Suomen Hammaslääkärilehti

Karies (hallinta)

Suomen Hammaslääkärilehti
2020;11(27):24-43
Vuokko Anttonen, Mirkka Järvinen, Kaija Komulainen, Antti Kämppi, Anne Laajala, Marja-Liisa Laitala, Marianne Merne-Grafström, Kaisu Pienihäkkinen, Marja Pöllänen ja Eija Salmela
Karies

Käypä hoito -suositus päivitetty 27.8.2020

Tavoite

  • Suosituksen tavoitteena on
    • ohjata ihmisiä huolehtimaan itse karieksen hallinnasta terveellisten elintapojen ja yksilöllisesti suunnitellun riittävän omahoidon avulla. Omahoitoon perustuva karieksen hallinta on kustannustehokasta sekä yksilöille että terveyspalvelujärjestelmälle
    • ohjata suun terveyden ammattihenkilöitä edistämään yksilöiden omahoitoa niin, ettei hampaisiin tule kariesvaurioita
    • ohjata suun terveyden ammattihenkilöitä toimimaan niin, että alkavien kariesvaurioiden eteneminen saadaan pysäytettyä eikä uusia kariesvaurioita synny, etenkään sellaisia, jotka vaativat korjaavaa hoitoa
    • saada luotua kaikille terveydenja sosiaalitoimen ja kolmannen sektorin toimijoille valmiudet edistää suun terveyttä ja saada päättäjät toimimaan niin, että elinympäristö on terveellinen myös karieksen hallinnan näkökulmasta. Terveyspalvelujärjestelmälle tulee turvata riittävät resurssit suun terveyden edistämiseen.

Aiheen rajaus

  • Suositukseen on koottu karieksen hallintaan liittyvät kaikille ikäryhmille yhteiset asiat.
  • Lisäksi käsitellään ikäkausi- ja erityisryhmäkohtaisia kysymyksiä.
  • Kariesvaurioiden korjaavaa hoitoa ei käsitellä tässä suosituksessa. Aiheesta on oma Käypä hoito -suosituksensa: Hampaan paikkaushoito.

Kohderyhmät

  • Suosituksen kohderyhmät ovat
    • suun terveyden ammattihenkilöt ja heidän potilaansa
    • lasten ja nuorten vanhemmat tai muut huoltajat
    • lasten, vanhusten ja muiden päivittäisissä toimissaan apua tarvitsevien hoitajat
    • lääkärit ja muut terveydenhuollon sekä neuvoloiden työntekijät
    • ravitsemusterapeutit
    • sosiaali-, opetus- ja liikuntatoimen sekä ruokapalvelun työntekijät
    • kolmannen sektorin, kuten urheiluseurojen, muun harrastustoiminnan ja seurakuntien, työntekijät
    • päättäjät, joilla on mahdollisuus vaikuttaa terveydenhuollon resursseihin ja elinympäristön terveellisyyteen.

Keskeinen sisältö

  • Kariesta on lähes kaikilla suomalaisilla, ja suomalaisten hampaiden puhdistuksessa on edelleen parannettavaa. Kariesta voidaan kuitenkin hallita. Kaikille kuuluvaan karieksen hallintaan (ks. lisätietoja kappaleesta Karieksen hallintatoimet) kuuluvat ensisijaisesti terveelliset elintavat ja hyvä hampaiston omahoito läpi elämän. Hyvä suun terveys ja terveelliset elämäntavat tukevat ihmisen kokonaisvaltaista terveyttä ja hyvinvointia [1].
  • Esitietojen ja kliinisten löydösten perusteella arvioidaan jokaisen potilaan kariesriski eli alttius hampaiden reikiintymiselle sekä hampaiden pintojen hoidon tarve. Yhteistyössä potilaan kanssa tehdään yksilöllinen karieksen hallinta- ja hoitosuunnitelma ja määritetään hoitoväli.
  • Karieksen hallintaan kaikilla kuuluvat
    • hampaiden huolellinen harjaus fluorihammastahnaa käyttäen kahdesti päivässä
    • hammasvälien puhdistus päivittäin yläkouluikäisestä alkaen
    • ateriarytmi, johon kuuluvat säännölliset ja terveelliset ateriat ja välipalat
    • napostelun, sokeroitujen juomien ja makeisten runsaan ja usein toistuvan käytön rajoittaminen
    • veden käyttäminen janojuomana
    • terveellisten elintapojen turvaaminen kaikissa elämänvaiheissa.
  • Ellei karieksen hallinta onnistu pelkästään terveellisin elintavoin ja omahoidon keinoin, selvitetään reikiintymisen syyt ja suunnitellaan sen perusteella yksilöllinen karieksen hallintasuunnitelma.
  • Potilaan omahoidon tehostamiseen voivat kuulua
    • hampaiden puhdistamisen tehostaminen siten, että potilasta ohjataan kädestä pitäen kiinnittämään erityistä huomiota kohtiin, joissa on eteneviä, alkavia kariesvauriota tai jäännösplakkia
    • puhkeavien hampaiden puhdistamisen tehostaminen
    • ruokavalion muokkaaminen hampaille terveelliseksi esimerkiksi ruokapäiväkirjan havaintojen perusteella
    • ksylitolituotteiden käyttö ainakin kolmen ruokailukerran päätteeksi (yhteensä ≥ 5 g/päivä)
    • lisäfluoridi omahoitoon yksilöllisen suunnitelman mukaan esimerkiksi suurentamalla hammastahnan käyttömäärää tai käyttötiheyttä tai ottamalla käyttöön fluoritabletit, -huuhteet tai -geeli. 16 vuotta täyttäneelle voidaan määrätä reseptillä 5 000 ppm:n fluorihammastahnaa omahoitoon.
  • Vastaanotolla tehtäviä alkavien vaurioiden etenemisen pysäytystoimenpiteitä voivat olla
    • paikalliset fluorikäsittelyt alkavien ja etenevien kariesvaurioiden ja reikiintymiselle alttiilla hammaspinnoilla
    • pysyvien poskihampaiden purupintojen uurteiden pinnoittaminen lapsilla ja nuorilla
    • hammasvälien alkavien etenevien vaurioiden pysäyttäminen resiini-infiltraatiolla.
  • Yksilöllisen karieksen hallinnan hoitotulokset arvioidaan ja jatkosuunnitelma tehdään vastaanotolla toteutetun hoidon päätteeksi tai viimeistään 3–6 kuukauden kuluttua siitä.
  • Karieksen hallinnassa on huomioitava lasten erityisasema. Lasten hampaat ja hampaisto kehittyvät, ja samalla he oppivat hyviä terveystottumuksia. Vanhempien roolimalli on tärkeä.
    • Karieksen hallintaa edistävät elintavat tulee juurruttaa jo varhaislapsuudessa, jolloin niistä parhaiten tulee elinikäinen hyvä tapa.
    • Pikkulapsia ei pidä totuttaa sokerin käyttöön.
    • Pikkulapsia pitää suojata varhaiselta mutans-streptokokkitartunnalta.
    • Huoltajien tehtävä on huolehtia, että heidän lastensa hampaat pestään puhtaiksi kahdesti päivässä käyttäen fluoritahnaa suositusten mukaan.
    • Lapsilla on ikäkausiin liittyviä ja myös yksilöllisiä haasteita (esim. oikomishoito), jolloin he tarvitsevat tukea hyviin terveystottumuksiin.
  • On huolehdittava myös sellaisten henkilöiden hammashoidosta, joiden hampaiden reikiintymisriski on suurentunut yleissairauden takia tai jotka eivät syystä tai toisesta kykene huolehtimaan itse suunsa terveydestä. Yhteistyössä hoiva- ja hoitopalveluiden työntekijöiden kanssa huolehditaan kotihoidossa, hoivapalvelujen piirissä ja laitoksissa olevien henkilöiden terveellisen, monipuolisen ja säännöllisen ruokailun järjestämisestä sekä suun ja hampaiston puhdistamisesta säännöllisesti päivittäin.
  • Onnistunut karieksen hallinta on kliinisesti havaittavissa siitä, ettei eteneviä kariesvauriota enää ole ja hampaat ovat puhtaat.
  • Kaikenikäisillä tulee olla mahdollisuus elää suun terveyden kannalta turvallisessa ympäristössä, tehdä terveellisiä valintoja ja saada yhteisöltä hyvän terveyskäyttäytymisen malleja.

Määritelmät

  • Määritelmiä käsitellään laajemmin suosituksen sähköisen version lisäaineistossa.

Karies

  • Karies on mikrobivälitteinen sairaus, jonka ilmenemiseen vaikuttavat useat tekijät. Se aiheuttaa eriasteisia hampaan kovakudosvaurioita ja voi hoitamattomana johtaa hammasperäisen infektion syntyyn. Vaurioiden ilmaantuminen ja laajuus riippuvat suun mikrobiston koostumuksesta ja organisoitumisesta, ravinnosta, hampaan vastustuskyvystä, syljen määrästä ja ajasta, jonka hampaan pinta on plakin eli biofilmin peittämä. Hampaille haitallista, kariesvaurioita aiheuttavaa biofilmiä kutsutaan dysbioottiseksi biofilmiksi. Hampaan pinnalle kertyneestä mikrobipeitteestä käytetään tässä suosituksessa termejä plakki, jäännösplakki ja biofilmi.

Kariesriski

  • Kariesriskillä tarkoitetaan todennäköisyyttä sille, että potilaalle kehittyy uusia kariesvaurioita tietyn ajan sisällä tai että potilaan nykyiset vauriot etenevät. Riskinarviointiin vaikuttavat potilaskohtaiset altistavat tekijät ja suun kliininen tilanne. Potilaskohtainen kariesriskin arviointi on oleellinen osa kliinistä päätöksentekoa, jonka perusteella määritetään yksilöllinen karieksen hallinta- ja hoitosuunnitelma sekä tutkimusväli.

Hampaan reikiintyminen

  • Hammas voi reikiintyä, jos sen pinnalle muodostuva biofilmi saa kehittyä häiriöttä. Sokerien tai muiden helposti fermentoituvien hiilihydraattien käytön myötä tietyt bakteerit tuottavat biofilmiin ja hampaan pinnalle happoja. Tällaisille bakteereille (mutans-streptokokit, tietyt laktobasillilajit ja tietyt niin sanotut nonmutans- streptokokit ja Actinomyces-lajit ym.) ovat yhteisiä hapontuottokyky ja kyky sietää happoja [2]. Hapot liuottavat hampaan pinnalta mineraaleja, jolloin hampaan pinnan rakenne heikkenee (demineralisaatio). Demineralisaation syytekijöiden poistuessa mineraalit voivat saostua ja hampaan pinta vahvistua uudestaan (remineralisaatio). Alkavan vaurion eteneminen voidaan näin pysäyttää. Jos vaurio syvenee ja hampaaseen tulee kavitaatio pinnalle, joka on vaikea puhdistaa, se voidaan korjata paikkaamalla.
  • Kariesvaurioiden ilmaantuminen aiheutuu useimmiten siitä, että potilaan elintavat ovat suosineet hampaiden reikiintymistä, mutta syynä voi myös olla suurentunut hampaiden reikiintymisriski esimerkiksi syljeneritystä vähentävän sairauden tai lääkityksen vuoksi.

Karieksen hallinta

  • Karieksen hallinta tarkoittaa, että hampaan pinnan mineraalien liukenemisen ja saostumisen välillä on tasapainotila siten, ettei liukeneminen pääse hallitsevaksi eikä hampaisiin synny kariesvaurioita.
  • Karieksen päivittäiseen hallintaan (omahoitoon) kuuluvat hyvä suuhygienia, riittävä fluorin käyttö, säännöllinen ateriarytmi ja sokeripitoisten ruokien ja juomien runsaan ja tiheän käytön välttäminen.
  • Suun terveydenhuollossa ammattihenkilön tekemään karieksen hallintaan liittyvät altistavien tekijöiden selvittämisen lisäksi kariesvaurioiden varhainen havaitseminen, niiden aktiivisuuden arviointi ja aktiivisten vaurioiden etenemisen pysäyttäminen.
    • Suun terveyden ammattihenkilö selvittää reikiintymisen syyt ja suunnittelee yhdessä potilaan kanssa, miten potilas voi ja haluaa kohentaa elintapojaan ja omahoitoaan (suuhygienia, fluorin käyttö ja ruokatottumukset). Vastaanotolla tehtävien karieksen hallintatoimenpiteiden (esim. fluorilakkaus, pinnoitukset) avulla pyritään hammaskudokseen mekaanisesti kajoamatta säilyttämään hampaan pintarakenne ja estämään vaurion eteneminen.Suuhygienistien ja hammashoitajien tekemässä seulontatarkastuksessa määritetään, onko potilaalla hoidon tarvetta [3], [4] C. Hammaslääkäri tekee suun sairauksien tarkemman tutkimuksen, diagnoosin ja hoitosuunnitelman.
    • Suuhygienistien ja hammashoitajien tekemässä seulontatarkastuksessa määritetään, onko potilaalla hoidon tarvetta [3], [4] C. Hammaslääkäri tekee suun sairauksien tarkemman tutkimuksen, diagnoosin ja hoitosuunnitelman.

Karieksen pysäytyshoito

  • Karieksen pysäytyshoito tarkoittaa sitä, että potilaan omahoidon ja tarvittaessa suun terveyden ammattilaisen tekemien kariesvaurioiden pysäytystoimenpiteiden avulla saadaan aktiivisten alkavien kariesvaurioiden eteneminen pysäytettyä ja suun olosuhteet sellaiseksi, ettei uusia vaurioita synny.
  • Pysäytyshoito toimii parhaiten aktiivisiin alkaviin vaurioihin (ICDASluokat 1, 2 ja joissain tapauksissa ICDAS 3 -luokan vauriot), jos potilaalla on hampaille terveelliset ruokailutottumukset, hän saa pidettyä vaurion pinnan puhtaana ja käyttää fluorihammastahnaa sekä tarvittaessa muita suun terveyden ammattilaisen suosittelemia fluorivalmisteita.
  • Pysäytyshoitoon kuuluu usein myös ammattilaisen tekemiä toimenpiteitä, kuten fluorikäsittelyjä 3–6 kuukauden välein, pinnoituksia tai resiiniinfiltraatiohoitoa.
  • Hampaiden puhtautta ja vaurioiden tilaa seurataan 3–6 kuukauden välein vastaanotolla. Samalla potilasta motivoidaan hyvään omahoitoon ja hampaisto fluorataan. Sama toistetaan, kunnes vaurio todetaan pysähtyneeksi.
  • Jos potilaalla on alkavien lisäksi useita syviä kariesvaurioita, pysäytyshoitoon kuuluu infektoituneiden hampaiden hoito (ks. Käypä hoito -suositus Hampaan juurihoito) ja korjausta vaativien isojen vaurioiden etenemisen pysäyttäminen vaiheittaisen karieksen poiston avulla edellä kuvattujen karieksen pysäytystoimien lisäksi.

Karieksen esiintyvyys ja hampaiden harjaustottumukset

Karieksen esiintyvyys

  • Karies on edelleen maailmanlaajuisesti yksi yleisimpiä sairauksia [5].
  • Lasten ja nuorten hampaiden reikiintymisestä Suomessa ei nykyisin ole kattavaa tutkimustietoa.
    • Reikiintyneitä, paikattuja tai karieksen vuoksi poistettuja hampaita (dmft/DMFT) oli 5-vuotiailla vuonna 2003 keskimäärin 0,9, 12-vuotiailla 1,2 ja 17-vuotiailla 4,0 [6].
    • Rekisteripohjaista tietoa on saatavilla, mutta tiedot esimerkiksi kuntien välillä vaihtelevat tutkimus- ja tarkastuskäytäntöjen mukaan. Vaikuttaa siltä, että hampaiden reikiintyminen on pysynyt suurin piirtein vuoden 2003 tasolla.
    • Huolestuttavaa on lasten anestesiahammashoitojen melko suuri määrä (0,2 % lapsista). Yleisin syy anestesiahammashoitoon on ollut hampaiden reikiintyminen [7], [8].
  • Vuonna 2011 toteutetussa varusmiesten suun terveystutkimuksessa tutkituilla oli keskimäärin 4,1 reikiintynyttä, karieksen vuoksi poistettua tai paikattua hammasta (DMFT). Paikkaushoitoa vaativia kariesvaurioita oli keskimäärin 1,4, kun viisaudenhampaita ei otettu huomioon.
    • Lähes puolella varusmiehistä (45 %) oli ainakin yksi paikkausta vaativa kariesvaurio. Kariesvauriot olivat jakautuneet epätasaisesti siten, että noin 30 %:lla varusmiehistä oli 90 % kaikista paikkaushoitoa vaativista hampaista [9].
    • Karieksen esiintyvyys oli jakautunut epätasaisesti varusmiesten kotipaikan mukaan. Kariesta (DT, karioituneiden hampaiden lukumäärä) esiintyi maakunnista runsaimmin Kainuussa ja Keski- Pohjanmaalla (DT 2,00–2,36) ja vähiten länsi- ja etelärannikolla, erityisesti Kymenlaaksossa, missä tilanne oli paras (DT 0,91–1,27) [10].
  • Terveys 2000 -tutkimuksen aineistossa joka kolmannella vähintään 30-vuotiaalla suomalaisella oli ainakin yksi karieksen vuoksi paikkaushoitoa vaativa hammas. Paikattavia kariesvaurioita yli kahdessa hampaassa oli 10 %:lla kaikista hampaallisista aikuisista. Paikattavia kariesvaurioita esiintyi naisilla vähemmän kuin miehillä. Yli 64-vuotiaista 39 %:lla oli vähintään yksi paikkaushoitoa vaativa hammas [11].
  • Koko Terveys 2011 -aineistossa paikkaushoitoa vaativia karieksen vaurioittamia hampaita oli yli 30-vuotiailla naisilla keskimäärin 0,3 ja miehillä 0,7. Paikkaushoitoa vaativia karieksen vaurioittamia hampaita oli yli 30-vuotiailla miehistä 28 %:lla ja naisista 14 %:lla. Karies oli miehillä ja naisilla yleisintä yli 75-vuotiailla (51 % ja 23 %) ja vähäisintä 55–64-vuotiailla (23 % ja 13 %) [12].
  • Pohjois-Suomen syntymäkohortti 1966:ssa 46–47-vuotiaista aikuisista lähes kaikilla (99 %) havaittiin alkavia vaurioita (kiilteessä) ja 40 %:lla vähintään yksi paikkaushoitoa vaativa kariesvaurio. Kiillekarieksen vaurioittamia hampaita oli keskimäärin 13,8 ja dentiinikarieksen vaurioittamia korjausta vaativia hampaita 1,0 (miehillä 1,2 ja naisilla 0,8). Paikkaushoitoa vaativat vauriot olivat kasautuneet pienelle osalle väestöstä: 10 %:lla tutkituista oli yli puolet havaituista dentiinikariesvaurioista [13].
  • Kaikissa edellä mainituissa suomalaistutkimuksissa on todettu kariesvaurioiden jakautuvan epätasaisesti: suuri osa vaurioista kasaantuu pienelle osalle väestöstä.

Hampaiden harjaustottumukset

  • Vähintään kaksi kertaa päivässä hampaansa harjaavien osuus on kasvanut 2000-luvulla, mutta suomalaisten hampaiden puhdistukseen liittyvät tavat ovat silti kansainvälisessä vertailussa osoittautuneet melko huonoiksi.
  • Harjaussuositus toteutuu alle puolella pikkulapsista: 45 %:lla 2-vuotiaista [14], 39 %:lla 3-vuotiaista ja 41 %:lla 5-vuotiaista [15].
  • Vuoden 2019 kouluterveyskyselyn mukaan
    • 4. ja 5. luokan oppilaista 67,5 % kertoi harjaavansa hampaat kahdesti päivässä, tytöt (73,8 %) hieman ahkerammin kuin pojat (61,1 %). Tulos oli hieman parempi kuin vuonna 2017.
    • 8. ja 9. luokan oppilaista 59,2 % raportoi harjaavansa hampaat useammin kuin kerran päivässä. Myös tässä ikäryhmässä tytöt (70,5 %) olivat poikia (47,6 %) ahkerampia harjaajia.
    • Ammatillisissa oppilaitoksissa opiskelevien joukossa useammin kuin kerran päivässä harjaavien osuus oli 45,8 % (tytöt 61,5 % ja pojat 35,2 %).
    • Lukion 1. ja 2. vuosikurssin opiskelijoista useammin kuin kerran päivässä hampaansa kertoi harjaavansa 68,4 % (76 % tytöistä ja 57 % pojista).
    • Poikien osalta tulokset ovat hieman parantuneet viime vuosina, mutta koulumuotojen välillä erot ovat säilyneet.
  • Vuoden 2016 korkeakouluopiskelijoille tehdyn kyselyn mukaan ammattikorkeakouluopiskelijoista useammin kuin kerran päivässä harjasi naisista 74 % ja miehistä 57 %. Vastaavat luvut yliopisto-opiskelijoilla olivat 80 % (naiset) ja 68 % (miehet).
  • FinTerveys 2017:n tietojen mukaan 30–64-vuotiaista naisista harjaa hampaansa vähintään kaksi kertaa päivässä 81 % ja miehistä 57 %. Vastaavat luvut 70–79-vuotiailla ovat naisilla 79 % ja miehillä 46 % ja 80-vuotiailla ja sitä vanhemmilla naisilla 62 % ja miehillä 42 %.
  • Aikuisväestöllä hampaiden harjaustekniikassa on ilmeisesti puutteita: näkyvää plakkia esiintyi 40–70 %:lla niistä, jotka ilmoittivat harjaavansa hampaansa kahdesti päivässä [11], [13], [16], [17]. Näkyvä plakki oli yhteydessä alkavien kariesvaurioiden esiintymiseen aikuisväestössä [13].

Kariesriskiin vaikuttavat tekijät

  • Hampaiden reikiintymisriskiin vaikuttavia tekijöitä esitetään taulukossa 1 «»1. Ensimmäisessä sarakkeessa luetellaan potilaan esitiedoista havaittavia tekijöitä ja toisessa suussa havaittavia tekijöitä. Taulukon yläosassa on kaikille ikäryhmille yhteisiä tekijöitä ja alaosassa eri ikäryhmiin liittyviä lisätekijöitä. Tietoja näistä altistavista tekijöistä hyödynnetään, kun arvioidaan potilaskohtaista kariesriskiä (taulukko 2 «»2). Potilaan karieksen hallintasuunnitelma laaditaan huomioimalla arvioitu kariesriski ja kariesvauriot, niiden syvyys ja aktiivisuus (taulukko 3 «»3).

Potilaskohtaisen riskin arviointi

  • Potilaan hampaiden reikiintymisen riski arvioidaan rekisteröityjen altistavien tekijöiden perusteella pieneksi, kohtalaiseksi tai suureksi (taulukko 1), määrittelyperusteet siihen on esitetty taulukossa 2. Hampaiden reikiintymiseen liittyviä potilaskohtaisia altistavia tekijöitä sekä oireita kartoitetaan kyselemällä. Potilaiden haastattelussa voidaan käyttää niin sanottua motivoivaa haastattelua [69–72] A, [73–77] C, [75], [78], [79] B, [80–83] B. Koska karies on monitekijäinen sairaus, riskin arvioinnin luotettavuus saattaa parantua, kun arviointiin sisällytetään useita tekijöitä [84], [85] C.
  • Kyselyn runkona voidaan käyttää altistavien tekijöiden taulukon (taulukko 1 «»1) pohjalta tehtyä tarkastuslistaa. Ks. tulostettava tarkistuslista suosituksen sähköisestä versiosta.
  • Alle kouluikäisillä voidaan käyttää esimerkiksi KARIESVAAKA-kyselylomaketta (ks. lisätietoja suosituksen sähköisestä versiosta).
  • Myös Cariogram-sovellusta voidaan käyttää riskinarviointiin.
  • Nuorten aikuisten reikiintymisen riskin arviointiin soveltuu seuraava laskuri, joka myös ohjaa omahoitoon ja hoitoon hakeutumiseen [86], [87] C. Ks. riskilaskuri suosituksen sähköisestä versiosta. Laskuria voivat käyttää potilaat yksin tai yhdessä ammattilaisen kanssa.

Kliininen tutkimus

Kariesvaurioiden havainnointi

  • Yksilöllinen karieksen hallinnan suunnittelu edellyttää reikiintymisriskin arvioimisen lisäksi pintakohtaista kariesvaurioiden syvyyden ja aktiivisuuden havainnointia. Havainnointi on suositeltavaa tehdä näönvaraisesti käyttämällä apuna kuituvaloa ja tarvittaessa röntgenkuvausta. Apuna voidaan käyttää myös uusia havainnointimenetelmiä, kuten digitaalista kuituvaloa (Near Infrared Light Transillumination, NIR-LT) ja laserfluoresensssimittausta.
  • Varhainen vaurioiden havainnointi ja altistavien tekijöiden huolellinen selvitys sekä niihin puuttuminen mahdollistavat vaurioiden etenemisen pysäyttämisen.

Näönvarainen tutkimus ja kariesvaurioiden luokittelu

  • Kliinisessä tutkimuksessa havaittujen merkkien avulla voidaan arvioida kariesvaurion syvyyttä ja aktiivisuutta. Standardoidun luokittelujärjestelmän käyttö lisää primaarikariesvaurioiden syvyyden ja aktiivisuuden näönvaraisen havainnoinnin tarkkuutta [88–90] A. Esimerkiksi ICDAS-luokituksen kriteerien avulla (International Caries Detection and Assessment System) on mahdollista lisätä näönvaraisen tutkimuksen luotettavuutta [91].
  • Etenevien varhaisten kiillekariesvaurioiden ominaispiirteitä ovat vaalea väri, liitumainen ja karhea pinta sekä epätarkkarajaiset reunat. Etenevät dentiinivauriot ovat pehmeitä ja väriltään vaaleanruskeita. Etenevä juurikariesvaurio on epätasainen ja mattamainen, pehmeä tai nahkamainen. Etenevät kariesvauriot ovat usein bakteeriplakin peitossa. Sileillä pinnoilla, välipinnat mukaan lukien, vaurioiden kohdalla ien on usein tulehtunut.
  • Pysähtyneiden vaurioiden pinta on yleensä kova ja kiiltävä, ja se saattaa olla väriltään tumma. Pysähtyneet vauriot ovat selvärajaisia.
  • Näönvaraisen tutkimuksen yhteydessä on hyvä tunnustella kevyesti ja pinnan suuntaisesti hampaan pintaa pallopäisellä ientaskumittarilla tai sondilla. Kohtisuora voima vaurioittaa helposti pintarakennetta.

Kuituvalo (FOTI)

  • Pelkällä näönvaraisella tutkimuksella ei kyetä löytämään varsinkaan hammasvälivaurioita [92]. Kuituvalo (FOTI) saattaa olla hyödyllinen apuväline etenkin pysyvien hampaiden vaurioiden havaitsemisessa [93–95] C. Kuituvalon käytöllä ei kuitenkaan voida korvata röntgenkuvausta.
  • Kun hammasta valaistaan joko posken tai suulaen puolelta, hammaskudoksen läpi johtuvaa valoa tarkkailemalla voidaan havaita karieksen vaurioittama hammaskudos, joka erottuu terveestä hammaskudoksesta tummana.
  • Menetelmä on helppokäyttöinen ja edullinen sekä yleensä yhdistettävissä tai yhdistettynä hammashoitoyksikköön.

Röntgenkuvaus

  • Bitewing-kuvaus auttaa havaitsemaan erityisesti sivualueen hampaiden välipintojen dentiinikariesvaurioita sekä pysyvissä [96–100] A että maitohampaissa [101] C.
  • Bitewing-kuvien ottaminen on aiheellista varsinkin lapsilla ja nuorilla, jos näönvaraisessa tutkimuksessa löytyy yksikin kiilteen läpäissyt vaurio.
  • Vaikkei näönvaraisessa tutkimuksessa havaittaisi yhtään kiilteen läpäissyttä kariesvauriota, kuvaus voi myös olla paikallaan, jos
    • potilaalla on hampaistossaan useita eteneviä alkavia kariesvaurioita
    • potilaalla todetaan kariekselle altistavia riskitekijöitä
    • on syytä epäillä, että potilaalla on piileviä kariesvaurioita eikä häneltä ole vuosiin otettu röntgenkuvia [96–100] A.
  • Intraoraalinen bitewing-kuvaus on ensisijainen radiologinen menetelmä kariesvaurioiden havainnointiin. Kariesvaurioiden etenemisen seuraamiseksi ei yleensä pidä ottaa röntgenkuvia useammin kuin kerran vuodessa, vaikka kariesvaurioiden epäillään olevan nopeasti eteneviä. On syytä harkita vaihtoehtoisten, säderasitusta aiheuttamattomien menetelmien käyttöä röntgenkuvauksen sijaan (NIR-LT). Kartiokeilatomografiaa ei tule käyttää kariesvaurioiden havainnointiin, mutta sivulöydöksenä löydetyt vauriot on syytä rekisteröidä ja hoitaa. Röntgenkuvausta ei myöskään voida käyttää seulontamenetelmänä, vaan sille on oltava hoitoon liittyvä peruste. Ks. lisätietoja [102].

Uudet menetelmät

Digitaalinen kuituvalo (NIR-LT)

  • Digitaalinen kuituvalo (aiemmassa suosituksessa käytettiin termiä DIFOTI) Near Infrared Light Transillumination, NIR-LT, näönvaraisen tutkimuksen lisänä ilmeisesti helpottaa kariesvaurioiden havainnointia [103–107], [92] B.
  • Menetelmän avulla voidaan tutkia erityisesti hammasvälien kiille- ja dentiinivaurioita tietokoneen näytöltä ja tallentaa tietokoneen muistiin kuva kuituvalon valaisemasta hampaasta. Purupinnan vaurioiden havainnoinnin osalta menetelmän luotettavuus on röntgenkuvauksen luokkaa [103–107], [92] B. Menetelmää voidaan käyttää vaurioiden seurantaan. Vaurioiden varhainen havainnointi NIR-LT:llä antaa mahdollisuuden vaurioiden pysäytyshoitoon ja hoidon seurantaan.
  • Menetelmä ei aiheuta potilaalle säderasitusta. Sen käyttö edellyttää opettelua ja toistaiseksi vaatii erillisen tietokoneen.
  • Hammasvälien paikat ja proteettiset kruunut voivat rajoittaa menetelmän käyttöä.

Laserfluoresenssi

  • Laserfluoresenssi saattaa olla käyttökelpoinen alkavien kariesvaurioiden etenemisen ja pysäytyshoidon onnistumisen seurantaan [108–110] B, ja siitä saattaa olla apua potilaan motivoinnissa ja tutkimusvälin pituuden määrityksessä.
  • Menetelmää voitaneen käyttää näönvaraisen havainnoinnin tukena purupintojen kariesvaurioiden havainnoinnissa [94], [111] B.
  • Väärien positiivisten löydösten takia korjaavan hoidon päätöksiä ei tule tehdä yksinomaan laserfluoresenssiarvojen perusteella.

Kuivan suun diagnostiikka

  • Subjektiivisia suun kuivuuden tunnusmerkkejä voivat olla suun limakalvojen kirvely, polttelu ja kuivuuden tunne. Lisäksi syöminen, puhuminen ja hammasproteesien käyttö voi olla vaikeutunutta. Myös makuaisti voi muuttua, kun syljeneritys vähenee.
  • Kliinisessä tutkimuksessa suun limakalvot voivat vaikuttaa kuivilta ja ohuilta, ja sylki voi olla vaahtoavaa.
  • Syljeneritys voi vähentyä monista syistä esimerkiksi lääkitysten, yleissairauksien ja pään ja kaulan alueen sädehoidon vuoksi. Syljenerityksen määrä ja syljen koostumus vaihtelevat myös vuorokauden rytmin ja nestetasapainon mukaan [112]. Suun kuivuus voi liittyä myös huumausaineiden käyttöön. Huumausaineiden käyttäjillä kariesriski on suurentunut syljenerityksen vähenemisen [113], [114], heikon suuhygienian, heikon ravitsemuksen ja huonon hammashoitoon hakeutumisen sekä hammashoitopelon vuoksi [115].
  • Suun kuivuuden tunteeseen eli kserostomiaan voi liittyä syljenerityksen muutoksia tai nielemisfunktion heikkenemistä (esim. Parkinsonin taudissa), muttei kuitenkaan aina [49].
  • Jos on syytä epäillä syljenerityksen vähenemistä, lepo- ja stimuloidun syljen eritysnopeuden mittaaminen on aiheellista. Ks. ohjeet syljeneritysnopeudenmittaamiseen sekä syljeneritysnopeuden raja-arvot suosituksen sähköisestä versiosta.

Hoitosuunnitelma – karieksen hallintasuunnitelman laatiminen

  • Karieksen hallintasuunnitelma laaditaan ammattilaisen ja potilaan yhteistyönä. Tärkeää on huomioida potilaan motivaatio ja sitoutuminen hoitoon.
  • Potilaskohtaisen karieksen hallintasuunnitelman laatimisessa huomioidaan potilaan kariesriski (taulukot 1 «»1 ja 2 «»2) ja kliinisen tutkimuksen yhteydessä saatu tieto kariesvaurioiden syvyydestä ja aktiivisuudesta. Ks. taulukko 3 «»3.
  • Hoitosuunnitelman laatimista havainnollistamaan on tässä suosituksessa käytetty värikoodausta (taulukko 3 «»3 ja kuva 1 «»4):
    • Vihreä – Pieni todennäköisyys uusien vaurioiden syntymiselle ja alkavien vaurioiden etenemiselle: omahoito ja tarvittaessa yksilöllinen tehostettu omahoitosuunnitelma
    • Keltainen – Kohtalainen todennäköisyys uusien vaurioiden syntymiselle ja alkavien vaurioiden etenemiselle: yksilöllinen tehostettu omahoitosuunnitelma ja vaurioiden pysäytyshoito vastaanotolla sekä tarvittaessa paikkaushoito
    • Punainen – Suuri todennäköisyys uusien vaurioiden syntymiselle ja alkavien vaurioiden etenemiselle: yksilöllinen tehostettu omahoitosuunnitelma ja vaurioiden pysäytyshoito vastaanotolla, paikkaushoito,
  • Tähän karieksen hallintasuunnitelmaan perustuvat myös paikkaushoidon suunnitelma ja hoitovälin määrittäminen. Ks. taulukko 3 «»3 ja kuva 1 «»4.

Karieksen hallintatoimet

  • Ihannetilanteessa kaikkien ihmisten jokapäiväinen elämä on sellaista, että heidän hampaansa säilyvät terveinä.
  • Kariesta hallitaan yhteiskunnan, potilaiden ja suun terveyden ammattihenkilöiden yhteistyöllä.
  • Yksilötasolla kariesta hallitaan ensisijaisesti terveellisin elintavoin, joiden juurruttaminen tulee aloittaa jo varhaislapsuudessa.
  • Jos kariesvaurioita syntyy, elintapoja pitää kohentaa. Lisäksi saatetaan tarvita potilaan ja ammattihenkilön yhteisiä karieksen hallintatoimia.
  • Yleensä karieksen hallintatoimet ovat sitä kustannustehokkaampia, mitä suurempi reikiintymisriski väestöryhmällä on. Alle kouluikäisillä tällaiset toimet saattavat olla kustannustehokkaampia kuin vanhemmilla [116].

Elintavat ja kaikille suositeltava omahoito

  • Jokaisen tulee saada tarpeellinen opastus hyvään suuhygieniaan ja terveellisiin ruokatottumuksiin. Opastuksen tarve arvioidaan tutkimusten ja tarkastusten yhteydessä ja tiedot kirjataan potilasasiakirjoihin. Suuhygieniaa ja ruokatottumuksia seurataan yksilöllisen tarpeen mukaan ja tarvittaessa tehostetaan opastusta sekä motivoidaan potilasta muutoksiin.
  • Karieksen hallintaan osana jokapäiväistä elämää kuuluvat kaikille
    • hampaiden huolellinen harjaus fluorihammastahnaa käyttäen kaksi kertaa päivässä
    • ruoan nauttiminen suunnitelluilla aterioilla (ks. ravitsemussuositukset suosituksen sähköisestä versiosta)
    • veden käyttö janojuomana
    • napostelun välttäminen ja sokeroitujen juomien ja makeisten runsaan ja usein toistuvan käytön rajoittaminen. Esimerkki hyvästä käytänteestä on ksylitolituotteiden käyttö ruokailukertojen päätteeksi katkaisemaan happohyökkäys [117–126] B.
    • pikkulasten suojaaminen varhaiselta mutans-streptokokkitartunnalta.
  • Ohjaus terveellisiin elintapoihin ja hyvään omahoitoon on tärkeää, ja se ilmeisesti vaikuttaa myönteisesti terveyskäyttäytymiseen [69–72] A ja vähentää hampaiden reikiintymistä ainakin kouluikäisillä [75], [78], [79] B, [80–83] B, [73–77] C ja sitä nuoremmilla [127–130] B. Suuhygieniasta ja suun terveydestä huolehtiminen on osa yleisterveydestä huolehtimista.
    • Huono suuhygienia ja sen seurauksena plakki hampaiden pinnalla näyttävät olevan yhteydessä tavallista suurempaan sydän- ja verisuonitautiriskiin (ks. Käypä hoito -suosituksen Parodontiitti näytönastekatsaus [131–134] B, [135], [136]) ja syöpäkuolleisuuteen [137–139].
    • Lapsuusiän parodontaalisairaudet (gingiviitti ja parodontiitti) ja karies voivat olla yhteydessä kaulavaltimon kalkkeutumiseen aikuisiässä erityisesti pojilla [140].
    • Heikkokuntoisilla iäkkäillä suuhygienian parantamisella on saatu myönteinen vaikutus keuhkokuumeen ehkäisyssä ja keuhkokuumeeseen liittyvien kuolemantapausten määrän vähentämisessä. Ks. Käypä hoito -suosituksen Parodontiitti näytönastekatsaus [141–145] A, [146].

Hampaiden huolellinen puhdistus

  • Kaikkien pitää harjata hampaansa kaksi kertaa päivässä joko itse tai avustettuna [18] A, [147] fluorihammastahnaa käyttäen [22] A vähintään 2 minuutin ajan. Lapsilla tahnan määrä on pienempi. Ks. kohta Fluorihammastahnan käyttö ja kuva 2 «»5.
  • Karieksen hallinnan kannalta ei ole kovin merkityksellistä, harjataanko hampaat aamulla ennen aamiaista vai sen jälkeen. Jos hampaistossa on eroosiovaurioita, harjaus voi olla hyvä tehdä ennen aamiaista. Illalla hampaat on aina hyvä puhdistaa viimeiseksi ennen nukkumaanmenoa.
  • Sähköhammasharjalla hampaat puhdistuvat paremmin kuin tavanomaisella harjalla [19–21] B.
  • Puhkeavien tai vasta puhjenneiden poskihampaiden purupinnat tulee puhdistaa erityisen huolellisesti [148–150] C. Yksittäisen hampaan osalta kriittinen vaihe kestää siihen asti, kun hammas on puhjennut purentaan. Pysyvän ensimmäisen poskihampaan puhkeaminen purentaan kestää keskimäärin yli vuoden [57]. Puhkeavien poskihampaiden purupintojen puhdistaminen on neuvottava erikseen sekä lapsille että heidän huoltajilleen (ns. kohdennettu harjaus).
  • Motoriset taidot ovat vasta kouluiässä kehittyneet sellaiselle tasolle, että lapsi kykenee itsenäisesti puhdistamaan hampaansa. Huoltajien tulee valvoa yläkouluikään asti, että hampaat tulevat riittävän puhtaiksi [148–150] C.
  • Harjauksen tuloksen voi tarkistaa apteekeista saatavien väritablettien avulla.
  • Hammasvälien puhdistaminen hammaslangalla päivittäin on lapsilla tarpeen, jos hampaat ovat plakkiset, hampaiden väleissä on ientulehdusta tai välipinnoilla on kariesvaurioita tai paikkoja [151–156] C. Välien puhdistus pitää opastaa vanhemmille ja huoltajille.
  • Yläkouluikäisten ja aikuisten on hyvä puhdistaa hammasvälinsä päivittäin. Suun terveyden ammattihenkilö avustaa tarvittavien välineiden valinnassa ja käytössä [151–156] C.
  • Läheisten tai hoitajien on huolehdittava niiden henkilöiden suuhygieniasta, jotka eivät syystä tai toisesta kykene huolehtimaan siitä itse. Tähän ryhmään kuuluu paljon kotihoidon piirissä ja hoivapalveluissa asuvia sekä laitos- ja sairaalahoidossa olevia. Suun terveyden ammattilaisten pitää opastaa muita toimijoita suuhygienian toteuttamiseen päivittäisessä hoitotyössä. Ks. lisätiedot Karieksen hallinta iäkkäillä ja Suunhoito kotihoidon asiakkailla ja hoivapalveluissa suosituksen sähköisestä versiosta.

Fluorihammastahnan käyttö

  • Kaikkien pitää harjata hampaansa kaksi kertaa päivässä (joko itse tai avustettuna) fluorihammastahnaa käyttäen [22] [22] A ja kuva 2 «»5.
  • Fluorittomien hammastahnojen käyttöä ei suositella. Fluoria sisältävien hammastahnojen reikiintymiseltä suojaava vaikutus on selkeästi parempi kuin fluorittomien hammastahnojen [22] A.
  • Harjauksen jälkeen suun voi huuhdella pienellä vesimäärällä (esim. ruokalusikallisella vettä), joka sitten syljetään pois suusta. Runsas huuhtelu pienentää syljen fluoridipitoisuutta, mikä saattaa heikentää fluorihammastahnan vaikutusta [157–160] B.
    • Tahnan sisältämän fluorin vaikutusta hampaistossa saadaan tehostetuksi suurentamalla hammastahnan fluoridipitoisuutta ja tahnan määrää, lisäämällä harjauskertoja sekä pidättäytymällä syömisestä ja juomisesta parin tunnin ajan harjauksen jälkeen [157–160] B. Tämä on suositeltavaa kouluikäisille ja sitä vanhemmille, joiden hampaiden reikiintymisen riski on suurentunut.
  • Fluorihammastahnan käyttö aloitetaan, kun lapsen ensimmäiset hampaat puhkeavat. Alle kouluikäisillä tulee hammasfluoroosin ehkäisemiseksi noudattaa huolellisuutta fluorihammastahnan [23] B ja muiden fluorivalmisteiden suosituksen mukaisessa käytössä, eli niiden annostelua tulee valvoa.
    • Alle 3-vuotiaille on suositeltavaa annostella kahdesti päivässä sipaisu tai riisiryynin kokoinen pieni määrä fluorihammastahnaa, jossa on 1 000–1 100 ppm fluoridia.
    • 3–5-vuotiaille on suositeltavaa annostella kahdesti päivässä lapsen pikkusormen kynnen tai herneen kokoinen nokare hammastahnaa, jossa on 1 000–1 100 ppm fluoridia (kuva 2 «»5).
      • Jos käyttöveden fluoridipitoisuus on yli 0,7 mg/l (0,7 ppm) mutta alle 1,5 mg/l, alle 6-vuotiaille suositellaan tahnaa, jonka fluoridipitoisuus on enintään 500 ppm.
      • Jos käyttöveden fluoridipitoisuus on yli 1,5 mg/l, fluorihammastahnan käyttöä alle 6-vuotiaille ei suositella.
    • 6-vuotiaat ja sitä vanhemmat voivat käyttää 0,5–2 cm:n kokoista nokaretta tälle ikäryhmälle tarkoitettua juniori- tai aikuisten hammastahnaa, joissa on 1 450 ppm fluoridia.
    • Aikuisten hammastahnoista esimerkiksi valkaisevat tai hammaskiven muodostumista ehkäisevät tahnat eivät sovellu lasten käyttöön.
  • Fluorihammastahnaa kahdesti päivässä käyttävän alle 6-vuotiaan lapsen omahoitoon ei yleensä tarvita muita fluorivalmisteita [161].
  • Pienillä lapsilla (≤ 8-vuotiaat) päivittäin niellyn fluoridin määrä (ravinto, hammastahna, ravintolisät) saa olla korkeintaan 0,10 mg/painokilo. 9-vuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla painoa ei tarvitse huomioida: päivittäin niellyn fluoridin määrä saa heillä olla korkeintaan 10 mg [162].
  • Jos lapsi saa ison annoksen fluoria, tulee toimia Myrkytystietokeskuksen ohjeiden mukaan.
    • Fluorihammastahnan osalta polku on > aineluettelo > hammastahna (fluoria sisältävät).
    • Fluoritablettien osalta vastaava polku on > aineluettelo > natriumfluoridi.
  • Tarvittaessa tulee ottaa yhteyttä Myrkytystietokeskukseen, avoinna 24 h/ vrk.
  • puhelin 0800 147 111 (maksuton), puh. suora 09 471 977(normaalihintainen puhelu), vaihde 09 4711.

Säännölliset ruoka-ajat ja monipuolinen ruokavalio

  • Säännölliset ruoka-ajat ja monipuolinen ruokavalio suojaavat hampaita reikiintymiseltä [32–35] B ja ylläpitävät tasaista energian saantia.
  • Runsas sokerin käyttö heikentää ruokavalion laatua ja ravintoainetiheyttä, koska puhdistettu sokeri sisältää vain energiaa muttei lainkaan suojaravintoaineita.
  • Sokereiden osuuden kokonaisenergiasta eli energiaprosentin (E %) tulisi olla korkeintaan 10 % (tavoite alle 5 %). Tämä koskee niin sanottuja vapaita sokereita, joihin lasketaan kaikki lisätty sokeri, hunajat ja siirapit sekä hedelmämehujen luontaiset sokerit. Suositus ei koske (kokonaisten) hedelmien, marjojen, juuresten tai kasvisten luontaisia sokereita eikä maitotuotteiden laktoosia.
    • Aikuisilla yleisimmät lisättyjen sokerien lähteet ovat makeutesokeri, makeiset, juomat, leivonnaiset ja keksit.
    • Lapsilla tärkeimmät lisättyjen sokerien lähteet ovat sokeroidut juomat ja mehut, makeiset ja suklaa, leivonnaiset, aamiaismurot, jälkiruoat ja makeutetut maitotuotteet, esimerkiksi sokeroitu kaakao [163].
  • Sokeria tai muita helposti fermentoituvia hiilihydraatteja sisältäviä tuotteita ei tule käyttää usein eikä suuria määriä, ja niiden käyttö tulee rajoittaa aterioiden yhteyteen [24– 31] A. Tällaisia hiilihydraatteja ovat esimerkiksi sakkaroosi, fruktoosi ja tärkkelyssiirappi (glukoosisiirappi).
    • Sakkaroosia eli "tavallista sokeria" käytetään esimerkiksi mehuissa, hilloissa, leivonnaisissa ja makeisissa. Lisättyä fruktoosia eli hedelmäsokeria voi olla esimerkiksi mehuissa, virvotusjuomissa ja joissain teollisesti valmistetuissa lastenruoissa. Tärkkelyssiirappia käytetään esimerkiksi leipomo-, makeisja säilyketeollisuudessa.
    • Myöskään perunalastuja tai muita samankaltaisia naposteltavia ei tule nauttia usein [33], [164], koska ne tarttuvat hampaisiin ja aiheuttavat pitkäkestoisen happohyökkäyksen [32–35] B.
  • Runsaasti sokeria sisältävät tuotteet on hyvä korvata vastaavilla vähän sokeria sisältävillä tai terveellisemmillä vaihtoehdoilla.
  • Sokerialkoholien, stevian ja muiden makeutusaineiden käyttö ei lisää hampaiden reikiintymistä. Ksylitoli jopa ehkäisee hampaiden reikiintymistä [117–126] B.
    • Ksylitolipurukumin tai -pastillien käyttö ruokailukertojen jälkeen on suositeltavaa.
    • Ksylitolin käyttö on hyvä aloittaa pienillä annoksilla, sillä runsas käyttö voi aluksi aiheuttaa vatsavaivoja.
    • Purukumia voi antaa lapselle, kun hän oppii pureskelemaan sitä nielemättä, yleensä noin 3 vuoden iässä. Pikkulasten on hyvä imeskellä pastilli ja pureskella purukumia valvotusti paikallaan ollen. Purukumi laitetaan roskiin 2–5 minuutin pureskelun jälkeen.
  • Myös kovat juustot ja suolaamattomat, sokeroimattomat ja muuten kuorruttamattomat pähkinät saattavat syönnin jälkeen nautittuna suojata hampaita reikiintymiseltä [165]. Niiden käyttö on kuitenkin syytä pitää kohtuullisena, koska ne sisältävät paljon energiaa ja juustot myös kovaa rasvaa [166].
  • Pikkulapsia ei pidä totuttaa sokeristen tuotteiden syöntiin eikä juontiin.
    • Sokeripitoiset tuotteet vievät helposti ruokahalun ja vähentävät muun, täysipainoisemman ruoan osuutta ruokavaliossa.
    • Pussillinen makeisia (100 g) vastaa energiamäärältään pikkulapsen lounasateriaa ja 200 g:n suklaalevy lähes koko päivän energiantarvetta [167].
    • Jos makeisten tai muiden napostelutuotteiden käyttöä ei saada kohtuullisena sovitetuksi aterioiden yhteyteen, niiden käyttö on syytä rajoittaa yhteen käyttökertaan viikossa. Tällöinkin sokerien osuuden päivän kokonaisenergiasta tulee olla alle 10 %.
  • Iäkkäillä vajaaravitsemustila ja sen riski ovat yleisiä, varsinkin ympärivuorokautisen hoivan ja kotihoidon asiakkailla [168], [169].
    • Ravitsemustilan korjaaminen saattaa vaatia pieniä aterioita tiheään nautittuna, jolloin suun sairauksien ehkäisemiseen tähtäävä ravitsemusneuvonta on hyvä suunnitella yhdessä ravitsemusalan asiantuntijoiden, omaisten ja hoivapalveluiden henkilöstön kanssa [168–170].
    • Iäkkään usein kuivassa suussa sokerin happovaikutus säilyy pitkään, koska syljen huuhtova ja suojaava vaikutus puuttuu. Päivittäinen nesteen saanti (1–1,5 litraa) on tärkeää. Parhaita juomia ovat vesi, maito ja piimä, jotka toimivat myös proteiinin lähteinä.

Vesi janojuomana

  • Janojuomaksi suositellaan tavallista vesijohtovettä.
    • Myös maustamaton hiilihapollinen tai -hapoton pullovesi käy.
    • Maustettuihin vesiin tulee suhtautua varauksellisesti, sillä ne saattavat sisältää hampaita syövyttäviä happoja tai sokeria.
    • Veden käyttöön janojuomana kannattaa totutella jo varhain.
  • Juomien sisältämät sokerit (myös fruktoosi) lisäävät hampaiden reikiintymistä.
  • Sokeria sisältävät tai happamat juomat ovat hampaille haitallisia [36– 42] A. Ks. lisätietoja valtion ravitsemusneuvottelukunnan juomasuosituksesta [171].
    • Hapan juoma voi usein nautittuna syövyttää hampaiden pintoja eli aiheuttaa hammaseroosiota, sisältääpä se sokeria tai ei [172].
    • Hampaiden kannalta haitallisimpia happoja ovat sitruunahappo, omenahappo ja fosforihappo.
    • Kalsiumin samanaikainen saanti voi kompensoida happojen vaikutusta [173], [174].

Lasten karieksen hallinnassa erityisesti huomioitavia asioita

  • Asetuksen mukaisten lasten ja nuorten suun terveystarkastusten toteutumisesta on erityisen tärkeää huolehtia, sillä hampaisto kehittyy koko lapsuusajan ja etenkin varhaislapsuudessa luodaan pohja hyvälle suun terveydelle.

Varhaislapsuus

  • Varhaislapsuudessa kariesta voidaan hallita estämällä kariogeenisten bakteerien, muun muassa mutans-streptokokkien, kolonisoitumista huolehtimalla lapsen saaman ravinnon terveellisyydestä ja hyvästä suuhygieniasta.
  • Mutans-streptokokkitartuntaa voidaan ehkäistä välttämällä toistuvaa toisen ihmisen syljen suoraa tai välillistä (esim. yhteinen lusikka tai huvitutin käyttäminen vanhemman suussa) joutumista pienen lapsen suuhun [175].
    • Sokeripitoisten juomien ja makeisten käyttö edistää mutansstreptokokkien varhaista kolonisaatiota. Sen vuoksi erityisesti maitohampaiden puhkeamisvaiheessa sokeripitoisia juomia ja makeisia tulee antaa lapselle harvoin ja silloinkin ainoastaan suunniteltujen aterioiden yhteydessä.
    • Pienten lasten huoltajien on hyvä käyttää päivittäin ksylitolituotteita (vähintään 5–6 g ksylitolia vuorokaudessa), varsinkin jos heillä itsellä on taipumus hampaiden reikiintymiseen [176– 184] A.
  • Vauvalle ei pidä antaa sokeripitoisia ruokia tai juomia. Täysimetyksen jälkeen janojuomaksi suositellaan vettä.
  • Yöaikainen pitkään (yli 18 kk) jatkuva ja tiheä tuttipulloruokailu tai imetys altistavat hampaat reikiintymiselle [54]. Erityisen haitallista hampaiden kannalta on, jos lapsi nukkuu pitkiä jaksoja äidin rinta suussa.
    • Alle vuoden ikäisellä vauvalla imetys voi suojata hampaita reikiintymiseltä verrattuna vauvan ruokintaan äidinmaidonkorvikkeella [54]. Tämä johtunee rintamaidon hyödyllisistä vaikutuksista suun mikrobiomiin.
    • Äidinmaito sisältää runsaasti maitosokeria eli laktoosia, jota suussa olevat kariogeeniset bakteerit voivat käyttää aineenvaihdunnassaan, jolloin muodostuu hampaita reikiinnyttäviä happoja [185]. Tämän takia pitkään jatkuva lapsentahtinen imetys voi aiheuttaa hampaiden reikiintymisen riskin.
    • Jos imetystä jatketaan yli 12 kuukautta, on tärkeää huolehtia muun ravinnon terveellisyydestä (pitää lisätyn sokerin määrä mahdollisimman pienenä) sekä pitää erityisen hyvää huolta lapsen suuhygieniasta.
    • THL:n oppaassa Meille tulee vauva annetaan näyttöön perustuvat ohjeet imetykseen ja vauvan ruokailuun.
    • THL:n julkaisussa Kansallinen imetyksen edistämisen toimintaohjelma vuosille 2018–2022 otetaan kantaa myös imetyksen vaikutukseen suun terveyteen.
  • Hampaiden harjaus aloitetaan heti ensimmäisten hampaiden puhjetessa. Hampaat harjataan mahdollisimman huolellisesti kahdesti päivässä fluorihammastahnaa käyttäen. Ks. ohjeet fluorihammastahnan käytöstä (kuva 2 «»5).
  • Neuvola-asetuksen mukai sen 1–2-vuotiaan suun terveystarkastuksen yhteydessä arvioidaan lapsen hampaiden reikiintymisriski ja perhettä tuetaan lapsen suun terveyttä edistävien tapojen omaksumiseen. Jos riski todetaan kohtalaiseksi tai suureksi (taulukot 1 «»1 ja 2 «»2), lapsi lähetetään hammaslääkärille tutkimuksen ja hoitosuunnitelman tekemistä varten.

Hampaiden puhkeamisen aika

  • Hampaiden puhkeamisen jälkeen tapahtuvan kiilteen maturoitumisen ja puhkeavien hampaiden huonon puhdistuvuuden ja puhdistettavuuden vuoksi poskihampaiden reikiintymisriski on suurentunut, kunnes hampaat ovat puhjenneet purentaan [57].
  • Erityisesti puhkeavien poskihampaiden kohdennetun harjauksen opettaminen on tärkeää [148–150] C. Maitohampaistovaiheessa ja ensimmäisessä vaihduntavaiheessa kohdennettu harjaus opetetaan lapsille ja heidän huoltajilleen ja toisessa vaihduntavaiheessa nuorille itselleen.
  • Säännöllinen ksylitolipurukumin tai -pastillien käyttö ruokailukertojen jälkeen on suositeltavaa erityisesti ennen pysyvien hampaiden puhkeamista tai niiden puhjetessa [117–126] B.

Hampaiden kiilteen kehityshäiriöt (MIH eli molaarien ja inkisiivien hypomineralisaatio sekä amelogenisis imperfektan hypomineralisaatiomuoto)

  • Hampaiden kiilteen kehityshäiriöt, joissa kiilteen mineralisaatio hampaan kehittyessä on jäänyt epätäydelliseksi (hypomineralisaatio), suurentavat hampaan reikiintymisen riskiä. Jos lapsella todetaan kiilteen kehityshäiriöitä, ne pitää huomioida hoitosuunnitelmassa ja esimerkiksi tehostaa fluorin saantia sekä määrittää sopiva hoitoväli ja tarvittaessa konsultoida lasten hammashoidon erikoishammaslääkäriä hoitosuunnitelmasta. Ks. kohta Kariesvaurioiden pysäytyshoito suun terveyden ammattihenkilön ja potilaan yhteistyönä.

Oikomiskojeet

  • Ennen oikomishoidon aloitusta tulee selvittää lapsen kariekselle altistavat tekijät ja tehdä karieksen hallinnan suunnitelma erityisesti hampaiden puhdistuksen ja lisäfluorin osalta. Suunnitelmaa voidaan joutua tarkentamaan oikomishoidon aikana.
  • Oikomiskojeet voivat suurentaa hampaiden reikiintymisriskiä, ja niitä on syytä välttää, kunnes karies on saatu hallintaan. Omahoidon tasoa ja kariesriskiä arvioidaan hoidon aikana.

Iäkkäiden karieksen hallinnassa erityisesti huomioitavia asioita

  • Esitietojen ja haastattelun osuus korostuu iäkkäiden karieksen hallintatoimien suunnittelussa.
  • Terveydessä ja toimintakyvyssä voi olla suuriakin rajoitteita. Ne usein heikentävät omatoimisuutta ja voivat vaikeuttaa hammashoidossa käyntiä ja erityisesti hampaiden puhdistusta.
  • Hallintatoimet suunnitellaan kuitenkin hampaiden reikiintymisen riskin mukaisesti periaatteessa samalla tavalla kuin muillakin aikuisilla. Ks. taulukot 1 «»1 ja 2 «»2 sekä kuva 1 «»4. Iäkkään yhteistyökyky, omahoidon taso, toiveet, tarpeet ja taloudellinen tilanne vaikuttavat toteuttamiskelpoisten hallintatoimien suunnitteluun. Iäkäs ja häntä edustavat omaiset tai hoitajat tuleekin ottaa osallisiksi omahoidon ja vastaanotolla toteutettavan hoidon suunnitteluun.
    • Hoidon ensisijainen tavoite on puhdas, kivuton ja tulehdukseton suu.
    • Suunnittelussa varmistetaan, että hampaat ja proteesit puhdistetaan päivittäin huolellisesti, joko itsenäisesti, ohjattuna tai avustettuna. Irrotettavat proteesit tulee yleensä ottaa yöksi pois suusta.
    • Sokeria sisältävien tuotteiden ja juomien runsasta ja tiheää nauttimista on yleensä tarpeen rajoittaa. Syljen puuttuminen tai sen vähäisyys ja suun alueen motoriikan heikentyminen voivat pidentää oleellisesti suun sokerialtistusta ruoan nauttimisen jälkeen.

Muistisairaan suunhoito*

  • Peruspalveluissa sovitaan ja kirjataan menettelytavat, joilla muistisairaan henkilön hammashoitoon ohjaus, suunhoito ja hoidon säännöllisyys järjestetään.
  • Hammaslääketieteellisen hoidon tavoite on suun pitäminen infektiovapaana ja kivuttomana, myös muistisairailla.
  • Varmistetaan, että hampaat ja proteesit puhdistetaan päivittäin huolellisesti, joko itsenäisesti, ohjattuna tai avustettuna.
  • Hampaat harjataan 2 kertaa päivässä miedonmakuisella fluorihammastahnalla riittävän pienellä ja pehmeällä hammasharjalla tai sähköhammasharjalla.
  • Irtoproteesit harjataan käyttäen saippuapohjaista pesuainetta tai proteesitahnaa vähintään 1 kerran päivässä. Proteesit säilytetään yön yli poissa suusta.
  • Kuivan suun oireita lievitetään huolehtimalla riittävästä ruuan ja nesteen saannista, tarkistamalla lääkelista vuosittain ja käyttämällä kuivan suun hoitoon tarkoitettuja paikallistuotteita.
  • Ruokailusta huolehtivan on hyvä tiedostaa, että jokainen sokeria sisältävän tuotteen tai juoman nauttimiskerta aiheuttaa suuhun happovaikutuksen.
  • Suuvesien jatkuvaa käyttöä ei suositella.
  • Jos hampaiden infektiot aiheuttavat yleisterveydellisen riskin, voidaan joutua poistamaan hampaita tai saneeraamaan hampaistoa laajemmin.
  • * Lisätietoaineisto on julkaistu kokonaisuudessaan suosituksen sähköisessä versiossa www.kaypahoito.fi/nix02826.

Kariesvaurioiden pysäytyshoito suun terveyden ammattihenkilön ja potilaan yhteistyönä

Tehostettu omahoidon ja elintapojen ohjaus

  • Ellei karieksen hallinta onnistu pelkästään terveellisin elintavoin ja omahoidon keinoin, suun terveyden ammattihenkilön pitää suunnitella ja toteuttaa yhteistyössä potilaan kanssa yksilöllinen karieksen hallintaohjelma. Ks. kuva 1 «»4. Ohjelma sisältää yksilöllisen suuhygienian ja ruokailutottumusten opetuksen sekä pintakohtaisen etenevien vaurioiden pysäytyshoidon suunnitelman ja toteutuksen. Yksilöllisen omahoito-ohjelman suunnittelussa tulee lisäksi ottaa huomioon muut suusairaudet (ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksista Parodontiitti ja Suusyöpä) ja potilaan yleisterveys [186], [187].
  • Motivoiva haastattelu on suositeltava ohjausmenetelmä, kun tavoitteena on potilaan terveyskäyttäytymisen muuttuminen [69–72] A. Myös muita potilaslähtöisiä menetelmiä, kuten voimavaraistumista tukevaa ohjausta [188] tai muutosvaihemalliin perustuvaa ohjausta, voidaan käyttää [189], [190].
  • Tärkeää on pyrkiä selvittämään potilaan omat tavoitteet, tavoiteltavan muutoksen merkitys ja käytettävissä olevat resurssit, sillä ne ohjaavat potilaan motivoitumista.

Kohdennettu hampaiden harjaus ja hammasvälien puhdistus

  • Potilaalle tai hänen huoltajalleen kerrotaan hammasplakin eli biofilmin haitallisista vaikutuksista ja näytetään etenevät kariesvauriot ja vaikeasti puhdistettavat hampaiden pinnat, joissa on jäännösplakkia. Niin ikään näytetään mahdolliset muut kariesvaurioille alttiit kohdat, kuten puhkeamassa olevat hampaat [148–150] C, hammasrivin viimeisten hampaiden takapinnat ja kohdat, joihin oikomiskojeet ja proteettiset rakenteet suosivat plakin kertymistä.
  • Plakkivärjäystä voidaan käyttää jäännösplakin havainnollistamisessa.
  • Ongelmakohtien puhdistaminen harjoitellaan kädestä pitäen.
  • Annettu opetus ja potilaan kanssa sovitut tavoitteet kirjataan potilasasiakirjoihin. Jatkohoitokäynneillä tulosta seurataan ja tarvittaessa opetus uusitaan.
  • Suuhygieniaan kuuluvat myös hampaiden välien puhdistus yksilöllisesti valituilla välineillä ja niiden käytön opetus.
  • Jos potilas ei itse kykene huolehtimaan suuhygieniastaan, läheisten tai hoitohenkilöstön on päivittäin harjattava hänen hampaansa fluorihammastahnaa käyttäen. Myös proteesit tai muut irrotettavat rakenteet on puhdistettava päivittäin. On tärkeää, että suun terveydenhuollon ammattilainen opastaa läheiset ja hoitohenkilöstön toteuttamaan potilaan suuhygieniaa.

Lisäfluori omahoidossa

  • Jos päivittäiskäytössä olevan hammastahnan antama fluorisuoja katsotaan riittämättömäksi, kouluikäisillä ja sitä vanhemmilla voidaan suurentaa kerralla käytettävää hammastahnan määrää (2 cm:iin saakka) tai käyttötiheyttä. He voivat hammaslääkärin ohjeiden mukaisesti käyttää omahoitona muitakin fluorivalmisteita kuin hammastahnaa.
    • Hampaiden huuhteluun tarkoitetut liuokset sisältävät 0,05– 0,2 % natrium-, amiini- tai tinafluoridia. Laimeat liuokset on tarkoitettu 6–12-vuotiaille ja 0,2-prosenttiset NaF-huuhteet 12 vuotta täyttäneille päivittäiseen huuhteluun.
    • Fluori-imeskelytablettien (0,25 mg fluoridia) etuna on, että niitä on helppo pitää mukana ja käyttää missä tahansa. Lisäfluoridin tarpeessa oleva fluorihammastahnaa käyttävä kouluikäinen voi imeskellä 4 tablettia ja aikuinen 6 tablettia päivän mittaan.
    • Jos reikiintymisriski on suuri, hammaslääkäri voi ohjata myös yli 3-vuotiaita saamaan lisäfluoria omahoidossa esimerkiksi hammastahnan määrää tai käyttökertoja lisäämällä tai ottamalla käyttöön fluoritabletit (0,25 mg, 1–2/pv).
    • Aikuiset voivat itse harjata hampaansa kerran viikossa 1–1,5 %:n vahvuisella fluoridigeelillä, jos päivittäiskäytössä olevan hammastahnan antama fluorisuoja katsotaan riittämättömäksi.
    • Jos reikiintymisriski on poikkeuksellisen suuri, hammaslääkäri voi määrätä 16 vuotta täyttäneelle 5 000 ppm fluoridia sisältävää hammastahnaa päivittäiseen omahoitoon [191]. Ks. Käypä hoito -suositus Hampaan paikkaushoito näytönastekatsaus [192–195] A.
    • Hampaiden harjaaminen kaksi kertaa päivässä 5 000 ppm fluoridia sisältävällä hammastahnalla pysäyttää aktiivisia juurikariesvaurioita lähes yhtä tehokkaasti kuin tavallinen hammastahna (1 000–1 500 ppm fluoridia), jonka käyttöön on yhdistetty vuosittain 3–4 fluorilakkausta (22 600 ppm fluoridia) vastaanotolla [68].
    • Erityisen kariesaktiivisille aikuisille, esimerkiksi pään ja kaulan alueelle sädehoitoa saaneille, voidaan valmistaa henkilökohtainen fluorilusikka, jossa käytetään 1–1,5 %:n vahvuista fluoridigeeliä jopa päivittäin. Käyttötiheyden ja seurannan määrittelee hammaslääkäri hoitosuunnitelman yhteydessä.

Sokerin käytön rajoittaminen

  • Varmistetaan, etteivät ruokatottumukset suosi reikiintymistä. Ks. kohta Säännölliset ruoka-ajat ja monipuolinen ruokavalio.
  • Ruokatottumusten selvittämiseen ja ohjaukseen voidaan käyttää ruokapäiväkirjaa.

Säännöllinen ksylitolin käyttö

  • Ksylitolituotteiden käyttö on helposti omaksuttava tapa.
  • Karieksen hallinnassa ja alkavien vaurioiden pysäytyshoidossa ksylitolituotteiden (purukumi tai imeskelypastillit) käytön tulee olla säännöllistä. Päivittäisen ksylitoliannoksen tulisi olla vähintään 5 g [117–126] B.

Hyposalivaatiopotilaan suun terveyden ylläpitäminen

  • Jos potilaan syljeneritys on heikentynyt, sitä tulee pyrkiä stimuloimaan esimerkiksi imeskeltävillä tai pureskeltavilla ksylitolituotteilla ja syömällä pureskelua vaativaa ruokaa. Ks. lisätietoja Terveysportin artikkelista Suun kuivuus – haittojen ehkäisy ja oireiden lievitys (vaatii tietokannan käyttöoikeuden).
  • Lisäksi tulee tehostaa hampaiden puhdistamista ja varmistaa riittävä fluorin saanti sekä sopivat hoitovälit.
  • Potilaan heikentyneen syljenerityksen aiheuttamista ongelmista voidaan tarvittaessa konsultoida hoitavaa lääkäriä, erikoishammaslääkäriä tai erikoissairaanhoitoa.

Karieksen hallintatoimet vastaanotolla

  • Vastaanotolla tehtävät hallintatoimet on koottu kuvaan 1 «»4.

Fluorikäsittelyt vastaanotolla

  • Ammattihenkilön tekemä koko hampaiston puhdistus [196] ja siihen liittyvä fluorikäsittely ovat paikallaan, jos potilaan suuhygienia on puutteellinen tai hampaiden reikiintymisriski on muista syistä, kuten hampaiden vaihduntavaiheen tai syljen pienentyneen eritysnopeuden vuoksi, suurentunut. Potilaan on helpompi toteuttaa hyvää suuhygieniaa, kun hampaisto on perusteellisesti puhdistettu.
  • On tärkeää, että samalla opetetaan jäännösplakkisten kohtien puhdistus.
  • Reikiintymiselle alttiiden hammaspintojen käsittelyyn käytetään 1–2 %:n (10 mg/ml–20 mg/ml) vahvuista fluoridivalmistetta (lakka, geeli tai liuos), joka ilmeisesti tehostaa reikiintymisen ehkäisyä [161], [197– 199] B.
    • Suomen hammashoitoloissa yleisimmin käytetty fluoridivalmiste on 2,26-prosenttinen (22,6 mg/ml, 22 600 ppm) fluoridilakka, joka pysyy pitkään hampaan pinnalla [200].
    • Fluorilakka ehkäisee pysyvien ja maitohampaiden reikiintymistä, kun lakkaus toistetaan 3–6 kuukauden välein [198].
    • Pysyvät hampaat, joissa on mimineralisaatiohäiriö (esim. MIH) ja suurentunut reikiintymisriski, on syytä käsitellä fluorilakalla 3 kuukauden välein.
    • Jos fluorilakkaa ei syystä tai toisesta haluta käyttää, kouluikäisillä ja sitä vanhemmilla voidaan käyttää vahvaa fluorigeeliä tai liuosta. Suomessa on kaupallisena valmisteena saatavana ainakin yhtä konsentroitua amiinifluoridigeeliä (1,2 % F-, 12 mg/ml, 12 000 ppm) ja -liuosta (1,0 % F-, 10 mg/ml, 10 000 ppm). Natriumfluoridigeelejä ja -liuoksia voi valmistuttaa apteekissa käyttötarkoituksen mukaan erivahvuisina. Ks. lisätietoja Terveysportin artikkelista Paikallisfluorit (vaatii tietokannan käyttöoikeuden).
  • Hopea-diamiinifluoridivalmisteet (SDF) ovat vahvoja fluoridivalmisteita (4,45 %), ja ne sisältävät lisäksi hopeaa. SDF on bakterisidinen yhdiste, ja se ehkäisee biofilmin, pääasiassa mutans-streptokokkien kasvua hampaiden pinnalla, edistää demineralisoituneen kiilteen ja dentiinin remineralisoitumista ja ehkäisee dentiinin kollageenin hajoamista [201], [202].
    • Yhdysvalloissa, Australiassa ja Aasiassa SDF-valmistetta on käytetty paljon lasten karieksen ja iäkkäiden juurikarieksen pysäyttämiseen [203–205]. Euroopassa valmistetta on käytetty hyvin vähän, mutta kiinnostus sitä kohtaan kasvaa.
    • Suomessa ja EU:ssa SDF:n käyttöaiheita ovat biofilmin eliminointi ja hampaiden sensitiivisyyden hoito.
    • SDF-käsittely vähensi happoa tuottavien mikrobien määrää juurikariesvaurioita peittävässä biofilmissä [206].
    • Valmiste voi olla hyödyllinen iäkkäille, joiden hammashoidossa käynti on hankalaa ja muut kariesvaurioiden ehkäisyn ja hoidon menetelmät ovat heikentyneen fyysisen tai kognitiivisen toimintakyvyn takia rajalliset tai joilla sedaatio- ja anestesiakelpoisuus ovat heikentyneen yleisterveyden takia heikentyneet [202].
    • Koska valmiste voi vaurioittaa pehmytkudoksia (pH 13), ne täytyy suojata käsittelyn ajaksi.
    • SDF värjää vauriokohdat mustaksi.

Pinnoitteet

  • Lasten ja nuorten pysyvien poskihampaiden purupintojen pinnoittamista resiinipohjaisella pinnoitemateriaalilla suositellaan, jos niissä todetaan eteneviä, alkavia kavitoitumattomia kariesvaurioita [207] A, joita ei ole onnistuttu pysäyttämään paikallisin fluorikäsittelyin ja harjausta tehostamalla. Pinnoite laitetaan ohuena kerroksena purupinnan uurteisiin.
  • Poskihampaan pinnoittaminen on aiheellista, kun
    • purupinnalla on alkava, etenevä kariesvaurio
    • purupinnan uurteet ovat syvät tai reikiintymisriski on suuri esimerkiksi siksi, että pinta on vaikea puhdistaa
    • poskihampaan purupinnalle tehdään pieni paikka, jolloin loppuosa purupinnan uurteesta on hyvä pinnoittaa
    • hampaiden reikiintymisriski on muuten suuri esimerkiksi siksi, että yhden tai useamman poskihampaan purupinnan kiille on hypomineralisoitunut tai hampaissa on todettu korjaamista vaativia kariesvaurioita.
  • Jos yksi poskihammas pinnoitetaan, voi olla paikallaan pinnoittaa myös muut vastaavat poskihampaat.
  • Pinnoitettava hampaan pinta puhdistetaan hohkakivipastalla tai muulla vastaavalla pinnoitemateriaalin käyttöohjeessa suositellulla tuotteella ennen pinnoitteen asettamista. Puhdistuksen jälkeen toimitaan pinnoitemateriaalin käyttöohjeen mukaisesti.
  • Pinnoitteen asettaminen etenevän mutta vielä kavitoitumattoman kariesvaurion, purupinnan uurteen tai hampaan pinnan kuoppien päälle muodostaa mekaanisen esteen pinnan uurteissa tai kuopissa olevien bakteerien ravinnon saannille ja estää siten biofilmin kasvua, mikä hidastaa vaurion etenemistä tai pysäyttää sen [208], [209].
    • Tällaisia kariesvaurioita ei ennen pinnoitusta tule avata hammaskudosta poistamalla [210].
  • Pinnoitus on helppo ja suhteellisen nopea suorittaa. Ehjien purupintojen rutiininomainen pinnoittaminen ei kuitenkaan ole tarpeellista. Kustannusvaikuttavuus paranee, jos pinnoitteen tekee hammashoitaja tai suuhygienisti [211].
  • Maitohampaiden pinnoittaminen saattaa estää tai hidastaa kariesvaurioiden etenemistä tehokkaammin kuin pelkkä fluorilakkaus [212], [213], [207] C.
  • Alle kouluikäisillä lapsilla yhteistyökyvyn puute voi aiheuttaa hankaluutta kosteudenhallinnassa, mikä voi vaikuttaa pinnoitteen pysyvyyteen [212]. Maitohampaan aktiivinen kavitoitumaton kiillekariesvaurio on kuitenkin suositeltavaa pinnoittaa ja käsitellä fluorilakalla 3–6 kuukauden välein, jos se lapsen yhteistyökyvyn mukaan on mahdollista [210].
  • Pinnoitemateriaalin valinnassa tulee kiinnittää huomiota pinnoitteen retentioon. Jos kosteudenhallinnassa on ongelmia, esimerkiksi jos hammas on vasta osittain puhjennut ja se halutaan esimerkiksi kiilteen hypomineralisaation vuoksi suojata, voi olla suositeltavampaa valita hydrofiilisempi lasi-ionomeeripinnoite. Jos hammas saadaan pidettyä hyvin kuivana, on suositeltavampaa valita resiinipohjainen pinnoitemateriaali [208].

Resiini-infiltraatio

  • Hammasvälipintojen kavitoitumattomien alkavien kariesvaurioiden pysäytyshoitoa varten on kehitetty resiini-infiltraatiotekniikka. Resiiniinfiltraatio ilmeisesti hidastaa alkavien, kavitoitumattomien kariesvaurioiden etenemistä sekä maito- että pysyvien hampaiden välipinnoilla [214–216] B, [217].
  • Resiini-infiltraatiotekniikassa pieniviskositeettinen resiini tunkeutuu esikäsiteltyyn demineralisoituneeseen kiilteeseen, täyttää kiilteessä olevat huokoset ja muodostaa siten esteen kariesvaurion etenemiselle. Tavoitteena on kariesvaurion etenemisen pysähtyminen ja siten korjaavan hoidon tarpeen välttäminen tai lykkääminen.
  • Resiini-infiltraatiotekniikan käyttöä suositellaan muiden karieksen hallintatointen lisänä väli- ja takahampaiden hammasvälipintojen kiilletasoisiin tai korkeintaan kiilledentiinirajalle ulottuviin eteneviin kariesvaurioihin lapsilla, nuorilla ja aikuisilla, joiden hampaiden reikiintymisen riski on suuri ja joilla on oletettavaa, ettei vaurioiden etenemistä saada riittävästi hallintaan omahoitoa tehostamalla ja paikallisin fluorikäsittelyin [214–216] B, [217].
  • Resiini-infiltraatiokäsittelyn tekniikka vaatii potilaalta hyvää yhteistyökykyä ja hammashoitohenkilökunnalta menetelmän harjoittelua. Menetelmässä on monta välivaihetta: käsiteltävä hammas tulee suojata huolellisesti kosteudelta ja viereinen ien esimerkiksi tavallisella tai valokovetettavalla kofferdamsuojalla.
  • Resiini-infiltraatiokäsittely ja fluorilakkaus yhdessä ovat maitohampaille tehokkaampia kuin pelkkä fluorilakkaus [215]. Fluorilakkaus resiiniinfiltraation lisänä voi parantaa pysäytyshoidon tehoa myös pysyvissä hampaissa [218].
  • Resiini-infiltraatiotekniikka pysäyttää tehokkaasti kavitoitumattomat kiilteen alueella tai korkeintaan kiille- dentiinirajalle ulottuvat hammasvälipintojen kariesvauriot. Ennen resiini-infiltraatiokäsittelyä tulee varmistaa, ettei hammasvälin kariesvaurio ole kavitoitunut. Kun kariesvaurio ulottuu dentiinin puolelle, resiini-infiltraation teho näyttää heikkenevän [217], [214].

Klooriheksidiini

  • Nykytiedon perusteella klooriheksidiinikäsittelyjä ei suositella käytettäväksi kariesvaurioiden etenemisen pysäyttämiseen [219–221] B.
  • Klooriheksidiiniä voitaneen tilapäisesti käyttää juurikariesvaurioiden pysäyttämiseen yleissairailla potilailla. Sen avulla voidaan vähentää suun mikrobimäärää, jos biofilmin puhdistaminen hampaiden pinnoilta ei jostain syystä onnistu (esim. potilaan syljeneritys tai kyky huolehtia suuhygieniasta on voimakkaasti heikentynyt) [222], [119]. Tällöinkin tärkeintä on omaisten ja hoitohenkilöstön toteuttama päivittäinen biofilmin poisto sähköhammasharjaa ja fluorihammastahnaa käyttäen. Ensisijaisia omahoidossa käytettäviä hammashoidon lisävalmisteita näille potilaille ovat fluorihuuhteet, fluorigeelit tai 5 000 ppm fluoridia sisältävä hammastahna. Ks. kohta Lisäfluori omahoidossa.

Karieksen hallinnan onnistumisen arviointi

  • Karieksen hallinta on onnistunut, kun potilas, tarvittaessa toisen henkilön avustamana, toteuttaa omahoitoa niin, että hänen hampaistonsa on puhdas ja alkavien vaurioiden eteneminen on pysähtynyt eikä uusia vaurioita ole syntynyt.
  • Yksilöllisen karieksen hallinnan hoitotulokset arvioidaan kunkin hoitojakson päätteeksi ja tarvittaessa 3–6 kuukauden kuluttua. Tulokset kirjataan potilaskertomukseen ja yksilöllinen hoitoväli tarkennetaan.

Yksilöllinen tarkastus- tai tutkimusväli karieksen hallinnassa

  • Karieksen hallinnan näkökulmasta yksilöllisen tarkastus- tai tutkimusvälin pituus riippuu hampaiden reikiintymisen riskin suuruudesta (ks. taulukot 1 «»1, 2 «»2, 3 «»3 ja kuva 1 «»4) ja muista suu- ja yleissairauksiin liittyvistä riskitekijöistä. Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksista Parodontiitti, Diabetes ja Suusyöpä.
  • Yksilöllinen tarkastus- tai tutkimusväli määritetään jokaiselle potilaalle suun tutkimuksen yhteydessä tai viimeistään hoitojakson päätteeksi. Seuraavan tarkastuksen tai tutkimuksen ajankohta sovitaan yhdessä potilaan kanssa ja kirjataan potilaskertomukseen. Potilaalle korostetaan, että hoitojaksojen välillä hänen itsensä tulee huolehtia karieksen hallinnasta terveellisten elintapojen ja omahoidon avulla. Tarvittaessa omahoitoa pyritään tehostamaan motivoivan haastattelun avulla [69–72] A.
  • Lapsilla myös hampaiston ja purennan kehittymisen arviointi ja terveydentila otetaan huomioon tarkastustai tutkimusväliä määritettäessä.
    • 1,5–3-vuotiaiden, 5–7-vuotiaiden ja 10–13-vuotiaiden ikäryhmät tulee tarkastaa tai tutkia kattavasti. Ks. Valtioneuvoston asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta.
    • Lasten ja nuorten tarkastaminen tai tutkiminen aikuisia tiheämmin saattaa olla aiheellista myös siksi, että kariesvauriot yleensä etenevät lapsilla nopeammin kuin aikuisilla.
    • Säännöllisestä hammashoidosta syrjäytyneet lapset ja nuoret tulisi pyrkiä saamaan tutkimusten ja hoidon piiriin tarvittaessa yhteistyössä muiden toimijoiden (mm. neuvola- ja kouluterveydenhuolto, sosiaalipalvelut ja kolmas sektori) kanssa.
  • Iäkkäillä ja ympärivuorokautisessa hoivassa olevilla on tärkeää huolehtia säännöllisen hammashoidon jatkuvuudesta oma-aloitteisuuden ja toimintakyvyn heikentyessä.

Suun terveyden kannalta terveellinen elinympäristö

  • Kaikenikäisillä tulee olla mahdollisuus elää turvallisessa ympäristössä, tehdä terveellisiä valintoja ja saada yhteisöltä hyvän terveyskäyttäytymisen malleja.
  • Elinympäristön terveellisyyden kohentaminen vaatii hallinnon sektorirajat ylittävää yhteistyötä eri toimijoiden kesken. Tällaisen yhteistyön järjestäminen on kuntien vastuulla.
  • Kunnilla on vastuu edistää kuntalaisten suun terveyttä (terveydenhuoltolaki 11–13§, vanhuspalvelulaki 13§. Kiireettömän hoidon perusteet STM 2019). Kunnat turvaavat kaikille kuntalaisille terveelliset toimintaympäristöt: päiväkodit, koulut, hoiva- ja hoitolaitokset ja -kodit. Kunnat järjestävät myös suunterveyspalvelut kuntalaisille. Niihin kuuluvat olennaisesti terveyden edistäminen väestötasolla ryhmissä sekä yksilöiden suun terveyden edistäminen.
  • Vastuu terveellisten elintapojen opettamisesta on lapsen huoltajilla, koska heidän antamansa malli on keskeinen terveellisen elämäntavan juurruttamisessa. Kotien on myös saatava tukea suun terveydenhuollosta, neuvoloista ja muilta toimijoilta, kuten päivähoidosta, koulusta, harrastustoiminnasta ja muusta terveydenhuollosta.
  • Suun terveydenhuollon opastusta ja apua tarvitaan, jotta läheiset ja muut toimijat saadaan turvaamaan riittävä päivittäinen omahoito tilanteessa, jossa ihmisen kyky huolehtia itsestään on heikentynyt esimerkiksi ikääntymisen, vamman tai sairauden vuoksi.

Toimintamalleja suun terveyden edistämiseen terveys- ja sosiaalipalveluissa

Karieksen hallinta päivähoidossa

  • Koska päivähoidon kasvatustoiminta kohdistuu kaikkiin lapsiin heidän sosioekonomisesta taustastaan riippumatta, on suositeltavaa, että toiminnassa opetellaan myös suun terveyttä edistäviä tapoja.
  • Suun terveyttä edistävään toimintaan päivähoidossa kuuluvat
    • säännöllinen ateriarytmi ja veden käyttö janojuomana
    • mehujen ja makeisten käytöstä luopuminen ja niiden korvaaminen terveellisillä vaihtoehdoilla
    • ohjattu hampaiden harjaus fluorihammastahnalla, koska se ilmeisesti edistää hampaiden harjaustavan juurruttamista ja reikiintymisen hallintaa [223–227] B Ohjauksen avulla harjaus saadaan toteutetuksi niin, ettei se lisää infektioita päiväkodissa. Ks. lisätietoja sosiaali- ja terveysministeriön kuntainfo-tiedotteesta.
    • ohjattu hampaiden harjaus esimerkiksi ruokailun jälkeen esikoulussa. Se voidaan suunnitella kunnissa yhteistyössä suun terveydenhuollon kanssa ja kohdentaa sellaisille alueille, joissa hampaiden reikiintyminen on suurinta.
    • ksylitolituotteiden ohjattu käyttö aterian tai välipalan jälkeen [117–126] B. Vaikutus on ilmeisesti suurin, jos ksylitolia käytetään hampaiden puhkeamisen aikaan tai sitä ennen.

Karieksen hallinta kouluissa ja harrastustoiminnassa

  • Kasvavat ja varsinkin runsaasti liikkuvat nuoret tarvitsevat energiaa. On tärkeää, että he saavat tarvitsemansa energian aterioista ja terveellisistä välipaloista. Koululaisia on rohkaistava syömään koululounas kokonaisuutena, jollaiseksi se on tarkoitettu. Ruoka on terveellistä ja sisältää tarvittavan energiamäärän sekä tarvittavat vitamiinit ja kivennäisaineet.
  • Nuoria on syytä kannustaa syömään marjoja, hedelmiä, juureksia ja vihanneksia.
  • Runsaskaloriset ja terveydelle sekä hampaille haitalliset sokeriset juomat ja välipalat pitää korvata terveellisillä.
  • Ksylitolituotteiden käyttö on suositeltavaa [117–126] B.
  • Kouluissa ja harrastepaikoissa tulee turvata mahdollisuus juoda hanavettä janojuomana. Erityisesti joukkueurheilijoilla havaittu lisääntynyt hampaiden reikiintyminen ja hammaseroosio tulee huomioida. Urheilujuomat voivat toistuvasti ja tiheään käytettyinä olla hampaiden reikiintymisen kannalta merkittävä riski [228].
  • Makeiset, virvotusjuomat ja energiajuomat eivät kuulu terveelliseen ruokaympäristöön.
  • Koulujen opetusohjelmaan pitäisi sisältyä suuhygieniaopetusta, jolla varmistetaan kaikille riittävät tiedot ja taidot karieksen hallintaan.

Karieksen hallinta hoivapalveluissa ja laitoshoidossa

  • Ehkäisevän hammashoidon keinojen hyödyntäminen hoivapalveluiden ja laitoshoidon asukkailla on erityisen tärkeää, koska useimmilla huonontunut toimintakyky ja oma-aloitteisuus sekä muistisairaudet rajoittavat omahoidon lisäksi korjaavan hoidon mahdollisuuksia.
  • Iäkkäiden päivittäisestä suuhygieniasta huolehtiminen on lähes kokonaan läheisten ja hoivapalvelujen henkilökunnan vastuulla. Noin 80 % ympärivuorokautisen hoivan asukkaista tarvitsee apua päivittäiseen suuhygieniaansa [64].
  • Hammaslääkäreiden ja muun suun terveydenhuollon henkilökunnan tehtävä on ohjeistaa ja opastaa hoitohenkilökuntaa päivittäiseen suuhygieniasta huolehtimiseen [64].
  • Säännöllisten yksilöllisen tarpeen mukaan suunniteltujen suun terveystarkastusten toteutumisesta huolehditaan myös hoivapalvelujen piirissä olevilla [64].
  • Toimivia suun hoidon hoitoketjuja voidaan ylläpitää esimerkiksi hoivapalveluiden oman suuhygienistin tai suunhoidosta vastaavaksi koulutetun hoivapalveluiden lähi- tai sairaanhoitajan avulla. Nämä suun hoidosta vastuussa olevat henkilöt puolestaan kouluttavat muuta hoivapalvelujen henkilökuntaa suun hoidon toteuttamisessa [170], [73], [74].

Korjaava hoito

  • Kariesvaurioiden syntyminen pyritään ehkäisemään ja alkavien vaurioiden eteneminen pysäyttämään aina, kun se on mahdollista.
  • Korjaavaan hoitoon joudutaan turvautumaan, jos alkavan kariesvaurion pysäyttämistoimia ei ole aloitettu riittävän ajoissa tai niissä ei ole onnistuttu. Tällöinkin on tärkeää, että paikkaushoidon ohella pysäytetään myös potilaalla mahdollisesti olevat alkavat kariesvauriot ja luodaan potilaan kanssa yhdessä pohja sille, että hampaiden reikiintyminen saadaan tulevaisuudessa ehkäistyksi osana jokapäiväistä elämää.
  • Vaurioiden pysäytyshoitoa täydennetään korjaavalla hoidolla (ks. Käypä hoito -suositus Hampaan paikkaushoito), jos
    • vaurion pintaa ei ole mahdollista pitää puhtaana esimerkiksi kavitaation vuoksi
    • vaurio on edennyt dentiiniin puoliväliä pidemmälle, vaikka vaurion pinta olisikin mahdollista pitää puhtaana.
      • Maitohampaissa korjaava hoito on aiheellista aina, kun vaurio on läpäissyt kiilteen.
  • Korjaava hoito voi olla tarpeen myös esteettisistä tai toiminnallisista syistä.
  • Jos hoidon tarvetta on paljon, karieksen hallintaa voidaan tukea omahoitoon ohjauksen ja tehostetun profylaksian rinnalla toteuttamalla hoitojakson aluksi hampaiston kariessaneeraus eli kariesvaurioiden pysäytyshoito vaiheittaisella ekskavoinnilla (ks. Käypä hoito -suosituksen Hampaan juurihoito kappale Täydellinen, vaiheittainen ja osittainen karieskudoksen poisto) sekä huonoennusteisten hampaiden poisto. Kariessaneeraus on syytä toteuttaa myös henkilöille, jotka eivät kykene omahoitoon ja säännölliseen hammashoidossa käyntiin ja joilla karies seuraamuksineen aiheuttaa yleisterveysriskin.

Lopuksi

  • Hyvään terveysosaamiseen kuuluvat karieksen hallinnan perusasioiden ymmärtäminen ja hampaiden reikiintymisen ehkäisyyn liittyvien taitojen hallinta. Lisäksi tarvitaan pystyvyyden tunnetta eli ihmisten uskoa omiin mahdollisuuksiinsa estää reikiintyminen yksinkertaisin keinoin.
  • Jokaisen on itse tai tarvittaessa avustettuna huolehdittava hampaidensa puhdistuksesta ja terveellisestä ruokavaliosta päivittäin, jotta karieksen hallinnassa voidaan onnistua.
  • Suun terveyden ammattilaiset tukevat potilaita terveiden elintapojen omaksumisessa ja ylläpitämisessä sekä toteuttavat karieksen pysäytyshoidon vastaanotolla.
  • Kaikenikäisillä tulee olla mahdollisuus elää turvallisessa ympäristössä, tehdä terveellisiä valintoja ja saada yhteisöltä hyvän terveyskäyttäytymisen malleja. Ympäristö ei saa altistaa hampaille haitallisille tottumuksille, esimerkiksi napostelulle. Elinympäristön terveellisyyden kohentaminen vaatii hallinnon sektorirajat ylittävää yhteistyötä eri toimijoiden kesken. Tällaisen yhteistyön järjestäminen on kuntien vastuulla.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä:
Puheenjohtaja:
Vuokko Anttonen, professori emerita, EHL; Oulun yliopisto, Suun terveyden tutkimusyksikkö
Jäsenet:
Mirkka Järvinen, FT, suuhygienisti, TtM; Espoo
Kaija Komulainen, HLT; Itä-Suomen yliopisto
Antti Kämppi, HLT, EHL, FM, yliopistonlehtori; Helsingin yliopiston suu- ja leukasairauksien osasto
Anne Laajala, EHL; Oulun yliopisto, Suun terveyden tutkimusyksikkö, Oulun yliopistosairaala
Marja-Liisa Laitala, professori, EHL; Oulun yliopisto, Suun terveyden tutkimusyksikkö
Marina Merne-Grafström, HLT, EHL, ylihammaslääkäri; Turun kaupungin hyvinvointitoimiala
Kaisu Pienihäkkinen, kariesopin dosentti, EHL; Turun yliopiston hammaslääketieteen laitos
Marja Pöllänen, parodontologian dosentti, EHL; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Käypä hoito -toimittaja
Eija Salmela, HLT, EHL, yliopistonlehtori; Helsingin yliopiston suu- ja leukasairauksien osasto ja HUS
Sidonnaisuudet löytyvät suosituksen sähköisestä versiosta.

Kirjallisuutta

  1. Svensson L ym. Acta Odontol Scand 2018;76:401-406
  2. Takahashi N ym. Caries Res 2008;42:409-18
  3. Richards D. Evid Based Dent 2015;16:116- 7 PubMed
  4. Macey R ym. J Dent Res 2015;94:70S-78S PubMed
  5. GBD 2017 Oral Disorders Collaborators. J Dent Res 2020;99:362-373
  6. Suominen-Taipale AL ym. Open Dent J 2009;3:59-67
  7. Rajavaara P ym. Eur J Paediatr Dent 2018;19:139-144
  8. Savanheimo N ym. BMC Oral Health 2012;12:45
  9. Tanner T ym. Acta Odontol Scand 2013;71:1436-42
  10. Kämppi A ym. Caries Res 2013;47:346-54
  11. Suominen-Taipale L ym.pdf
  12. Koskinen S ym.sequence
  13. Laajala A ym. Caries Res 2019;53:475-481
  14. Laitala ML ym. Int J Paediatr Dent 2013; Vol (23) Suppl: 53-234(P19-575
  15. Mäki P. THL raportti 2/2010. Lasten terveys, 2010.
  16. Komulainen K ym. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:89-95
  17. Tuuliainen E ym. Scand J Caring Sci 2019;:
  18. Kumar S ym. J Dent Res 2016;95:1230-6 PubMed
  19. Yaacob M ym. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD002281 PubMed
  20. Turesky S ym. J Periodontol 1970;41:41-3 PubMed
  21. LOE H ym. Acta Odontol Scand 1963;21:533-51 PubMed
  22. Walsh T ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD007868 PubMed
  23. Santos AP ym. Caries Res 2013;47:382-90 PubMed
  24. Moynihan PJ ym. J Dent Res 2014;93:8- 18 PubMed
  25. Sheiham A ym. Public Health Nutr 2014;17:2176-84 PubMed
  26. Bernabé E ym. J Dent Res 2016;95:167- 72 PubMed
  27. Sreebny LM. Community Dent Oral Epidemiol 1982;10:1-7 PubMed
  28. Karjalainen S ym. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:136-42 PubMed
  29. Ruottinen S ym. Caries Res 2004;38:142-8 PubMed
  30. GUSTAFSSON BE ym. Acta Odontol Scand 1954;11:232-64 PubMed
  31. van Loveren C. Caries Res 2019;53:168- 175 PubMed
  32. Bruno-Ambrosius K ym. Int J Paediatr Dent 2005;15:190-6 PubMed
  33. Campain AC ym. Eur J Oral Sci 2003;111:316-25
  34. Marshall TA ym. J Public Health Dent 2005;65:166-73 PubMed
  35. Tanner T ym. Public Health Nutr 2019;22:3009-3016 PubMed
  36. Pitchika V ym. BMC Oral Health 2020;20:81 PubMed
  37. Levine RS ym. Community Dent Health 2007;24:82-7 PubMed
  38. Vartanian LR ym. Am J Public Health 2007;97:667-75 PubMed
  39. Armfield JM ym. Am J Public Health 2013;103:494-500 PubMed
  40. Lim S ym. J Am Dent Assoc 2008;139:959- 67; quiz 995 PubMed
  41. Malik VS ym. Nutrients 2019;11: PubMed
  42. Keller A ym. Child Obes 2015;11:338-46 PubMed
  43. Deng J ym. Oral Oncol 2015;51:824-31
  44. Svensson L ym. Acta Odontol Scand 2018;76:401-406
  45. Olak J ym. Stomatologija 2013;15:26-31
  46. Goettems ML ym. Int J Paediatr Dent 2018;28:319-325
  47. Wennström A ym. Acta Odontol Scand 2013;71:256-62
  48. Meurman PK ym. Caries Res 2010;44:519- 24
  49. Pedersen AML ym. J Oral Rehabil 2018;45:730-746
  50. Fejerskov O ym. New Jersey: Wiley-Blackwell, 2008
  51. Gao X ym. Periodontol 2000 2016;70:128- 41
  52. Monse B ym. Community Dent Oral Epidemiol 2010;38:77-82
  53. Komulainen K ym. Spec Care Dentist 2014;34:19-26
  54. Tham R ym. Acta Paediatr 2015;104:62-84
  55. Alm A. Swed Dent J Suppl 2008;:7-63, 1p preceding table of contents
  56. Taskinen H ym. Eur Arch Paediatr Dent 2014;15:105-12
  57. Carvalho JC ym. J Dent Res 1989;68:773-9
  58. Alaluusua S ym. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:273-6
  59. Costa FS ym. J Dent 2017;60:1-7
  60. Vargas-Ferreira F ym. J Dent 2015;43:619- 28
  61. Julien KC ym. Angle Orthod 2013;83:641-7
  62. Eltayeb MK ym. BMC Oral Health 2017;17:88
  63. Foley NC ym. JDR Clin Trans Res 2017;2:330-342
  64. Vesterhus G ym. Suom Hammaslääkäril 2017;6:26-31
  65. Allen PF ym. Gerodontology 2019;36:92-98
  66. Minakuchi S ym. Gerodontology 2018;35:317-324
  67. Skott P ym. Suom Hammaslääkäril 2017;5:38-45
  68. Heasman PA ym. J Clin Periodontol 2017;44 Suppl 18:S178-S193
  69. Gao X ym. J Periodontol 2014;85:426-37 PubMed
  70. Rubak S ym. Br J Gen Pract 2005;55:305- 12 PubMed
  71. Jönsson B ym. J Clin Periodontol 2009;36:1025-34 PubMed
  72. Lundahl B ym. Patient Educ Couns 2013;93:157-68 PubMed
  73. van der Putten GJ ym. Clin Oral Investig 2013;17:1143-53
  74. Al-Jundi SH ym. Int J Dent Hyg 2006;4:30- 4 PubMed
  75. Zanin L ym. J Clin Pediatr Dent 2007;31:246-50 PubMed
  76. Källestål C. Caries Res 2005;39:20-6 Pub- Med
  77. Zimmer S ym. Clin Oral Investig 2001;5:40-4 78.
  78. Stein C ym. Community Dent Oral Epidemiol 2018;46:30-37 PubMed
  79. Yazdani R ym. Int J Paediatr Dent 2009;19:274-81 PubMed
  80. Gambhir RS ym. J Clin Diagn Res 2013;7:3107-10 PubMed
  81. de Farias IA ym. J Public Health Dent 2009;69:225-30 PubMed
  82. Redmond CA ym. J Public Health Dent 1999;59:12-7 PubMed
  83. Petersen PE ym. Int Dent J 2004;54:33-41 PubMed
  84. Mejàre I ym. Acta Odontol Scand 2014;72:81-91 PubMed
  85. Twetman S. Eur Arch Paediatr Dent 2016;17:27-32 PubMed
  86. Kämppi A ym. Community Dent Health 2014;31:245-50 PubMed
  87. Levin L ym. Br Dent J 2013;214:E15
  88. Gimenez T ym. J Dent Res 2015;94:895- 904 PubMed
  89. Braga MM ym. Caries Res 2010;44:300-8 PubMed
  90. Ekstrand KR ym. Caries Res 1998;32:247- 54 PubMed
  91. Pitts NB ym. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:e41-52
  92. Laitala ML ym. Int J Dent 2017;2017:8289636
  93. Gomez J ym. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:54-66 PubMed
  94. Twetman S ym. Acta Odontol Scand 2013;71:388-97 PubMed
  95. da Silva RP ym. Oral Health Prev Dent 2011;9:251-9 PubMed
  96. Schwendicke F ym. J Dent 2015;43:924- 33 PubMed
  97. Karies - diagnostik ym. Rapportnummer 188, 2007, SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering
  98. Diagnosis and management of dental caries. Evidence report number 36, AHRQ;2001
  99. Poorterman JH ym. Caries Res 2000;34:159-63 PubMed
  100. Hietala-Lenkkeri AM ym. ScientificWorld- Journal 2014;2014:175358 PubMed
  101. Roeters FJ ym. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:456-60 PubMed
  102. Kühnisch J ym. Eur Arch Paediatr Dent 2019;:
  103. Schaefer G ym. Clin Oral Investig 2018;22:2431-2438 PubMed
  104. Abdelaziz M ym. J Dent 2018;70:40-45 PubMed
  105. Lara-Capi C ym. Dentomaxillofac Radiol 2017;46:20160417 PubMed
  106. Künisch J ym. Am J Dent 2019;32:74-80 PubMed
  107. Kühnisch J ym. Clin Oral Investig 2016;20:821-9 PubMed
  108. Anttonen V ym. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32:312-8 PubMed
  109. Schirrmeister JF ym. Am J Dent 2007;20:212-6 PubMed
  110. Laitala ML ym. Int J Dent Hyg 2017;15:e78-e84 PubMed
  111. Gimenez T ym. PLoS One 2013;8:e60421 PubMed
  112. Ligtenberg AJM ym. Saliva: secretion and functions. Monographs in Oral Science, vol 24: 0077-0892
  113. Sordi MB ym. Braz Oral Res 2017;31:e102
  114. Mateos-Moreno MV ym. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2013;18:e671-9
  115. Shekarchizadeh H ym. Iran J Public Health 2013;42:929-40
  116. Pienihäkkinen K ym. BMC Oral Health 2005;5:2
  117. Newton JT ym. JDR Clin Trans Res 2020;5:214-223 PubMed
  118. Hayes C. J Dent Educ 2001;65:1106-9 PubMed
  119. Rethman MP ym. J Am Dent Assoc 2011;142:1065-1071
  120. Non-Fluoride Caries Preventive Agents. ADA Systematic Review and Clinical Recommendations for Non-Fluoride Caries Preventive Agents. Executive Summary: Nonfluoride caries-preventive agents: Executive summary of evidence-based clinical recommendations. Chairside Guide. http://ebd. ada.org/ClinicalRecommendations.aspx
  121. Cocco F ym. Clin Oral Investig 2017;21:2733-2740 PubMed
  122. Ritter AV ym. J Dent Res 2013;92:512-7 PubMed
  123. Antonio AG ym. J Public Health Dent 2011;71:117-24 PubMed
  124. Deshpande A ym. J Am Dent Assoc 2008;139:1602-14 PubMed
  125. Marghalani AA ym. Pediatr Dent 2017;39:103-110 PubMed
  126. Riley P ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD010743 PubMed
  127. Arpalahti I ym. Oral Health Prev Dent 2016;14:535-545 PubMed
  128. Harrison RL ym. J Dent Res 2012;91:1032- 7 PubMed
  129. Kowash MB ym. Br Dent J 2000;188:201- 5 PubMed
  130. Weinstein P ym. J Am Dent Assoc 2004;135:731-8 PubMed
  131. Dietrich T ym. J Clin Periodontol 2013;40 Suppl 14:S70-84 PubMed
  132. Lafon A ym. Eur J Neurol 2014;21:1155- 61, e66-7 PubMed
  133. Janket SJ ym. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:559-69 PubMed
  134. Li C ym. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD009197 PubMed
  135. VanWormer JJ ym. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:374-84
  136. Desvarieux M ym. J Am Heart Assoc 2013;2:e000254
  137. Söder B ym. BMJ Open 2012;2:
  138. Chang JS ym. Oral Oncol 2013;49:1010-7
  139. Dar NA ym. Br J Cancer 2013;109:1367-72
  140. Pussinen PJ ym. JAMA Netw Open 2019;2:e192523
  141. Sjögren P ym. J Am Geriatr Soc 2008;56:2124-30 PubMed
  142. Azarpazhooh A ym. J Periodontol 2006;77:1465-82 PubMed
  143. Gomes-Filho IS ym. J Clin Periodontol 2009;36:380-7 PubMed
  144. Gomes-Filho IS ym. J Periodontol 2014;85:e82-90 PubMed
  145. de Melo Neto JP ym. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013;32:27-32 PubMed
  146. Ástvaldsdóttir Á ym. Gerodontology 2018;35:290-304
  147. Axelsson P ym. Adv Dent Res 1994;8:278-84
  148. Vermaire E. Optimizing Oral Health. Towards a tailored, effective and cost-effective dental care. Väitöskirja. Hollanti. 2013 http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File/Proefschrift_ Erik_Vermaire_final.pdf
  149. Vermaire JH. Int J Dent Hyg 2018;16:419- 425 PubMed
  150. Kuzmina I ym. Community Dent Oral Epidemiol 2015;43:308-16 PubMed
  151. Hujoel PP ym. J Dent Res 2006;85:298- 305 PubMed
  152. Wright GZ ym. Clin Prev Dent 1979;1:23- 6 PubMed
  153. Wright GZ ym. Pediatr Dent 1980;2:105-9
  154. Lai H ym. Community Dent Oral Epidemiol 2016;44:209-15 PubMed
  155. de Oliveira KMH ym. Oral Health Prev Dent 2017;15:427-434 PubMed
  156. Worthington HV ym. Cochrane Database Syst Rev 2019;4:CD012018 PubMed
  157. Creeth J ym. Int Dent J 2013;63 Suppl 2:14-24 PubMed
  158. Nordström A ym. Caries Res 2009;43:64- 9 PubMed
  159. Chesters RK ym. Caries Res 1992;26:299- 304 PubMed
  160. O'Mullane DM ym. J Dent Res 1997;76:1776-81 PubMed
  161. Toumba KJ ym. Eur Arch Paediatr Dent 2019;20:507-516
  162. Institute of Medicine (US) Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes.html
  163. Laitala ML ym. Acta Odontol Scand 2018;76:105-110
  164. Johansson I ym. Caries Res 2010;44:421-30
  165. Diet ym. World Health Organ Tech Rep Ser 2003;916:i-viii, 1-149, backcover
  166. Giacaman RA. Oral Dis 2018;24:1185- 1197
  167. Valtiovarainministerio ym.) ISBN 978-952- 251-424-0 (PDF) ISSN 1797-9714 (PDF)
  168. Soini H ym. Gerontologia 2019;3:121-32.
  169. Kaipainen T ym. Jour Nursing Home Res 2015;1:47-51 1
  170. Gabre P ym. Suom Hammaslääkäril 2017;5:22-29
  171. Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Juomat ravitsemuksessa. Valsta LM, Borg P, Heiskanen S, Keskinen H, Männistö S, Rautio T, Sarlio-Lähteenkorva S, Kara R. 2008, Helsinki: Yliopistopaino.
  172. Lussi A ym. PLoS One 2015;10:e0143957
  173. Larsen MJ ym. Caries Res 1999;33:81-7
  174. Hughes JA ym. J Dent 1999;27:345-50
  175. Köhler B ym. Scand J Dent Res 1978;86:35-42
  176. Lin HK ym. Int J Paediatr Dent 2016;26:35- 44 PubMed
  177. Söderling E ym. J Dent Res 2000;79:882- 7 PubMed
  178. Isokangas P ym. J Dent Res 2000;79:1885- 9 PubMed
  179. Laitala ML ym. Community Dent Oral Epidemiol 2013;41:534-40 PubMed
  180. Thorild I ym. Oral Health Prev Dent 2003;1:53-7 PubMed
  181. Thorild I ym. Acta Odontol Scand 2004;62:245-50 PubMed
  182. Thorild I ym. Eur Arch Paediatr Dent 2006;7:241-5 PubMed
  183. Nakai Y ym. J Dent Res 2010;89:56-60 PubMed
  184. Olak J ym. Eur Arch Paediatr Dent 2012;13:64-9 PubMed
  185. Andreas NJ ym. Early Hum Dev 2015;91:629-35
  186. Sheiham A ym. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28:399-406
  187. Routasalo P ym. Omahoidon tukeminen. Opas terveydenhuollon ammattilaisille. Lääkäriseura Duodecim. ISBN 978-952- 67123-2-1
  188. Cinar AB ym. Int Dent J 2018;68:54-64
  189. Emani S ym. Contemp Clin Dent 2016;7:176-81
  190. Kamalikhah T ym. Int J Dent Hyg 2017;15:106-112
  191. Nordström A ym. Caries Res 2010;44:323- 31
  192. Ekstrand KR ym. Caries Res 2013;47:391- 8 PubMed
  193. Baysan A ym. Caries Res 2001;35:41-6 PubMed
  194. Wierichs RJ ym. J Dent Res 2015;94:261- 71 PubMed
  195. Opydo-Szymaczek J ym. Biol Trace Elem Res 2010;137:159-67 PubMed
  196. Axelsson P ym. J Clin Periodontol 1974;1:126-38
  197. Marinho VC ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD002781 PubMed
  198. Marinho VC ym. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD002279
  199. Marinho VC ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD002280 PubMed
  200. de Bruyn H ym. J Biol Buccale 1987;15:71-82
  201. Zhao IS ym. Int Dent J 2018;68:67-76
  202. Oliveira BH ym.e1
  203. McReynolds D ym. Evid Based Dent 2018;19:46-47
  204. Tan HP ym. J Dent Res 2010;89:1086-90
  205. Lewis A ym. Aust Dent J 2015;60 Suppl 1:95-105
  206. Mitwalli H ym. Caries Res 2019;53:555- 566
  207. Ahovuo-Saloranta A ym. Cochrane Database Syst Rev 2017;7:CD001830
  208. Ahovuo-Saloranta A ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD001830
  209. Oong EM ym. J Am Dent Assoc 2008;139:271-8; quiz 357-8
  210. Slayton RL ym.e19
  211. Söderholm KJ. J Public Health Dent 1995;55:302-11
  212. Honkala S ym. Caries Res 2015;49:458-66
  213. Bakhshandeh A ym. Int J Paediatr Dent 2015;25:43-50 PubMed
  214. Liang Y ym. Clin Oral Investig 2018;22:2675-2684
  215. Faghihian R ym. Pediatr Dent 2019;41:88-94
  216. Bagher SM ym. Pediatr Dent 2018;40:195-200 PubMed
  217. Peters MC ym. J Dent Res 2019;98:1497- 1502
  218. Urquhart O ym. J Dent Res 2019;98:14-26
  219. James P ym. Caries Res 2010;44:333-40 PubMed
  220. Walsh T ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD008457 PubMed
  221. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).uk/
  222. Slot DE ym. Caries Res 2011;45:162-73
  223. Hölttä P ym. Int J Paediatr Dent 1992;2:145-9 PubMed
  224. Jackson RJ ym. Caries Res 2005;39:108- 15 PubMed
  225. Rong WS ym. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31:412-6 PubMed
  226. Petersen PE ym. Community Dent Health 2015;32:44-50 PubMed
  227. Pieper K ym. Clin Oral Investig 2016;20:1159-64 PubMed
  228. Gallagher J ym. Community Dent Oral Epidemiol 2018;46:563-568