely sisälsi suuren määrän kysymyksiä, ja vastausprosentti jäi pieneksi. Kyselyyn sisällytettiin väittämätyyppisiä kysymyksiä kustakin hammaslääketieteellisestä suosituksesta, mikä kasvatti sen pituutta. Kyselyn pituus oli luultavasti yksi merkittävä syy pieneen vastausprosenttiin, sillä hammaslääkärin työ on usein kovin kiireistä, eikä pitkiin kyselyihin vastaamiseen välttämättä löydy aikaa. Sähköpostin kautta tuleva kysely saattaa myös helposti jäädä huomaamatta. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön tekemässä tutkimuksessa todettiin, että yleisimmin opiskelijat jättävät vastaamatta sähköpostikyselyihin siksi, etteivät he muista saaneensa kutsua kyselyyn (11). Muita yleisiä syitä jättää vastaamatta olivat se, ettei opiskelija pitänyt kyselyä tärkeänä, sekä se, ettei hän ehtinyt vastata. Myös tämän kyselyn pieni vastausprosentti voi olla seurausta siitä, etteivät kaikki hammaslääkärit pitäneet kyselyä tärkeänä. Pienen vastausprosentin vuoksi tämän tutkimuksen tuloksia ei voida yleistää koskemaan koko hammaslääkärikuntaa. Oli kuitenkin ilahduttavaa, että vastaajakunta koostui eri-ikäisistä, koulutustaustaltaan erilaisista ja eri puolilla Suomea työskentelevistä hammaslääkäreistä.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kyselyyn vastanneet kokivat Käypä hoito -suositukset hyödyllisiksi kliinisessä potilastyössä, ja että erityisen laajasti he käyttivät suositustekstejä. Käypä hoito -suosituksia hyödynnettiin hoitokäytänteiden ja -päätösten tukena sekä perusteltaessa hoitopäätöksiä potilaille. Implementoinnin kannalta on jatkossakin tärkeää, että suositusteksteissä nostetaan keskeiset asiat selkeästi esille ja että kliinistä työtä helpotetaan informatiivisilla potilasmateriaaleilla. Tulevaisuudessa tulisi myös panostaa siihen, että kaikki suun terveydenhuollon toimijat hyödyntävät Käypä hoito -suosituksia nykyistä laajemmin. Tieteellisen tiedon jatkuva lisääntyminen tuo haasteita ajantasaisen tiedon hallitsemiseen, ja lisäksi muutokset suun terveydenhuollossa edellyttävät hoitolinjausten yhdenmukaistamista. Käypä hoito -suositusten aktiivinen hyödyntäminen on yksi mahdollinen keino hallita näitä muutoksia ja vastata niiden asettamiin haasteisiin.

Current care guidelines in dental clinical practice – a survey