Eriarvoisuus suunterveydessä – teoreettisia näkökulmia

Tavoitteet

Sosiaali- ja kansanterveyspolitiikka tarjoaa poikkeuksellisen kehyksen suun terveydenhuollolle Pohjoismaissa. Avainryhmille tarjotaan maksutonta hoitoa, joka on kustannettu julkisilla varoilla, ja myös yksityisen hammashoidon käyttöä tuetaan. Huolimatta pyrkimyksistä tarjota riittävää hoitoa suunterveyteen liittyvä eriarvoisuus on silmiinpistävää. Työ kaikkien väestöryhmien terveystarpeiden tyydyttämiseksi vaatii jatkuvaa puuttumista sosiaalisiin tekijöihin sekä taloudellisesti oikeudenmukaisten terveysjärjestelmien vahvistamista. Tämän raportin tavoitteena on hahmotella terveyteen liittyvän eriarvoisuuden teoreettisia käsitteitä ja lopuksi pohtia tärkeimpiä periaatteita, joilla väestöryhmien välistä suunterveyteen liittyvää eriarvoisuutta voidaan kaventaa.

Suunterveyteen liittyvä eriarvoisuus – empiirinen tutkimus

Ehkä eniten tutkittu alue suunterveyden sosiaalisessa kontekstissa on etiologia. Sosiaaliepidemiologiana tunnetulla kansanterveystieteen alueella pyritään dokumentoimaan sairauksien sosiaalista kirjoa lapsilla, nuorilla, aikuisilla ja ikääntyneillä kliinisten tutkimusten tai kyselylomakkeiden avulla. Suunterveyteen liittyvistä kansanterveysongelmista etusijalle on asetettu karies, parodontiitti, omien hampaiden menetys ja suusyöpä (9). Esimerkiksi tanskalaisilla aikuisilla tehty kliininen tutkimus (10) on vahvistanut, että karieksen esiintyminen vaihtelee huomattavasti tulojen, koulutuksen ja ammatin mukaan (taulukko 1 «»1). Suusyövän riski havaittiin suhteellisen suureksi niillä henkilöillä, joilla on alhainen sosioekonominen tausta, jotka asuvat köyhällä alueella tai ovat alttiina haitallisille ympäristöolosuhteille (11). Sosiaalisten tekijöiden vaikutus lasten kariekseen on yleisesti tunnustettu (12). Äskettäin tehdyssä ruotsalaistutkimuksessa (13) tutkittiin useiden sosioekonomisten tekijöiden ja karieksen välisiä yhteyksiä lapsilla ja nuorilla. Kariesta koskevaa eriarvoisuutta löytyy selkeästi liittyen perheen tulotasoon, asumiseen, äidin tai isän koulutustasoon, vanhempien työllisyystilanteeseen ja maahanmuuttotaustaan, ja näiden tekijöiden painoarvo oli nuorilla lapsilla suurempi kuin murrosikäisillä. Kliinisten havaintojen lisäksi olennaisen tärkeitä ovat suunterveyden ja taudin oireiden subjektiiviset mittaukset. Koetussa suunterveydessä, suunterveyskäyttäytymisessä, suunterveyspalveluiden käytössä ja niihin liittyvissä psykososiaalisissa tekijöissä on todettu merkittäviä sosioekonomisista ryhmistä riippuvaisia eroja (6). Useita sosioekonomisia muuttujia on käytetty osoittamaan suunterveyden eriarvoisuuden merkitys. Itsenäisiin muuttujiin sisältyy sosiaalisen luokan, koulutuksen, ammatin, tulojen tai käyttäytymistekijöiden kaltaisia mittareita. Ruotsissa aikuisilla tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että koettu suunterveys ja yleisterveys heikkenivät selkeästi asteittain yhteiskunnan alempia tasoja kohti liikuttaessa (sosiaalinen gradientti) (14). Mitä alhaisempi koulutustaso, mitä pienemmät henkilökohtaiset tulot, mitä heikommat mahdollisuudet saada kokoon suuri rahasumma ja mitä huonompi asumistilanne, sitä suurempi oli heikon suunterveyden ja huonon yleisterveyden riski. Tutkimuksessa kontrolloitiin muiden selittävien muuttujien, kuten iän, sukupuolen ja elämäntapatekijöiden samanaikaisia vaikutuksia, ja analyysi vahvisti, että tuloihin liittyvillä muuttujilla oli voimakkain vaikutus (taulukko 2 «»2). Sosiodemografiset tekijät, hammashoitoon hakeutuminen ja asuinalue vaikuttavat lisäksi voimakkaasti kykenevyyteen jokapäiväisiin toimintoihin ja elämänlaatuun, kuten norjalainen aikuisilla tehty tutkimus vahvistaa (15).

Suunterveyden ja yleisterveyden sosiaaliset gradientit ovat analyyttisesti vertailukelpoisia, mikä viittaa yhteisiin kausaalisiin mekanismeihin ja vaikuttimiin. Tanskan kansanterveyslaitos (16, 17) teki äskettäin (2017) aikuisväestössä tutkimuksen, joka korostaa yleisterveydessä ja koetussa suunterveydessä esiintyvän eriarvoisuuden samansuuntaisuutta (taulukko 3 «»3). Koulutustaso on sosioekonomisen aseman vahva mittari. Tulokset osoittavat, että matalasti koulutetuilla väestöryhmillä on sekä enemmän terveysongelmia että suurempi alttius riskitekijöille kuin korkeasti koulutetuilla. On todettu, että suunterveys on vahvasti riippuvainen koulutustasosta niillä, joilla on toimintakykyinen hampaisto (yli 20 hammasta). Samoin koulutustaso vaikuttaa säännöllisesti hammaslääkärissä käyvieniäkkäiden osuuteen.

Sosiaalisen eriarvoisuuden merkitys

Sosiaalisella eriarvoisuudella tarkoitetaan vallitsevaa mahdollisuuksien ja saavutettavissa olevien etujen epätasa- arvoista jakautumista eri sosiaaliryhmille yhteiskunnan sisällä (6). Eriarvoisuus ilmenee aineellisten resurssien, kuten koulutuksen, ammatin, tulojen ja asumisen, epätasaisena jakautumisena sekä eroina sosiaalisten hyödykkeiden, kuten terveys- ja sairaanhoitopalvelujen ja ehkäisevän hoidon, saatavuudessa. Sosiaalinen asema vaikuttaa voimakkaasti terveydenhuollon saatavuuteen, koska varakkaampien väestöryhmien todennäköisyys saada tarvitessaan hoitoa on suurempi. Vastaavasti terveyden eriarvoisuutta voi syntyä, jos terveyspalvelujen tarjonta on riittämätöntä, terveydenhoitomenot ovat suuret tai kun valtion tuki on vähäistä tai sitä ei ole lainkaan. Käytettävissä olevien resurssien määrä vaihtelee kaupunkien ja maaseudun väestöjen välillä, etniseen ryhmään, ympäristöolosuhteisiin, sukupuoleen, perheeseen ja lapsiin liittyen sekä sukupolvien välillä, mikä kuvastaa tärkeällä tavalla eriarvoisuuden perusrakenteita.

Eri sosioekonomisten ryhmien mahdollisuuksien ja elinolojen eriarvoisuutta mitataan Pohjoismaissa säännöllisesti. Sitä koskevia tietoja julkaisevat kansalliset sosiaalitutkimuslaitokset ja kansalliset julkiset tilastokeskukset sekä Eurostat (18). Eurostatin perusti Euroopan parlamentti jäsenvaltioiden kansallisten tilastotietojen valvontaa ja tiedonkeruumenetelmien jatkuvaa kehittämistä varten.

Yhteiskuntaluokat ja yhteiskunnalliset asemat – teoriaa

Yhteiskuntaluokat ja yhteiskunnallinen kerrostuneisuus näyttävät olevan yleismaailmallinen ilmiö. Sosiologian eri koulukunnat ovat osallistuneet eri tavoin ymmärryksen lisäämiseen sosiaalisesta eriarvoisuudesta (19). Konfliktisosiologeille tärkein yhteiskuntaluokkien olemassaoloa ja syrjäytymistä selittävä syy ovat taloudelliset tekijät. Siten aineellisten ja aineettomien hyödykkeiden hankinnan ja omistamisen todennäköisyys muuttuu sosiaalisen luokan mukana. Konfliktiteoriassa painotetaan valtaa ja suhdetta yhteiskunnan tuotantovälineisiin sosiaalisen eriarvoisuuden perustana. Toisaalta funktionalistinen eli konsensusteoria tarkastelee seurauksia, jotka aiheutuvat ihmisten yhteiskunnallisista arvoista ja heidän yhteyksistään yhteiskunnallisiin instituutioihin. Huomionarvoista on, että yhteiskunnallisen kerrostuneisuuden keskeisiä ulottuvuuksia ovat yhteiskunnalliseen asemaan liitetty arvovalta, yhteiskunnallinen arvostus, kunnioitus ja muilta saatu ihailu.

Yhteiskuntaluokkien tai sosioekonomisten kerrosten käsitteiden mittaamiseen on käytetty neljää pääasiallista lähestymistapaa. Konsensusteoria suosii jäljempänä mainituista menetelmistä kolmea ensimmäistä, eli maineperusteista menetelmää, itseasemointi- ja yhdistelmäindeksimenetelmää, kun taas konfliktiteoria on objektiivisen menetelmän kannalla.

• Maineperusteinen menetelmä tarkoittaa strategiaa, jossa asiaan perehtyneitä ihmisiä pyydetään luokittelemaan yksilöitä ja perheitä sen perusteella, miten ne sijoittuvat yhteiskunnallisiin kerroksiin.
• Itseasemointimenetelmä edellyttää, että yhteisön jäsenet tunnistavat yhteiskuntaluokan, johon he uskovat kuuluvansa. Ihmisiä voidaan esimerkiksi pyytää sijoittamaan itseensä johonkin tutkijoiden heille vaihtoehdoiksi antamista yhteiskuntaluokista. Yleisesti käytettyyn yhteiskuntaluokkien sarjaan kuuluvat alaluokka, työväenluokka, keskiluokka ja yläluokka.
• Yhteiskunnallisen aseman tai statuksen yhdistelmäindeksimenetelmä perustuu ihmisten luokitteluun useiden kriteerien, kuten koulutuksen, ammatin ja vallan, perusteella. Vaihtoehtoisiin sosioekonomisen aseman yhdistelmäindekseihin voi sisältyä henkilökohtainen tulotaso tai tietoja perheen omistamista varoista. Ihmisiä tai osallistujia luokitellaan sitten korkeasta matalaan yhteiskunnalliseen asemaan. Perheen yhteiskunnallinen luokitus muodostuu kotitalouden sisäisen korkeimman pistemäärän perusteella.
• Objektiivisessa menetelmässä yksilöitä tai perheitä/kotitalouksia luokitellaan objektiivisten kriteerien, kuten tulojen, ammatin ja koulutuksen perusteella. Objektiivisuus soveltuu käytettäväksi, kun tutkija käyttää tarkkarajaisia asteikkoja, jolloin ihmiset voidaan sijoittaa yhteiskuntaluokkiin johdonmukaisesti.

Sosiaalitutkimuksessa on vuosien ajan käytetty yhdistelmä- ja objektiivisia luokittelumenetelmiä. Tanskan sosiaalitutkimuslaitos kehitti 1970-luvun puolivälissä klassisen luokitusjärjestelmän elinolojen kansallista analyysiä varten; ihmiset luokiteltiin viiteen sosiaaliseen ryhmään (I–V) ammattia, koulutusta ja valtaa (alaisten lukumäärä) koskevien tietojen perusteella (20). Tuolloin tätä järjestelmää käytettiin myös hampaallisuuteen ja hammashoitopalvelujen käyttöön liittyvän yhteiskunnallisen eriarvoisuuden kansallisiin analyyseihin (21). Äskettäin tanskalaisten kouluikäisten lasten terveyskäyttäytymisen analysoinnissa käytettiin samanlaista järjestelmää lasten luokittelemiseksi sosiaalisen perheryhmän mukaan (korkea–matala) (22).

Viimeksi kuluneiden vuosikymmenien aikana yhteiskunnassa on tapahtunut merkittäviä muutoksia, joiden vuoksi luokitusjärjestelmät ovat kohdanneet haasteita. Vähäosaisten ihmisten ryhmiä, kuten työttömiä, yksin eläviä vanhuksia, yksinhuoltajaperheitä tai etnisiä vähemmistöjä on vaikea luokitella. Naisten lisääntyvä työssäkäynti on lisäksi herättänyt kysymyksen siitä, onko oikein luokitella naimisissa olevia naisia puolison ammatin eikä oman ammatin perusteella. Ruotsalaisessa tutkimuksessa, joka käsitteli hampaiden menetystä suhteessa sosioekonomiseen tilanteeseen, koettiin merkittäviä analyyttisiä ongelmia. Tiedot perustuivat toistuviin poikittaistutkimuksiin vuosilta 1968–2007 (23). Naiset jaettiin kolmeen sosiaaliseen kategoriaan. Vuosina 1968–69 ja 1980–81 naimisissa olevat naiset ilmoittivat miehensä ammatin, mutta jos he eivät olleet naimisissa, he ilmoittivat oman ammattinsa. Vuosina 1992–93 ja 2004–05 ilmoitettiin ensisijaisesti naisten oma ammatti. Tiedot muunnettiin perustuen ruotsalaiseen vakiintuneeseen ammattiryhmittelyjärjestelmään: matala yhteiskuntaluokka (ammattitaitoiset ja kouluttamattomat työntekijät), keskitason yhteiskuntaluokka (työnantajat pienyrityksissä, alemman tason virkamiehet, työnjohtajat) ja korkea yhteiskuntaluokka (suuret työnantajat ja korkean tai keskitason virkamiehet).

Mahdollisuudet elämässä ja elämäntavat

Rikkaat ja köyhät erottaa tosiasiassa muukin kuin raha ja varallisuus (19). Molemmissa teoriakategorioissa mahdollisuudet elämässä (aineelliset olosuhteet tai elinolot) liittyvät vahvasti yhteiskuntaluokassa vallitsevaan taloudelliseen tilanteeseen; vaurastuminen voi parantaa niitä, mutta ne voivat myös muuttua nopeasti. Elämäntavat sen sijaan muuttuvat hitaammin, sillä ne ovat yhteydessä kulttuuriin, terveyskulttuuri mukaan lukien. Sosiaalisia eroavaisuuksia elämäntavoissa havaitaan monilla elämän alueilla, mukaan lukien kieli, avioliitto- ja perhesuhteet, lasten kasvatus, poliittiset asenteet ja käyttäytyminen, uskonnolliset kytkökset, osallistuminen yhteiskunnalliseen toimintaan sekä terveys. Elämäntavoissa tapahtuu usein muutoksia, kun yksilöt siirtyvät "ylöspäin" tai "alaspäin" yhteiskunnassa. Tutkimukset esimerkiksi vahvistavat, että sosiaalinen liikkuvuus vaikuttaa suunterveyteen asteittain. Korkeasta koulutustaustasta tulevilla on parempi suunterveys kuin niillä, jotka liikkuvat ylöspäin koulutuksen suhteen. Edelleen alempaa koulutustasoa kohti liikkuvilla suunterveys heikkenee, ja kaikkein heikoin se on pysyvästi matalasti koulutetuissa ryhmissä (24). Elämäntapojen ja terveyden psykososiaalisten tekijöiden tarkastelu ovat siksi tärkeitä mekanismeja terveys-ja sairauskäyttäytymisen ymmärtämisessä.

Psykososiaaliset tekijät

Rakenteelliset ja psykososiaaliset tekijät ovat olennaisia vaikuttimia terveyteen ja sairauteen liittyville toimenpiteille ja sairauksista selviytymiselle (6, 25). Nämä tekijät luovat perustan terveyskulttuuriin liittyvien erojen kehittymiselle sosiaalisten ryhmien välillä. Terveelliset elämäntavat (terveyskäyttäytyminen), kuten suuhygienian noudattaminen tai hedelmien ja vihannesten säännöllinen nauttiminen, ovat terveyttä edistäviä, kun taas sokeripitoisten ruokien ja juomien runsaalla käytöllä tai tupakoinnilla ja alkoholinkäytöllä on kielteisiä terveysvaikutuksia (riskikäyttäytyminen). Käsitteet sisältävät sekä tietoisen että tiedostamattoman käyttäytymisen.

Taudin oireiden tai merkkien – etenkin kivun tai epämiellyttävien tuntemusten – tulkinta ja helpotuksen etsiminen niihin on sosiaalinen prosessi, johon liittyvät elämänkokemus ja usein myös vuorovaikutus läheisten, kuten perheenjäsenten kanssa. Sosiologit ovat kutsuneet tätä prosessia sairauskäyttäytymiseksi. Maallikkojen keskuudessa korostuu selviytyminen ulospäin näkyvistä sairaustiloista (esim. huonot hampaat) tai häiriöistä, jotka vaikuttavat henkilön sosiaaliseen identiteettiin tai hyväksyttävyyteen. Tällöin toisten aiheuttama paine sekä motivaatio mukautua näihin paineisiin sosiaalisen sopeutumisen edistämiseksi ovat paljon suurempia. Sosiologit ovat kutsuneet tätä vaikutuksen ja siihen reagoinnin prosessia leimautumiskäyttäytymiseksi.

Sosiaalinen ympäristö kiistatta muokkaa suunterveyteen ja sairauksiin vaikuttavia elämäntapoja kaikissa ikäryhmissä (6). Terveyskäyttäytymisessä esiintyvät erot ovat yleismaailmallisia ja riippuvat henkilökohtaisista tuloista, köyhyydestä, koulutuksesta, ammatista, perheverkostoista, sukupuolesta, siviilisäädystä, kaupungistumisesta, etnisestä ryhmästä sekä terveydenhuoltojärjestelmän rakenteesta ja toiminnasta. Tutkimus kouluikäisten terveyskäyttäytymisestä (Health Behavior in School-aged Children (HBSC) – World Health Organization Collaborative Cross-National Study) (22) vahvistaa yhteiskunnallisten tekijöiden merkityksen tanskalaislasten suunterveyskäyttäytymisessä. Terveyskäyttäytymistä koskevat kyselylomaketiedot on saatu 11-, 13- ja 15-vuotiailta koululaisilta, ja taulukossa 4 «»3 esitetään tutkimuksen tanskalaisen osan valikoituihin terveyskäyttäytymisen muuttujiin saatuihin vastauksiin liittyvät tulokset suhteessa perheen sosiaaliseen ryhmään. Sosiaalinen gradientti löytyy kaikille käyttäytymistyypeille; alhaisen sosiaalisen ryhmän lapset ilmoittivat harvemmin harjaavansa hampaat ja syövänsä hedelmiä ja vihanneksia päivittäin, kun taas sokerin runsas käyttö ja tupakointi olivat suhteellisen yleisiä tässä lapsiryhmässä.

Elämänkaareen liittyvät näkökulmat

Suunterveyttä elinkaaren näkökulmasta koskeva tutkimus keskittyy lapsuusiän sosioekonomisten olosuhteiden ja aikuisiän suunterveyden välisiin yhteyksiin. Sosioekonomisilla olosuhteilla, joissa lapset kasvavat, on suuri vaikutus suun sairauksiin ja elämänlaatuun keski- ja myöhemmässä aikuisiässä (26). Nuorilla aikuisilla tehdyt pitkittäistutkimukset ovat lisäksi paljastaneet, että säännöllisesti hammaslääkärissä käyneillä henkilöillä hampaat ovat myöhemmällä aikuisiällä paremmassa kunnossa kuin ihmisillä, jotka olivat käyneet hammaslääkärillä vain hampaissa koettujen ongelmien vuoksi (27). Sosioekonomiset tekijät huomioon ottaen tämä vaikutus on voimakkaampi vanhemmalla iällä, kun hammaslääkärissä käyntiin liittyvät rutiinit ovat jatkuneet pitkään. Samanlaisia tuloksia on saatu keski-ikäisillä ja varhaisessa vanhuusiässä olevilla ihmisillä Ruotsissa (28); säännölliset käynnit hammaslääkärissä vaikuttivat myönteisesti hampaiden säilymiseen ja elämänlaatuun.

Pohjoismaissa monet iäkkäät ihmiset ovat saaneet lapsina ja nuorina hammashoitoa julkisessa terveydenhuollossa, ja monet ovat myös hyötyneet säännöllisestä hammashoidosta aikuisiällä (7). Suun terveydenhuollon parempi kattavuus koko elämän ajan yhdistettynä elinolojen kehitykseen on edistänyt toimintakykyisen hampaiston säilymistä yhä useammilla iäkkäillä henkilöillä. Vaikka suunterveys on yleisesti ottaen parantunut ajan myötä, sosiaalinen eriarvoisuus näkyy edelleen vanhusten hampaistoissa (16, 29).

Etnisyys ja maahanmuutto

Etnisyys määrittää yhteiskunnallista asemaa merkittävällä tavalla; hankalat elinolosuhteet yhdistettynä kulttuurisiin esteisiin voivat vaikuttaa kielteisesti suunterveyteen ja muodostavat merkittävän eriarvoisuuden lähteen (30). Esimerkiksi Lähi-Idän kulttuureista peräisin olevien etnisten vähemmistöjen lapsilla on poikkeuksellisen runsaasti kariesta. Heillä sokeripitoisten ruokien ja juomien kulutus on runsasta ja suuhygieniaan liittyvät tottumukset ovat vähemmän kariesta ehkäiseviä kuin Ruotsin alkuperäisväestöön kuuluvilla lapsilla (31). Myös ikääntyneillä maahanmuuttajilla esiintyy yleensä paljon suun sairauksia ja vaivoja, he käyttävät hammashoitopalveluja harvoin ja harjaavat hampaitaan harvemmin kuin samanikäiset ruotsalaiset. Tutkimukset (32) osoittavat myös, että aikuisilla maahanmuuttajilla on heikot tiedot uuden maan terveydenhuoltojärjestelmän rakenteesta ja toiminnasta, he harjoittavat usein perinteistä hampaiden omahoitoa, heillä voi olla erilaiset hoitoa koskevat odotukset ja ehkä puutteelliset kyvyt kommunikoida terveydenhuollon ammattilaisten kanssa. Nämä kaikki voivat estää tehokasta hyötymistä suun terveydenhuoltopalveluista (33). Samoin sairaus- tai hammashoitovakuutuksen puuttuminen voi merkitä sitä, että etniset vähemmistöt eivät pysty saamaan tarvitsemaansa hoitoa.

Asuinpaikka

Maaseudun ja kaupunkien asukkaiden terveyserot johtuvat pääasiassa eroista elinoloissa sekä vaihtelusta terveyspalveluiden saatavuudessa, hoitoonpääsyssä, hoidon vaikutuksissa, terveystietämyksessä ja -käytännöissä (10, 34). Suomessa tehdyt kariestutkimukset (35, 36) osoittavat, että kaupunkialueilla asumisella on taudilta suojaava vaikutus, kun taas maaseudulla asuvilla ihmisillä esiintyy runsaammin hoitamatonta kariesta.

Sukupuoli

Sukupuolella on vaikutuksia terveyteen läpi henkilön koko eliniän (9). Se vaikuttaa altistumiseen terveysriskeille ja sairastumisalttiuteen, minkä lisäksi sukupuoli vaikuttaa ihmisen terveyteen liittyviin elämäntapoihin, joihin sisältyy riskinotto, terveyskäyttäytyminen, terveyspalveluiden käyttö ja vuorovaikutus terveydenhuollon tarjoajien kanssa. Suunterveyttä koskevat raportit osoittavat, että sukupuoli vaikuttaa karieksen esiintymiseen (10, 35), hampaiden menetykseen (23), hammaslääkärissä käynteihin (16, 28, 35), yleiseen terveydentilaan (14), tupakointiin (14, 17), makeisten ja välipalojen kulutukseen (35) sekä suuhygieniatottumuksiin (35).

Reittejä terveyden eriarvoisuuteen

Terveyden eriarvoisuuden syntymiseen johtavat tärkeimmät reitit on esitetty kuviossa 1 «»5. Terveyteen liittyvän eriarvoisuuden juuret ovat yhteiskunnan rakenteissa, joissa määrittyy terveyttä määrittävien poliittisten tekijöiden ja yhteiskunnan organisaation ylivoimainen merkitys, mukaan lukien hallinto, vallanjako, taloudellinen vauraus ja tärkeysjärjestys, sosiaali- ja hyvinvointipolitiikka sekä yksilöllisten tai kollektivististen poliittisten arvojen kannattaminen. Poliittinen ohjaus synnyttää yhteiskunnan sosiaalisen ryhmittymisen ja luo perustan sosiaalisille luokille tai kerrostumille. Välillisillä tekijöillä tarkoitetaan sitä, miten sosiaalis-behavioraaliset olosuhteet ja ihmisten toimet vaikuttavat terveyteen yhdessä terveydenhuoltojärjestelmän kanssa. Viime kädessä terveydessä havaittu sosiaalinen gradientti kertoo terveyteen ja terveydenhuoltoon liittyvästä eriarvoisuudesta.

Äskettäin esitettiin eräs lähestymistapa suunterveyden eriarvoisuuden synnyn sosiaalisten mekanismien ymmärtämiseen (37). Käsitteellinen malli (kuvio 2 «»6) on WHO:n alun perin muotoilema sosiaalisten määrittäjien reittien sovellus suunterveyteen (38). Malli keskittyy terveyden taustalla oleviin rakenteellisiin tekijöihin, joihin sisältyvät poliittinen ja taloudellinen konteksti, makrotaloudelliset tekijät sekä suun sairauksien torjumiseen ja suunterveyden edistämiseen tähtäävä sosiaali- ja hyvinvointipolitiikka. Ihmisten sosioekonominen asema sosiaaliluokan, ammatin, koulutuksen, tulojen tai etnisen taustan perusteella mitattuna muodostaa siten kriittiset olosuhteet ihmisten elämälle sekä niille psykososiaalisille tekijöille, jotka vaikuttavat ihmisten toimintaan suunterveyden ylläpitämiseksi ja sairauksien hallitsemiseksi. Suunterveyden eriarvoisuuden olemassaolo voidaan lopulta mahdollisesti vahvistaa empiirisen aineiston avulla.

Eriarvoisuus suun terveyspalvelujen käytössä

Pohjoismaissa julkinen terveydenhuolto on poistanut taloudellisen esteen tietyiltä ryhmiltä, kuten lapsilta, nuorilta, laitoshoidossa olevilta vanhuksilta sekä heikossa asemassa olevilta väestöryhmiltä. Aikuisten keskuudessa suun terveyspalvelujen käyttöön liittyvällä taloudellisella taakalla on kuitenkin merkittävä rooli eriarvoisuuden syntymisessä. Yksityisten hammaslääkärien tarjoama suun terveydenhoito on kallista useimmille ihmisille, etenkin pienituloisille. Asiakkaalta perittävät maksut vaikuttavat palvelujen lähestyttävyyteen, hoito voidaan laiminlyödä ja ehkäisevä hoito voi tuntua vähemmän tärkeältä vähäosaisille ihmisille (39). Ruotsissa äskettäin tehty tutkimus on osoittanut, että hammaslääkärissä käynnin epäsäännöllisyys on voimakkaasti yhteydessä tulojen, etnisen taustan, terveydentilan, hammashoitopelon ja suun kiputilojen sekä elämäntapatekijöiden kanssa (taulukko 5 «»7) (40). Taloudellisten esteiden olemassaolo on vahvistettu myös tanskalaisessa kansallisessa tutkimuksessa (16), jonka mukaan hammashoitopalvelujen käyttö on vähäistä aikuisilla, joilla on vaikeuksia maksaa yllättäviä kuluja (kuvio 3 «»8).

Suunterveyden eriarvoisuuden pysyvyys ajan kuluessa

Pohjoismaiset tutkimukset osoittavat, että suunterveyden eriarvoisuus on varsin pysyvää. Norjassa (41) aikuisten suunterveyttä tutkittiin pitkittäistutkimuksessa 33 vuoden ajanjaksolla, ja varhaisessa iässä havaitut sosiaaliset erot karieksen esiintymisessä säilyivät aikuisuuteen. 35–44-vuotiailla aikuisilla poikittaistutkimuksen tulokset osoittivat karieksen sosiaalisen eriarvoisuuden jonkin verran vähentyneen ajan mukana. Ruotsissa (23) on havaittu suunterveyden yleinen parantuminen 36 vuoden aikana 38- ja 50-vuotiailla kaupunkilaisnaisilla. Jäljellä olevien hampaiden määrä kasvoi tutkimusvuosien mukana, ja yhä harvemmat naiset olivat menettäneet kaikki hampaansa. Myöhemmällä iällä siviilisäädyllä ja sosiaalisella ryhmällä on voimakas vaikutus hampaattomuuden tai omien hampaiden vähäisyyden riskiin. Tanskassa (16) aikuisilla tehty kansallinen tutkimus on osoittanut suunterveyden yleisen parantumisen 30 vuoden aikana, mutta sosiaalinen eriarvoisuus on kuitenkin säilynyt. Kuvio 4 osoittaa niiden aikuisten osuuden, joilla on vähintään 20 omaa hammasta vuosina 1987–2017, suhteessa koulutukseen. Tutkimus osoittaa, että hammaspuutoksiin liittyvä eriarvoisuus on jonkin verran pienentynyt ajan mukana. Suomessa (42) on tehty aikuisten suun terveyspalveluiden käytön seurantatutkimus vuodesta 2000 vuoteen 2011 ulottuvalla ajanjaksolla. Lähtötasolla havaittiin sosiaalinen gradientti niiden henkilöiden osuudessa, jotka olivat käyneet hammaslääkärissä. Lisäksi ne henkilöt, joilla oli korkea koulutus ja korkea tulotaso, valitsivat usein mieluummin yksityisen kuin julkisen terveydenhuollon hammaslääkärin. Julkisesti tuettua hoitoa laajentaneen hammashoitouudistuksen käynnistymisen jälkeen palvelujen kokonaiskäytössä ei tapahtunut merkittäviä muutoksia, ja sosioekonomisten tekijöiden vaikutus säilyi vakaana.

Suunterveyteen liittyvän kuilun kurominen sukupolven aikana

Tässä artikkelissa on selitetty terveyteen liittyvän eriarvoisuuden perusteorioita ja sitä, miten ne liittyvät suun- Suun sairauksien esiintyvyyden ja vakavuuden ja terveyden sosiaalisten terveyteen liittyvän yhteiskunnallisen monimuotoisuuden ymmärtämiseen. Suun sairauksien esiintyvyyden ja vakavuuden ja terveyden sosiaalisten määrittäjien välillä on edelleen vahvoja yhteyksiä. Näitä yhteyksiä esiintyy varhaislapsuudesta vanhuuteen.

WHO korostaa, että "Tämä terveydelle haitallisten kokemusten epätasainen jakautuminen ei ole missään mielessä ’luonnollinen’ ilmiö, vaan seurausta huonosta sosiaalipolitiikasta, epäoikeudenmukaisista taloudellisista järjestelyistä ja huonoista käytännöistä" (43). Terveyteen liittyvä eriarvoisuus on epäoikeudenmukaista ja sitä voidaan vähentää oikeanlaisilla hallinnollispoliittisilla toimilla. Raportissa ”Closing the gap within a generation – health equity through action on the social determinants of health” (43) järjestö kiinnittää huomiota maiden sisäisiin ja välisiin kuiluihin – mitä tulee tulotasoon, mahdollisuuksiin, elinajanodotteeseen, terveydentilaan ja hoitoonpääsyyn – jotka ovat suurempia kuin koskaan lähihistorian aikana. Väestöjen terveyden paraneminen riippuu viime kädessä näiden erojen syiden ymmärtämisestä ja niihin puuttumisesta. WHO korostaa, että todelliset terveyden eriarvoisuutta edistävät tekijät löytyvät sosiaalisista, taloudellisista ja poliittisista ympäristöistä. Harjoitetun politiikan uudelleensuunnittelu mahdollistaisi puuttumisen terveyden sosiaalisista määrittäjistä aiheutuviin seurauksiin. Terveyden epätasaisessa jakautumisessa väestön keskuudessa on kyse oikeudenmukaisuudesta. WHO:n raportissa haastetaan hallinnot ja kansanterveysohjelmat puuttumaan puutteelliseen terveyteen johtaviin syihin niiden juurilla, vaikka nämä syyt olisivat terveyssektorin välittömän valvonnan ulkopuolella.

WHO:n komissio, joka keskittyy terveyden sosiaalisiin määrittäjiin (WHO Commission on Social Determinants of Health, 43), on laatinut suositukset, joiden mukaisesti WHO on osoittanut asianmukaiset kansanterveysstrategiat valtioille suunterveyden sosiaalisen eriarvoisuuden poistamiseksi (44, 45).

Nämä strategiat keskittyvät olennaisiin riskitekijöihin ja suun terveydenhuollon järjestelmien asianmukaiseen suuntaamiseen:

1. Tasapainoinen ruokavalio, jossa on vähän vapaita sokereita ja runsaasti hedelmiä ja vihanneksia, ja veden suosiminen pääasiallisena juomana,
2. tupakkatuotteiden käytön lopettaminen kaikissa muodoissaan ja alkoholinkulutuksen vähentäminen,
3. terveydenhuollon kattavuuden parantaminen pyrkimällä kohtuullisiin suun terveydenhuollossa asiakkaalta perittäviin maksuihin,
4. suun terveydenhoitohenkilöstön kannustaminen osallistumaan aktiivisesti yhteiskunnan yhteisöjen toimintaan,
5. väestön suunterveyttä koskevien yhteisön toimintojen ottaminen olennaiseksi osaksi kansallisia kansanterveysohjelmia, ja
6. suun terveydenhuollon työvoiman suuntaaminen vastaamaan väestön tarpeita ja terveyteen liittyvien sosiaalisten tekijöiden huomiointi.

Tämä lähestymistapa on linjassa YK:n oikeudenmukaisuuden merkitystä yleis- ja suunterveydessä korostavan terveydenhuollon kattavuuteen liittyvän poliittisen julistuksen kanssa (2019 United Nations Political Declaration on Universal Health Coverage, 46).