Tyypin 2 diabeteksen ja parodontaalisairauksien välinen yhteys

Diabeteksen ja parodontiitin esiintyvyys

Diabetes ja parodontiitti ovat yleisiä pitkäaikaisia tulehdussairauksia, joiden esiintyvyysluvut vaihtelevat väestön, sukupuolen ja ikäryhmän, tautien määritelmien sekä tiedonkeruumenetelmien mukaan. Vaikea parodontiitti oli vuonna 2010 maailman kuudenneksi yleisin sairaus, josta kärsi noin 11 prosenttia maailman aikuisväestöstä (1). Ilmaantuvuuden odotetaan nousevan edelleen, kun elinikä pitenee ja omat hampaat pysyvät suussa pidempään.

Diabetesta sairastaa maailmanlaajuisesti Kliininen merkitys yli 425 miljoonaa 20–79-vuotiasta ihmistä, ja vuosittain diagnosoidaan arviolta noin 9 miljoonaa uutta tapausta (2). Diabeteksen maailmanlaajuinen esiintyvyys on kasvussa, mutta tuoreen tutkimuksen mukaan tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuus Norjassa on vähentynyt vuosien 2009 ja 2014 välillä 10,1 %/vuosi (3).

Parodontiitin ja diabeteksen välinen yhteys

On esitetty, että diabeteksen ja parodontiitin välillä on kaksisuuntainen yhteys, eli diabetes lisää parodontiitin riskiä ja päinvastoin. Epidemiologisissa tutkimuksissa diabeteksen on osoitettu olevan parodontiitin riskitekijä, ja parodontiittia on kutsuttu ”diabeteksen kuudenneksi komplikaatioksi” (4). Parodontiittia esiintyy enemmän diabetesta sairastavilla henkilöillä. Yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan parodontiittia sairastaa 83 % 65-vuotiaista tai sitä vanhemmista diabetespotilaista ja 73 % niistä, joilla ei ole diabetesta (5). Toisen tutkimuksen mukaan parodontiitin riski oli diabetespotilailla noin kolminkertainen ei-diabeetikoihin verrattuna (6).

Huonossa hoitotasapainossa oleva diabetes on vahvemmin yhteydessä parodontiittiin kuin hyvässä hoitotasapainossa oleva diabetes, ja se lisää parodontiitin puhkeamisen tai etenemisen riskiä 86 %:lla (7). Diabetespotilailla esiintyy enemmän marginaalista luukatoa kuin ei-diabeetikoilla (8). Vaarassa sairastua diabetekseen ovat erityisesti henkilöt, joiden HbA1c-taso on 42–47 mmol/mol (6,0–6,4 %) (diabeteksen esiaste) ja joiden verensokeri on koholla, mutta diabetesraja- arvon alapuolella. Todennäköisyys kiinnityskudoskatoon kasvaa järjestyksessä: normoglykeemiset henkilöt, esidiabeetikot ja diabetespotilaat (9).

Diabetespotilaiden parodontiitti on vaikea- asteisempaa kuin ei-diabeetikoilla (5), mutta parodontiitin vaikutus diabetekseen ei ole täysin selvillä. Diabetesta näyttää esiintyvän yleisemmin parodontiittia sairastavilla potilailla kuin parodontaalisesti terveillä henkilöillä. Hiljattain tehdyssä tutkimuksessa arvioitiin, että parodontaalisesti terveillä diabeteksen esiintyvyys on 9,6 %, kun parodontiittia sairastavilla henkilöillä vastaava osuus on 13,1 % (10). Parodontaalikirurgiaa vaativilla parodontiittipotilailla on lisäksi 19 % suurempi riski sairastua diabetekseen kahden vuoden kuluessa kuin sellaisilla parodontiittipotilailla, jotka eivät tarvitse kirurgista hoitoa (11). Parodontiitti on yhteydessä HbA1c-arvon ja paastoverensokeritason nousuun sekä verensokeritasapainon heikkenemiseen (12). Nämä näyttäisivät edistävän parodontiumin kudostuhoa ja heikentävän parodontologisen hoidon tuloksia (13).

Hampaiden puuttuminen tai parodontiitti on yhdistetty kasvaneeseen diabetesriskiin (14–16). Parodontiitti todettiin itsenäiseksi diabeteksen riskitekijäksi mittavassa, yli 20 vuotta kestäneessä seurantatutkimuksessa, jossa oli mukana 25–74-vuotiaita miehiä ja naisia, joilla ei ollut diabetesta seurannan alussa (16). Tulos vahvistettiin hiljattain toteutetussa prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa, jossa keskivaikea tai vaikea parodontiitti oli itsenäinen tyypin 2 diabeteksen puhkeamisen riskiä ennustava tekijä 58–72-vuotiailla miehillä (15).

Yhteenvetona voidaan todeta, että on olemassa huomattavasti näyttöä diabeteksen ja parodontiitin välillä olevasta muista riskitekijöistä riippumattomasta yhteydestä. Suurimmassa osassa tutkimuksista on kuitenkin käytetty poikkileikkausasetelmaa, minkä vuoksi prospektiivisille pitkäaikaistutkimuksille on tarvetta syy-seuraussuhteen vahvistamiseksi (17). Tutkimuksissa ei ole myöskään otettu huomioon mahdollisia muita suun tulehdussairauksia, esimerkiksi endodonttista alkuperää olevia periapikaalisia tulehduksia.

Diabetekseen liittyvä peri-implantiitti

Meta-analyyseissa diabetes mellitus on todettu peri-implantiitin riskitekijäksi, mutta diabeteksen huonolla hoitotasapainolla ei ole havaittu olevan yhteyttä periimplanttimukosiittiin (18). Peri-implantiitin esiintymisen ja HbA1c:n välillä on annos-vastesuhde, eli HbA1c-tason nousu lisää peri-implantiitin esiintymistä. Alttius peri-implantiitin kehittymiseen on hyperglykemiapotilailla 2–3 kertaa suurempi kuin ei-diabeetikoilla (18–20). Toisaalta on myös tutkimuksia, joissa diabeteksen ei ole todettu lisäävän peri-implantiitin riskiä (21, 22). Tieteellistä näyttöä aiheesta on rajoitetusti, koska tutkimuksia on vähän, eikä peri-implanttisairauksille ole aiemmin ollut maailmanlaajuisesti hyväksyttyä määritelmää.

Millä biologisilla mekanismeilla diabetes ja parodontiitti liittyvät toisiinsa?

Sekä parodontiitin että diabeteksen taustalla on krooninen tulehdus, ja molemmissa sairauksissa muokattavissa olevien riskitekijöiden taustamekanismina pidetäänkin isännän tulehdusvastetta.

Parodontiitille on tunnusomaista sidekudoksen tuhoutuminen, parodontiumin kiinnityskato sekä alveoliluun resorptio (kuvio 2 «»3). Taudin alullepanijana toimii hampaan biofilmin dysbioottinen mikrobiomi (24), joka johtaa hampaan kiinnityskudosten tuhoutumiseen sairaudelle alttiissa isännässä. Hammasplakki on näin ollen parodontiitin kehittymisen kannalta välttämätön tekijä, mutta yksinään se ei riitä. Lopputuloksen kannalta ratkaisevaa on patogeenisten bakteerien ja isännän tulehdusvasteen välinen vuorovaikutus (25).

Parodontaalibakteerit ja/tai niiden hajoamistuotteet voivat tunkeutua isännän kudoksiin, jossa ne käynnistävät monimutkaisen vuorovaikutuksen luontaisen ja hankitun immuunipuolustuksen välillä. Subgingivaaliset bakteerit saavat aikaan systeemisen tulehdusreaktion, johon kuuluu tulehdusta edistävien välittäjäaineiden pitoisuuksien kasvu. Näitä ovat interleukiini (IL)-1β, IL-6, C-reaktiivinen proteiini (CRP) ja tuumorinekroositekjä alfa (TNFα). Lisäksi RANKL/OPG-suhde ja hapen aineenvaihduntatuotteiden määrä elimistössä kasvavat (kuvio 2) (17, 26). Insuliiniresistenssiä edistävien sytokiinien ja merkkiaineiden pitoisuudet ovat koholla myös diabetespotilailla, joiden hoitotasapaino on huono, ja hoitotasapainon on osoitettu heikkenevän pitoisuuksien kasvaessa. Potilailla, jotka sairastavat sekä parodontiittia että diabetesta, on enemmän tulehdusta lisääviä välittäjäaineita kuin niillä, joilla on vain parodontiitti. Sellaisilla diabetespotilailla, joiden hoitotasapaino on huono, tulehdusta lisäävien välittäjäaineiden tasot ovat koholla sekä koko elimistössä että ienkudoksessa. Tämä viittaa biologiseen mekanismiin, joka saattaa pahentaa parodontiittia.

Eläimillä ja soluviljelmissä tehdyt sekä ihmistutkimukset osoittavat selvästi, että hyperglykemia vahvistaa tulehdusta parodontiumissa (17). Sen sijaan on vain kohtalaista näyttöä siitä, että parodontiitti vaikuttaa diabeteksen hoitotasapainoon biologisten mekanismien kautta.

Kehittyneet glykaation lopputuotteet (AGE)

Tärkeä osa hyperglykemian pitkäaikaista vaikutusta on peruuttamaton ei-entsymaattinen proteiinien ja lipidien glykaatio, jonka tuloksena muodostuu kehittyneitä glykaation lopputuotteita (advanced glycation end-products, AGE) (5, 17). Monosakkaridit, kuten glukoosi, fruktoosi ja glyseraldehydi, voivat reagoida ei-entsymaattisesti proteiinien, lipidien ja nukleiinihappojen aminoryhmien kanssa, jolloin muodostuu rappeutumiseen liittyviä makromolekyylejä, joita kutsutaan nimellä AGE. AGE-modifikaatio muuttaa eri makromolekyylien rakennetta ja toimintaa ja siten solujen välistä, solun ja soluväliaineen eli matriksin välistä sekä matriksien välistä vuorovaikutusta (27). Monien eri solutyyppien, kuten monosyyttien, makrofagien ja endoteelisolujen, pinnalla on AGE-reseptoreja, joista käytetään nimitystä RAGE. AGE:n ja RAGE:n välisen vuorovaikutuksen on osoitettu aiheuttavan oksidatiivista stressiä sekä tulehdus- ja hyytymisreaktioita monissa solutyypeissä. Seurauksena on lisääntynyt verisuonten läpäisevyys, tulehdusta edistävien sytokiinien tuotanto ja osteoklastiaktiivisuus sekä heikentynyt uusiutumiskyky. AGE-modifioituneet makromolekyylit metaboloituvat heikostieivätkä juurikaan poistu elimistöstä. Tuloksena on hyperreaktiivinen tulehdustila. AGE:n sitoutuminen kollageeniin voi pahentaa parodontaalista tulehdusta ja osaltaan heikentää parodontaalikudoksen paranemista erityisesti diabetespotilailla, joiden hoitotasapaino on huono.

Subgingivaalinen mikrobiomi diabeteksessa

Ientaskunesteen glukoosipitoisuus voi olla tyypin 2 diabetesta sairastavilla henkilöillä tavallista suurempi. Voidaan olettaa, että sokeripitoisen ympäristön bakteerikanta poikkeaa normaalista. Uusien sekvensointi- ja tunnistusmenetelmien avulla on löydetty eroja subgingivaalisessa mikrobiprofiilissa sellaisten kroonisesta parodontiitista kärsivien potilasryhmien väliltä, jotka joko sairastavat tai eivät sairasta tyypin 2 diabetesta (28). Parodontiumin mikrobiomin molekulaariset tutkimukset viittaavat siihen, että diabetekseen liittyvän korkean verensokerin ja parodontaalikudoksen mikrobiomin välillä on yhteys, syy-seuraussuhteesta ei kuitenkaan ole näyttöä (17, 29, 30). Tähän mennessä saatuihin tuloksiin tulee suhtautua tietyin varauksin, koska tutkimuksissa on käytetty hyvin monenlaisia menetelmiä, tautimääritelmiä, diagnostisia kriteerejä ja mikrobiologisia analyyseja, ja tutkimukset ovat olleet kooltaan pieniä (28, 31).

Parodontologisen hoidon vaikutus diabetespotilailla

Korkean verensokerin hoidon vaikutus parodontiittipotilailla

Parodontiitilla on kielteinen vaikutus elämänlaatuun ja se saattaa johtaa hampaiden menetykseen (37). Verensokeritason hallinta on yksi kokonaisvaltaisen parodontologisen hoidon keskeisiä tavoitteita. Tämä tavoite nousi esille viimeisimmässä parodontaalisairauksien luokittelua käsitelleessä maailmanlaajuisessa työpajassa (World Workshop on the Classification of Periodontal Diseases), jossa potilaiden verensokeritaso nostettiin parodontiitin diagnostisen luokittelujärjestelmän keskeiseksi tekijäksi (38). Vaikka diabetes on jo ennestään tunnettu parodontiitin riskitekijä, on vain niukalti kliinisiä tutkimuksia, jotka osoittavat diabeteksen hyvän hoitotasapainon voivan parantaa potilaan parodontologista statusta. On biologisesti uskottavaa, että systeemisen tulehduksen väheneminen diabeteksen hoidon seurauksena voisi vähentää parodontiumin tulehdusta, mutta kliininen tutkimusnäyttö puuttuu. Tämän tyyppiset kliiniset tutkimusasetelmat voisivat olla eettisesti arveluttavia. Mekanistista näyttöä hyperglykemian ja parodontaalistatuksen välisestä yhteydestä on kuitenkin olemassa (39–41).

Hyperglykemia hammasimplanttipotilailla

Diabetesta pidettiin aiemmin hammasimplanttihoidon vasta-aiheena, ja erityisesti tässä on korostettu verensokeritason hallinnan merkitystä (42, 43). Implanttihoidon on raportoitu epäonnistuvan yleisemmin tyypin 1 diabetesta sairastavilla henkilöillä kuin ei-diabeetikoilla (44, 45). Havaintoa ei kuitenkaan ole pystytty vahvistamaan muissa tutkimuksissa (8). Nykytutkimuksen mukaan implanttihoito on turvallista myös diabetesta sairastaville potilaille, etenkin jos diabeteksen hoitotasapaino on hyvä (46).