Juurihoidon vaativuuden arviointilomakkeen käytettävyys opetuksessa

Aineisto ja menetelmät

Juurihoidon vaativuuden arviointilomakkeen (JH-VA) (kuvio 1) käyttö opetettiin Oulun yliopiston hammaslääketieteen tutkinto-ohjelman viidennen vuosikurssin opiskelijoille. Opiskelijoita ohjeistettiin käyttämään lomaketta potilaan juurihoidon suunnitteluun ennen hoidon aloittamista. Oulun kaupungin Opetushammashoitolan juurihoidon vastuuopettaja (TK), joka on alan erikoishammaslääkäri ja kokenut kollega, vahvisti opiskelijan tekemän hoitosuunnitelman. Sama opettaja teki juurihoidon jälkeen opettajan vaativuusarvioinnin, jossa hän arvioi hoidon vaativuutta tapauksen etenemisen, potilastietojen ja kokemuksensa perusteella. Tutkimusaineisto koostui 33 opiskelijan täyttämistä juurihoidon vaativuuden arviointilomakkeista.

Juurihoidon vaativuuden arviointilomake pohjautuu AAE:n kehittämään lomakkeeseen, joka käännettiin suomeksi Käypä hoito -työn yhteydessä (kääntäjä K. O-J). Juurihoidon vaikeusasteeseen vaikuttavat tekijät luokiteltiin seuraavasti: potilaaseen liittyvät tekijät, diagnostiset ja hoidolliset tekijät sekä muut huomioitavat tekijät (kuvio 1). Kuhunkin luokkaan kuuluvat tekijät jaoteltiin vaikeusasteisiin ja pisteytettiin: helppo = 1 p.; vaikea = 2 p.; erittäin vaikea = 5 p. Vaikeusasteet kuvaavat potilaan yleisterveyttä, juurihoitotyön luonnetta ja yleisiä riskitekijöitä (kuvio 1 «»1).

Lomakkeeseen annettujen vastausten perusteella muodostuu summa eli hoidon vaativuuspisteytys. Vaativuusluokat ovat seuraavat: luokka I = 18–24 p. (helppo); luokka II = 25–30 p. (vaikea); luokka III = yli 30 p. (erittäin vaikea). Tulosten analysointivaiheessa tutkimukseen lisättiin vielä vaativuusluokka 0 (helppo), jotta analyysiin voitiin ottaa mukaan myös ne tapaukset, joissa opiskelijoiden antamat vaativuuspisteet olivat pienemmät kuin vaativuusluokan I alin pistemäärä (18 p.).

Opettaja arvioi jälkikäteen kunkin juurihoidon vaativuutta opettajalle suunnatun kyselylomakkeen avulla. Tässä lomakkeessa oli neljä kohtaa, jotka on kuvattu taulukossa 1 «»2. Opettajan vaativuusarvio 1 (helppo) vastasi opiskelijoiden kyselyn vaativuusluokkia 0 ja I; opettajan arviot 2 (vaativa / opiskelija selviytyy itsenäisesti) ja 3 (vaativa / opiskelija selviytyy avustettuna) vastasivat opiskelijoiden vaativuusluokkaa II; opettajan arvio 4 (erittäin vaativa / opiskelija suoriutuu avustettuna) vastasi opiskelijoiden vaativuusluokkaa III.

Opiskelija arvioi juurihoidon teknistä onnistumista yhdessä opettajan kanssa käyttäen hoitotulosten arviointiin tarkoitettua lomaketta. Hoitotulosten arviointilomakkeessa kysyttiin hoidon kestoa kuukausina diagnoosista juurentäyttöön, juurentäytteen pituutta (0–2 mm radiologisesta apeksista / lyhyt / ylitäyttö) ja laatua (tiivis/harva). Lisäksi opiskelijalla oli mahdollisuus vapaasti kuvata mahdolliset komplikaatiot. Tilastoanalyysia varten potilastapauksissa esiintyneet ongelmat jaoteltiin seuraavasti: ei komplikaatiota / perforaatio tai muu virhe juurihoidon yhteydessä / poisto / uusintajuurihoito. Muihin virheisiin luokiteltiin esimerkiksi laaja preparointi, juurikanavan jääminen aukeamatta ja juurikanavaneulan meneminen röntgenkuvassa yli apeksin. Poisto taas tarkoitti sitä, että hammas menetettiin hoitokomplikaation tai -virheen takia. Juuritäytteen uusintoja hoidon yhteydessä ei tehty yhtäkään. Komplikaatioihin ei laskettu mukaan kofferdamin irtoamista.

Erillisellä kyselyllä selvitettiin, miten opiskelijat kokivat juurihoidon vaativuuden arviointilomakkeen käytön. Tämä kysely ohjeistettiin täyttämään juurihoidon vaativuuden arviointilomakkeen täyttämisen jälkeen, mutta kuitenkin ennen juurihoidon aloittamista. Kyselylomakkeessa selvitettiin, oliko juurihoidon vaativuuden arviointilomake helppokäyttöinen, helpottiko se merkittävästi juurihoidon vaativuustason arviointia, osoittiko se hoidon vaativuuteen vaikuttavia tekijöitä ja selvisivätkö opiskelijalle sen avulla omat mahdollisuutensa hoitaa kyseessä oleva tapaus. Lisäksi kysyttiin, aikooko opiskelija käyttää JH-VA-lomaketta jatkossa. Kaikissa kysymyksissä vastausvaihtoehdot olivat kyllä / ei / en osaa sanoa.

JH-VA-lomakkeessa kysyttyjen erilaisten tekijöiden sekä opiskelijan ja opettajan vaativuusarvioiden yhteyttä komplikaatioiden esiintyvyyteen, samoin kuin arviointilomakkeen pisteiden perusteella tehdyn juurihoidon vaativuusarvion yhteyttä hoidon lopputulokseen, testattiin ristiintaulukoinnilla. Ryhmien välisten erojen tilastollista merkitsevyyttä analysoitiin khiin neliötestillä. Tilastollisesti merkitseväksi katsottiin p-arvo < 0,05. Tulosten Kuvio 2 «»3. tarkastelua varten muuttujat dikotomisoitiin. Kokemukset arviointilomakkeesta kuvattiin graafisesti. Kerätyt aineistot käsiteltiin SPSS-ohjelmalla (versio 24.0, Chicago, Illinois, Yhdysvallat).

Tulokset

Opiskelijat antoivat arvionsa yhteensä 33 juurihoidon vaativuudesta juurihoidon vaativuuden arviointilomakkeen avulla. Näistä juurihoidoista 31:stä (94 %) saatiin myös opettajan arvio opettajan kyselylomakkeen avulla. Hoidettavista hampaista oli molaareita 70 % ja näistä toisia tai kolmansia molaareita 39 %.

Juurihoitoa hankaloittavia potilaaseen liittyviä tekijöitä, kuten pelkoa, suun avauksen rajoittuneisuutta ja yökkäilyä, havaittiin 42 %:lla potilaista. Näistä potilaista valtaosalla (79 %) oli vain yksi hankaloittava tekijä, mutta yhdessä tapauksessa havaittiin peräti kolme hankaloittavaa tekijää.

Taulukossa 2 «»4 on kuvattu juurihoitoon vaikuttaneet tekijät tutkimusjoukossa. Opiskelijoiden arvioimista potilaista 42 % edusti ASA 2 -luokkaa. Lähes 40 % hampaista oli kallistuneita tai kiertyneitä (< 30o), tai niiden hoidossa tarvittiin pilarin muotoilua kosteuseristyksen luomiseksi. Kruunumorfologian osalta haasteita ilmeni lähes 70 %:ssa tapauksista – hampaassa oli joko laaja täyte tai merkittävä kudosmenetys. Yksi kolmasosa tapauksista oli uusintajuurihoitoja (n = 11); näistä 27 %:ssa oli ollut aiempia komplikaatioita, ja 18 %:ssa aiempi juurihoito oli ollut haasteellinen. Raportoidut oireet sekä kliininen ja radiologinen tila olivat yhteneväiset lähes kaikissa tapauksissa (97 %).

Opiskelija ja opettaja päätyivät erilaiseen arvioon juurihoidon vaativuudesta yli puolessa (55 %) tapauksista (p = 0,016). Näistä tapauksista suurimmassa osassa (71 %) opiskelija oli arvioinut juurihoidon helpommaksi kuin opettaja (kuvio 2 «»3). Toisaalta viisi tapausta, jotka opettaja oli arvioinut vaikeiksi, olivat opiskelijoiden arvion mukaan erittäin vaikeita. Opiskelijat arvioivat juurihoidoista lähes puolet (42 %) helpoiksi ja noin kolmanneksen (29 %) vaikeiksi. Opettaja puolestaan arvioi helpoiksi vain 7 % tapauksista ja vaikeiksi noin kolme tapausta neljästä (74 %). Suurin ero opiskelijoiden ja opettajan arvioiden välillä ilmenikin vaativuusluokassa II (vaikea).

Opiskelijoiden ja opettajan yhdessä täyttämiä hoitotulosten arviointilomakkeita saatiin 29 kappaletta (94 %). Näistä hoidoista komplikaatioita raportoitiin 13:ssa (45 %), joista 9 tapauksessa (69 %) opiskelijan ja opettajan arviot juurihoidon vaativuusasteesta erosivat toisistaan. Noin puolet komplikaatioista (46 %) esiintyi sellaisten juurihoitojen yhteydessä, joissa opiskelija oli arvioinut hoidon helpommaksi kuin opettaja. Niistä hoidoista, joissa opiskelijan ja opettajan vaativuusarviot olivat yhdenmukaiset, esiintyi komplikaatioita vain 14 %:ssa.

Potilaaseen liittyvät tekijät olivat merkitsevästi yhteydessä komplikaatioihin juurihoidon aikana (p = 0,010). Erityisesti yökkäilevillä potilailla oli tilastollisesti merkitsevästi enemmän komplikaatioita kuin muilla (60 % vs. 36 %; p = 0,033). Myös niillä potilailla, joiden juurihoidettavassa hampaassa oli normaalista poikkeava kruunumorfologia, esiintyi hoidollisista syistä merkitsevästi useammin komplikaatioita kuin niillä, joilla hampaan morfologia oli normaali (66 % vs. 0 %; p = 0,014). Sen sijaan juurten käyryys tai anatomia röntgenkuvissa ei ollut merkitsevästi yhteydessä komplikaatioihin. Niillä potilailla, joilla oli esiintynyt komplikaatioita aiemmissa juurihoidoissa, ilmeni muita enemmän komplikaatioita (100 % vs. 33 %; p = 0,022).

Tutkimuksessa selvitettiin myös, kuinka hyvin opiskelijan arvio juurihoidon vaativuudesta vastasi hoidon lopputulosta. Havaittiin, ettei opiskelijoiden tekemien juurihoidon vaativuusluokka-arvioiden ja juuritäytteiden pituuksien (p = 0,162) tai niiden tiiviyden (p = 0,659) välillä ollut tilastollisesti merkitsevää yhteyttä.

Kirjallinen palaute lomakkeen käyttökelpoisuudesta saatiin 32 opiskelijalta. Kuviosta 3 nähdään, että 88 % opiskelijoista piti lomaketta helppokäyttöisenä ja selkeänä. Kaikkien opiskelijoiden mielestä lomake opetti juurihoidon vaativuuteen vaikuttavia tekijöitä, ja suurin osa (79 %) vastanneista olisi valmiita käyttämään lomaketta myös jatkossa. Sen sijaan vain 59 % koki lomakkeen helpottavan vaativuustason arviointia merkittävästi ja vain 41 % koki saaneensa vahvistusta näkemykselleen siitä, kuinka itse selviää tapauksen hoidosta.

Pohdinta

Tulosten perusteella voidaan todeta, että hammaslääkärin uran alkumetreillä eli viimeisenä opintovuotena juurihoidon vaativuuden arviointi on haasteellista. Lukuisat juurihoitoihin liittyvät potilasvahinkoilmoitukset kuitenkin kertovat siitä, että vaativuuden arviointi voi olla vaikeaa myös valmiille hammaslääkäreille (1). Juurihoidon vaativuuden arvioinnin helpottamiseksi on kehitetty erilaisia lomakkeita. Tässä tutkimuksessa hammaslääketieteen opiskelijoiden tekemät hoidon vaativuuden arvioinnit, jotka tehtiin Käypä hoito -suosituksessa (3) esiteltyä lomaketta käyttäen, poikkesivat merkittävästi vaativuusarvioista, jotka juurihoidon opettaja teki hoitojen jälkeen. Niissä tapauksissa, joissa opiskelijan ja opettajan arviot poikkesivat toisistaan, komplikaatioita esiintyi useammin kuin niissä, joissa arviot olivat yhteneväiset. Juurihoitoa hankaloittaviksi tekijöiksi osoittautuivat potilaan yökkäily, hampaan poikkeava kruunumorfologia sekä uusintajuurihoito hampaaseen, jonka aiemmassa juurihoidossa oli esiintynyt komplikaatioita. Tehdyt juurihoidot olivat yleisesti ottaen vaativia.

Vain alle puolessa tapauksista opiskelija ja opettaja päätyivät yhteneväiseen vaativuusarvioon. Tulosten perusteella opiskelijat arvioivat juurihoidot pääsääntöisesti helpommiksi kuin mitä ne opettajan arvion mukaan olivat. Tämä tuli esille erityisesti tapauksissa, jotka opettajan arvion perusteella edustivat vaativuusastetta II (vaikea). Opettajan vaativuusarviointi ei sisältänyt vaihtoehtoa ”helppo, josta opiskelija selviytyi avustettuna”, sillä opiskelijat saavat kaikissa juurihoitotilanteissa ohjausta myös silloin, kun he työskentelevät itsenäisesti.

Monet arviointilomakkeen perusteella laskettavaan vaikeusasteeseen vaikuttavista tekijöistä, kuten uusintajuurihoito ja ASA-luokka, ovat yksiselitteisiä ja arvioijasta riippumattomia. Jotkut vaikuttavat tekijät määräytyvät kuitenkin subjektiivisen kliinisen tai radiologisen arvioinnin perusteella. Eroavaisuudet opiskelijan ja opettajan vaativuusarviointien välillä saattavat muodostua suuriksi juuri näiden tekijöiden vuoksi. Esimerkki tällaisesta tekijästä on röntgenkuvasta arvioitu juurikanavamorfologia: juurikanavien radiologinen diagnostiikka tehdään intraoraalikuvista silmämääräisesti, kokemuksen perusteella (8). Aiemmassa tutkimuksessa on myös osoitettu, että juurikanavan käyryyden visuaaliseen arviointiin ei voi luottaa (9). Tässä tutkimuksessa yllättävä löydös oli, että hoitoa hankaloittava juurija kanava-anatomia eivät olleet merkittäviä hoitoa komplisoivia tekijöitä.

JH-VA:ssa listataan ja kuvataan useita potilaaseen liittyviä, diagnostisia ja hoidollisia tekijöitä. Erityisesti vaativuusasteeseen III (erittäin vaikea) luokiteltavia tekijöitä ja tiloja on lomakkeessa useita. On mahdollista, että opiskelija ei kiireisellä vastaanottokäynnillä ehdi ajatuksella käydä kaikkia tekijöitä läpi eikä osaa huomioida jotakin tekijää, joka hoidettavalla potilaalla on. Kokenut hammaslääkäri todennäköisesti selviytyy arvioinnista helpommin vastaanottoajan aikana. Tämä kertoo siitä, että saattaisi olla tarvetta kehittää yksinkertaistettu juurihoidon vaativuuden arviointilomake opiskelijoiden ja myös hiljattain valmistuneiden hammaslääkärien kliiniseen käyttöön.

Se, että opiskelija arvioi juurihoidon helpommaksi kuin opettaja, näytti olevan yhteydessä hoidon aikana esiintyneisiin komplikaatioihin. Tutkimuksessa myös havaittiin, että hoito päättyi komplikaatioon todennäköisemmin, jos opiskelijan arvio juurihoidon vaativuudesta ei vastannut opettajan arviota. Toisaalta komplikaation esiintyminen juurihoidon aikana saattoi vaikuttaa opettajan arvioon hoidon vaativuudesta, mitä ei ollut mahdollista huomioida analyysissa. Opiskelijan ja opettajan toisistaan eroavalla vaativuusarviolla ja komplikaatioiden esiintyvyydellä ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevää yhteyttä, mikä johtunee tutkimusjoukon pienestä koosta. Tulosten perusteella komplikaatioriskiin vaikuttavat tilastollisesti merkitsevästi tietyt potilaaseen liittyvät tekijät – erityisesti yökkäily –, hampaan epänormaali kruunumorfologia ja komplikaatiot aiemmissa juurihoidoissa. Yksinkertaistettu JH-VA-lomake voisikin sisältää ne tekijät, jotka näiden tulosten perusteella ovat tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä komplikaatioiden esiintyvyyteen.

Ree työryhmineen (6) arvioi artikkelissaan kahta erilaista juurihoidon vaativuuden arviointilomaketta: Dutch Endodontic Treatment Index (DETI) ja Endodontic Treatment Classification (ETC). Tutkimuksen mukaan DETI:n avulla voidaan nopeasti erotella helpot tapaukset vaikeista, kun taas ETC auttaa arvioimaan juurihoidon vaativuutta tarkemmin. Niitä suositellaankin käytettäväksi rinnakkain (6). Tässä tutkimuksessa käytetty lomake, JH-VA, oli ETC-lomakkeen kaltainen. Se kuitenkin toimi kuin DETI, eli ei kyennyt samanlaiseen vaikeusasteiden erotteluun kuin ETC. JH-VA erotteli parhaiten helpot ja erittäin vaikeat tapaukset. Tulosten ero voi johtua siitä, että Reen ja kumppaneiden tutkimuksessa ETC:tä käyttivät valmiit hammaslääkärit, jotka pystyivät hyödyntämään lomaketta oman kliinisen kokemuksensa pohjalta. Tässä tutkimuksessa lomaketta käyttivät opiskelijat, joilla on kokemusta vähemmän. Voisikin olla mielenkiintoista tutkia, olisivatko saadut tulokset samankaltaisia, jos uudistettua JH-VA:ta käyttäisivät opiskelijoiden lisäksi valmiit hammaslääkärit.

Osa JH-VA:n kohdista jäi lähes kaikilta opiskelijoilta täyttämättä. Esimerkiksi traumahistoriaa käsittelevän kohdan täytti vain 15 % opiskelijoista. Lomakkeen mahdollisessa kehitysversiossa kysymyksenasettelua kannattaakin tarkentaa. Esimerkiksi traumahistoriakohtaan tulisi lisätä se vaihtoehto, että hampaalla ei ole aiempaa traumahistoriaa. Samaten kipua tai turvotusta arvioivassa kohdassa tulisi olla mukana vaihtoehto, että kumpaakaan ei ole havaittavissa. Aiempaan endodonttiseen hoitoon liittyviä vaihtoehtoja kannattanee myös muokata. Kaikkien opiskelijoiden täyttämissä lomakkeissa yhteispistemäärä ei ylittänyt edes vaativuusluokan I edellyttämiä pisteitä, ja tämän takia tutkimukseen jouduttiin lisäämään vaativuusluokka 0 (alle 18 pistettä). Lomakkeen käyttökelpoisuuden lisäämiseksi siihen on myös välttämätöntä laatia lyhyt täyttöohje.

JH-VA-lomakkeen avulla saatu arvio juurihoidon vaativuudesta ei ennustanut hoidon lopputulosta. Juuritäytteen laatu, pituus tai komplikaatioiden esiintyvyys eivät poikenneet toisistaan tilastollisesti merkitsevästi eri vaativuusluokissa. Tämä tukee käsitystä siitä, että opiskelijoiden tekemät vaativuuden arviot eivät olleet kaikissa vaativuusluokissa oikeita eli yhteneviä opettajan arvion kanssa. Komplikaatioiden suurta määrää selittänee se, että tutkimusaineiston juurihoitotapaukset olivat keskimäärin vaikeita.

Palautekyselyn perusteella voidaan todeta, että juurihoidon vaativuuden arviointilomake osoittaa opiskelijalle hoidon vaativuuteen vaikuttavia tekijöitä. Sitä on helppo käyttää ja se on sekä opiskelijoiden että opettajan mielestä selkeä. Lomake ei kuitenkaan auttanut opiskelijoita arvioimaan omaa kykyään hoitaa kutakin tapausta, mihin vaativuusarvioinnilla viime kädessä pyritään.

Päätös lähettää potilas erikoishammaslääkärille riippuu lähettävän hammaslääkärin taidoista, kokemuksesta ja erikoishammaslääkäripalveluiden saatavuudesta. Omien taitojen arviointi voi olla haasteellista opiskelijalle mutta myös valmiille hammaslääkärille. Rosenberg ja Goodis (4) toteavat artikkelissaan, että kun juurihoitotapaus sisältää useita hoitoa vaikeuttavia tekijöitä tai yhdenkin hoitoa erittäin paljon vaikeuttavan tekijän, on lähete erikoishammaslääkärille aiheellinen. Mikäli hammaslääkäri päättää tehdä taitoihinsa nähden liian vaativan juurihoidon itse, voi komplikaatioriski suurentua. Uimonen työtovereineen (10) taas toteaa, että juurihoitotapaukset, jotka hammaslääkäri joutuu lähettämään erikoishammaslääkärille, ovat potilaalle erityisen kalliita, mikä voi olla este lähettämiselle. Toisaalta myös komplisoitunut hoito tulee kalliiksi. Lisäksi on todettu, että vähemmillä käyntikerroilla (ns. ”single visit”) tehtynä hammaslääkäripalvelun tuottavuus paranee (11).

Tässä tutkimuksessa ei saatu tietoa siitä, minkä juurihoitoon vaikuttavien tekijöiden osalta opiskelijan tekemä vaativuuden arvio eroaa tapauksen todellisesta vaativuudesta. Olisi kuitenkin tärkeää, että opiskelijoiden arviot myös keskivaikeista juurihoitotapauksista vastaisivat todellista tilannetta. Tällöin opiskelija voisi luotettavammin itse arvioida, kykeneekö hän selviytymään hoidosta täysin itsenäisesti vai tarvitseeko hän opettajan apua.

Yhteenvetona voidaan todeta, että juurihoidon vaativuuden arviointi on vaikeaa mutta välttämätöntä hoidon onnistumiseksi. JH-VA-lomaketta on syytä yksinkertaistaa, mutta sen täytyy tuoda esiin tärkeimmät hoitoon vaikuttavat asiat: potilaaseen liittyvät tekijät, hampaan normaalista poikkeava kruunumorfologia sekä se, mikäli kyseessä on uusintajuurihoito hampaaseen, johon on tehty aiemmin komplisoitunut juurihoito. Juurihoidon vaativuusarviointi voisikin olla hyvä tehdä yhdessä opettajan kanssa lomaketta käyttäen, jolloin opettajan kokemus täydentäisi arviointia ja siitä muodostuisi oppimistapahtuma.

Usefulness of an endodontic case assessment form in dental education

The objective of our study was to explore the usefulness of an endodontic case assessment form (ECAF), presented in the Finnish Guidelines for Endodontic Treatment, according to fifth year dental students. We also wanted to explore how well the outcome by the ECAF form corresponded with the root canal treatment process and its outcome (Golden standard by the senior clinical teacher).

Students’ and teacher’s assessments of the root canal treatment were compared statistically when the students filled the ECAF at baseline of a root canal treatment and the teacher filled a teacher’s assessment form after the treatment. The outcome and the students’ experiences of the use of ECAF were explored by separate forms.

The assessment outcome on the difficulty of a root canal treatment by the student and the teacher were different in more than half of the cases. In the majority of these the students had evaluated the case to be easier than the teacher. The greatest difference between the assessments of the student and the teacher appeared to be in the moderately difficult cases. Patient derived factors, especially gagging, deviant crown morphology and complications in the previous endodontic treatment, were all significantly related to observed complications. The students found the ECAF form to be user friendly, even if it did not demonstrate their competence to treat the specific case.

The endodontic case assessment form (ECAF) appears to be most useful in specifically distinguishing the least and most difficult cases. Dental students generally estimate the cases to be too easy. A simpler form, including all the discovered factors, might be more useful for dental students.