Surgery First Approach ortognaattisessa hoidossa

Surgery First Approach

Ortognaattinen hoito voidaan joissakin tapauksissa toteuttaa myös ilman prekirurgista oikomishoitoa. Perinteisesti prekirurgista oikomishoitoa on pidetty välttämättömänä osana ortognaattista hoitoa, mutta tietokoneavusteisen prekirurgisen mallintamisen ja leikkauksessa käytettävien kiinnityslevyjen ja -ruuvien kehitys on mahdollistanut hoidon suorittamisen myös ilman prekirurgista oikomishoitoa (Surgery First Approach, SFA). SFA-menetelmällä ortognaattisen hoidon kestoa saadaan usein lyhennettyä merkittävästi, mutta myös potilasvalinta on tehtävä huolellisesti. SFA sopii erityisesti potilaille, joilla on jo valmiiksi leveät ja suhteellisen tasaiset hammaskaaret. SFA:ta on käytetty myös obstruktiivista uniapneaa sairastavien potilaiden hoidossa (1, 2, 4).

SFA:ssa oikojahammaslääkäri ja kirurgi osallistuvat yhdessä sekä kirurgiseen että oikomishoidolliseen hoidon suunnitteluun (5–7).

SFA:n vertaaminen perinteiseen hoitokäytäntöön on tärkeää, sillä hoitoajan lyhenemisellä voidaan saavuttaa merkittäviä parannuksia potilaiden elämänlaatuun sekä mahdollisesti kustannussäästöjä (2, 6, 7).

Aineisto ja menetelmät

Potilasvalinnan kriteerit

SFA-menetelmän hyödyntäminen ortognaattisessa hoidossa perustuu huolelliseen potilasvalintaan (taulukko 1 «»2) (8, 9). Ihanteellinen potilas SFA:lla hoidettavaksi on henkilö, jolla on luustollinen purentavirhe ja lievää tai korkeintaan kohtalaista ahtautta hampaistossaan (1, 3, 10, 11). Etuhampaiden kallistuskulman tulee olla normaali tai ne saavat olla vain lievästi kallistuneet labiaali- tai palatinaali-/linguaalisuuntaan (3,11–13). Speen kurvan tulee olla loiva, eikä potilaalla saa olla aktiivista parodontiittia (11–14).

Mikä tahansa leukanivelen tautitila tai toimintahäiriö on yleensä vasta-aihe SFA:lle (14). Hampaistokompensaatioiden tulee olla mahdollisimman pienet, jotta vältetään kirurgisen toimenpiteen aikana mahdollisesti muodostuvat uudet purentainterferenssit (8). Myös merkittävä kasvojen epäsymmetria on vasta-aihe SFA-menetelmälle (11). Eniten epätasapainoa SFA:n mukaisen hoidon jälkeen aiheuttavat muun muassa alkutilanteen merkittävän suuret ylipurennat ja jyrkkä Speen kurva (15).

Potilaat, joilla on Angle III -luokan purentavirhe, soveltuvat usein hyvin SFA-tyyppiseen ortognaattiseen hoitoon. Perinteisessä kolmivaiheisessa ortognaattisessa hoitokokonaisuudessa prekirurginen oikomishoito voi entisestään pahentaa potilaan prognaattista kasvoprofiilia hampaistokompensaatioden purkamisen yhteydessä (16). Kun SFA:ssa kirurginen toimenpide tehdään ennen oikomishoitoa, saadaan kasvojen estetiikka korjattua jo aikaisemmin (16). SFA-menetelmän mukaiseen hoitoon päädytään usein myös tapauksissa, joissa potilas haluaa välittömästi korjata kasvojensa esteettisen ongelman (17). Näin ollen potilaat, jotka haluavat ortognaattista hoitoa pääasiassa esteettisistä syistä ja arvostavat lyhyttä hoitoaikaa, ovat kiinnostuneita SFA:sta (17). Oikomishoidon lyhyt kesto voi myös vähentää juuriresorptioriskiä (9).

Hoidon kesto

Perinteisellä menetelmällä tehdyssä ortognaattisessa hoidossa prekirurginen oikomishoito kestää tapauksesta riippuen 12–24 kuukautta (18, 19). SFA-menetelmässä tämä vaihe ohitetaan kokonaan, mikä lyhentää hoidon kestoa merkittävästi (taulukko 2 «»3) (1, 17). SFA:lla toteutetun ortognaattisen hoidon kokonaiskesto on keskimäärin 10–15 kuukautta, kun se perinteisellä kolmivaiheisella menetelmällä tehtynä on jopa 18–36 kuukautta (4,10). Mikäli SFA-menetelmällä hoidettavan potilaan transversaalisuhteita joudutaan korjaamaan kirurgian yhteydessä, tämä lisää usein hoidon kokonaiskestoa muutamilla viikoilla ja myös hoitokäyntejä tarvitaan enemmän. Transversaalisuhteita korjattaessa relapsin riski suurenee, ja oikomishoidolla pyritään kontrolloimaan ja estämään relapsin tapahtumista. Tämän vuoksi kirurgian jälkeinen oikomishoito on usein haastavampaa ja pitkäkestoisempaa kuin tapauksissa, joissa transversaalisuhteita ei tarvitse korjata (10).

Sen lisäksi, että SFA:ssa kokonaishoitoaika on merkittävästi lyhyempi kuin perinteisessä ortognaattiskirurgisessa hoitomenetelmässä, myös oikomishoito itsessään vaati vähemmän aikaa (18). SFA:ssa hampaistollisia dekompensaatioita saadaan osittain korjattua jo kirurgian avulla, jolloin oikomishoito on usein helpompaa.

RAP (Regional Acceleratory Phenomenon) on SFA:han liitetty ilmiö. Sen on todettu nopeuttavan huomattavasti kirurgisen toimenpiteen jälkeen suoritettavaa oikomishoitoa (1, 3, 11, 12). Ortognaattisen kirurgian jälkeen verenkierto toimenpidealueella lisääntyy, mikä nopeuttaa leikkausalueen paranemista ja luun uudelleenmuodostumista (3). Tämän lisäksi ortognaattinen kirurgia kiihdyttää voimakkaasti osteoklastien toimintaa 3–4 kuukaudeksi ja samalla voimistaa hampaiden ja leukaluiden välistä metabolista vuorovaikutusta (3). Jotta RAP:sta voidaan hyötyä, täytyy postoperatiivinen oikomishoito aloittaa viimeistään kaksi viikkoa kirurgisen toimenpiteen jälkeen (14).

Potilastyytyväisyys

Suunterveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina käytetään yleisesti Oral Health Related Quality of Life -mittaria (OHRQoL) (21). OHRQoL:n avulla tutkitaan mm. purennan toimivuutta, potilaan itsetuntoa sekä hoitotyytyväisyyttä. Ennen ortognaattisen hoidon aloittamista potilaiden OHRQoL ja kehonkuva ovat heikommat verrattuna potilaisiin, joilla ei ole purentavirheitä (22). Suunterveyteen liittyvä elämänlaatu vaikuttaa voimakkaasti potilaiden yleiseen elämänlaatuun ja -hallintaan, ja ortognaattista hoitoa tarvitsevat potilaat kokevat yli kuusi kertaa todennäköisemmin oman suunterveytensä vaikuttavan heihin kielteisesti (23–26). Ortognaattiseen hoitoon hakeutuvat potilaat kärsivät kasvokivuista, päänsäryistä, leukanivelongelmista ja purennan ongelmista sekä huonosta itsetunnosta ja huonoksi koetusta ulkonäöstä (27).

Potilaiden elämänlaatu heikkenee tilapäisesti prekirurgisen oikomishoidon aiheuttamien purennan ja kasvojen profiilin muutosten takia (25, 26, 28). SFA-menetelmällä ennen leikkausta toteutettavan oikomishoidon aiheuttama elämänlaadun heikkeneminen vältetään ja ulkonäkö sekä purentafunktio paranevat heti hoidon alussa, jolloin myös potilaiden elämänlaatu paranee usein välittömästi (2, 20, 26, 28). On myös viitteitä siitä, että SFA-menetelmällä hoidetut potilaat saattavat olla tyytyväisempiä kuin perinteisellä menetelmällä hoidetut (26). SFA-menetelmällä hoidetut potilaat kärsivät vähemmän kivuista, he ovat sosiaalisesti aktiivisempia ja voivat psyykkisesti paremmin (22, 24).

Hoitotulos

Ortognaattisen hoidon yhteydessä hoitotulosta arvioidaan leikkauksen jälkeisellä luustollisella vakaudella, johon vaikuttaa useita tekijöitä (15, 29, 30). Tarkkaa syytä luustolliselle relapsille on vaikeaa yksilöidä, mutta purennan syvyydellä ja horisontaalisen ylipurennan määrällä sekä Speen kurvan jyrkkyydellä on vaikutusta hoitotulokseen (15). Virtuaalinen suunnittelu ja 3D-mallintaminen ovat kuitenkin huomattavasti parantaneet hoitotuloksen ennustettavuutta (31). Yleisesti hoitotulosten pysyvyydessä ei ole havaittu eroja hoitomenetelmien välillä, ja SFA:n hoitotuloksen on todettu vastaavan perinteisen ortognaattisen hoidon hoitotulosta (12, 32–34). Artikkeleissa esitetyt tutkimustulokset perustuvat aasialaisiin aineistoihin, joissa vallitseva purentavirhe on AIIItyyppinen. On kuitenkin epävarmaa, kuinka hyvin näitä tuloksia voidaan yleistää muuntyyppisten purentavirheiden hoitoon.

Potilastapaus

Potilas oli lähtötilanteessa perusterve 26-vuotias mies, joka hakeutui suun ja hampaiston kokonaishoitoon Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin (PSSHP) hammaslääketieteen opetusklinikalle. Potilaalla esiintyi ajoittain närästystä ja voimakasta päiväväsymystä. Potilas hakeutui uniapneatutkimuksiin väsymyksen ja aiemmin sairastetun sydämen eteisvärinän takia. Yöpolygrafiassa todettiin lievä obstruktiivinen uniapnea (apnea-hypopneaindeksi, AHI 11,5/tunti). AHI-indeksin raja-arvot on esitetty taulukossa 3 «»4.

Obstruktiivisen uniapnean hoito aloitettiin CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) -laitteella, jolla saatiin hyvä vaste. Normaalista hoitokäytännöstä poiketen CPAP-hoitoon päädyttiin, koska potilaalla oli voimakkaat subjektiiviset oireet. Potilas käytti laitetta noin kaksi vuotta, mutta koki laitteen käytön kuitenkin rasitteena ja kiinnostui uniapnean kirurgisen hoidon mahdollisuudesta.

Kliinisessä ortodonttisessa tutkimuksessa todettiin, että purentasuhde oli kuutosista määritettynä oikealla puolella kuspittainen ja vasemmalla puolella Angle I. CR–ICP-liuku oli 1 mm eteenpäin. Horisontaalisen ja vertikaalisen ylipurenylipurennan mitattiin olevan 4 mm. Etuhammasalueella ei ollut hammas- eikä ienkontaktia. Yläleuan hammaskaari todettiin täysin tasaiseksi, alaleuassa havaittiin lievää ahtautta. Transversaalisuhteet olivat hyvät ja leukanivelten toiminta moitteetonta. Potilaalle tehtiin lateraalikallokuvan pohjalta kefalometrinen analyysi, jonka perusteella todettiin retrognaattisesti kallonpohjaan nähden sijaitsevat ylä- ja alaleuka sekä kaventunut nielun ilmatila (pharyngeal airway space, PAS). Myös suu- ja leukakirurgi tutki potilaan, ja potilaan todettiin soveltuvan hyvin SFA-menetelmän mukaiseen hoitoon.

Ortognaattisen hoidon suunnittelussa käytettiin apuna kartiokeilakuvausta (KKTT) sekä hampaiston digitaalista jäljennöstä. Lopullinen hoidon suunnittelu tehtiin digitaalisesti 3D-suunnitteluohjelman avulla (Materialise Proplan CMF). Hoitosuunnitelmaksi muodostui bimaksillaariosteotomia, jossa tuotiin yläleukaa ensin horisontaalitasossa 6 mm eteenpäin, ja tämän jälkeen alaleukaa pidennettiin vastaava mitta niin, että saatiin purennasta stabiili Angle I -luokan purenta. Lisäksi suunnitelmana oli tehdä alaleuan kärkiosan muotoilu eli genioplastia, jonka tavoitteena oli madaltaa alakasvokorkeutta ja saada alaleuan kärkeen lisää prominenssia. Yläleuan ja leuankärjen osteotomioissa ja osteosynteesissä käytettiin yksilöllisiä porausohjaimia sekä osteosynteesilevyjä. Neljä päivää ennen leikkausajankohtaa potilaalle asennettiin ylä- ja alahampaille braketit. Kaarilankoja ei vielä tässä vaiheessa asetettu. Kirurgisesti potilaalle toteutettiin suunnitellut bimaksillaariosteotomia sekä genioplastia (kuvat 1 «»5 ja 2 «»6).

Kaksi viikkoa toimenpiteen jälkeen kontrollikäynnillä potilas kertoi huomanneensa hengittämisen helpottuneen. Potilas ei ollut tarvinnut CPAP-laitetta yhtenäkään yönä ja koki päiväväsymyksen helpottaneen huomattavasti. Potilas kertoi olevansa erittäin tyytyväinen hoitokokonaisuuteen. Kaksi kuukautta kirurgisen toimenpiteen jälkeen potilaalle uusittiin yöpolygrafiatutkimus ja AHI-arvoksi saatiin 1,8/tunti. AHI:n perusteella potilas on parantunut taudista.

Kiinteät oikomiskojeet purettiin lopulta noin kuusi kuukautta operaation jälkeen. Retentiota varten tehtiin ylähampaille retentiolevy ja alahampaille dd. 33– 43 retentiolanka linguaalisesti. Kaikkiaan SFA:lla toteutettu hoitokokonaisuus kesti noin puoli vuotta ja siihen kuului yhteensä 11 hoitokäyntiä. Retentiovaiheen kestoksi suunniteltiin 1,5 vuotta ja se on edelleen kesken.

Pohdinta

Perinteisessä ortognaattisessa hoidossa potilaan hoitokokonaisuus sisältää sekä oikomis- että leikkaushoitoa. Tyypillinen tapaus on potilas, jonka purentavirheen hoidossa pelkällä oikomishoidolla ei ole mahdollista päästä tavoiteltuun hoitotulokseen, vaan tarvitaan lisäksi kirurgista hoitoa luustollisen epäsuhdan korjaamiseksi. Jotta kunkin potilaan hoito saadaan toteutettua optimaalisella tavalla, on ortognaattisen hoidon suunnittelussa tärkeää vertailla perinteisen kolmivaiheisen menetelmän ja SFA:n etuja (taulukko 4 «»7).

SFA-menetelmän on lupaavasti todettu parantaneen potilastyytyväisyyttä ja lyhentäneen hoidon kestoa. Esimerkkitapauksessa uniapneapotilaan kokonaishoitoaika SFA:lla toteutettuna kesti vain noin puoli vuotta, mikä on jopa vähemmän kuin keskimääräinen prekirurgisen oikomishoidon kesto perinteisellä menetelmällä toteutettuna. Potilas oli hoidon jälkeen erittäin tyytyväinen postoperatiiviseen ulkonäköönsä. Merkittävin etu oli uniapneataudin paraneminen erittäin nopeasti leikkauksen jälkeen. Se, että SFAmenetelmällä oikomishoito vaatii vähemmän aikaa kuin perinteinen menetelmä, selittyy osittain myös potilasvalinnalla, jossa potilailla on usein lähtökohtaisesti tasaisemmat hammaskaaret, eikä hampaistollisia kompensaatioita ole.

Vaikka SFA:lla saadut tulokset ovatkin lupaavia, optimaaliseen hoitotulokseen pääsemiseksi potilasvalinnan on oltava huolellista. SFA:ta käytettäessä prekirurginen oikomishoito vältetään kokonaan tai lähes kokonaan, jolloin vältetään myös mahdollinen kasvojen estetiikan huononeminen ennen leikkausta ja potilastyytyväisyys on korkeammalla tasolla heti hoidon alusta lähtien. Hoitotuloksessa ei myöskään ole havaittu eroa SFA:n ja perinteisen hoitomenetelmän välillä. Perinteiseen menetelmään verrattuna oikojan ja kirurgin yhteistyö niin hoidon suunnittelussa kuin hoidon aikanakin korostuu kuitenkin merkittävästi ja vaatii kokeneen hoitotiimin (5–7).

Surgery First Approach – A new method for shortening orthognathic treatment

Orthognathic treatment is commonly performed by using a three-stage method, which consists of orthognathic surgery and orthodontic treatment before and after the surgery. Treatment may take years and is very demanding on the patient. Studying new treatment protocols, such as Surgery First Approach (SFA), could bring major benefits for the patients and for the healthcare system.

A review of literature on SFA was performed in the PubMED database. Patient selection criteria, treatment duration, patient satisfaction and postoperative stability were compared. A patient case in which a patient with obstructive sleep apnea was treated with SFA is included in the article.

Careful patient selection is vital. With SFA, treatment takes 10–15 months in total which leads to improved patient satisfaction when compared to the conventional method. There were no statistically significant differences in postoperative stability between the conventional method and SFA.

SFA is an effective protocol to be used for carefully selected patients alongside the conventional method. When the patient selection is carried out with care, the treatment duration can be shortened and patient satisfaction improved. With SFA, the co-operation between the surgeon and the orthodontist is more important.