Oikomishoitojärjestelyt Suomen kunnissa

Aineisto ja menetelmät

Kyselytutkimus lähetettiin sähköisesti niiden 113 kunnan johtaville hammaslääkäreille, joiden yhteystiedot olivat saatavilla Suomen Hammaslääkäriliiton rekisterissä. Sähköpostiviestissä kysely pyydettiin välittämään kunnan oikomishoidosta vastaavalle henkilölle. Kysymyksiä oli kaikkiaan 18, ja vastausaikaa annettiin neljä viikkoa. Kyselylomake sisälsi sekä strukturoituja että avoimia kysymyksiä. Aluksi kysyttiin kunnan taustatietoja ja kunnan oikomishoitopalveluiden järjestämiseen liittyviä yksityiskohtia, kuten oikomishoitoon osallistuvien erikoishammaslääkärien, apuoikojien ja suuhygienistien määrää. Lisäksi selvitettiin, oliko kunnan oikomishoitopalvelut järjestetty ostopalveluna.

Sitä, miten potilaiden valinta oikomishoitoon kunnassa tapahtui, kartoitettiin erillisissä seulontaa ja oikomishoitoon pääsyä käsittelevissä osioissa. Osioissa myös kerättiin avoimien kysymysten avulla tietoa siitä, millaisia haasteita oikomishoidon seulontaan ja hoitoonpääsyyn kussakin kunnassa liittyi – ja toisaalta, mitkä asiat toimivat vastaajien mielestä hyvin. Lisäksi kyselyyn sisältyi työnjakoa ja resursseja käsittelevä osio, jossa tiedusteltiin vastaajan ajatuksia työnjaon toimivuudesta ja resurssien riittävyydestä.

Tulokset

Kyselyyn tuli vastauksia yhteensä 58 kappaletta 14 eri sairaanhoitopiirin alueelta (kuva 2 «»3).

Vastaajien edustamista kunnista 11:ssä (19 %) oli palkattuna kokoaikainen oikomishoidon erikoishammaslääkäri (kuvio 1 «»4). Eniten kokoaikaisia oikomishoidon erikoishammaslääkäreitä oli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin alueella sijaitsevissa kunnissa sekä Pirkanmaalla ja Varsinais-Suomessa. Ostettuja erikoishammaslääkäripalveluja käyttivät pääosin asukasluvultaan pienet kunnat, ja konsulttisopimuksia käyttivät ainoastaan alle 50 000 asukkaan kunnat. Vain yksi yli 50 000 asukkaan kunta oli järjestänyt oikomishoidon ostopalveluna.

Kaikkiaan 40 kunnalla (69 %) oli palveluksessaan apuoikojia eli peruskoulutettuja hammaslääkäreitä, jotka tekivät osan työajastaan oikomishoitoa. Apuoikojat sijoittuivat pääsääntöisesti sellaisiin kuntiin, joihin ei ollut palkattu kokoaikaista tai osa-aikaista oikomishoidon erikoishammaslääkäriä. Kaikki peruskoulutetut hammaslääkärit osallistuivat oikomishoitoon kymmenessä kunnassa (17 %), joissa kaikissa oli alle 50 000 asukasta (kuvio 2 «»5). Näistä kunnista vain kahdessa oli oma oikomishoidon erikoishammaslääkäri.

Vastausten perusteella 48 kunnassa (83 %) suuhygienistit tekivät oikomishoidon toimenpiteitä. Näistä suuhygienisteistä 60 % työskenteli 10 001– 50 000 asukkaan kunnissa. Suuhygienistien yleisimmät työtehtävät olivat jäljennösten otto, erilaisten välikontrollien suorittaminen, kojeiden purkaminen ja sementointi. Välikontrollit pitivät sisällään mm. niskaveto-, purennanohjain-, retentiokoje-, QH- ja linguaalikaarikontrolleja.

Lapsia kutsuttiin oikomishoidon seulontaan 31 kunnassa (55 %) esiseulonnan perusteella, ja 15:ssä näistä kunnista (48 %) esiseulonnan teki hammaslääkäri. Suuhygienistit esiseuloivat lasten purentoja kaikkiaan seitsemässä kunnassa (23 %). Vastaajista 22 (38 %) ilmoitti, että kunnassa seulottiin kokonaisia ikäluokkia, yleisimmin 9-vuotiaita kolmasluokkalaisia (55 %). Seuraavaksi yleisin seulontaikä oli 7 vuotta (23 %). Joissakin kunnissa seulottiin sekä 7- että 9-vuotiaat. Kokonaisia ikäluokkia seulovista kunnista 89 %:ssa oli alle 50 000 asukasta. Varsinaisen potilasvalinnan teki oikomishoidon erikoishammaslääkäri 29 kunnassa (50 %) ja apuoikoja 14 kunnassa (24 %). Yhdeksässä kunnassa (16 %) käytettiin molempia edellä mainittuja valintatapoja. Loput vastaajat ilmoittivat, että potilasvalinnan tekivät hammaslääkärit tai suuhygienistit tavallisten tarkastusten yhteydessä.

Suurimmassa osassa kunnista (51 kpl eli 88 %) oikomishoidon tarpeen arviointiin käytettiin STM:n suosittelemaa 10-portaista asteikkoa (4). Oikomishoitoon pääsyyn oikeuttava vähimmäispistemäärä oli keskimäärin 7,4 (mediaani 7,5), ja pisteraja vaihteli 5–8 pisteen välillä (kuvio 3 «»6). Kyselylomakkeessa vastaaja pystyi valitsemaan vaihtoehdoista 5–8.

Niissä seitsemässä kunnassa, joissa ei vastaajien mukaan käytetty 10-portaista asteikkoa, ei hyödynnetty mitään muutakaan indeksiä oikomishoidon tarpeen arvioimiseen. Näistä kunnista viidessä (71 %) oli alle 10 000 asukasta ja kahdessa (29 %) 10 001–50 000 asukasta. Kolmen kunnan edustajat mainitsivat, että purennat pisteytetään viitteellisesti eikä pisteitä merkitä potilastietoihin. Kolmessa kunnassa oikomishoidon erikoishammaslääkäri taas valitsi potilaat oikomishoitoon oman harkintansa mukaan. Näistä seitsemästä kunnasta neljä ilmoitti, että oikomishoitoa pystyttiin antamaan kaikille tai lähes kaikille sitä tarvitseville.

Vähimmäispistemäärä, joka oikeutti kunnalliseen oikomishoitoon, vaihteli erityisesti pienimpien ja suurimpien kuntien välillä (taulukko 2 «»7).

Kyselylomakkeen avoimilla kysymyksillä selvitettiin, millaisia haasteita oikomishoidon seulontaan ja hoitoonpääsyyn liittyi. Toisaalta haluttiin myös kartoittaa, mitkä asiat vastaajan näkökulmasta toimivat kunnan oikomishoitojärjestelmässä hyvin. Moni vastaaja mainitsi onnistuneena asiana työnjaon (17 vastaajaa, 29 %). Vastauksissa pidettiin merkittävänä sitä, että kaikkia suun terveydenhuollon ammattiryhmiä – niin erikoishammaslääkäreitä, perushammaslääkäreitä, suuhygienistejä kuin hammashoitajiakin – hyödynnetään oikomishoidon toteutuksessa. Tärkeänä pidettiin myös sitä, että kokeneet suuhygienistit ja hammaslääkärit osaavat hyvin tunnistaa ja poimia potilaiden joukosta oikomishoitoa tarvitsevat. Moni vastaaja koki myös, että joustava konsultaatiomahdollisuus oikomishoidon erikoishammaslääkärin kanssa oli merkittävä hoitojen sujuvuuden kannalta.

Osassa kunnista jonotusajat oikomishoitoon olivat lyhyet (10 vastaajaa, 17 %) ja purentavirheet huomattiin ajoissa. Tämän ansiosta hoidot voitiin aloittaa oikea-aikaisesti (kuusi vastaajaa, 10 %), mistä oli hyötyä erityisesti kiireellistä hoitoa tarvitsevien potilaiden kohdalla. Toisaalta 11 vastaajan (19 %) kunnassa oikomishoito oli kuormittunut. Näissä kunnissa ongelmina olivat mm. suuret potilasmäärät sekä pitkät alkutarkastusja seulontajonot.

Arviot oikomishoidon resurssien riittävyydestä jakautuivat melko tasaisesti: 27 vastaajan mielestä omalla kunnalla oli tarpeeksi oikomishoidon resursseja, 29 vastaajan mukaan resursseja oli liian vähän. Suurimpana ongelmana esiin nousi pula oikomishoidon erikoishammaslääkäreistä (10 vastaajaa, 17 %). Ongelmana pidettiin myös erikoishammaslääkärien korkeaa keski-ikää: vastaajat pohtivat, että nykyisten oikojien eläköityessä uusia, osaavia tekijöitä voisi olla vaikea saada tilalle, erityisesti pienempiin kuntiin. Myös oikomishoitoon osallistuvien apuoikojien, suuhygienistien ja hammashoitajien määrässä koettiin olevan vajausta (9 vastaajaa, 16 %).

Vastaajia huolestuttivat sote- ja maakuntauudistuksesta seuraavat muutokset. Kuntien kasvaessa myös niiden potilasmäärät nousevat, jolloin nykyiset resurssit eivät ehkä tule riittämään. Pienissä kunnissa oltiin keskimäärin tyytyväisempiä oikomishoidon resursseihin kuin suuremmissa: kaikki kuntansa oikomishoitoresursseihin tyytyväiset vastaajat edustivat alle 50 000 asukkaan kuntia, eikä yksikään yli 50 000 asukkaan kuntaa edustanut pitänyt resursseja täysin riittävinä. Resurssien puute näytti vaikuttavan myös siihen vähimmäispistemäärään, jolla kunnassa pääsee oikomishoitoon. Kunnissa, joissa oli edustajansa mukaan tarpeeksi oikomishoidon resursseja, hoitoonpääsyn pisteraja oli keskimäärin 0,5 pistettä matalampi kuin niissä kunnissa, joissa resursseja ei ollut riittävästi. Tietoa siitä, mikä hoitoonpääsyn pisteraja oli ja käytettiinkö kunnassa ylipäätään pisteytystä oikomishoidon tarpeen arviointiin, ei kuitenkaan ollut käytettävissä kaikista kyselyyn vastanneista kunnista. Tästä syystä pisterajojen tilastollista merkitsevyyttä ei ole laskettu.

Pohdinta

Tämän tutkimuksen perusteella oikomishoidon saatavuus vaihtelee kuntakohtaisesti. Verrattuna 2000-luvun alun tilantilanteeseen saatavuus näyttäisi parantuneen: palkattua oikomishoidon erikoishammaslääkärityövoimaa oli kaikkiaan 38 %:lla tähän kyselyyn vastanneista kunnista, ja ostopalvelusopimuksella toimivia oikomishoidon erikoishammaslääkäreitä käytti 22 % kunnista. Vuosituhannen alussa vain joka viidennellä kunnalla oli oikomishoidossa omaa erikoishammaslääkäritasoista työvoimaa (2). Tilanteen paranemista saattaa selittää se, että suurimmassa osassa tähän kyselyyn vastanneista kunnista työskentelee osa-aikainen oikomishoidon erikoishammaslääkäri. Tällaisilla järjestelyillä oikojien asiantuntemusta saadaan hyödynnettyä suurempien kaupunkien ulkopuolellakin.

Suomessa hammaslääkärien työtehtäviä on siirretty suuhygienisteille ja hammashoitajille. Delegoimalla myös oikomishoidon rutiinitehtäviä hammaslääkäreiltä muulle hoitohenkilökunnalle on pystytty lisäämään oikomishoidon voimavaroja ja vähentämään hoitokustannuksia (13–15). Monissa kunnissa oikomishoidon toimenpiteitä on siirretty oikojilta peruskoulutettujen hammaslääkärien, suuhygienistien ja/tai hammashoitajien suoritettaviksi, ja oikojan tehtäväksi on muodostunut ohjata hoitoa sekä seurata, että prosessi sujuu hoitosuunnitelman mukaan. Monihuonemalli mahdollistaa useamman potilaan hoitamisen samanaikaisesti sekä töiden jakamisen kaikkien suun terveydenhuollon ammattiryhmien kesken. Tämän kyselyn perusteella oikomishoidon työnjako onkin onnistunut kunnissa hyvin, ja kunnat ovat myös kiinnostuneita sen kehittämisestä. Työnjako nähtiin välttämättömänä, jotta kustannukset pystyttäisiin pitämään maltillisina.

Vuonna 2001 tehdyn tutkimuksen perusteella suuhygienistit tekivät oikomishoitotoimenpiteitä 61 %:ssa Suomen kunnista (2), joten tämän kyselyn perusteella suuhygienistien rooli oikomishoidon toteutuksessa näyttäisi kasvaneen. Kunnat hyödynsivät suuhygienistien työpanosta kuitenkin vaihtelevasti. Joissakin kunnissa he osallistuivat oikomishoitoon laaja-alaisesti, kun taas toisissa kunnissa he saivat tehdä vain joitakin yksinkertaisia toimenpiteitä. Peruskoulutetut hamhammaslääkärit osallistuivat vuonna 2001 oikomishoidon toimenpiteisiin lähes kaikissa (94 %) kunnissa (2), kun vastaava prosenttiosuus oli tässä tutkimuksessa 79 %. Peruskoulutettujen hammaslääkärien osallistuminen on ehkä vähentynyt siksi, että heille kuuluneita tehtäviä on siirretty suuhygienisteille kustannustehokkuuden parantamiseksi. Vuonna 2013 Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueella tehdyssä kyselytutkimuksessa jopa 94 % vastaajista kertoi suuhygienistien tekevän oikomishoidon toimenpiteitä (16).

Suurin osa tähän kyselyyn vastanneista kunnista käytti oikomishoitopotilaiden valinnassa esiseulontaa, jossa suuhygienisti tai hammaslääkäri poimii tarkastusten yhteydessä oikomishoidon tarpeessa olevat potilaat oikojan tarkempaan arviointiin. Toinen vaihtoehto oli kokonaisten ikäluokkien purennan seulonta. Kun oikomishoidon erikoishammaslääkäri tai apuoikoja valitsee itse ne potilaat, jotka pääsevät oikomishoitoon, hän pystyy paremmin arvioimaan kunkin lapsen purennan suhteessa kunnassa käytettäviin oikomishoidon kriteereihin. Toisaalta purennan kehityksessä ilmenee ikäluokan sisällä paljon vaihtelua, mikä hankaloittaa arvioinnin tekemistä. Kokonaisia ikäluokkia seuloivat tämän tutkimuksen perusteella pääsääntöisesti alle 50 000 asukkaan kunnat. Näyttää siis siltä, ettei tätä seulontatapaa koeta kovinkaan toimivaksi suurimmissa kunnissa. Mikäli kunnassa ei ole tarpeeksi oikomishoidon erikoishammaslääkäreitä suhteessa asukaslukuun, kokonaisten ikäluokkien systemaattinen seulominen on työlästä.

Tämän kyselytutkimuksen perusteella kuntien hoitoonottokriteerit vaikuttavat tiukentuneen. Vuonna 2001 yleisin oikomishoitoon pääsyn pisteraja oli 10-portaisella asteikolla 7 (54 %), ja 18 %:ssa kunnista hoitoon pääsi jo pisteillä 2–5. Samalla kun priorisointiasteikon käyttö on yleistynyt, ovat kunnat tiukentaneet linjaansa: yleisin oikomishoitoon oikeuttava pisteraja oli tässä tutkimuksessa 8. Merkittävää on myös, että tämän tutkimuksen perusteella Suomessa ei ole enää montaa kuntaa, joissa oikomishoitoa annettaisiin alle 5 pisteen purentavirheisiin.

Tämän kyselyn osiossa, jossa selvitettiin oikomishoitoon pääsyyn liittyviä haasteita, harva vastaaja nosti esiin hoitoonvalinnassa ilmenevän epätasa-arvon. Sen sijaan aiemmissa tutkimuksissa epätasa- arvo on nähty yhtenä suurimmista oikomishoidon järjestelyihin liittyvistä ongelmista. Näissä tutkimuksissa, jotka on julkaistu vuosina 1992 ja 2004, 10-portaista asteikkoa käytti vain 53–56 % kunnista, ja monilla kunnilla oli omat, paikallisesti kehitetyt kriteerinsä (2, 17). STM julkaisi 2000-luvun alussa 10-portaisesta asteikosta uuden version, joka huomioi aiempaa paremmin purennan toiminnalliset poikkeavuudet ja ennusteen, ja suositteli vuonna 2005 kaikkia kuntia ottamaan nämä uudet kriteerit käyttöön (1). Tämä saattoi lisätä priorisointiasteikon käyttöä maanlaajuisesti. Hoidontarpeen arviointikäytänteet näyttävätkin jonkin verran tasapuolistuneen ainakin tähän tutkimukseen osallistuneissa kunnissa.

Vaikka STM on antanut suosituksia ja ohjeistuksia oikomishoitoon valinnasta ja vaikka käytänteet ovatkin yhtenäistyneet jonkin verran, näyttää oikomishoidon resurssien epätasainen jakautuminen edelleen aiheuttavan epätasa-arvoa hoitoonpääsyssä. Ongelmia näyttäisi olevan erityisesti suurissa kunnissa. Tämän kyselytutkimuksen perusteella yksikään yli 50 000 asukkaan kunta ei ollut täysin tyytyväinen oikomishoitoresursseihinsa, vaikka useimmat oikomishoidon erikoishammaslääkärit sijoittuivat juuri näihin kuntiin. Niissä kunnissa, jotka eivät käyttäneet hoidontarpeen arviointiin 10-portaista asteikkoa, oli pääosin alle 10 000 asukasta. Monissa näistä kunnista koko oikomishoidon kysyntä pystyttiin tyydyttämään, eikä pisteytykselle siten ollut tarvetta. Pienimmissä kunnissa oikomishoitoa saattaakin saada jopa alle 5 pisteen purentavirheisiin, kun taas suuremmissa kunnissa selvästi korkeamman pisteytyksen tuottavat purennat voivat jäädä hoitamatta.

Johtopäätöksiä pitää tämän tutkimuksen perusteella tehdä varovasti, sillä kysely ei kattanut koko Suomea ja vastauksia saatiin kaikkiaan vain 58 kunnasta. Vuoden 2018 alussa kuntia oli 311, mutta koska osa kunnista kuuluu johonkin kuntayhtymään, kyselylle ei voida määrittää tarkkaa vastausprosenttia. Voi myös olla, että aineistossa olivat yliedustettuna kunnat, joilla oli oma oikomishoidon erikoishammaslääkäri. Mikäli kunnan oikomishoitopalvelut on esimerkiksi ostettu muualta, on kyselyyn vastaaminen kenties ollut epätodennäköisempää kuin tilanteessa, jossa kunnalla on ollut palkattu oikomishoidon erikoishammaslääkäri. Joka tapauksessa vastauksia saatiin useammasta sairaanhoitopiiristä, joten tulokset kertovat suuntaa antavasti oikomishoidon järjestelyiden tilanteesta koko Suomessa.

Vastauksista ilmeni, että kyselylomakkeen oikomishoidon seulontaan liittyvät kysymykset olivat olleet monitulkintaisia. Esiseulonnalla tarkoitettiin tässä kyselyssä sitä, että hammashoitaja, suuhygienisti tai peruskoulutettu hammaslääkäri arvioi purennan tavallisen suun ja hampaiden tarkastuksen tai tutkimuksen yhteydessä ja tekee tarvittaessa lähetteen oikojalle oikomishoidon tarpeen arviointiin. Osa vastaajista ymmärsi tämän vaihtoehdon niin, että esiseulonta on erillinen tilaisuus, jossa kaikilta lapsilta arvioidaan purenta. Vastaavasti osa vastaajista oli tulkinnut vaihtoehdon ”Koko ikäluokka seulotaan” siten, että seulonta tehdään tavallisen tarkastuksen yhteydessä. Niiden kuntien määrä, joissa tehdään esiseulontaa, onkin todellisuudessa suurempi kuin tuloksissa esitetty 55 %, kun taas kokonaisia ikäluokkia seulovien kuntien määrä on pienempi kuin tuloksissa esitetty 38 %. Oikomishoidon seulontaan liittyvään osioon saatujen vastausten perusteella jopa 24 % kyselyyn osallistuneista kunnista ei käyttänyt kumpaakaan edellä mainittua seulontatapaa, mutta muiden vastausten perusteella voitiin päätellä, että suuri osa myös näistä kunnista toteutti esiseulontaa tarkastusten yhteydessä.

Sote- ja maakuntauudistuksen myötä 10-portaisen pisteytyksen tulee olla käytössä koko maassa, ja oikomishoidon tarpeessa olevat lapset ja nuoret pitää ohjata hoitoon asianmukaisesti. Vastikään päivitetyt kiireettömän hoidon perusteet (6), joita ei vielä tässä tutkimuksessa ole huomioitu, muuttanevat käytäntöjä edelleen parempaan suuntaan. Esiseulonta on tämän tutkimuksen perusteella yleisin tapa ohjata potilaat oikomishoidon piiriin. Esiseulontaa tekevillä suun terveydenhuollon ammattihenkilöillä onkin oltava riittävä tieto siitä, minkälaiset purentavirheet missäkin vaiheessa kehitystä edellyttävät oikomishoidon erikoishammaslääkärin arviointia. Tehokkaalla työnjaolla pystytään kompensoimaan muuten riittämättömiä resursseja, joten sen kehittämiseen tulisi panostaa jatkossakin.

Organization of orthodontic care in Finnish health centres

The orthodontic screening methods vary between Finnish municipalities and special orthodontists are unevenly distributed. The aim of the study was to find out how orthodontic care is organized in municipalities, and how it differs between them. We were especially interested in the use of a 10-grade scale for the assessment of orthodontic treatment needs and in the cut point applied to select the children entitled to municipal orthodontic treatment. We also asked the views of dental professionals on public orthodontic care in Finland. The questionnaire was sent to 113 municipal chief dentists and we requested one response by the responsible orthodontic person.

The use of the 10-grade scale had increased (compared to 2001 survey) from 56 to 88%, indicating that the patient selection may be more consistent. The lowest accepted scores for admission ranged between 5–8, and the difference was clearest between the smallest and biggest municipalities. The most commonly used cut point was 8, while in 2001 it was 7. The availability of special orthodontists has improved, and the division of labour has become better defined.

The dental professionals who execute pre-screening need to be aware of the principles guiding the referral of patients to the assessments of orthodontist specialists. An efficient division of labour between different professions is a means to compensate for the insufficient orthodontic resources of municipalities.