Suomen Hammaslääkärilehti

Digitaalisten menetelmien ja kalvo-oikomisen käyttö oikojien vastaanotoilla

Suomen Hammaslääkärilehti
2022;2(29):26-31
Annette Linko, Kari Rantavuori ja Anna-Liisa Svedström-Oristo

Kyselytutkimus: Digitaalisten menetelmien ja kalvo-oikomisen käyttö Suomessa oikomishoitoa tekevien hammaslääkärien vastaanotoilla

Hyväksytty julkaistavaksi 7.10.2021.

Lähtökohdat

Intraoraaliskannerien ja erilaisten digitaalisten sovellusten käyttö sekä kalvo-oikominen ovat yleistyneet suun terveydenhuollossa. Tässä kyselytutkimuksessa haluttiin selvittää, kuinka laajasti niitä käytetään oikomishoidossa.

Menetelmät

Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian Ortodontian jaoston jäsenille (n = 353) lähetettiin tammikuussa 2020 sähköpostitse kysely, jonka avulla kartoitettiin skannerien yleisyyttä ja käyttökohteita sekä laitehankintoihin liittyviä kysymyksiä. Lisäksi selvitettiin kalvohoitojen yleisyyttä ja sitä, miten pitkältä ajalta vastaajille oli kertynyt kokemusta näistä hoidoista.

Tulokset

Kyselyyn vastasi 135 henkilöä (39 %), joista 90 % oli oikomishoidon erikoishammaslääkäreitä tai erikoistuvia. Useampi kuin kaksi kolmesta ilmoitti, että vastaanotolla on skanneri tai sellaista ollaan hankkimassa. Vain puolet niistä, joiden työpaikalla oli skanneri, ilmoitti käyttävänsä sitä. Skannerit jakautuivat tasaisesti julkiselle ja yksityiselle sektorille. Neljännes kyselyyn osallistuneista raportoi tekevänsä myös kalvo-oikomista; näistä joka toisella oli kyseisestä hoitomuodosta alle kolmen vuoden kokemus.

Johtopäätökset

Digitaalisten tekniikoiden ja niihin liittyvien sovellusten tehokas hyödyntäminen oikomishoidossa edellyttää helposti saatavilla olevaa lisäkoulutusta.

Digitaalisten laitteiden ja sovellusten käyttö on viime vuosina lisääntynyt myös oikomishoidossa. Jo 1980-luvulta lähtien markkinoille on tullut erilaisia intraoraaliskannereita. CAD/CAM-tekniikkaa (computer- aided design / computer-aided manufacturing) käytettiin hammaslääketieteessä aluksi kruunuhiontojen jäljentämisessä ja keraamisten täytteiden valmistuksessa. Skannausten katsotaan olevan yhtä tarkkoja kuin perinteisten jäljennösten, ja niiden perusteella voidaan valmistaa hyvin istuvia kojeita (1, 2). Markkinoilla on lukuisia eri valmistajien intraoraaliskannereita, ja teknologia kehittyy nopeasti (3).

Suuskannerit ovat käyttäjäystävällisiä, ja skannaaminen käy yleensä sujuvasti. Koko hampaiston skannaaminen voidaan aloittaa joko ylä- tai alahammaskaarelta, minkä jälkeen kone ohjaa käyttäjän skannaamaan vastakkaista hammaskaarta. Purenta rekisteröidään siten, että potilas puree hampaansa yhteen ja purentasuhde skannataan sulkuksen suunnasta. Skannaamiseen käytetään erillistä käsikappaletta, joka siirtää hampaiston kuvat skanneriin. Tämän jälkeen skanneri laskee kuvista kolmiulotteisen mallin tietokoneen ruudulle. Schottin ja työtoverien (4) tutkimuksessa todettiin, että neljännen vuosikurssin hammaslääketieteen opiskelijat, joilla ei ollut aiempaa kokemusta perinteisten alginaattijäljennösten ottamisesta eikä skannaamisesta, onnistuivat perehdytyksen jälkeen jäljennösten otossa yhtä hyvin alginaatilla ja digitaalisella intraoraaliskannerilla. Tutkimusten perusteella digitaalinen jäljentäminen on perinteistä jäljentämistä nopeampaa ja potilaat kokevat sen perinteistä menetelmää miellyttävämpänä (1, 5, 6). Kiviahde työryhmineen (7) havaitsi tutkimuksessaan, että digitaalisten mallien perusteella tehdyt mittaukset ovat jopa perinteisistä kipsimalleista tehtyjä mittauksia tarkempia ja myös toistettavuudeltaan parempia.

Skannerilla kerätty tieto siirretään ja tallennetaan 3D-tiedostona tietokoneelle, jossa sitä voidaan hyödyntää eri ohjelmistoissa. Yleisin tiedostomuoto on nykyisin STL (standard triangle language). Mahdollisia käyttöalueita ovat muun muassa mallien analysointi ja tulostaminen, digitaalinen varastointi, oikomiskojeiden suunnittelu sekä oikomiskalvojen ja kiinteiden kojeiden tilaaminen. Tulostettu koje voi olla joko akryyliä, kuten stabilisaatiokisko, tai metallia, kuten ortodonttiset kiinnikkeet ja linguaalikaaret. Yhdistelmäkojeet, esimerkiksi pinteitä sisältävät aktivaattorit, valmistetaan edelleen perinteiseen tapaan artikulaattorissa, mutta myös niiden valmistuksessa voidaan hyödyntää tulostettuja malleja.

Kalvo-oikomisesta on tietyissä tilanteissa tullut varteenotettava vaihtoehto perinteisille kiinteäkojehoidoille (8). Suurten kansainvälisten yhtiöiden markkinoinnin seurauksena myös potilaat kyselevät nykyään usein mahdollisuutta kalvo-oikomishoitoon. Valmistajat ovat kehittäneet ohjelmistojaan ja kalvojen tuotantomenetelmiä jo kymmenien vuosien ajan. Tällä hetkellä kalvohoito toteutetaan yleensä niin sanotulla vetokalvotekniikalla. Potilaan hampaiden liikkuminen virhepurennasta toivottuun asemaan suunnitellaan tietokoneohjelman avulla, ja kustakin välivaiheesta tulostetaan oma mallinsa. Mallien perusteella valmistettujen vetokalvojen avulla tämä haluttu liike saadaan siirrettyä hampaistoon. Tällä hetkellä tutkitaan, olisiko oikomiskalvot mahdollista tulostaa 3D-tulostimella suoraan, jolloin säästyttäisiin sekä välimallien että vetokalvojen valmistamiselta (9).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kartoittaa digitaalisten menetelmien ja kalvo-oikomisen käytön yleisyyttä Suomessa oikomishoitoa tekevien hammaslääkärien vastaanotoilla.

Aineisto ja menetelmät

Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian Ortodontian jaoston jäsenille lähetettiin tammikuussa 2020 sähköinen Webropol-kysely. Ortodontian jaostoon kuului tuolloin 353 jäsentä: 201 erikoishammaslääkäriä ja 152 peruskoulutettua hammaslääkäriä.

Erikoishammaslääkärijäsenistä oli eläkkeellä 84 ja muista jäsenistä 22. Virheellisten sähköpostiosoitteiden (n = 10) vuoksi kysely tavoitti 343 henkilöä.

Työskentelyyn ja työuraan liittyvien taustatietojen lisäksi kyselyssä kartoitettiin skannerien hankintaan liittyviä asioita, skannerien käytön yleisyyttä, käyttökohteita ja käytössä ilmenneitä haasteita. Lisäksi selvitettiin kalvooikomisen yleisyyttä ja sitä, miten pitkältä ajalta vastaajille oli kertynyt kokemusta kalvohoidoista. Kysely sisälsi sekä monivalinta- että avoimia kysymyksiä. Vastaaminen oli vapaaehtoista ja tapahtui nimettömänä. Kyselyyn vastaamisesta lähetettiin muistutus kaksi viikkoa ensimmäisen postituksen jälkeen.

Helmikuun alkuun mennessä kyselyyn vastasi 135 henkilöä (39 % kyselyn saaneista), joista 112 oli naisia ja 23 miehiä. Vastaajista oikomishoidon erikoishammaslääkäreitä oli 98 (73 %), erikoistuvia hammaslääkäreitä 23 (17 %) ja hammaslääketieteen lisensiaatteja 13 (10 %). Yhden vastaajan erikoisala oli muu kuin hampaiston oikomishoito.

Vastanneista alle 30-vuotiaita oli 2 % (n = 3), 30–39-vuotiaita 25 % (n = 34), 40–49-vuotiaita 20 % (n = 26), 50–59-vuotiaita 32 % (n = 43), 60–69-vuotiaita 16 % (n = 21) ja yli 70-vuotiaita 5 % (n = 7). Vastanneista 66 % (n = 56) oli työskennellyt oikomishoidon parissa 5–25 vuotta ja 27 % (n = 27) alle 5 vuotta.

Väestöpohjaan suhteutettuna vastaajien jakauma oli maantieteellisesti tasainen: Helsingin yliopistollisen sairaalan (HYKS) alueella työskenteli 44 %, Tampereen yliopistollisen sairaalan (Tays) alueella 17 %, Turun yliopistollisen keskussairaalan (TYKS) alueella 16 %, Oulun yliopistollisen sairaalan (OYS) alueella 12 % ja Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) alueella 11 % vastaajista. Suurin osa vastaajista ( 53 %) työskenteli päätoimisesti yli 100 000 asukkaan kunnassa; 41 % toimi 20 000–100 000 asukkaan kunnassa ja 6 % tätä pienemmässä kunnassa. Vastaajista 63 % työskenteli pääasiassa terveyskeskuksessa, 15 % sairaalassa, 11 % yksityisvastaanotolla ja 6 % yliopistossa. Useampi kuin joka kolmas vastaaja toimi sekä julkisella että yksityisellä sektorilla. Päätyönään kliinistä oikomishoitoa teki 92 %, opetustyötä 5 % ja hallinnollista tai tutkimustyötä 1 %. Viisi vastaajaa ilmoitti olevansa eläkkeellä.

Tulokset

Suuskannerin hankinta

Kyselyyn vastanneista 28 (21 %) oli itse osallistunut skannerin hankintaan. Vastaajista kolme kertoi, että skanneri oli hankittu jo ennen vuotta 2016; kuusi vastaajaa raportoi skannerin hankinta- ajankohdaksi vuodet 2017–2018 ja 16 vastaajaa vuodet 2019–2020. Kuusi vastaajaa kertoi, että alkuperäinen skanneri oli jo ehditty uusia.

Kyselyyn vastanneista 51 % (n = 67/131) ilmoitti, että heidän työpaikallaan – yhdellä tai useammalla – oli skanneri. Noin puolet niistä vastaajista, joilla oli skanneri käytettävissään (n = 37), oli käyttänyt sitä. Skanneria käytti päivittäin tai viikoittain 15 vastaajaa. Skannerit jakautuivat tasaisesti julkiselle ja yksityissektorille (kuva 1 «»1).

Vastaajista 49 % (n = 64/131) ilmoitti, että työpaikalle tai -paikoille ei vielä ollut hankittu skanneria. Näistä vastaajista 44 % (n = 28/64) kuitenkin kertoi, että skanneri oli jo tilattu tai että sen hankinta oli budjetoitu seuraavalle kaudelle. Loput 56 % ilmoitti, ettei skannerin hankintaa ollut harkittu.

Kuva 2 «»2 esittää skannerien hankinnassa ilmenneitä haasteita. Yleisimpinä haasteina mainittiin se, että laitteiden vertailu oli vaikeaa, sekä hankaluudet laitteiden yhdistämisessä tietojärjestelmiin. Muita vastaajien esiin nostamia ongelmia olivat laitteiden korkea hinta, organisaation haasteellinen hankintaprosessi, kilpailutuksen tekeminen ja tiedonsiirtoon liittyvät pulmat.

Skannerin käyttö

Yleisimmin suuskanneria käytettiin oikomiskalvojen tilaamiseen (kuva 3 «»3). Kuvassa 3 mainittujen käyttötarkoitusten lisäksi skannereita hyödynnettiin vastausten mukaan uniapneakiskojen tilaamisessa, vastaanotolla valmistettavien mallien ja prässikiskojen tekemisessä, dokumentoinnissa ja retentiolankojen valmistuksessa. Epätietoisuus siitä, voiko STL-tiedoston liittää potilastietoihin, oli yleistä. Käyttäjistä vain 37 % ilmoitti saavansa STL-datan liitettyä potilastietoihin.

Yleisin ongelma suuskannerin käytössä liittyi vastaajien mukaan purennan kohdistamiseen. Muita vastaajien nimeämiä ongelmia olivat suulaen ja suunpohjan kuvaamisen sekä kulmahammasalueen skannaamisen haasteellisuus; ongelmana mainittiin myös haamukuvien ilmaantuminen (kuva 4 «»4). Vastaajat korostivat, että skannerin kalibrointi oli työn onnistumisen edellytys. Kolme vastaajaa ilmoitti, ettei skannerin käytössä ollut ilmennyt ongelmia.

Laitetukea oli saatu tavallisimmin laitetoimittajalta (kuva 5 «»5).

Kalvo-oikominen

Kyselyyn osallistuneista 26 % (n = 34/133) kertoi tekevänsä kalvooikomishoitoja. Näistä vastaajista 28 oli erikoishammaslääkäreitä, 3 erikoistuvia ja 3 peruskoulutettuja hammaslääkäreitä. Kalvo-oikomista tekevien osuus oli suunnilleen yhtä suuri kyselyyn vastanneiden perus- ja erikoishammaslääkärien ryhmissä. Suurin osa kalvohoitoja tekevistä vastaajista toimi HYKS:n alueella (46 %). Sekä TYKS:n että OYS:n alueella työskentelevistä vastaajista kalvo-oikomista teki 18 %, KYS:n alueella 12 % ja Taysin alueella 6 %.

Yli puolella näistä vastaajista oli alle kaksi vuotta kokemusta kalvo-oikomisesta (kuva 6 «»6). Kalvo-oikomishoitoja tekivät eniten 40–49-vuotiaat hammaslääkärit (42 %, n = 11/26); 50–59-vuotiaiden ryhmässä osuus oli 26 % (n = 11/43) ja 60–69-vuotiaiden ryhmässä 29 % (n = 6/21). Alle 39-vuotiaista 16 % (n = 6/37) ilmoitti tekevänsä kalvooikomista. Lähes kahdella kolmasosalla vastaajista kalvohoitojen osuus suunnitelluista hoidoista oli alle 10 % (kuva 7 «»7).

Noin puolet (48 %, n = 15/31) kalvooikomista tekevistä erikoistuvista tai erikoishammaslääkäreistä oli työskennellyt oikojina alle 15 vuotta; joka kolmannella (32 %, n = 10/31) oli työkokemusta 16–25 vuotta ja joka viidennellä (19 %, n = 6/31) yli 26 vuotta. Kokemus oli yhteydessä hoitojen vaikeusasteeseen: mitä enemmän vastaajalla oli takanaan työvuosia, sitä vaikeampia kalvohoitoja hän ilmoitti tehneensä. Niistä, jotka olivat työskennelleet oikojina alle 15 vuotta, 80 % (n = 12/15) ilmoitti tehneensä helppoja tai keskivaikeita ja 13 % (n = 2/15) vaikeita hoitoja. Ortodontteina 16–25 vuotta työskennelleistä 60 % (n = 6/10) ilmoitti tehneensä helppoja tai keskivaikeita ja 40 % (n = 4/10) vaikeita kalvo-oikomishoitoja.

Digitalisaation hyötyjä ja haasteita

Vastaajien näkemyksiä digitalisaatioon liittyvistä hyödyistä ja haasteista on koottu taulukkoon 1 «»8. Useimmin mainittuja hyötyjä olivat potilaan kannalta miellyttävämpi jäljennösvaihe ja tietojen tallentaminen digitaalisesti. Haasteina vastaajat pitivät useimmiten skannerin korkeaa hankintahintaa, skannauksen ja tiedonsiirron hitautta sekä laitteiden kömpelyyttä.

Pohdinta

Kyselyyn vastasi noin 80 % Apollonian Ortodontian jaostoon kuuluvista erikoishammaslääkäreistä, minkä voidaan katsoa olevan edustava otos Suomen oikojista. Toisaalta kyselyyn ovat saattaneet jättää vastaamatta erityisesti sellaiset henkilöt, joilla ei ole kokemusta skannereista. Voidaan katsoa, että tutkimus antaa yleiskuvan tämänhetkisestä digitaalisten tekniikoiden käytöstä suomalaisessa oikomishoidossa. Kirjoittajien tiedossa ei ole muita vastaavia tutkimuksia, joten tuloksia ei voida verrata esimerkiksi muihin Pohjoismaihin.

Skannerit näyttävät yleistyvän oikomishoitoa tekevien hammaslääkärien vastaanotoilla nopeasti. Vaikka yli kaksi kolmannesta kyselyyn vastanneista ilmoitti, että skanneri on joko hankittu tai sellaista ollaan hankkimassa, vain puolet näistä vastaajista kertoi käyttävänsä skanneria. Skannerin käyttäjistäkin alle puolet käytti laitetta viikoittain tai useammin.

Monissa työpaikoissa oikojat olivat osallistuneet suuskannerien hankintaprosessiin. Suurin osa hankinnoista näyttäisi tapahtuneen vuosina 2019– 2020.

Uusien laitteiden hankkimista pohdittaessa olisi tärkeää panostaa käyttökokemusten jakamiseen ja tutkimustiedon seuraamiseen. Amerikkalaisessa kyselytutkimuksessa haastateltiin 24:ää oikomishoidon erikoishammaslääkäriä liittyen heidän tekemiinsä skannerien hankintapäätöksiin. Kyseisessä tutkimuksessa tärkeimmiksi vaikuttaviksi tekijöiksi mainittiin keskustelut kollegoiden ja kaupallisten yhtiöiden edustajien kanssa sekä erilaiset koulutustapahtumat. Suurimmaksi esteeksi laitehankinnoille osoittautuivat korkeat kustannukset. (10.) Myös meidän tutkimuksessamme moni vastaaja piti suurimpana haasteena korkeita kustannuksia. Ongelmiksi koettiin myös se, että laitteiden vertailu oli vaikeaa, sekä se, että uusien laitteiden asennuksessa ja niiden yhdistämisessä vanhoihin tietojärjestelmiin esiintyi usein ongelmia.

Ehkäpä hieman yllättäen ilmeni, että kaksi kolmesta käyttäjästä ei tiennyt, miten STL-tiedoston saa liitettyä potilastietoihin. Skannauksen perusteella tehty purennan rekisteröinti tulisi kuitenkin liittää potilastietoihin, jotta tieto olisi helposti hyödynnettävissä hoidon edetessä. Ohjelmistojen integrointi sujuvasti käytettäväksi kokonaisuudeksi on toistaiseksi haaste, koska skannerit ja potilastietojärjestelmät ovat yleensä peräisin eri toimittajilta.

Skannerien ja ohjelmistojen laitetuen saatavuus osoittautui vaihtelevaksi. Lähtökohtaisesti laitteen käyttäjälle tulisi laitetta toimitettaessa antaa tieto siitä, mistä laitetukea saa. Tuen saatavuus ja laatu olisi syytä huomioida myös laitehankintoja tehtäessä ja laitteiden kilpailutuksessa. Tarpeen vaatiessa laitetukea tulisi olla tarjolla nopeastikin.

Kyselyvastausten perusteella skannerit jakautuivat tasaisesti eri yliopistosairaaloiden vastuualueille; niitä oli myös suunnilleen yhtä paljon julkisilla ja yksityisillä vastaanotoilla. Niitä käytettiin muun muassa oikomiskalvojen ja mallien tilaukseen sekä hoitosuunnitelmien tekemiseen. Skannerien käyttömahdollisuudet oikomishoidossa laajenevat laitteiden kehittyessä. Mahdollisuus tarkastella potilastietoihin liitettyä digitaalista rekisteröintitiedostoa organisaation muissakin hoitoloissa helpottaa hoidon toteuttamista varsinkin tilanteissa, joissa hoitoon osallistuu useampi suun terveydenhuollon ammattilainen tai yksikkö. Näin on esimerkiksi silloin, kun potilasta hoidetaan sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Lisäksi digitaalinen purennan rekisteröinti luo uusia etäkonsultointimahdollisuuksia. Niiden ansiosta erikoishammaslääkärien asiantuntemusta ja tukea saadaan helpommin myös syrjäisille paikkakunnille, joissa heidän palveluitaan on muutoin saatavilla niukasti.

Uusien tekniikoiden käyttöönottamiseen ja niiden käytön opetteluun kannattaa panostaa, sillä se edistää alan kehitystä. Digitaalisten tekniikoiden opetusta tulisi sisällyttää sekä perus- että erikoistumiskoulutukseen, jotta työskentelytavat tulisivat tutuiksi tulevaisuuden hammaslääkäreille. Digitaalisten tekniikoiden ja sovellusten käyttöönottoon tarvitaan myös valtakunnallista jatkokoulutusta, jotta digitaalisen oikomishoidon tarjoamat mahdollisuudet saadaan hyödynnettyä tehokkaasti.

Use of digital solutions and aligner therapy in orthodontist offices

Digital solutions in dentistry have developed greatly over recent years and become more frequently used also in the field of orthodontics. The aim of this questionnaire study was to investigate the use of scanners and aligner therapy among dentists in Finland. At the beginning of 2020, the survey was sent by email to the members of the Orthodontic Association of the Finnish Dental Society Apollonia. Answers were received from 135 members (39%), of whom 90% were specialists or currently attending a three-year specialisation program in orthodontics. About 50% of the participants had accessibility to an intraoral scanner and one in four replied that the scanner was included in the upcoming budget. The scanners were equally distributed to private and public healthcare.

Only half of those having the opportunity to use a scanner had used it. The communication problems between different digital systems and equipment were reported as one of the main challenges in the application of scanners. Although it should become a standard procedure, two-thirds of the scanner users replied that they did not know how to include the STL-files in the patient records. The digitally planned aligner therapy was applied by one in four participants. Of them, every second person reported having less than 3 years’ experience in this treatment modality.

To conclude: Various digital solutions are quickly becoming everyday tools also in orthodontist’ offices. Therefore, additional training and education in digital dentistry would be welcome in both under- and post-graduate training programmes, as well as the further education of colleagues.

Artikkeli perustuu Annette Linkon ortodontian erikoishammaslääkärikoulutukseen kuuluvaan kirjalliseen työhön.

Annette Linko, HLL, erikoistuva hammaslääkäri
Kari Rantavuori, HLT, EHL
Anna-Liisa Svedström-Oristo, dosentti, EHL
Hammaslääketieteen laitos, Turun yliopisto
Sidonnaisuudet:
Annette Linko: Unident maksanut 3Shape Orthoanalyzer -kurssin kurssimaksun 04/2019. Muilla kirjoittajille ei ole sidonnaisuuksia, jotka voisivat vaikuttaa artikkelin sisältöön.

Kirjallisuutta

  1. Glisic O, Hoejbjerre L, Sonnesen L. A comparison of patient experience, chair-side time, accuracy of dental arch measurements and costs of acquisition of dental models. Angle Orthod 2019; 89(6): 868–75.
  2. Graf S, Vasudavan S, Wilmes B. CAD-CAM design and 3-dimensional printing of miniimplant retained orthodontic appliances. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2018; 154(6): 877–82.
  3. Mangano FG, Hauschild U, Veronesi G, Imburgia M, Mangano C, Admakin O. Trueness and precision of 5 intraoral scanners in the impressions of single and multiple implants: a comparative in vitro study. BMC Oral Health 2019; 19(1): 101.
  4. Schott TC, Arsalan R, Weimer K. Students’ perspectives on the use of digital versus conventional dental impression techniques in orthodontics. BMC Med Educ 2019; 19(1): 81.
  5. Yuzbasioglu E, Kurt H, Turunc R, Bilir H. Comparison of digital and conventional impression techniques: evaluation of patients’ perception, treatment comfort, effectiveness and clinical outcomes. BMC Oral Health 2014; 14: 10.
  6. Burzynski JA, Firestone AR, Beck FM, Fields HW Jr, Deguchi T. Comparison of digital intraoral scanners and alginate impressions: Time and patient satisfaction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2018; 153(4): 534–41.
  7. Kiviahde H, Bukovac L, Jussila P, Pesonen P, Sipilä K, Raustia A. ym. Inter-arch digital model vs. manual cast measurements: Accuracy and reliability. Cranio 2018; 36(4): 222–7.
  8. Robertson L, Kaur H, Fagundes NCF, Romanyk D, Major P, Flores Mir C. Effectiveness of clear aligner therapy for orthodontic treatment: A systematic review. Orthod Craniofac Res 2020; 23(2): 133–42.
  9. Jindal P, Worcester F, Siena FL, Forbes C, Juneja M, Breedon P. Mechanical behaviour of 3D printed vs thermoformed clear dental aligner materials under non-linear compressive loading using FEM. J Mech Behav Biomed Mater 2020; 112: 104045.
  10. Jacox LA, Mihas P, Cho C, Lin FC, Ko CC. Understanding technology adoption by orthodontists: A qualitative study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2019; 155(3): 432–42.