Parodontiitin kirurginen hoito – EFP:n suositukset ja pohjoismaiset ohjeistukset

Parodontaalikirurgiaa koskeva näyttö

EFP:n hoitosuositus käsittelee parodontaalikirurgian käyttöä erilaisissa kliinisissä tilanteissa.

Kirurginen hoito yleensä

Parodontaalikirurgiasta saatavaa hyötyä on perinteisesti arvioitu vertaamalla hoitotuloksia pelkällä ei-kirurgisella parodontologisella hoidolla saatuihin tuloksiin (9). Myös EFP:n kirurgista hoitoa koskeva suositus perustuu tällaiseen vertailuun. Sanz-Sánchez työryhmineen (10) pohti systemaattisessa katsauksessaan kahta peruskysymystä:

• Kuinka tehokkaasti tavanomainen läppäleikkaus madaltaa ientaskuja pelkkään subgingivaaliseen instrumentointiin verrattuna?
• Vaikuttaako läpän tyyppi ientaskun madaltumiseen?

Kirjoittajat löysivät kaikkiaan 18 tutkimusta, jotka käsittelivät näitä aiheita. Tutkimukset osoittivat, ettei tavanomainen läppäleikkaus parantanut hoitotulosta kohdissa, joissa taskusyvyys oli enintään 5 mm. Sen sijaan alun perin syvät ientaskut madaltuivat läppäleikkauksen avulla enemmän. Tutkimuksissa, joissa hoitotuloksista oli saatavilla pitkäaikaista dokumentaatiota, läppäleikkauksella saavutettu hyöty oli 0,4 mm, mikä vastaa 25 % suurempaa taskun madaltumista. Näyttöä läppätyypin vaikutuksesta todettiin olevan niukasti. Suurimmassa osassa tutkimuksista ei ollut havaittu, että tietyistä leikkaustekniikoista tai mikrokirurgisten instrumenttien käytöstä tavallisten tekniikoiden tai instrumenttien sijaan olisi ollut etua. Ainoastaan yhdessä tutkimuksessa (11) yksittäisen läpän käyttö (nostettiin vain bukkaalinen läppä) madalsi taskun syvyyttä ja lisäsi kiinnitystasoa.

Toinen systemaattinen katsaus (12) keskittyi potilaisiin, joilla oli parodontologisen perushoidon (askeleet 1 ja 2) jälkeen jäännöstaskuja. Siinä arvioitiin resektiivisen kirurgian tehoa verrattuna tavanomaiseen läppäleikkaukseen. Taskusyvyyksien madaltumista tapahtui seitsemän tutkimuksen perusteella enemmän resektiivisen kirurgian jälkeen, ja etu vuoden kuluttua leikkauksesta oli arviolta 0,5 mm. Ero oli kuitenkin selvempi (0,8 mm) kohdissa, joissa ientasku oli alun perin ≥ 7 mm syvä. Viiden vuoden kuluttua hoidosta tavanomaisella läppäleikkauksella ja resektiivisellä kirurgialla hoidettujen ryhmien välinen ero taskusyvyyksien madaltumisessa oli kuitenkin enää vain 0,1 mm. Erot kliinisen kiinnitystason muutoksissa noudattivat samanlaista kaavaa kuin ientaskujen madaltumiseen liittyvät erot. Vuoden kuluttua leikkauksesta resektiivinen kirurgia näytti parantaneen kiinnitystasoa enemmän, mutta ero hiipui ajan myötä, eikä sitä pystytty myöhemmin enää toteamaan. Ienvetäytymät oli raportoitu vain joissakin katsauksessa mukana olleista tutkimuksissa. Saatavilla olevien tietojen perusteella näytti siltä, että vaikka ienkudoksen vetäytyminen oli selvempää resektiivisellä kirurgialla hoidetuissa kuin läppäleikkauksella hoidetuissa kohdissa, erot pienenivät tai niitä ei ollut enää havaittavissa viiden vuoden kuluttua leikkauksesta.

Luudefektien hoito

Luutaskut luokitellaan morfologian mukaan yksi-, kaksi- ja kolmiseinäisiin. Ne pitää erottaa kraaterimaisista defekteistä, jotka esiintyvät vierekkäisissä hampaissa samanaikaisesti (13, 14). Kuvassa 3 «»4 on tarkempaa tietoa.

Luutaskut komplisoivat parodontologista hoitoa, koska tällaisessa hampaassa on usein syvä jäännöstasku senkin jälkeen, kun hoidon ensimmäinen askel (käyttäytymisen muutos) ja toinen askel (subgingivaalinen instrumentointi) on käyty läpi. Luutaskujen kirurgisen hoidon tehosta on paljon näyttöä, joka perustuu hyvin suunniteltuihin satunnaistettuihin, kontrolloituihin tutkimuksiin (RCT). Parodontologiassa ja hammaslääketieteessä ylipäätään tämä on harvinaista. Marraskuussa 2019 järjestetyssä EFP:n työpajassa asiantuntijat keskustelivat ja laativat suositukset luudefektien hoidosta Nibalin ja työtoverien (15) julkaisun pohjalta. Tässä systemaattisessa katsauksessa pohdittiin, ovatko regeneratiiviset menetelmät tehokkaampia kuin tavanomaiset läppäleikkaukset ≥ 3 mm syvien parodontaalisten luudefektien hoidossa. Katsaukseen otettiin mukaan vain kontrolloituja tutkimuksia eli tutkimuksia, joiden yhdessä haarassa käytettiin tavanomaista läppäleikkausta ja vähintään yhdessä muussa haarassa regeneratiivista menetelmää (ohjattu kudosregeneraatio, kiillematriisijohdos, luun täyteaineet, kasvutekijät tai niiden yhdistelmät) ja joiden seuranta-aika oli ≥ 12 kuukautta.

Näytön vahvuudesta kertoo se, että katsauksessa oli mukana kaikkiaan 79 vuosien 1990 ja 2019 välillä julkaistua tutkimusta. Regeneratiivisten menetelmien kliinisestä ja/tai radiologisesta hyödystä todettiin katsauksessa seuraavaa:

1. Regeneratiiviset menetelmät – tekniikasta riippumatta – paransivat kiinnitystasoa (ero 1,3 mm), madalsivat taskusyvyyksiä (1,2 mm) ja paransivat radiologisesti todettua luudefektin täyttymistä (1,6 mm) enemmän kuin tavanomaiset läppäleikkaukset. Ienvetäytymissä ei ilmennyt eroa.
2. Kahden merkittävimmän regeneratiivisen tekniikan – kiillematriisijohdoksen ja ohjatun kudosregeneraation (kalvot) – välillä ei todettu merkitseviä eroja.
3. Luunkorvikemateriaalin käyttö joko kiillematriisijohdoksen tai ohjatun kudosregeneraation lisänä (yhdistelmä) paransi tulosta edelleen (kiinnitystason lisäparannus 0,4 mm) verrattuna kumpaankin regeneratiiviseen tekniikkaan yksinään erityisesti defekteissä, joita ei ollut tuettu.
4. Papillaa säästävät läpät näyttivät parantavan kiinnitystason lisäystä ja vähentävän ienvetäytymiä verrattuna tavanomaisiin läppiin.
5. Autogeenisen runsasverihiutaleisen plasman (platelet-rich plasma, PRP) ja runsasverihiutaleisen fibriinin (platelet-rich fibrin, PRF) käytöstä luudefektien hoidossa löytyi niukasti näyttöä.

Furkaatiovauriot

Furkaatiovaurioiset poskihampaat, joissa on parodontiitti, selviytyvät selvästi huonommin kuin vastaavat hampaat, joissa ei ole furkaatiovauriota. Selviytyvyys huononee furkaatiovaurion asteen mukaan, sillä mitä vaikeampi vaurio on, sitä hankalampaa kohtaa on päästä hoitamaan ja sitä hankalampaa on suuhygienian ylläpito (16). Hampaissa, joissa on asteen I furkaatiovaurio, selviytyvyys on samaa luokkaa kuin hampaissa ilman furkaatiovauriota (17), ja hoidoksi riittävät yleensä ei-kirurginen parodontologinen hoito, ylläpitohoito ja riittävä suuhygienia (17, 18). Jos poskihampaassa on asteen II tai III furkaatiovaurio, valittavissa on useita hoitovaihtoehtoja, joita on syytä punnita tilanteen mukaan.

Tärkein furkaatiovaurioita koskeva ohje on selvä suositus, että furkaatiovaurio sinänsä ei ole syy hampaanpoistoon (2). Furkaatiovaurioisten poskihampaiden on todettu selviytyvän kohtuullisen hyvin jopa 30 vuotta hoidosta, ja tutkimusten perusteella niiden säilyttäminen on kustannustehokkaampaa kuin korvaaminen implantilla (19). Jos asteen ll furkaatiovaurioon alaposkihampaassa tai yläposkihampaan bukkaalipuolella liittyy syvä jäännöstasku, suositellaan regeneratiivista parodontaalikirurgiaa (2). Jepsenin ja työryhmän (20) systemaattinen katsaus osoitti, että regeneratiivinen leikkaus lievensi asteen II furkaatiovaurioita asteeseen I tai paransi ne kokonaan huomattavasti todennäköisemmin kuin pelkkä läppäleikkaus (ristitulosuhde 21). Furkaatiovaurion parantumista on kuitenkin vaikea ennakoida (0–60 % poskihampaista). Horisontaalinen kiinnitystaso parani testiryhmissä 1,6 mm ja vertikaalinen 1,3 mm. Mitään kultaista standardia regeneratiiviselle hoidolle ei pystytty määrittämään. On huomattava, ettei saatavilla ollut näyttöä siitä, selviytyvätkö regeneratiivisella leikkauksella hoidetut poskihampaat paremmin kuin tavanomaisella läppäleikkauksella tai resektiivisellä kirurgialla hoidetut. Jepsenin ja työtoverien katsauksessa (20) ei ollut mukana yläposkihampaita, joissa olisi ollut asteen II furkaatiovaurio. EFP:n suosituksen mukaan tällaisissa kohdissa voidaan harkita ei-kirurgista parodontologista hoitoa, läppäleikkausta, regeneratiivista kirurgiaa tai juuren radektomiaa.

Jos poskihampaassa on syvä jäännöstasku ja asteen III furkaatiovaurio, regeneratiivista parodontaalikirurgiaa ei suositella (2). Tällöin vaihtoehtoina ovat subgingivaalinen instrumentointi, läppäleikkaus, tunnelointi tai juuren radektomia. Dommisch työtovereineen (18) laati systemaattisen katsauksen, jossa minkään tyyppistä resektiivistä toimenpidettä (juuren amputaatio/radektomia, juuren separointi, tunnelointi) ei todettu muita paremmaksi; tämän katsauksen perusteella resektiivisillä toimenpiteillä hoidettujen hampaiden selviytymisluvut olivat samalla tasolla kuin ei-kirurgisesti ja läppäleikkauksella hoidettujen. Jos poskihampaassa oli asteen II furkaatiovaurio, sen pitkän aikavälin selviytyvyys oli 44–93 %. Kun furkaatiovaurio oli astetta III, selviytyvyys oli 35–75 %.

Furkaatiovaurioisten poskihampaiden syvien jäännöstaskujen hoitovaihtoehtoja rajoittavat usein monet asiat: hampaan kliiniset ominaisuudet, horisontaalinen ja vertikaalinen luukato yhden tai useamman juuren ympärillä, viereisten hampaiden status ja ennen muuta potilaan näkemys ja/tai asenne. Siksi kliinikko voi harvoin valita sopivinta kaikkien tässä käsiteltyjen hoitovaihtoehtojen joukosta. Jos poskihampaassa on sekä furkaatiovaurio että syvä ientasku, niin regeneratiivinen kuin resektiivinen kirurginen hoitokin on teknisesti vaativaa. Ellei riittävää osaamista ole käytettävissä ja ellei potilaan lähettäminen muualle kirurgiseen hoitoon ole mahdollista, furkaatiohammas hoidetaan subgingivaalialueen instrumentoinnilla, joka tehdään toistuvasti säännöllisillä ylläpitohoitokäynneillä (2).

EFP:n hoitosuositukset

European Federation of Periodontologyn (EFP) suositukset vaiheen I–III parodontiitin hoidosta perustuvat asiaa koskevan tieteellisen kirjallisuuden huolelliseen tarkasteluun (2). Kaikkiaan 81 eurooppalaisesta asiantuntijasta koostunut paneeli otti kantaa yhteensä 62 kohdennettuun kysymykseen. Tässä olemme keskittyneet viiteen parodontaalikirurgiaa koskevaan keskeiseen suositukseen (taulukko «»6).

Pohdinta

Parodontaalikirurgiaa koskevat ohjeistukset EFP:n hiljattain julkaisemissa vaiheen I–III parodontiitin hoitosuosituksissa ovat pitkälti pohjoismaisten suositusten mukaisia. Vaikka tätä ei ruotsalaisissa tai tanskalaisissa suosituksissa varsinaisesti mainita, vakiintunut käytäntö on, ettei kirurgista hoitoa käytetä ennen riittävää parodontologista perushoitoa. EFP:n suosituksissa myös arvio parodontaalikirurgisen hoidon tehosta on yleisesti ottaen linjassa pohjoismaisten suositusten kanssa. Voidaan kuitenkin sanoa, että aiemmin hoitamattomien parodontiittipotilaiden kirurgisen ja ei-kirurgisen parodontologisen hoidon tulosten vertailulla ei juuri ole kliinistä merkitystä: kliinikot harvoin harkitsevat kirurgisia toimenpiteitä hoidon alkuvaiheessa. Ei siis ole mielekästä todeta, että läppäleikkaukset madaltavat syviä taskuja enemmän kuin subgingivaalinen instrumentointi. Kliinikko pohtii pikemminkin sitä, pitäisikö jäännöstaskuja hoitaa kirurgialla vai toistuvalla subgingivaalisella instrumentoinnilla.

On syytä huomata, että kaikissa systemaattisissa katsauksissa, joihin EFP:n uudet suositukset perustuvat, käytettiin lähinnä keskiarvoja ja luottamusvälejä kuvaamaan hoitomenetelmien tulosten eroja. Esimerkkinä voidaan mainita kiillematriisijohdoksen käyttö läppäleikkausta täydentävänä hoitona. Sitä koskevassa meta-analyysissä (15) kerrottiin, että kliininen kiinnitystaso lisääntyi 1,3 mm enemmän testikohdissa kuin verrokkikohdissa. Kliinikon ja potilaan voi olla vaikea tulkita keskiarvoja ja soveltaa niitä kliiniseen tilanteeseen. Niinpä kirjoittajat ovat ehdottaneet, että keskiarvojen sijasta hoitojen tehokkuus arvioitaisiin ja raportoitaisiin ilmoittamalla olennaisten kliinisten tulosten yleisyys (21). Ruotsalaisissa suosituksissa käytetäänkin saatavilla olevasta kirjallisuudesta tällaisia tietoja. Kiillematriisijohdoksen osalta havaittiin, että kliinisen kiinnitystason lisääntyminen vähintään 4 mm:llä 12 kuukauden kuluessa leikkauksesta oli merkitsevästi todennäköisempää testikohdissa (51 %) kuin verrokkikohdissa, jotka oli hoidettu pelkällä läppäleikkauksella (17 %). Kliinisen kiinnitystason lisääntymistä vähintään 4 mm:llä pidettiin kliinisesti merkityksellisenä tuloksena, koska muutos vastaa noin kolmasosaa juuren pituudesta.

EFP:n suosituksen mukaan luudefektien hoito käyttämällä kiillematriisijohdosta tai kalvoja yhdistettynä luusiirteeseen paransi hoitotulosta lisää, ja siksi näiden hoitomuotojen yhdistelmää suositellaan. Tämä ei vastaa pohjoismaisia suosituksia; nykyiset ruotsalaiset ja tanskalaiset suositukset eivät kannusta yhdistelemään regeneratiivisia tekniikoita. Nibalin ja työryhmän (15) saatavilla olevaan aineistoon perustuvasta katsauksesta ilmenee, että tekniikoiden yhdistämistä koskeva EFP:n suositus perustuu suppeaan määrään tutkimuksia. Yhdistelmän dokumentoitu kiinnitystasoa lisäävä vaikutus oli keskimäärin 0,4 mm. Tämän keskimääräisen hyödyn kliinisen merkityksen voi myös lisäkustannusten valossa asettaa kyseenalaiseksi.

Nibali työtovereineen (15) löysi kaikkiaan 79 parodontiitin kirurgista hoitoa koskevaa tutkimusta, joista 68:ssa raportoitiin kaikki kirurgisen protokollan kannalta olennaiset yksityiskohdat. Pohjoismaisesta näkökulmasta on huomattava, että 85 prosentissa näistä tutkimuksista (58/68) regeneratiivista kirurgiaa täydennettiin systeemisellä mikrobilääkityksellä. Pohjoismaisissa suosituksissa ja EFP:n uusissa suosituksissa ohjeistetaan, että mikrobilääkitystä ei tulisi rutiininomaisesti käyttää ei-kirurgisen tai kirurgisen parodontologisen hoidon täydennyksenä. Jääkin epäselväksi, voiko ilman niiden rutiinikäyttöä saavuttaa sellaisia tuloksia, jotka Nibali työryhmineen (15) kuvasi.

EFP suosittelee kliinikkoa valitsemaan läppätyypin, joka säästää mahdollisimman paljon interdentaalista kudosta. Nykyisissä pohjoismaisissa suosituksissa tällaista ohjetta ei ole. On syytä huomata, että tämän EFP:n kommentin tueksi ei ole olemassa mitään suoraa näyttöä. Se perustuu ajan kuluessa dokumentoituihin parempiin kliinisiin hoitotuloksiin, jotka puolestaan selittyvät kirurgisten menetelmien kehittymisellä (15). Tämän argumentaation voi tietysti kyseenalaistaa, koska havaintoihin ovat voineet vaikuttaa muutkin tekijät, kuten potilasvalinta ja infektioiden hallinta.

EFP:n ja pohjoismaisten suositusten välillä on eroa myös furkaatiovaurioiden regeneratiivisessa hoidossa. EFP suosittelee minkä tahansa tarjolla olevan tekniikan käyttöä asteen II furkaatiovaurioiden hoitoon sekä ylä- että alaposkihampaissa, mutta pohjoismaisten suositusten mukaan yläposkihampaita koskeva tieteellinen näyttö on heikkoa tai riittämätöntä. Ruotsalaisten ja tanskalaisten suositusten mukaan kiillematriisijohdoksen tai ohjatun kudosregeneraation käyttö alaposkihampaiden hoidossa on harkitsemisen arvoista, mutta luusiirteiden käyttöä pidetään täysin kokeellisena. Tässäkin asiassa olennaista on hoitotulos: Jepsenin ja työtoverien (20) laatiman katsauksen perusteella horisontaalinen furkaatiovaurio voi pienentyä merkitsevästi enemmän regeneratiivisten toimenpiteiden jälkeen, mutta vaurion sulkeutumista ei pysty ennustamaan. On epäselvää, parantaako furkaatiovaurion pieneneminen asteesta II asteeseen I poskihampaan pitkän aikavälin ennustetta.

Surgical therapy in the management of periodontitis – Recommendations by the European Federation of Periodontology and guidelines in Nordic countries

The recently published clinical practice guidelines on the management of stage I-III periodontitis by the European Federation of Periodontology (EFP) addressed surgical interventions. Based on findings presented in five systematic reviews, the panel of experts found surgical therapy to be an important tool to be considered after adequate non-surgical treatment, in particular at sites demonstrating residual pocketing ≥6 mm. In so far as case residual pocketing was associated with an intra-bony defect with a depth of ≥ 3 mm, regenerative procedures were strongly recommended. The EFP considered the combination of regenerative techniques to be beneficial. Furcation involvement at molar teeth was found not to be a reason for tooth extraction per se. If residual pocketing was associated with furcation involvement class II, regenerative procedures were recommended. For furcation involvement class III, the guidelines recommended tunneling or root resection.

EFP guidelines on the management of stage I-III periodontitis are largely in agreement with corresponding guidelines in Nordic countries. There is some disagreement in terms of the combination of regenerative procedures, which is discouraged in Nordic guidelines. Further, Swedish and Danish guidelines have not found the evidence on of the potential benefit of regenerative procedures at furcation defects to be sufficient to recommend its use.