Miten lisääntyvä etninen monimuotoisuus Pohjoismaissa vaikuttaa suunterveyteen?

Karies

Karies on mittava maailmanlaajuinen terveysongelma. Vaikka se pystytään ehkäisemään ja hoitamaan, se on edelleen maailman yleisin ei-tarttuva tauti. On arvioitu, että maailmanlaajuisesti noin 2,3 miljardilla ihmisellä on pysyvissä hampaissaan hoitamatonta kariesta ja yli 500 miljoonalla lapsella hoitamatonta maitohammaskariesta (5). Hoitamattomana karies voi aiheuttaa muun muassa kipua, syömisongelmia ja aliravitsemusta ja johtaa jopa vakaviin infektioihin. Globaalilla tasolla hoitamattoman karieksen esiintyvyys pysyvissä hampaissa ei juurikaan muuttunut vuosina 1990–2010: sitä esiintyi noin 35 %:lla maailman väestöstä (6). Kuitenkin sekä hoitamattoman karieksen esiintyvyys että karieksen ilmaantuvuus vaihtelevat eri maissa (6).

Jopa maiden sisällä karieksen esiintyvyys vaihtelee eri etnisissä ryhmissä huomattavasti (7). Ruotsissa suuret, potilasrekisteritietoihin perustuvat tutkimukset ovat osoittaneet, että maahanmuuttajuus on karieksen riskitekijä; riski on kasvanut, vaikka muut tunnetut sosioekonomiset tekijät huomioitaisiin (8, 9). Kariesvaurioiden kehittymisen riski oli suurentunut paitsi maahanmuuttajalapsilla, myös sellaisilla Ruotsissa syntyneillä lapsilla, joiden vanhemmat olivat maahanmuuttajia (9). Julihnin ja kollegoiden tutkimuksessa seurattiin kaikkien Tukholman läänissä asuvien 13-vuotiaiden lasten hammasterveyttä 19 vuoden ikään saakka (8). Tutkimuksessa selvitettiin karieksen ilmaantuvuuden mahdollista yhteyttä siihen, missä päin maailmaa lapsen isä oli syntynyt. Karieksen ilmaantuvuudessa havaittiin vain vähäisiä ja ei-merkitseviä eroja niiden lasten kesken, joiden isä oli syntynyt Ruotsissa tai Länsi-Euroopassa. Jos taas isä oli syntynyt jossakin muualla – kuten Itä-Euroopassa, Aasiassa, Afrikassa tai Etelä-Amerikassa –, tällä näytti olevan merkitsevä yhteys karieksen ilmaantuvuuteen seurannan aikana (8). Toisessa, Ruotsin Länsi-Göötanmaalla tehdyssä potilasrekisteritutkimuksessa todettiin, että myös useat muut sosioekonomiset tekijät liittyivät kohonneeseen kariesriskiin etnisiin vähemmistöihin kuuluvilla lapsilla ja nuorilla. Esimerkiksi sillä, että vanhemmat saivat sosiaalitukia tai asumistukea, oli vahva yhteys lasten ja nuorten karieksen esiintyvyyteen. Tämä yhteys oli jonkin verran voimakkaampi maitohampaiden osalta, riskisuhteiden ollessa 5,16 ja 3,60. Pysyvän hampaiston osalta riskisuhde oli noin puolet tästä (9).

Tanskassa tilanne on samanlainen kuin Ruotsissa. Vuonna 2003 julkaistu, Kööpenhaminassa tehty poikittaistutkimus osoitti, että etnisiin vähemmistöihin kuuluvien lasten ja nuorten keskuudessa karieksen esiintyvyys oli keskimääräistä korkeampi (10). Tutkimus antoi Kööpenhaminan etnisistä ryhmistä myös yksityiskohtaisempaa tietoa. Osoittautui esimerkiksi, että karieksen esiintyvyys oli suurinta albanialaissyntyisten lasten keskuudessa. Etnisten ryhmien välillä ilmeni huomattavia eroja myös sokeripitoisten juomien kulutuksessa; kulutus oli yleisempää niissä ryhmissä, joissa kariesta esiintyi runsaasti. (10.) Tutkimuksen suuri heikkous oli kuitenkin se, että siitä puuttuivat monimuuttuja-analyysit, joissa olisi huomioitu muiden sosioekonomisten tekijöiden merkitys (10). Toinen Kööpenhaminassa tehty poikittaistutkimus kuitenkin vahvisti, että karieksen esiintyvyys etnisiin vähemmistöihin kuuluvilla lapsilla oli kohonnut myös silloin, kun muut sosioekonomiset tekijät huomioitiin (11).

Myös Norjassa on saatu vastaavanlaisia tuloksia. Akershusin läänissä tehdyssä poikittaistutkimuksessa todettiin, että 5-vuotiailla lapsilla, joiden molemmat vanhemmat olivat syntyneet muualla kuin länsimaissa, karieksen riskisuhde oli 5,3 verrattuna muihin lapsiin. (12.)

Kariesriski siis vaihtelee eri etnisissä ryhmissä. Tämä on havaittu sekä eri maiden välillä tehdyissä vertailuissa että tutkimuksissa, joissa etnisiä ryhmiä on verrattu saman maan sisällä. Kuten edellä osoitettiin, on ympäristötekijöillä – kuten sosioekonomisilla tekijöillä – selkeä yhteys kariekseen, ja niillä kiistatta on oma roolinsa sairauden kehittymisessä. Sitä, miten perimä vaikuttaa karieksen kehittymiseen, ymmärretään edelleen huonosti, eikä myöskään ole selvitetty, voivatko geneettiset erot etnisten ryhmien välillä selittää joitakin eroja karieksen esiintyvyydessä. Karieksen periytyvyyttä on kylläkin kartoitettu kaksostutkimuksissa, sekä pysyvien hampaiden että maitohampaiden osalta (13–16). Näyttää siltä, että periytyvyydessä on eroa pysyvän hampaiston ja maitohampaiston välillä (13). Lisäksi tulokset ovat ristiriitaisia. Joidenkin tutkimusten perusteella periytyvyydellä on selkeä ja merkittävä rooli karieksen kehittymisessä: perimän osuuden katsotaan olevan noin 50 % (13, 16). Toisissa tutkimuksissa taas on päädytty siihen, että perimä vaikuttaa karieksen kehittymiseen hyvin vähän (14, 15). Tulosten ristiriitaisuus voi tietysti johtua tutkimusten suunnitteluun ja toteutukseen liittyvästä harhasta ja eroavaisuuksista. Toisaalta näyttää todennäköiseltä, että geneettisten tekijöiden vaikutus karieksen kehittymisessä vaihtelee tapauskohtaisesti, sillä geenien toiminta reagoi ympäristötekijöiden ja elinolosuhteiden vaihteluun. Tutkimuksissa on tunnistettu muutamia geenilokuksia, jotka altistavat kantajansa karieksen kehittymiselle (17). On jopa viitteitä siitä, että kariekseen liitetyissä geenilokuksissa esiintyy vaihtelua eri etnisten ryhmien välillä (18).

Parodontaalisairaudet

Parodontaalisairaudet – ientulehdus ja parodontiitti – ovat maailman yleisimpiä tulehdussairauksia. Yhdysvalloissa arvioidaan, että ainakin 47 %:lla aikuisista on sairaus, jota aiemmin kutsuttiin krooniseksi parodontiitiksi. On pitkään ajateltu, että tätä sairautta esiintyy yhtä paljon sekä miehillä että naisilla (19). Maailmanlaajuisesti noin 750 miljoonan aikuisen (noin 11 %) on arvioitu kärsivän vaikeasta parodontiitista. Näiden lukujen valossa parodontiitti on maailman kuudenneksi yleisin sairaus (20, 21). Viimeisimpien maailmanlaajuisten, WHO:n julkaisemien tietojen mukaan niiden 35–44-vuotiaiden aikuisten osuus, joilla on vaikea parodontiitti (CPI-arvo 4), on eri puolilla maailmaa ja eri etnisissä ryhmissä melko samanlainen (ks. kuva «»1) (22). Joitakin alueellisia eroja voidaan kuitenkin havaita: esimerkiksi tietyissä Latinalaisen Amerikan ja Keski-Afrikan osissa esiintyvyys on suurempi, noin 20 %. Taudin esiintyvyys kasvaa 40 vuoden ikään saakka ja pysyy sen jälkeen vakaana.

Päinvastoin kuin ehkä yleisesti uskotaan, parodontiitti ei ole vähentynyt viime vuosikymmeninä. Globaalista näkökulmasta katsottuna sen esiintyvyys on vakaa, vaikka hampaattomuus on vähentynyt (20). Parodontiitin esiintyvyys vaihtelee jonkin verran eri puolilla maailmaa, mutta taudin vakavaa muotoa sairastavien – siis niiden, jotka todella menettävät hampaita suun terveydenhuollon pyrkimyksistä huolimatta – osuus väestöstä on suunnilleen sama ympäri maailman. Katsauksessa, johon oli koottu tutkimustietoa 79 maasta, ilmeni, että parodontaalisairauksien esiintyvyydessä Afrikka Lähi-itä Pohjois- ja Etelä-Amerikka Eurooppa Aasia Oseania Kuva 1. Vaikean parodontiitin (CPI-arvo 4) prosentuaalinen esiintyvyys eri puolilla maailmaa. Kuvio perustuu WHO:n tietoihin, jotka ulottuvat vuoteen 2018 saakka. oli vain vähän eroja kehittyvien maiden, teollistuneiden maiden ja muiden maiden välillä (23). Tämän havainnon vahvistavat selkeästi hyvin suunnitellut ja usein viitatut norjalaistutkimukset, joissa verrattiin parodontaalisairauden kehittymistä norjalaisilla aikuisilla ja srilankalaisilla teeviljelmien työntekijöillä (24). Vaikeaa parodontiittia sairastavien osuus oli kummassakin populaatiossa suunnilleen sama, vaikkakin huonoon suuhygieniaan liittyvä parodontiitti oli yleisempi srilankalaisilla. Myös toisessa, Kolumbian alkuperäisen intiaaniväestön keskuudessa tehdyssä tutkimuksessa vaikean parodontiitin esiintyvyys oli samankaltainen (7 %), kun taas lievä tai keskivaikea parodontiitti todettiin lähes puolella tutkituista (41 %) (25). Voidaankin olettaa, että jos näille parodontiitin lievempiä muotoja sairastaville kehittyvien maiden asukkaille annettaisiin perustiedot hampaiden harjauksesta ja suuhygienian merkityksestä, heidän suunterveytensä olisi kohtuullinen ja heillä esiintyisi vähemmän parodontaalisairauksia.

On kolme tunnettua riskitekijää, jotka altistavat parodontaalisairauksille: tupakointi, diabetes mellitus ja perimä. Myös joidenkin muiden tekijöiden on havaittu olevan yhteydessä parodontiitin riskiin. Näitä ovat stressi, alkoholinkäyttö, korkea ikä, ehkäisyvalmisteiden käyttö, ylipaino ja heikko sosioekonominen asema. Lisäksi on vielä yksi riskitekijä, joka nousi Pohjoismaissa esiin vasta 1990-luvun lopulla: etninen tausta. Yhdysvalloissa tehty tutkimus osoitti, että kiinalaista syntyperää olevilla amerikkalaisilla esiintyy enemmän itseraportoituja parodontaalisairauksia kuin mustilla tai valkoisilla (40 % vs. 32 % ja 26 %) (26). Kaukasialaisten osallistujien ryhmässä (n = 6 256) vähiten parodontiittia raportoivat espanjankieliset. Ero kiinalais-amerikkalaisen väestön ja muiden etnisten ryhmien välillä säilyi myös sen jälkeen, kun tulokset oli korjattu väestötietojen, sosioekonomisen aseman, biolääketieteellisten riskitekijöiden ja psykososiaalisen stressin suhteen. Korjauksen jälkeen espanjankielisten osallistujien tulokset eivät kuitenkaan enää eronneet muista valkoihoisista.

Tämäntyyppisten erojen katsotaan yleensä johtuvan sosioekonomisesta asemasta. Tulokset osoittavat, että joskus etninen alkuperä itsessään on osa yhteiskunnan sosiaalista rakennetta ja vaikuttaa siten yksilön sosioekonomiseen asemaan (27). Parodontaalisairauden riskitekijänä etnistä alkuperää onkin vaikea erottaa sosioekonomisesta asemasta (28). Parodontiitin riskiin ja esiintyvyyteen voivat sitä paitsi vaikuttaa myös muut, vähemmän ilmeiset tekijät. Esimerkiksi taloudelliset huolenaiheet sekä elinolojen ja terveydentilan heikkeneminen lisäävät stressiä, ja stressi – kuten edellä mainittiin – on parodontiitin riskitekijä.

Myös muut amerikkalaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että parodontaalisairauksien esiintyvyydessä on eroja etnisten ryhmien välillä, mutta kun tuloksia korjataan esimerkiksi sosioekonomisten tekijöiden suhteen, erot usein lievenevät (29). Siksi herääkin kysymys, johtuvatko nämä erot yksinomaan etnisyydestä vai vaikuttavatko asiaan muutkin tekijät. Koska suun sairauksien tiedetään olevan etiologialtaan monitekijäisiä, nykyinen tutkimusnäyttö vahvistaa sitä käsitystä, että etnisyyden merkitys parodontaalisairauksissa on pieni. Epätasa-arvoiset mahdollisuudet ja muut koulutukseen liittyvät tekijät yhteiskunnassa luultavasti vaikuttavat tiettyjen etnisten ryhmien parodontaalisairauksiin enemmän kuin etninen alkuperä itsessään (30).

Tietoisuus etnisestä alkuperästä voi kuitenkin olla merkityksellinen tutkittaessa lasten ja nuorten parodontiumin terveyttä. Useissa tutkimuksissa esimerkiksi raportoidaan, että parodontiitin esiintyvyys on suhteellisen suuri luoteisesta Afrikasta tulevien lasten ja nuorten keskuudessa ja että näillä nuorilla parodontiitti on merkittävä terveysongelma (31, 32). On tunnettu tosiasia, että leukotoksiini vaikuttaa parodontiitin kehittymiseen nuorilla. Luoteis- Afrikassa esiintyy Aggregatibacter actinomycetemcomitans -bakteerista erityisen leukotoksista kloonimuotoa (JP2), jossa on 530 emäsparin deleetio leukotoksiinigeenin promoottorialueella. Tämän vuoksi Luoteis-Afrikassa tavataan erityisen paljon parodontiittia sekä taudin vaikeaa muotoa nuorilla (kuva «»2) (33–38). Muissa tutkimuksissa on raportoitu, että A. actinomycetemcomitans -bakteerin JP2-muotoa esiintyy runsaasti myös esimerkiksi Floridassa asuvien afrikkalais-amerikkalaisten nuorten keskuudessa (39, 40). Maanosien välisen muuttoliikkeen seurauksena tällaisia vakavia parodontiittitapauksia voidaan nykyään havaita nuorilla myös Pohjoismaissa (kuva «»2).

Kulttuuriin liittyvät toimenpiteet

Pohdittaessa suunterveyteen liittyviä kulttuurisia piirteitä on syytä muistuttaa myös, että joissakin kulttuureissa harjoitetaan pikkulasten oraalista silpomista (Infant Oral Mutilation, IOM) tai pikkulasten hampaiden poistamista (Infant Dental Nucleation, IDE) (46–48). IOM ja IDE ovat perinteisiä käytäntöjä, joissa pieniltä lapsilta poistetaan kehittyviä maitohampaita tai pysyviä hampaita, yleensä alaetu- tai kulmahampaita (kuva «»3). Tällaisten käytäntöjen peruste voi olla hoidollinen ja/ tai rituaalinen (49). IOM ja IDE saattavat johtaa hampaiden vaurioitumiseen, hammaspuutoksiin sekä puhkeamishäiriöihin (kuva «»4) (50). Hammaspuutoksista johtuva hammaskaarten epätasapaino voi lisäksi aiheuttaa sen, että purennan kehitys häiriintyy (48, 51, 52). Nykyään Pohjoismaissa asuu maahanmuuttajia, jotka ovat tulleet Itä- Afrikan maista, joissa IOM:a ja IDE:ä harjoitetaan yleisesti. Tällaisia maita ovat esimerkiksi Etiopia, Kenia, Sudan, Tansania, Somalia ja Uganda. (48, 53.) Ruotsissa asuvan itäafrikkalaisperäisen väestön keskuudessa on tehty IDE:ä koskevia tutkimuksia. Niiden perusteella epäiltyjen IDE-tapausten määrä on sen verran suuri, että suun terveydenhuollon ja muunkin terveydenhuollon henkilöstön tietoisuutta tällaisen käytännön olemassaolosta olisi tarpeen parantaa (46, 47). Toisen aiheesta tehdyn tutkimuksen johtopäätöksenä onkin, että IDE:n esiintyvyyden, kliinisten piirteiden ja sen aiheuttamien riskien vuoksi tarvitaan erityinen ohjeistus siitä, miten epäiltyjä tapauksia tulee hoitaa terveydenhuollossa, suun terveydenhuolto mukaan lukien (47). Toisessa tutkimuksessa selvitettiin kyselyn avulla ruotsalaisen suun terveydenhuollon ja muun terveydenhuollon henkilöstön kliinisiä kokemuksia ja suhtautumista IDE-käytäntöön. Tämä tutkimus osoitti, että tietoisuutta käytännöstä on tarpeen lisätä, ja lisäksi tarvittaisiin linjaus siitä, mikä on terveydenhuollon ammattilaisten vastuu tämän ongelman hallinnassa ja ennaltaehkäisyssä. (54.) Hiljattain julkaistu tutkimus, jossa tarkasteltiin Ruotsiin muuttaneiden somalialaisten kokemuksia ja käsityksiä IDE:stä, avasi näkökulmia siihen, miksi IDE:tä harjoitetaan ja miten kulttuurinen konteksti vaikuttaa sen harjoittamiseen. Tutkijoiden mukaan tulokset syvensivät ymmärrystä siitä, miksi lapselle halutaan tehdä kyseinen toimenpide. Syiden ymmärtäminen voi auttaa terveydenhuoltohenkilöstöä antamaan somalialaisille maahanmuuttajille tietoa IDE:n haitallisuudesta (53). Onkin tärkeää, että somalialaiset käyttävät suun terveydenhuollon palveluita. Suomalaisen tutkimuksen mukaan näyttää kuitenkin siltä, että somalialaiset maahanmuuttajat hakeutuvat suun terveydenhuoltoon muita maahanmuuttajia harvemmin (55).

Yksi kulttuuriin liittyvä tapa, johon suun terveydenhuollon ammattilainen saattaa törmätä, on vapaaehtoinen toimenpide, jossa etuhampaiden välissä olevaa rakoa laajennetaan. Tätä tehdään osissa Nigeriaa erityisesti naisille mutta joskus myös miehille (56). Toinen vapaaehtoinen käytäntö on etuhampaiden tummentaminen, jota harjoitetaan Kaakkois-Aasiassa ja Tyynenmeren alueella (57). Nämä kaksi toimenpidettä tehdään puhtaasti esteettisistä syistä. Ne osoittavat, että kaikki Pohjoismaissa asuvat eivät välttämättä jaa perinteistä pohjoismaista ihannetta suorasta hammasrivistöstä, joka hohtaa valkoisena.

Yhteenvetona voidaan todeta, että suunterveydessä esiintyy yleisesti ottaen vain vähän sellaisia erovaisuuksia, joiden voidaan katsoa johtuvan etnisestä taustasta. Suurin osa väestöryhmien välisistä suun terveyseroista on voimakkaasti riippuvaisia sosioekonomisista tekijöistä ja suunterveyttä koskevasta tietämyksestä. Pohjoismaissa uskonnolliset ja/tai kulttuuriin liittyvät IOMja IDE-käytännöt asettavat kuitenkin uusia haasteita suun terveydenhuollolle. Siksi on tärkeää, että hammaslääkärit ovat tietoisia tällaisista tavoista ja hankkivat tarvittavan tiedon ja ymmärryksen niistä. Vain tällä tavoin he kykenevät tarjoamaan kattavaa suun terveydenhoitoa etnisesti yhä monimuotoisemmalle pohjoismaiselle väestölle.

Increasing ethnic diversity in the Nordic countries – oral health implications

The populations of the Nordic countries have long been, relatively, ethnically homogeneous, but, since the late 20th century, have become increasingly multicultural. The present focus paper addresses a question which has therefore arisen only relatively recently in the Nordic countries, namely whether increasing ethnic diversity in the population is also reflected in the oral health status and in the diversity of the manifestation of oral diseases. We present some of the available scientific evidence addressing these highly relevant questions, e.g., the influence of genetic and social factors on the development of caries and periodontitis. Furthermore, we touch on whether diverse cultural and social traits, as well as individual viewpoints, place new and different demands on the Nordic oral health care systems. In addition, we reflect on how the dental staff might need to be prepared for potential changes in treatment needs seen among inhabitants in the Nordic countries with a diverse cultural background.