Valokuvaus oikomishoidon seulonnan apuna Vantaalla

Valokuvaus oikomishoidon seulonnan apuna – pilottitutkimus Vantaan terveyskeskuksessa

Käynyt läpi vertaisarvioinnin. Hyväksytty julkaistavaksi 28.4.2021.

Suomessa valtaosa lasten oikomishoidosta tehdään julkisella sektorilla terveyskeskuksissa. Oikomishoitoon julkisella sektorilla ovat oikeutettuja ne lapset, joilla todetaan terveyskeskusoikomishoidon kriteerit täyttävä purentavirhe (1–4). Kriteerit täyttäviä purentavirheitä ovat purennan normaalia kehitystä ja toimintaa merkittävästi häiritsevät purentavirheet (4).

Purentavirheiden arviointiin on kehitetty joukko erilaisia indeksejä, jotka luokittelevat niiden vakavuutta. Suomessa on yleisesti käytössä 10-portainen pisteytysjärjestelmä, jolla lasten purennat luokitellaan. 10-portaisen pisteytysjärjestelmän on alun perin kehittänyt Kaisa Heikinheimo (5).

Heikinheimon pisteytysasteikko on kehitetty Graingerin TPI-indeksin (Treatment Priority Index) pohjalta. Tässä pisteytysjärjestelmässä korkeintaan seitsemän pistettä saavat purennat katsotaan lieviksi purennan poikkeamiksi, eikä näitä purentoja yleensä oiota julkisella sektorilla. Poikkeuksena luokasta 7 hoidetaan ne purentavirheet, joiden katsotaan pahenevan ajan mukana.

Purentavirheet, joiden pisteytys on 8–10, ovat vakavampia ja hoidetaan julkisella sektorilla. Luokkiin 8–10 kuuluvia purentavirheitä ovat esimerkiksi huuli-suulakihalkiot ja muut vaikea-asteiset leukojen ja pään alueen kehityshäiriöt, retinoituneet yläetuhampaat, erittäin vaikeat distaali-, progenia- ja avopurennat, suuresti haittaavat hammaspuutokset, toiminnallisesti haittaavat etualueen ristipurennat, toiminnallisesti haittaavat sivualueen ristipurennat, vaikeat etualueiden ahtaustilat ja rotaatiot, saksipurennat sivualueilla sekä retinoituneet kulmahampaat.

Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) on julkaissut yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet, joissa suositellaan, että oikomishoidon tarpeen arvioon käytetään 10-portaista asteikkoa. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet on päivitetty vuonna 2019, ja samalla on päivitetty myös 10-portainen asteikko (6).

Tutkimusten mukaan 10-portaista asteikkoa käytetään Suomen kunnissa oikomishoidon tarpeen arvioinnissa aiempaa enemmän. Vähimmäispistemäärä, joka oikeuttaa kunnalliseen oikomishoitoon, vaihtelee tutkimusten mukaan kuntien välillä, ja erityisesti vaihtelua on suurimpien ja pienimpien kuntien välillä (1–3, 7). Haapamäki ym. totesivat tutkimuksessaan, että oikomishoitoon pääsyyn oikeuttava vähimmäispistemäärä oli Suomen terveyskeskuksissa keskimäärin 7,4 ja pisteraja vaihteli viidestä kahdeksaan pisteeseen (7).

Perinteisesti oikomishoidon erikoishammaslääkäri tarkastaa potilaan purennan kliinisesti ja pisteyttää purennan. Tämän pisteytyksen perusteella valitaan ne potilaat, joille tarjotaan terveyskeskuksessa toteutettavaa oikomishoitoa. Tällaista järjestelmää kutsutaan oikomishoidon seulontajärjestelmäksi.

Seulonnassa pyritään tiettyjen ennusmerkkien avulla löytämään ne lapset, joilla on suurentunut riski purennan epäsuotuisaan kehitykseen. Näin käytettävissä olevat resurssit kohdennetaan mahdollisimman oikeudenmukaisesti niille, joilla oikomishoidon tarve on suurin. Seulonnan tulisi olla osuvaa ja kattavaa siten, että se löytää kaikki ne yksilöt, jotka hoitoa tarvitsevat. Seulonnan tulisi olla myös oikeaaikaista ja kustannustehokasta.

Oikomishoidon seulonta vaatii paljon resursseja paitsi terveyskeskusten oikojilta myös perheiltä. Oikomishoidon erikoishammaslääkäreiltä seulontapäivät vievät useita työpäiviä työaikaa vuodessa. Oikomishoidon erikoishammaslääkäreitä ei yleensä löydy koulun tai kodin lähistöltä, vaan vanhemmat joutuvat kuljettamaan lapsen erikseen oikomishoidon erikoishammaslääkärin seulontakäynnille.

Digitaaliset apuvälineet ovat nykyään laajasti käytössä suun terveydenhoidossa (8–16). Valokuvausta on jo pitkään käytetty dokumentointivälineenä esimerkiksi limakalvomuutosten yhteydessä. Valokuvausta on käytetty myös oikomishoidossa dokumentointivälineenä esimerkiksi hoitotuloksen arvioinnissa (17). Viime vuosina markkinoille tulleet välineet ja ohjelmat mahdollistavat valokuvauksen suoraan potilastuolissa siten, että valokuvat siirtyvät suoraan potilastietojärjestelmään ilman välivaiheita. Myös hampaiston 3D-tallennus on laajasti käytössä suun terveydenhoidon alalla (8–13).

Valokuvausta voitaisiin mahdollisesti käyttää hyödyksi myös oikomishoidon seulonnassa. Mikäli seulonta voitaisiin tehdä valokuvia hyödyntäen, oikomishoidon erikoishammaslääkärin ei välttämättä tarvitsisi kohdata potilasta, vaan hän voisi tehdä seulonnan etänä. Tällä tavoin saataisiin mahdollisesti kustannussäästöä julkiseen terveydenhuoltoon. Toimiakseen luotettavasti valokuvaukseen perustuvan seulonnan tulisi kuitenkin olla osuvaa, kattavaa, oikea-aikaista ja kustannustehokasta, aivan kuten perinteisen kliinisen seulonnan.

Pilottitutkimuksen tavoitteet

Tämän pilottitutkimuksen tavoitteena oli kokeilla valokuvaukseen perustuvaa oikomishoidon seulontamenetelmää. Tavoitteena oli alustavasti tutkia, vastaako valokuvilla toteutettu seulonta perinteistä kliinistä seulontamenetelmää.

Aineisto ja menetelmät

Pilottitutkimuksen käytännön osuus toteutettiin Vantaan terveyskeskuksessa syksyllä 2018. Tutkimusryhmään otettiin mukaan Vantaalla asuvia kouluikäisiä lapsia yhdestä koulusta. Perushammaslääkärin tarkastukseen kutsuttaville lähetettiin tiedote pilottitutkimuksesta ja suostumuslomake valokuvien ottamista varten. Valtaosa lapsista oli kolmasluokkalaisia, mutta mukana oli myös muutamia lapsia muilta alakoulun luokilta. Tutkimukselle oli haettu etukäteen lupa Vantaan kaupungilta (8.6.2018/ VD/4800/13.00.00/2018). Erillistä eettistä lupaa ei katsottu tarvittavan.

Perushammaslääkäri otti tarkastuksen yhteydessä valokuvat potilaan suun sisältä kolmesta kuvakulmasta: edestä, oikealta sivulta ja vasemmalta sivulta hampaat yhteen purtuina. Lisäksi otettiin neljäs suukuva purennan syvyyden arvioimiseksi (kuvat 1 «»1 ja 2 «»2). Lisäksi otettiin vielä valokuva potilaan kasvojen profiilista oikealta puolelta sekä kasvokuva suoraan edestä. Perushammaslääkäri saattoi lisäksi ottaa lisäkuvia suun sisältä, mikäli katsoi sen tarpeelliseksi.

Kasvojen profiilikuvista pyrittiin arvioimaan kasvojen kasvumallia ja profiilin kuperuutta/koveruutta. Kasvokuvista arvioitiin kasvojen symmetrisyyttä. Kuvaukseen käytetttiin Panasonic EJ-CA02EPA -suukameraa, joka mahdollisti kuvien siirron suoraan potilastietojärjestelmään (Romexis). Lisäksi perushammaslääkäri palpoi potilaiden kulmahampaat ja merkitsi, olivatko ne palpoitavissa omilla paikoillaan vai ei.

Oikomishoidon erikoishammaslääkäri teki samoille lapsille perinteisen kliinisen tarkastuksen ja pisteytti purennat. Todellinen hoitoon otto tapahtui tämän perinteisen kliinisen pisteytyksen perusteella. Valokuvat katsoi ja pisteytti neljä eri oikojahammaslääkäriä (kolme oikomishoidon erikoishammaslääkäriä ja yksi oikomishoitoon erikoistuva hammaslääkäri), joista yksi oli sama henkilö, joka pisteytti purennat kliinisesti.

Samat henkilöt katsoivat ja pisteyttivät valokuvat kahdesti. Kuvien katsomisen välillä pidettiin vähintään 4 kk:n väli. Kliinisen pisteytyksen ja valokuvienkatsomisen välillä pidettiin samoin 4 kk:n väli, jotta kliinisen seulonnan tekijä ei kykenisi muistamaan kliinisen seulonnan perusteella antamiaan pisteitä. Kuvien pisteytys ja kliininen pisteytys tehtiin 10-portaisella pisteytyksellä (5, 6). Raja-arvona käytettiin pisteytystä 8, jolla siis hoitoon otto toteutui. Tuloksissa pisteet 1–4 poolattiin yhteen ja esitetään arvolla 4.

Tutkijoiden sisäistä ja tutkijoiden välistä luotettavuutta arvioitiin korrelaatiotestillä (Intraclass/Interclass Correlation Coefficient, ICC). Korrelaatiot laskettiin yksittäisen hammaslääkärin kahden eri pisteytyksen välille sekä eri hammaslääkärien välille. Lisäksi arvioitiin korrelaatiota valokuvaukseen perustuvan pisteytyksen ja kliinisen pisteytyksen välillä.

Tulokset

Perushammaslääkärin tarkastukseen kutsuttiin 58 lasta. Suostumus valokuvien ottoon ja niiden käyttöön tutkimusta varten saatiin 26 lapselta/perheeltä. Kolmen lapsen valokuvien tallennus potilasjärjestelmään ei onnistunut, joten lopullinen tutkittavien määrä oli 23.

Valokuviin perustuvat pisteytykset ja kliiniseen arvioon perustuvat pisteytykset ovat nähtävissä kuvissa 3 «»6 ja 4 «»7. Korrelaatiotestin tulokset ovat nähtävissä taulukoissa 1–3 «»3 «»4 «»5. Kun tarkastellaan hoitoon ottoa valokuvien perusteella verrattuna kliiniseen hoitopäätökseen yksittäisen hammaslääkärin kohdalla (eli hammaslääkärin, joka teki myös kliinisen seulonnan), vain yhden potilaan kohdalla päätös oli eri valokuvien perusteella verrattuna kliiniseen päätökseen (potilas W) (kuva 4 «»7). Ensimmäisellä kuvien arviointikerralla hammaslääkäri 2 (HML 2) ei ottanut kyseistä potilasta valokuvien perusteella hoitoon, mutta toisella valokuvien katselukerralla päätös oli eri. Kliinisen seulonnan perusteella potilasta ei otettu hoitoon.

Muiden potilaiden kohdalla hoitoonottopäätöksissä ei ollut ristiriitaa valokuvien ja kliinisen päätöksen välillä (kuva 4). Korrelaatio kliinisen pisteytyksen ja valokuviin perustuvan pisteytyksen välillä oli HML 2:n kohdalla kohtalainen (taulukko 3 «»5).

Kun verrataan kaikkia neljää oikojahammaslääkäriä ja kliinistä seulontaa, seulontapäätökset olivat sekavampia. 10 potilaan kohdalla päätös oli selkeä, ja potilasta ei otettu hoitoon valokuvien eikä kliinisen seulonnan perusteella. Kolmen potilaan kohdalla päätös oli selkeä, ja potilas otettiin hoitoon sekä valokuvien että kliinisen seulonnan perusteella. Kahdeksan potilaan kohdalla päätös oli kuitenkin epäjohdonmukainen, kun verrataan valokuvien perusteella tehtyä päätöstä kliiniseen päätökseen (kuva 3). Kokonaiskorrelaatio kaikkien valokuviin perustuvien pisteytysten ja kliinisen pisteytyksen välillä oli kohtalainen (taulukko 3 «»5).

Kun katsotaan pisteytyksiä kahdella eri kerralla, joiden välissä oli 4 kk:n väli, HML 1 vaihtoi mielipidettä hoitoon otosta kolmen potilaan kohdalla. HML 2 vaihtoi mielipidettä hoitoon otosta yhden potilaan kohdalla. HML 3 vaihtoi mielipidettä hoitoon otosta viiden potilaan kohdalla. HML 4 vaihtoi mielipidettä hoitoon otosta kolmen potilaan kohdalla.

HML 1:llä korrelaatio kahden eri pisteytyskerran pisteiden välillä oli kohtalainen. HML 2:lla ja 3:lla korrelaatio kahden eri pisteytyskerran pisteiden välillä oli hyvä. HML 4:llä korrelaatio kahden eri pisteytyskerran pisteiden välillä oli erinomainen (taulukko 1 «»3).

Pohdinta

Tämä tutkimus oli pilottitutkimus, jonka tarkoituksena oli alustavasti selvittää, voisiko valokuvausmenetelmää käyttää apuna oikomishoidon seulonnassa. Tavoitteena oli alustavasti tutkia, vastaako valokuvilla toteutettu seulonta perinteistä kliinistä seulontamenetelmää.

Pilottitutkimuksen perusteella voidaan todeta, että valokuvien perusteella tehdyt seulontapäätökset eivät olleet kokonaisuutena luotettavia tässä tutkimuksessa. Kokonaisuudessa korrelaatio kliinisen seulontapisteytyksen ja valokuviin perustuvan seulontapisteytyksen välillä oli kohtalainen, mutta yksittäisten hammaslääkärien kohdalla jopa huono.

Tutkimuksessa ei arvioitu seulontapäätösten yksimielisyyttä kliinisesti. Tämän tutkimuksen perusteella ei voida siis sanoa, johtuiko seulontapäätösten ristiriitaisuus hammaslääkärien kesken itse valokuvausmenetelmästä, vai olivatko eri hammaslääkärien seulontakriteerit epäyhtenevät. Tutkimuksessa ei myöskään tehty kliinistä pisteytystä kahdesti, joten ei voida arvioida kliinisen pisteyttäjän tilastollista luotettavuutta.

Aikaisemmassa tutkimuksessa on todettu, että 10-portainen pisteytysjärjestelmä toimii luotettavasti, kun sitä käyttää yksi menetelmän käyttöön perehtynyt hammaslääkäri. Kuitenkin on todettu, että useamman hammaslääkärin on vaikea tehdä yhteneviä arvioita samasta purennasta 10-portaista asteikkoa käyttämällä (18).

Kuvauslupa tutkimuskäyttöön saatiin vain 26 potilaalta, vaikka tarkastettavia potilaita oli 58. Tähän vaikutti se, että lapset tulivat useimmiten tarkastukseen yksin ilman huoltajaa, koska tarkastukset tehtiin koulupäivän aikana. Monet lapset olivat hukanneet lupalapun tai kertoivat, ettei se ollut saapunut kotiin.

Tutkimuksessa käytetty kamera ei mahdollistanut riittävän laadukkaiden suukuvien ottoa seulontaa ajatellen. Tutkimukseen valittiin Panasonic EJ-CA02EPA -suukamera, koska se oli tutkimushetkellä ainoa kamera, joka mahdollisti valokuvien siirron suoraan käytössä olleeseen potilastietojärjestelmään ilman välitallennuksia. Alun perin tavoitteena oli käyttää kuvaukseen 3D-skanneria siten, että koko purenta skannattaisiin potilastietojärjestelmään. Tämä osoittautui kuitenkin nykytekniikalla liian hitaaksi menetelmäksi, koska kuvaus toteutettiin perushammaslääkärin 20 minuutin tarkastusajan yhteydessä. Lisäksi ongelmaksi muodostui, ettei skannattua tiedostoa voitu tallentaa suoraan käytössä olleeseen potilastietojärjestelmään.

Jotta nyt pilotoitu valokuvaukseen perustuva seulontamalli toimisi käytännössä, pitäisi jokaisella tarkastuksia tekevällä hammaslääkärillä ja suuhygienistillä olla käytössä kamera, joka mahdollistaisi nopean ja laadukkaan valokuvauksen ja kuvien suoran siirtymisen potilastietojärjestelmään. Yksittäisen valokuvan tulisi olla kuvauskentältään laajempi ja myös hammaskaarten okklusaalikuvaus tulisi sisällyttää kuvaukseen, jotta ahtauden arviointi olisi helpompaa. Tutkimuksessa käytetyistä valokuvista ei pystynyt luotettavasti arvioimaan poskihammasalueiden purentasuhdetta sagittaalisesti/ vertikaalisesti/transversaalisesti.

Mikäli seulonnassa käytettäisiin valokuvausmenetelmää, tulisi ottaa huomioon, että perushammaslääkärin/ suuhygienistin vastuulle jää kulmahampaiden palpointi sekä potilaan fyysisen ja henkisen kasvun arviointi. Oikomishoidon oikea ajoitus on merkittävä tekijä hoidon onnistumisessa, joten myös näitä tekijöitä on syytä pohtia, mikäli valokuvausmenetelmää halutaan hyödyntää.

Pilottitutkimuksen perusteella koettiin, että menetelmänä valokuvausseulonta on kehittämiskelpoinen, jos löydetään sopiva ja kustannustehokas tapa kuvata. Valokuvausmenetelmää voitaisiin hyödyntää erityisesti pienissä kunnissa, joissa ei välttämättä ole omaa oikomishoidon erikoishammaslääkäriä. Menetelmää voitaisiin hyödyntää myös esiseulonnan tukena erityisesti kunnissa, missä esiseulontavastuuta on siirretty suuhygienisteille.

Haapamäki ym. julkaisivat vuonna 2020 tutkimuksen, jossa oli selvitetty oikomishoidon seulonnan työnjakoa Suomen kunnissa. Tutkimuksessa todettiin, että varsinaisen potilasvalinnan teki oikomishoidon erikoishammaslääkäri 29 kunnassa (50 %) ja apuoikoja 14 kunnassa (24 %). Yhdeksässä kunnassa (16 %) käytettiin molempia edellä mainittuja tapoja. Lopuissa kunnissa potilasvalinnan tekivät hammaslääkärit tai suuhygienistit tavallisen tarkastuksen yhteydessä. Yhteensä tutkimuksessa oli mukana 58 Suomen kuntaa (7).

Mikäli tutkimusta aiheesta halutaan jatkaa, se tulisi tehdä isommalla potilasmäärällä (power calculation tämän tutkimuksen perusteella) ja toisella kamerasysteemillä/kuvaustekniikalla.

Kirjoitus liittyy Anne-Maria Aulun ortodontian erikoishammaslääkärin tutkintoon kuuluvaan tutkimusprojektiin.

Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia, jotka voisivat vaikuttaa kirjoituksen sisältöön.

Aineisto, johon tämä kirjoitus perustuu, voidaan pyydettäessä toimittaa pyytäjälle. Haluamme kiittää tutkimuksessa mukana olleita potilaita, jotka mahdollistivat tämän pilottitutkimuksen toteuttamisen.