Motivoiva haastattelu ja parodontaaliterveys

Motivoivan haastattelun opetus suuhygienistikoulutuksessa: yhteydet potilaiden parodontaaliterveyteen

Motivoiva haastattelu (Motivational Interviewing, MI) on ammattilaisen ja potilaan väliseen yhteistyöhön perustuva, potilaskeskeinen ohjausmenetelmä, jonka avulla pyritään löytämään ja vahvistamaan potilaan omaa motivaatiota ja toimintaa elämäntapamuutokseen. Muutos onnistuu todennäköisemmin motivoivan haastattelun lähtökohdista kuin perinteisellä asiantuntijalähtöisellä terveysneuvonnalla, joka perustuu ammattilaisen tekemiin havaintoihin ja niiden perusteella annettuihin suoriin ohjeisiin ja kehotuksiin.

Keskeisiä menetelmiä motivoivassa haastattelussa ovat avoimet kysymykset, reflektoiva eli heijastava kuuntelu, muutospuheen tunnistaminen, sen houkuttelu ja siihen tarttuminen, ristiriidan näkyväksi tekeminen nykyisen ja tavoiteltavan toiminnan välillä sekä vahvistaminen. Teknisiä seikkoja tärkeämpää on oikeanlainen ilmapiiri, potilaan autonomian kunnioittaminen, empatia sekä potilaan omien ratkaisujen etsiminen suoran neuvonnan sijaan (1, 2). Menetelmä kehitettiin alun perin päihderiippuvuuksien hoitoon, mutta se on levinnyt laajasti terveydenhuollon kentälle vastaamaan terveysongelmiin, jotka vaativat potilaalta elämäntapamuutoksia.

Motivoivan haastattelun vaikuttavuus elämäntavan muutoksissa on hyvin dokumentoitu systemoiduissa katsauksissa ja meta-analyyseissä (3–6), mutta suun terveydenhuollossa menetelmää ei ole vielä laajasti tutkittu. Lupaavia tuloksia on saatu esimerkiksi siitä, että motivoiva haastattelu auttaa ehkäisemään lapsuusiän kariesta (7) sekä parantamaan parodontiittia sairastavien omahoitoa (8, 9), kuten hammasvälien puhdistusta (9, 10).

Motivoivaa haastattelua opetetaan hammaslääkäri-, lääkäri- ja suuhygienistiopiskelijoille useimmiten yksittäisinä kursseina opintojen aikana. Tälläkin on todettu olevan myönteisiä vaikutuksia opiskelijoiden toteuttamaan potilasohjaukseen. Kaikkia menetelmän tekniikoita opiskelijat eivät kurssien jälkeen vielä toteuttaneet, mutta he kysyvät muita useammin avoimia kysymyksiä (9, 11–13) sekä käyttävät vahvistamista ja reflektoivaa kuuntelua. He myös kysyvät luvan ohjeiden antamiselle ja tukevat potilaan autonomiaa (9, 12–13).

Opiskelijat kokevat, että motivoiva haastattelu auttaa heitä keskustelemaan potilaan kanssa elämäntavan muutoksista ilman, että he vaikuttavat tuomitsevilta (14). Myös potilaiden näkökulmasta tunne siitä, että tulee hyväksytyksi eikä ajatuksia tai toimintatapoja tuomita, on erittäin tärkeä (15). Motivoivan haastattelun syvällinen oppiminen ja taitojen ylläpitäminen vaativat harjoittelua ja menetelmän jatkuvaa käyttöä (14, 16).

Yhdysvalloissa Missourin yliopistossa motivoiva haastattelu integroitiin suuhygienistiopiskelijoiden opetussuunnitelmaan 2008. Ensimmäiset kokonaan uuden opetussuunnitelman aikaan opiskelleet suuhygienistit valmistuivat 2011. Heidän ja koulusta aiemmin valmistuneen ryhmän osaamista tutkittiin standardoidulla harjoituspotilaalla. HCCQ-mittarin (Health Care Communication Questionnaire) perusteella uuden opetussuunnitelman aikana opiskelleilla suuhygienisteillä oli tilastollisesti merkitsevästi paremmat viestintätaidot. Lisäksi he käyttivät huomattavasti enemmän potilaslähtöisiä menetelmiä, kuten vahvistamista sekä potilaan autonomian kunnioittamista (17).

Metropolia Ammattikorkeakoulussa suun terveydenhuollon koulutusohjelmaan on sisällytetty motivoivan haastattelun opetusta vuodesta 2011 alkaen. Motivoivaa haastattelua opetettiin aluksi asiakaspalvelun ja ohjauksen opinnoissa ja myöhemmin terveyden edistämisen opinnoissa. Alkuvaiheessa keskityttiin pääasiassa opettamaan reflektoivaa kuuntelua, joka on motivoivan haastattelun peruselementtejä. Muita menetelmän elementtejä lisättiin vähitellen. Menetelmää opiskeltiin tunneilla yksinkertaisin harjoittein ja opiskelijat jatkoivat sitä vertaishoidoissaan. Myöhemmin kliinisessä harjoittelussa koulun klinikalla opiskelijat harjoittelivat motivoivaa haastattelua potilaiden kanssa.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, onko suuhygienistiopiskelijoiden potilaiden suunterveydessä ja terveyden muutoksessa eroja riippuen siitä, sisältyikö opiskelijoiden opintoihin motivoivaa haastattelua (2014–2015) vai ei (2008–2009).

Aineisto ja menetelmät

Aineisto on kerätty suuhygienistiopiskelijoiden tekemistä potilaskirjauksista lukukausilta 2008–2009 ja 2014–2015. Vuosina 2008–2009 koulutusohjelma ei sisältänyt motivoivan haastattelun opetusta (Ei-MI-ryhmä). Vuonna 2014–2015 klinikalla työskennelleet opiskelijat sen sijaan olivat perehtyneet menetelmään (MI-ryhmä).

Potilaista oli kirjattu hoitojakson alussa ja lopussa hampaiden kiinnityskudosten tilaa kuvaava Community Periodontal Index (CPI) ja verenvuoto (Bleeding On Probing, BOP). Näiden indeksien lisäksi tutkimusaineistoon tallennettiin tieto potilaiden sukupuolesta. Tilastollista analysointia varten molemmilta aikaväleiltä tallennettiin 117 potilaan eli yhteensä 234 potilaan tiedot. Tutkimuksella oli Metropolia Ammattikorkeakoulun tutkimuslupa. Eettistä ennakkoarviointia ei vaadittu, koska kyseessä oli rekisteritutkimus. Potilaiden tai suuhygienistiopiskelijoiden henkilötietoja ei käytetty eikä tallennettu tutkimusta tehdessä.

Tulosmuuttujat ovat potilaiden luokittelu parodontiumiltaan terveisiin (CPI 0–2, BOP < 15 %), ientulehdusta sairastaviin (CPI 1–2, BOP > 15 %), lievää parodontiittia sairastaviin, joiden omahoito on hyvä (1–2 sektorissa CPI 3, BOP < 15%), lievää parodontiittia sairastaviin (1–2 sektorissa CPI 3, BOP > 15 %), keskivaikeaa/ vaikeaa parodontiittia sairastaviin, joiden omahoito on hyvä (3–6 sektorissa CPI 3–4 tai 1–6 sektorissa CPI 4, BOP < 15 %) ja keskivaikeaa/vaikeaa parodontiittia saisairastaviin (3–6 sektorissa CPI 3–4 tai 1–6 sektorissa CPI 4, BOP > 15 %)

Tulokset

Puutteelliset potilaskirjaukset jätettiin pois tutkimuksesta (n = 7), joten Ei-MIryhmässä oli 115 henkilöä (naisia 65 %, miehiä 35 %) ja MI-ryhmässä 112 henkilöä (naisia 63 %, miehiä 37 %). Taulukossa 1 «»1 on kuvattu ryhmien suunterveys alku- ja lopputilanteessa. Lähtötasoltaan terveitä (CPI 0–2, BOP ≤ 15 %) oli Ei-MIryhmässä enemmän kuin MI-ryhmässä (21 % vs. 11 %). Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä.

Molemmissa ryhmissä potilaiden parodontaaliterveys parani; tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä ei ollut. Alkutilanteessa 16 prosentilla tutkituista oli terveet ikenet, lopussa 30 prosentilla. Vaikeaksi luokiteltu parodontiitti puolestaan väheni 30 prosentista yhteentoista. Molemmissa ryhmissä näkyi potilaiden parantunut omahoito (taulukko 1 «»1). Lopputilanteessa 80 prosentilla potilaista (Ei- MI-ryhmässä 84 %, MI-ryhmässä 76 %) oli verenvuoto BOP ≤ 15 %.

Ryhmien välisiä eroja tarkasteltiin myös sukupuolittain. Lopputilanteessa miesten Ei-MI-ryhmässä oli verenvuoromuuttujaa tutkittaessa (BOP ≤ 15 % vs. BOP > 15 %) tilastollisesti merkitsevästi enemmän terveitä (90 % vs. 63 %, p = 0,004) kuin MI-ryhmässä. Naisten suunterveyden paranemisessa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja ryhmien välillä.

Kuviossa 1 «»2 on kuvattu suun terveydentilan muutosta yksilöittäin ryhmien sisällä. Tarkastelusta on poistettu alkutilanteessa terveet. Parodontaaliterveys lisääntyi, kun luku oli nollaa suurempi. Yksi yksikkö vastaa yhden luokan muutosta taulukossa 1 esitettyjen luokkien välillä. Esimerkiksi muutos lievästä parodontiitista, jossa on toimiva omahoito, terveeksi on kahden yksikön suuruinen muutos. Motivoivan haastattelun ryhmässä oli enemmän neljän ja viiden yksikön suuruista paranemista kuin Ei-MI-ryhmässä. Ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Lopputilanteen parodontaaliterveys oli alkutilannetta parempi yhteensä noin 50 %:lla tutkituista.

Pohdinta

Tutkimuksessa käytetyn CPI-indeksin avulla parodontaaliterveyttä voidaan arvioida karkeasti. Se ei kuitenkaan paljasta tarkasti parodontiitin vaikeutta, laajuutta, uusiutumista tai paranemista. Ientaskusyvyys (Pocket Depth, PD) ja kiinnityskudoksen menetys kiille-sementtirajasta taskun pohjaan (Clinical Attachment Loss, CAL) olisivat asianmukaiset mittarit parodontaaliterveyden seurantaan. Tämä tutkimus kuitenkin oli rekisteritutkimus, ja käytettävissä olivat CPI- ja BOP-mittaukset. Myös plakin määrää oli arvioitu visuaalisesti (Visual Plaque Index, VPI) vuosina 2008–2009, mutta vuosina 2014–2015 vain muutaman potilaan kohdalla, joten tietoa ei voinut käyttää tutkimuksessa.

Tutkimuksen perusteella suuhygienistiopiskelijoiden toiminta näytti vaikuttavan positiivisesti potilaiden parodontaaliterveyteen sekä vuosina 2008–2009 että 2014–2015 riippumatta koulutusohjelman sisällöstä. Opiskelijat onnistuivat kliinisessä työssä, mikä on nähtävissä syventyneiden taskujen parantumisena (CPIindeksi). Lisäksi suuhygienistiopiskelijat onnistuivat motivoimaan potilaitaan omahoitoon: ”terve”-luokan lisäksi ”lievä parodontiitti, omahoito hyvä” -luokan osuus kasvoi (CPI ja BOP).

Eroja parodontaaliterveyden paranemisessa ei ollut nähtävissä ryhmien välillä. Poikkeuksena olivat miehet, joilla parodontaaliterveys parani (BOP) tilastollisesti merkitsevästi enemmän ryhmässä, jonka opiskelijoiden koulutusohjelmaan ei sisältynyt motivoivaa haastattelua, kuin MI-ryhmässä. Pelkästään tämän aineiston perusteella on ehkä liioiteltua vetää johtopäätös, että miehille sopisi paremmin asiantuntijalähtöinen ohjaus kuin osallistava potilaslähtöinen ohjaus. On kuitenkin hyvä pohtia, ovatko kaikki potilaat yhtä valmiita osallistumaan aktiivisesti oman hoitonsa suunnitteluun ja tavoitteiden asettamiseen. Asiantuntijalähtöinen potilas- ohjaus istuu vielä melko tiukasti erityisesti suun terveydenhuollossa (19), ja ehkä potilaatkin ovat tottuneet ottamaan vastaan suoria ohjeita muun muassa kotihoitoon liittyen. Uuteen ohjauskulttuuriin siirtyminen vaatii totuttelua myös potilailta.

Se, että eroja ryhmien välillä ei tullut esiin, voi johtua monista seikoista. Motivoivan haastattelun perusmenetelmistä todetaan, että teknisiä seikkoja tärkeämpää on oikeanlainen tunnelma, potilaan kunnioittaminen ja kuuntelu. Empaattinen, potilaan terveydestä kiinnostunut suun terveydenhoidon ammattilainen voi hyvin toteuttaa motivoivaa ja potilaan omahoitoon sitoutumista edistävää ohjausta ilman, että hän on opiskellut motivoivan haastattelun menetelmää. Potilasohjauksessa on paljon merkitystä myös ammattilaisen persoonalla ja yleisillä vuorovaikutustaidoilla. Menetelmän vaikuttavuus on kuitenkin useissa tutkimuksissa todettu. Voikin ajatella, että motivoivan haastattelun avulla nekin ammattilaiset, joiden vahvuus ei ole vuorovaikutuksessa, pystyvät tukemaan potilaan motivoitumista muutoksiin ja sitoutumista terveytensä edistämiseen.

Motivoiva haastattelu saattaa toisaalta vaikuttaa yksinkertaisemmalta kuin se onkaan. Menetelmän syvällinen oppiminen vaatii paljon harjoittelua ja taitojen ylläpitäminen jatkuvaa käyttöä (20). Metropolian suuhygienistiopiskelijat olivat perehtyneet motivoivan haastattelun menetelmään muutaman eri opintojakson yhteydessä, sen jälkeen toki menetelmää käytännössä harjoitellen, mutta kovin syvällisesti heillä ei ole ollut mahdollisuutta menetelmää opiskella. Opiskelijat ovat myös vasta uransa alussa ja ottavat vastaan ensimmäisiä potilaitansa, joten monet perustehtävät, kuten anamneesin huolellinen tarkastelu, suun terveydentilan selvittäminen ja hoitotoimenpiteet, vaativat vielä paljon keskittymistä.

Yhtenä havaintona tutkimuksesta voidaan todeta, että suuhygienia ja parodontaaliterveys eivät ole ainakaan parantuneet. Vuonna 2008–2009 lähtötilanteessa parodontaalisairauksia oli vähemmän kuin vuonna 2014–2015. Suunterveys ja suun sairauksien vaikutukset yleisterveyteen ovat olleet viime vuosina runsaasti esillä päivittäislehtiä myöten, joten tietoa ihmisiltä ei välttämättä puutu. Kuitenkin suunterveys osoittaa huononemisen merkkejä ja erityisesti parodontiitti on erittäin yleistä suomalaisilla. Vaikuttaa sille, että ammattilaisten tukea omahoitoon motivoitumiseen tarvitaan entistä enemmän.

Johtopäätöksenä tutkimuksesta voidaan todeta, että motivoivan haastattelun integrointi koulutusohjelmaan ei – ainakaan tällä opetuksen määrällä – vaikuttanut opiskelijoiden hoitamien potilaiden suunterveyteen. Tutkimuksen aineisto on kerätty vaiheessa, jossa motivoivan haastattelun opetus oli vasta hiljattain integroitu osaksi opetusta. Olisi kiinnostavaa katsoa myös esimerkiksi lukukautta 2019– 2020 eli opiskelijoita, joiden opetukseen motivoiva haastattelu on jo vakiintunut. Mielenkiintoista olisi myös seurata, miten opitut asiat siirtyvät työelämään.

Motivational interviewing in dental hygienist students’ curriculum and its associations with periodontal health

Motivational interviewing is one of the most effective and well-documented psychological interventions for supporting behavior change. In summary, it is a collaborative, person-centered form of guidance in order to elicit the person's own reasons for behavior change and strengthen motivation for change. Practitioners use reflective listening in a directive manner to reinforce talk of change so a person can elicit his or her own ideas for solutions. Hearing oneself arguing for change increases and consolidates one’s belief that change is important and helps people take ownership of their plans.

Motivational interviews were integrated into the dental hygienist student curriculum at Metropolia University of Applied Sciences in 2011.

The data were collected from the patient registrations (n=234) made by the dental hygienist students in terms 2008– 2009 and 2014–2015. In the latter time period, a motivational interview was included in the curriculum. CPI and bleeding (BOP) had been recorded at both the beginning and the end of the treatment period.

The periodontal health and patient selfcare improved in both groups. As individuals, about 50% of the patients ended up with better periodontal health. Males were healthier in the 2008–2009 group than in the 2014–2015 group (90% vs. 62.8% p=.004) when measured as bleeding (BOP ≤15% vs. BOP >15 %). No other statistically significant differences between the groups were found.

The clinical skills of dental hygienist students seem to be good and they succeeded in supporting the patient's motivation, irrespective of the contents of the education. However, the periodontal health of Finns has not improved. Therefore, oral hygiene instructions and support from the professionals are still needed.