Suomen Hammaslääkärilehti

Eosinofiilinen haavauma lapsen limakalvoilla

Suomen Hammaslääkärilehti
2021;12(28):48-52
Erkka Oksanen, Elina Salasuo, Anna Reilent, Erika Uusitupa ja Johanna Vaalas

Käynyt läpi vertaisarvioinnin. Hyväksytty julkaistavaksi 20.8.2021.

Terveyskeskushammaslääkäri totesi 7-vuotiaalla tytöllä molemmin puolin alaleuan huulipoimuissa laajat persistoivat kliinisesti granulomatoottiset limakalvomuutokset ja lähetti potilaan erikoisairaanhoitoon suu- ja leukakirurgian poliklinikalle. Muutokset olivat muuten oireettomia, mutta ne häiritsivät tyttöä ruokailujen yhteydessä eivätkä olleet pienentyneet kuukauden seurannan aikana.

Histopatologisen koepalan vastauksena saatiin eosinofiilinen haavauma ja laboratoriokokeissa todettiin voimakas eosinofilia (B-Eos 1,83 x 109/l). Muutokset poistettiin kokonaisuudessaan yleisanestesiassa, ja neljän kuukauden kuluttua limakalvot olivat täysin parantuneet.

Tämän tapausselostuksen perusteella eosinofiilisen haavaumamuutoksen kirurginen poisto johti hyvään lopputulokseen.

Eosinofiilejä on noin 2–4 % veren valkosoluista. Ne syntyvät luuytimessä ja kypsyttyään siirtyvät verenkierron kautta kudoksiin, missä suurin osa niistä sijaitsee (1). Eosinofiilien toiminta ja tehtävät eivät edelleenkään ole täysin tunnettuja, mutta niiden ajatellaan osallistuvan immuunipuolustuksen aktivaatioon, kudosten uudistumiseen ja muiden immuunisolujen ylläpitoon (1–3).

Viitearvot vaihtelevat iän mukaan, mutta lapsilla eosinofiliasta puhutaan määrän ollessa yli 0,5 x 109/l. Moniin tiloihin ja sairauksiin liittyy eosinofiliaa, joista yleisimpiä lapsilla ovat allergiset sairaudet ja tulehdukset (taulukko 1 «»1) (1).

Eosinofilia voidaan jakaa lievään (0,5–1,5 x 109/l), keskivaikeaan (1,5– 5,0 x 109/l) ja vaikeaan (> 5,0 x 109/l) (4). Lievä tai ohimenevä eosinofilia on suhteellisen tavallinen, yleensä harmiton löydös lapsipotilailla. Sen sijaan huomattava ja pysyvä eosinofilia on harvinaisempaa ja edellyttää jatkotutkimuksia (5). Hypereosinofiliasta (HE) puhutaan, kun eosinofiilit pysyvät ≥ 1,5 x 109/l vähintään kahdesti kuukauden välein mitattuna (6). Harvinaisena sairautena eosinofilian taustalta voi löytyä hypereosinofiilinen syndrooma (HES), jossa pysyvän eosinofilian (≥ 1,5 vähintään kahdesti kuukauden välein) lisäksi todetaan kohde-elinvaurio muiden mahdollisten syiden (taulukko 1) ollessa poissuljettuja (4). Eosinofiilien aiheuttamia elin- ja kudosvaurioita kuvaavia oireita ovat muun muassa iho-, keuhko-, ruoansulatuskanava- ja sydänoireet (4). Taudin patogeneesi on osittain tuntematon ja hoito yksilöllistä (7).

Suun limakalvojen eosinofiiliset haavaumat

Suun limakalvojen eosinofiiliset haavaumat ovat harvinaisia, hyvänlaatuisia ja itsestään rajautuvia (8, 9). Niiden patogeneesi on tuntematon, mutta trauman on arvioitu olevan suuressa roolissa muutoksen synnyssä (8, 10, 11). Taustalla on arvioitu olevan reaktioita useisiin mahdollisiin aiheuttajiin, joten haavaumaa on esitetty pidettäväksi reaktiivisena tilana, jonka etiologia on tuntematon (10, 11). Esimerkiksi Epstein–Barrin virusinfektion yhteydessä on todettu eosinofiilisia haavaumia (10). Haavaumia voi ilmaantua kaikissa ikäryhmissä sukupuolesta riippumatta (8). Yleisimmin niitä esiintyy kielessä; muita tyypillisiä alueita ovat posken limakalvo ja huuli (8, 10, 11).

Useimmiten suun eosinofiiliset haavaumat paranevat itsestään noin kuukaudessa ja ne uusiutuvat keskimäärin 15 %:ssa tapauksista (8). Limakalvon muutosalueella on usein haavauma tai haavaumia, jotka voivat olla aristavia (8). Ne voivat muistuttaa pahanlaatuista muutosta, traumaattista haavaumaa, infektioita, tuberkuloosia tai primaaria syfilistä (9). Histopatologisena löydöksinä todetaan lymfosyytlymfosyyttejä, eosinofiilejä, neutrofiilejä, plasmasoluja ja histiosyyttejä (8, 10, 11).

Esitiedot

Terveyskeskushammaslääkäri lähetti 7-vuotiaan tytön persistoivien suun limakalvomuutosten vuoksi Päijät- Hämeen keskussairaalan suu- ja leukakirurgian poliklinikkaan. Hoitoon lähetettäessä alaleuan huulipoimuissa oli ollut molemminpuolisesti noin kuukauden ajan ruokailua häiritsevät limakalvomuutokset. Taustalla tytölla oli infektioastma sekä useita ruoka- ja PRICK-testein todettuja siite- ja eläinpölyallergioita sekä atooppinen iho. Hän oli sairastanut alle vuoden ikäisenä tehohoitoa vaatineen adenovirusbronkioliitin sekä myöhemmin hevosaltistuksesta kehittyneen astmakohtauksen, joka niin ikään vaati tehohoitoa. Lääkityksenä hänellä oli Bufomix 80/4,5 μg 1 x 2/vrk ja Montelukast 5 mg 1 x 1/vrk sekä siitepölykaudella antihistamiini ja nenäkortisonisuihke.

Hänen äidillään oli ollut lapsuudesta lähtien erittäin korkeita IgE-tasoja, hankala atopia, allerginen astma, lukuisia allergioita sekä yliherkkyyksiä, hypereosinofiliaa sekä eosinofiilinen gastroenteriitti. Lääkityksenä äidillä oli ollut alkuun kortisoni ja nykyisin biologinen lääke (Dupixent).

Kliininen tilanne tulovaiheessa

Suu- ja leukakirurgian erikoishammaslääkärin vastaanotolla potilaalla todettiin molemminpuolisesti alaleuanhuulipoimun takaosassa kliinisesti granulomatoottisen näköistä limakalvomuutosta noin kolmen senttimetrin matkalla pituus- ja yhden senttimetrin verran leveyssuunnassa; korkeutta muutoksilla oli muutamia millimetrejä (kuva 1 «»2). Limakalvomuutokset olivat pinnallisesti ehjiä eivätkä aiheuttaneet oireita, paitsi ajoittain kirvelyä ja kipua ruuan jäädessä muutoksen poimujen väliin. Muuten kieli ja limakalvot olivat normaalin näköiset, eikä turvotuksia suussa tai kaulalla ollut havaittavissa. Muutokset valokuvattiin ja niistä otettiin tutkimuskäynnin yhteydessä histopatologinen (PAN) koepala.

Erotusdiagnostiikka

Tapausselostuksemme eosinofiilinen haavauma muistutti kliinisesti suun granulomatoottista muutosta, joita voidaan havaita Crohnin taudissa, sarkoidoosissa, tuberkuloosissa, vierasesineen aiheuttamassa kudosreaktiossa ja orofasiaalisessa granulomatoosissa. Orofasiaalista granulomatoosia suositellaan käyttämään terminä, kunnes kaikki muut granulomatoottiset sairaudet on poissuljettu (12).

Orofasiaalisessa granulomatoosissa todetaan löydöksinä huulten turvotusta, suun haavaumia, tyypillisimmin posteriorisen posken limakalvon alueelle paikantuvaa hetulamaista turvotusta, ikenien kivutonta turvotusta, kielen uurteisuutta, kasvojen turvotusta ja punoitusta. Etiologia on tuntematon, ja mahdollisiksi aiheuttajiksi on arvioitu muun muassa ruoka-aineita, ruoan lisäaineita, hammashoidon materiaaleja ja mikrobiologisia aiheuttajia, kuten bakteereja ja viruksia (12, 13).

Crohnin tauti on krooninen granulomatoottinen sairaus, jonka etiologia on tuntematon. Se voi ilmentyä missä tahansa ruoansulatuskanavan alueella, mukaan lukien suun limakalvoilla (13). Suumuutokset voivat edeltää suoliston tulehduksen alkamista tai ilmentyä samanaikaisesti (14). Myös sarkoidoosi on etiologialtaan tuntematon systeeminen granulomatoottinen sairaus, joka vaikuttaa useaan elimeen, tyypillisimmin keuhkoihin (13). Suumuutokset ovat melko harvinaisia, mutta yleisimmin on todettu hampaiden liikkumista seurauksena nopeasta alveoliluukadosta. Muita suumuutoksia ovat limakalvon oireeton turvotus, ientulehdus ja haavaumat (13, 15).

Tuberkuloosi on yksi kehitysmaiden yleisimmistä kroonisista granulomatoottisista infektiosairauksista. Sen suumanifestaatiot ovat kuitenkin harvinaisia esiintyvyyden ollessa 0,5–5 % (16). Kliinisesti orofasiaalista granulomatoosia voivat muistuttaa myös limakalvon lymfaattiseen kudokseen liittyvä lymfooma (mucosal associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma) (17) sekä mahdollisesti myös plasmaplastinen lymfooma (PBL), joka on harvinainen ja aggressiivinen suuri B-solulymfooma. Se todetaan tyypillisesti HIV-positiivisilla potilailla, ja suulöydökset ovat hyvin yleisiä. Nämä ovat kuitenkin erotettavissa toisistaan histopatologisesti (18).

Langerhansinsoluhistiosytoosi on usein esitetty eosinofiilisen haavauman erotusdiagnostiikassa (11). Se on harvinainen hematologinen sairaus, joka on lapsilla yleisempi kuin aikuisilla. Tauti on hyvänlaatuinen, mutta käyttäytyy pahanlaatuisen tavoin. Se voi vaurioittaa useita elimiä, tyypillisimmin luita, erityisesti pään ja kaulan alueella. Kliinisesti seurauksena voidaan todeta myös ikenen kuoliota, haavaumia ja verenvuotoa sekä hampaiden lisääntynyttä liikkuvuutta. Sairauden seurauksena luiden alueelle tulee osteolyyttisiä leesioita. Histopatologisesti todetaan runsaasti histiosyyttejä, joiden lisäksi nähdään tyypillisesti myös eosinofiilejä ja plasmasoluja (19).

Hoidon suunnittelu ja toteutus

Potilas ohjattiin lasten hammashoidon erikoishammaslääkärin vastaanotolle. Hänellä todettiin ehyt täysilukuinen maitohampaisto, jossa ei todettu limakalvoja ärsyttäviä tekijöitä. Ensimmäinen vaihdunta oli alkamassa, ja suuhygienia oli hyvällä tasolla. Hammastahna vaihdettiin natriumlauryylisulfaatittomaan ja potilasta ohjeistettiin kaneli- ja bentsoehappovapaaseen ruokavalioon (vältetään muun muassa virvoitusjuomia, makujogurtteja, jellykarkkeja, purkkaa, omenaa, appelsiinia, kaakaota, suklaata, hunajaa) limakalvoja ärsyttävien tekijöiden poissulkemiseksi. Potilaalla oli jo aiemmin ollut normaalia suppeampi ruokavalio monien ruoka-aineallergioiden takia. Edellisellä käynnillä otetun PAD-näytteen vastauksena saatiin eosinofiilinen haavauma (kuvat 2 «»3 ja 3 «»4).

Potilaasta konsultoitiin sairaalamme lastenlääkäriä sekä HUS Iho- ja allergiasairaalaa. Verenkuvaa tutkittiin laajoilla laboratoriotutkimuksilla. Valkosoluerottelussa eosinofiilien (B-Eos) määrä oli reilusti koholla, 1,83 (viitearvo 0,10–0,30 x 109/l), mutta muuten selvästi normaalista poikkeavia löydöksiä ei todettu. Laboratoriotutkimusten perusteella potilaalla oli keskivaikeaan hypereosinofiliaan (yli 1,50 x 109/l) sopivat löydökset. Todennäköisesti tytön tauti on hyvin samanlainen kuin äidillä, iho-oireiden ollessa kuitenkin selvästi rauhallisempia. Seuranta jatkuu lastenlääkärillä. Konsultaatiovastauksen perusteella suun limakalvomuutokset päädyttiin poistamaan kirurgisesti.

Yleisanestesiassa monopolaarisella diatermialla kuorittiin molemmin puolin posken kääntöpoimun ja osin hammasharjanteenkin hetulamaiset limakalvomuutokset pois niin, että limakalvonalais- ja lihaskerrokset jäivät suojaamaan luuta ja mentaaliaukkoa (kuvat 4 «»5 ja 5 «»6). Lopuksi Tisseel-kudosliima (valmistaja Baxter) asetettiin molemmin puolin raakahaavapinnan suojaksi, ja alue jätettiin paranemaan sekundaarisesti.

Potilaan limakalvoilla oli kolmen viikon kontrollissa enää lievää epätasaisuutta ja punoitusta. Lopullisessa kudostutkimuksessa saatiin samat löydökset kuin biopsiassa. Neljän kuukauden kontrollissa limakalvot olivat erinomaisesti parantuneet, eikä toimenpidealueita juurikaan pysty erottamaan muusta limakalvosta (kuva 6).

Pohdinta

Tämän potilastapauksen perusteella eosinofiilisen haavaumamuutoksen kirurginen poisto voi johtaa hyvään lopputulokseen. Kuten valokuvista on nähtävissä, arpeutuminen oli vähäistä, eivätkä toimenpidealueiden limakalvot paranemisajan jälkeen selvästi erottuneet vieruskudoksista. Mezei ym. suosittelevat eosinofiilisten haavaumien konservatiivista hoitoa (8). Potilaallamme muutokset olivat kuitenkin suuria ja häiritseviä, eivätkä ne olleet parin kuukauden aikana pienentyneet lainkaan, joten päädyttiin niiden poistoon. Seguran ja Pujolin julkaisun perusteella muutosten kirurginen poisto on yleinen tapa hoitaa persistoivat tapaukset, ja hyviä tuloksia on raportoitu aiemmin muun muassa Dhanrajanin ja Cropleyn sekä Adan ym. tapausselostuksissa (11, 20, 21). Suun limakalvojen eosinofiilisistä haavaumista on kirjallisuudessa vähän julkaisuja, ja laajempia tutkimuksia aiheesta tarvitaan.

Kiitokset dosentti Juho Suojaselle ja erikoislääkäri Arttu Mäkiselle.

Erkka Oksanen, suu- ja leukakirurgian erikoistuva hammaslääkäri
Päijät-Hämeen keskussairaala, PHHYKY
Elina Salasuo, hammaslääkäri
Päijät-Hämeen keskussairaala, PHHYKY
Anne Reilent, hammaslääkäri
Päijät-Hämeen keskussairaala, PHHYKY
Erika Uusitupa, lastentautien erikoistuva lääkäri
Vaasan keskussairaala
Johanna Vaalas, lasten hammashoidon erikoishammaslääkäri
Päijät-Hämeen keskussairaala, PHHYKY

Kirjallisuutta

  1. Blanchard C, Rothenberg ME. Chapter 3 Biology of the Eosinophil. Adv Immunol 2009; 101: 81–121.
  2. Wen T, Rothenberg ME. The regulatory function of eosinophils. Microbiology spectrum 2016; 4(5): 257.
  3. Lucendo AJ. Eosinophilic diseases of the gastrointestinal tract. Scand J Gastroenterol 2010; 45(9): 1013–21.
  4. Burris D, Rosenberg CE, Schwartz JT, Zhang Y, Eby MD, Abonia JP. ym. Pediatric hypereosinophilia: characteristics, clinical manifestations, and diagnoses. J Allergy Clin Immunol Pract 2019; 7(8): 2750,2758.e2.
  5. Schwartz JT, Fulkerson PC. An Approach to the evaluation of persistent hypereosinophilia in pediatric patients. Front Immunol 2018 ;9: 1944.
  6. Valent P, Klion AD, Horny H, Roufosse F, Gotlib J, Weller PF. ym. Contemporary consensus proposal on criteria and classification of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol 2012; 130(3): 607,612.e9.
  7. Dispenza M, Bochner B. Diagnosis and novel approaches to the treatment of hypereosinophilic syndromes. Curr Hematol Malig Rep 2018; 13(3): 191–201.
  8. Mezei MM, Tron VA, Stewart WD, Rivers JK. Eosinophilic ulcer of the oral mucosa. J Am Acad Dermatol 1995; 33(5, Part 1): 734–40.
  9. Bortoluzzi MC, Passador-Santos F, Capella DL, Manfro G, Nodari J. ym. Eosinophilic ulcer of oral mucosa: a case report. Ann Stomatol (Roma) 2012; 3(1): 11–3.
  10. Abdel-Naser MB, Tsatsou F, Hippe S, Knolle J, Anagnostopoulos I, Stein H. ym. Oral eosinophilic ulcer, an Epstein–Barr virus-associated CD30+ lymphoproliferation? Dermatology (Basel) 2011; 222(2): 113–8.
  11. Segura S, Pujol R. Eosinophilic ulcer of the oral mucosa: a distinct entity or a non-specific reactive pattern? Oral Dis 2008; 14(4): 287–95.
  12. Tilakaratne WM, Freysdottir J, Fortune F. Orofacial granulomatosis: review on aetiology and pathogenesis. J Oral Pathol Med 2008; 37(4): 191–5.
  13. Leão JC, Hodgson T, Scully C, Porter S. Review article: orofacial granulomatosis. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(10): 1019–27.
  14. Skrzat A, Olczak-Kowalczyk D, Turska- Szybka A. Crohn's disease should be considered in children with inflammatory oral lesions. Acta Paediatr 2017; 106(2): 199–203.
  15. Suresh L, Radfar L. Oral sarcoidosis: a review of literature. Oral Dis 2005; 11(3): 138–45.
  16. Gupta S, Vats P, Jha A, Singh K, Ghosh S, Tandon S. ym. Gingival manifestations of tuberculosis in pediatric patients: series of 4 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2019; 128(5): 508–14.
  17. Gerami P. Oral mucosal MALT lymphoma clinically simulating oral facial granulomatosis. Int J Dermatol 2007; 46(8): 868–71.
  18. Zizzo M, Zanelli M, Martiniani R, Sanguedolce F, De Marco L, Martino G. ym. Oral plasmablastic lymphoma. Medicine (Baltimore) 2020; 99(39): e22335.
  19. Hammouri EH, Sweidan HA, AShokaibi O, Al Omari L. Langerhans cell histiocytosis: A case report with oral manifestations and the role of pediatric dentists in the diagnosis. Clin Case Rep 2020; 8(3): 545–9.
  20. Dhanrajani P, Cropley P. Oral eosinophilic or traumatic ulcer: A case report and brief review. Natl J Maxillofac Surg 2015; 6(2): 237–40.
  21. Ada S, Seckin D, Tarhan E, Buyuklu F, Cakmak O, Arikan U. Eosinophilic ulcer of the tongue. Australas J Dermatol 2007; 48(4): 248–50.